Операция по удалению опухоли в околоушной железе

24.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При удалении опухолей околоушной железы технические трудности связаны с выделени­ем ствола и ветвей лицевого нерва (рис. 24.3.1). В связи с этим, такое вмешательство как экстракапсулярная энуклеация, длительное время была основным способом хирургического лече­ния доброкачественных опухолей. В нашей клинике проведено изучение отдаленных результа­тов лечения опухолей околоушной железы. Выявлено, что количество рецидивов после энук­леации опухолей достигает 20-30% ( A.M. Солнцев, B.C. Колесов, 1985). Это, в первую очередь относится к плеоморфной аденоме, которая является одной из наиболее часто встречаемых опухолей этой локализации. Как уже ранее было сказано, причина рецидивирования плеоморф­ной аденомы после ее энуклеации связана с неполноценным строением ее капсулы. Для про­ведения радикального удаления доброкачественных опухолей необходима частичная, субтотальная или тотальная паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва.

Перед проведением операции очень ответственно следует отнестись к подготовке психики больного, т.к. посттравматический парез мимической мускулатуры лица, который может возни­кать после паротидэктомии, является тяжелой психической травмой. В некоторых случаях, больные из-за этого, в течение длительного периода, отказываются от проведения оперативно­го лечения, а в это время опухоль разрастается и усложняются технические условия проведения операции. Нужно разъяснить больному человеку особенности операций на околоушной железе и возможность повреждения ветвей лицевого нерва при ее выполнении. Дать гарантию полного сохранения лицевого нерва не может даже врач, имеющий опыт работы в лечении больных с опухолями околоушной железы. Конечно же, хирург с большим опытом всегда легче выйдет из сложных ситуаций, которые могут возникнуть при удалении опухоли, расположенной рядом с лицевым нервом. Все это больным нужно разъяснять осторожно, чтобы они не отказывались от проведения операции. Необходимо дать понять, что речь здесь идет о сохранении жизни боль­ного, а это не идет в сравнении ни с чем.

♦ Паротидэктомии

Отличие паротидэктомии от энуклеации опухоли заключается в том, что на начальном этапе операции необходимо обнаружить ствол или ветви лицевого нерва, а затем путем их пре­парирования удалить определенную часть или всю околоушную железу единым блоком с опухо­лью.

Различают три варианта паротидэктомии с сохранением лицевого нерва: частичную, субтотальную и тотальную.

При частичной паротидэктомии удаляется опухоль вместе с прилежащей к ней па­ренхимой железы, отступая от границ опухоли не менее, чем на 1 см. Операция показана при доброкачественных опухолях небольших размеров, расположенных в наружной доле околоуш­ной железы. Субтотальная паротидэктомия заключается в удалении части околоушной железы, расположенной над разветвлением лицевого нерва (наружной доли). Показанием яв­ляются доброкачественные опухоли околоушной железы. Это одна из наиболее часто выпол­няемых операций - паротидэктомии.

Тотальная паротидэктомия выполняется с удалением как наружной так и внутренней доли железы (расположенной под лицевым нервом). Операция показана при доброкачествен­ных опухолях, которые исходят из глубокой доли околоушной железы или при рецидивирующих опухолях. Паротидэктомия обеспечивает радикальность вмешательства при сохранении ствола и ветвей лицевого нерва. Метод тотальной паротидэктомии, по мнению A.M. Солнцева и соавт. (1991), в сочетании с послеоперационной лучевой терапией может быть применен и при некото­рых формах первично злокачественных опухолей (аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная или ацинозноклеточная опухоль). Если опухоль не достигает больших размеров, ее можно удалить с достаточной радикальностью и в тоже время сохранить лицевой нерв. Карциномы слюнных желез лечат по общим принципам лечения злокачественных опухолей, принятым в он­кологии ( А.И. Пачес, 1968; J. Pericot et al., 1982; A.M. Солнцев и соавт. 1991).


Рис. 24.3.1. Главные типы ветвления лицевого нерва в околоушной железе (а - з) и

частота их встречаемости (в процентах) по H.L. Williams (1952):

1- височная ветвь; 2- скуловая ветвь; 3- щечная ветвь;

4- нижнечелюстная (краевая) ветвь; 5- шейная ветвь.


Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии:

а) на коже нарисован разрез по Клементову;

б) проведен разрез кожи и жировой клетчатки,

кожно-жировой лоскут прошит шелковыми лигатурами;


Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение):

в, г) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);


Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение):

д) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);

е) обнаружена опухоль, которая находится в железе;


Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): ж, з) выделение ствола лицевого нерва (указан зажимом);


Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): и, к) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);


Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): л, м) после удаления опухоли единым блоком с околоушной железой в послеоперационной ране виден ствол и ветви лицевого нерва.


Рис. 24.3.3. Внешний вид большого ушного нерва в операционной ране при проведении паротидэктомии.

Техника проведения паротидэктомии. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Существует много вариантов разрезов кожи при проведении паротидэктомии. Необ­ходимым требованием к разрезу должно быть обеспечение полного обнажения всей железы и его эстетичность. Нами, чаще всего, используется разрез по Г.П. Ковтуновичу (1953) - начинает­ся от волосистой части височной области впереди от ушной раковины и козелка уха, огибая моч­ку уха направляется в занижнечелюстную ямку и в поднижнечелюстную область параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-3 см. Если необходимо удалять часть опухоли, расположенной под скуловой дугой, то делают дополнительный разрез - горизонталь­ный разрез в области скуловой дуги (лучше по волосистой части) кпереди от ушной раковины на 2-3 см ( А.В. Клементов, 1962). С учетом ранее описанного разреза (по Г.П. Ковтуновичу) весь этот разрез называют по имени автора - разрезом по А.В. Клементову.

При повторных операциях (рецидивах опухолей) послеоперационный разрез следует окаймлять полуовальными разрезами с последующим его иссечением. Мы рекомендуем прово­дить нахождение ствола лицевого нерва без отсепарирования кожно-жирового лоскута, т.к. до­казано, что это уменьшает степень нарушения трофики и предупреждает развитие некроза лос­кута. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широко раскрывают капсулу железы по заднему ее краю. В верхнем отделе железы, задний ее край, мобилизуют до места ее прикрепления к скуловой дуге. Острым и тупым путем отделяют железу от наружного слухового прохода (хрящевого и костного отделов), грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц. Пере­вязывают сосуды. Большой ушной нерв пересекают, сохраняя ветви, идущие к ушной раковине (ушная ветвь) для избежания длительного нарушения (уменьшения чувствительности) мочки уха в послеоперационном периоде. По мере углубления раны необходимо осуществлять пальцевой контроль, т.к. ориентиром для нахождения ствола лицевого нерва является сосцевидный и ши­ловидный отростки височной кости. Ствол лицевого нерва располагается у переднего края сосцевидного отростка на глубине 1,5-2 см, залегая между шиловидным и сосцевидным отростками возле заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 24.3.2 - 24.3.5). Обнаружив ко­стный отдел наружного слухового прохода хирург вступает в зону расположения лицевого нерва. На его местонахождение указывает шило - сосцевидная артерия, которая является конеч­ной ветвью задней ушной артерии.


Рис. 24.3.4. При проведении субтотальной паротидэктомии выделены ствол (а)

и ветви (б) лицевого нерва.


Рис. 24.3.5. Внешний вид лицевого нерва (ствола и его ветвей) в операционной ране после проведения тотальной паротидэктомии.

После выделения ствола лицевого нерва проводят отсепарирование кожно-жирового лоскута с обнажением наружной доли околоушной железы. Отслоенный лоскут прошивают шел­ковой лигатурой - держалкой. На лоскут накладывают марлевую салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, для предотвращения его высыхания. Дальнейшее препарирова­ние лицевого нерва осуществляют по его ветвям. Известны разные варианты разветвления ли­цевого нерва (рис. 24.3.1) в околоушной железе. Необходимо знать, что в направлении к пери­ферии железы ветви нерва подходят ближе к поверхности железы, а у ее края лежат непосред­ственно под фасцией. Заканчивают удаление опухоли (единым блоком вместе с железой) пере­вязкой и пересечением главного выводного протока. При проведении тотальной паротидэктомии лицевой нерв берут на держалки и приступают к удалению глубокой доли околоушной железы. Перевязывают наружную сонную артерию перед вступлением ее в ложе железы, у верх­него края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Острым и тупым путем выделяют и удаляют глубокую долю околоушной железы. Гемостаз. Внешний вид операционной раны на заключи­тельном этапе операции представлен на рис. 24.3.4 - 24.3.5. Кожно-жировой лоскут укладывают на место и зашивают непрерывным швом (можно одиночными швами). Рану не дренируют. На область послеоперационной раны накладывают асептическую давящую повязку на 5-6 дней. Если на следующий день после операции повязка промокает кровью насквозь, то делают пере­вязку с наложением асептической повязки.

Сочи, Москва, Краснодар


Ключевая фраза - с сохранением лицевого нерва .

  • Лицевой нерв
  • Разрез
  • Устранение дефицита мягких тканей

Хирургическое удаление околоушной слюнной железы называется паротидэктомией. В большинстве случаев операция проводится в связи с наличием опухоли, чаще доброкачественной, околоушной слюнной железы.


Слюнные железы выделяют слюну в полость рта для переваривания пищи и защиты от инфекций. При удалении околоушных желёз не возникает проблем с выделением слюны - эту функцию продолжат выполнять оставшиеся слюнные железы: подчелюстная, подъязычная, многочисленные мелкие железы.

Околоушная железа пронизана нервами, венами и артериями. Нас интересует лицевой нерв.

Лицевой нерв

Лицевой нерв - двигательный нерв - обеспечивает мимику соответствующей половины лица.


При повреждении лицевого нерва в области околоушной железы происходит денервация всей мимической мускулатуры соответствующей стороны лица - мышцы ослабевают, лицо превращается в неподвижную маску: обвисает бровь, веки, угол рта, развивается эктропион - выворот нижнего века, становится невозможно закрыть глаз и улыбнуться.


Повредить лицевой нерв можно не только порвав его, но и при работе хирургическим инструментом - стоит посильнее сдавить нерв, как он перестаёт выполнять свою функцию. Поэтому в своей практике для выделения лицевого нерва я использую микрохирургический инструмент.

Задача хирурга - не только удалить поражённую опухолью область, но и улучшить качество жизни, поэтому крайне важно сохранить целостность лицевого нерва.

При злокачественных опухолях околоушной железы иногда необходимо удалить сегмент лицевого нерва по показаниям. Тогда для сохранения мимики необходимо в замен удалённого сегмента вшить вставку другого нерва: большого ушного или сурального нерва, который берётся с голени.

Если лицевой нерв был случайно или намеренно пресечён, а затем восстановлен, то двигательная функция будет сохранена, но не всегда в полном объёме.

Важно: убедитесь, что ваш хирург имел опыт и знает, как восстановить повреждённый нерв, включая пересадку сегмента сурального нерва с ноги.

Разрез


На сегодняшний день самый распространенный вариант разреза - классический, который подразумевает видимый послеоперационный рубец перед ухом и на шее.

Я практикую разрез, используемый для подтяжки лица, большая часть которого скрыта за ухом и в волосистой части головы. Вкупе с косметическим швом рубец становится абсолютно незаметным через 5-6 месяцев.

Устранение дефицита мягких тканей

После удаления слюнной железы возникает видимый дефицит мягких тканей - "вмятина" перед ухом.

Существует два метода исправления ситуации:

  1. Пересадка свободного лоскута;
  2. Липофилинг.

Пересадка свободного лоскута - вырезаем лоскут, например, с живота, и пересаживаем вместо удалённой железы. Это уже полноценная реконструктивная хирургия. При неправильной технике лоскут гарантированно отмирает из-за нехватки питания или других осложнений.

Липофилинг - забираем жир, например, над коленями, вводим вместо удалённой железы. Липофилинг выполняется вторым этапом, когда этап реабилитации после удаления слюнной железы пройден. Операция выполняется через микро-проколы в коже и длится не больше часа. Единственная опасность - это повреждение лицевого нерва при введении канюли (что-то типа толстой иглы) в область удалённой железы.

Оба метода устранения дефицита мягких тканей требуют тщательного планирования и точной хирургической техники.

Сочи , Красная поляна, ГТЦ Газпром, ул. Ачипсинская 8/11, отель "Поляна 1389"

Москва , Ольховская ул., д. 27

Москва , Волоколамское шоссе, 30, корп. 2

Москва , Россия, 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2

Операции по поводу новообразований больших слюнных желез (СЖ) включают:

1. Энуклеацию (капсулярную диссекцию).
2. Резекцию околоушной СЖ.
3. Субтотальную резекцию околоушной СЖ в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.
4. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва.
5. Резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы.
6. Расширенную паротидэктомию.
7. Паротидэктомию без сохранения лицевого нерва.
8. Паротидэктомию с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, операцией Крайла).
9. Удаление поднижнечелюстной или подъязычной СЖ.
10. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачественного новообразования поднижнечелюстной СЖ.
11. Иссечение злокачественного новообразования подъязычной слюнной железы с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи.
12. Резекции злокачественных новообразований малых СЖ (соответственно локализации опухоли).

Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, проходящего через околоушную СЖ, является необходимым условием успешной операции. Исследуя положение лицевого нерва, ВТ. Муха отмечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. Хирургу нужно помнить, что лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Мы наблюдали случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью слюнной железы, по передней поверхности экзофитной опухоли больших размеров, а также расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсутствие щечной ветви лицевого нерва.

Таким образом, размеры опухоли и длительность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредственно под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических вмешательств на околоушной СЖ свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каждого больного.



Рис. 8.1. Проекция двух основных ветвей лицевого нерва на коже при операции на околоушной слюнной железе по поводу опухоли

Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способами. Основной ствол нерва располагается в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней челюсти. В другом случае проекция нерва находится на расстоянии 1-1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До вступления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1-1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более.

Проекция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области располагается следующим образом: верхняя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до наружного угла глаза, нижняя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до угла рта (рис. 8.1). Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на височную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточки — от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную.



Рис. 8.2. Варианты кожных разрезов при хирургическом лечении опухолей околоушной слюнной железы: 1 — по Редону; 2 — по Ковтуновичу; 3 — по Мартину; 4 — по Систрунку; 5 — вариант, принятый в РОНЦ РАМН

Нижнечелюстная ветвь нерва может идти по-разному. Начинаясь почти под прямым углом от основного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибаться на нижней челюсти, может располагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выделяют пять основных ветвей нерва. Лицевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью тройничного нерва). Периферические ветви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.

Для осуществления доступа к опухолям околоушной СЖ предложено множество вариантов кожных разрезов, основные из которых представлены на рис. 8.2. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза — оптимальный путь к опухоли с визуальным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспечить свободу манипуляций на околоушной слюнной железы и в случае необходимости может быть продлен на шею для расширения границ оперативного вмешательства.

Энуклеация опухоли

Энуклеация опухоли, или экстракапсулярная диссекция, как называется эта операция в зарубежной печати, до настоящего времени используется в онкологической практике нередко. Операция предполагает удаление опухоли вместе с капсулой из окружающей ее нормальной ткани СЖ без выделения лицевого нерва и его ветвей. Операция проводится по поводу кисты (рис. 8.3), аденомы (рис. 8.4), реже — аденолимфомы, расположенных в поверхностной части околоушной СЖ. После рассечения кожи отсепаровывается кожный лоскут в границах удаляемого новообразования. Обычно при поверхностном расположении в рану предлежит капсула новообразования.

Оценивается положение новообразования по отношению к лицевому нерву. Под визуальным контролем и с помощью электронного микроскопа аккуратно и последовательно, без повреждения капсулы, производится выделение новообразования из нормальной ткани железы, которое удаляется. Выполняется тщательный гемостаз, проверяется состояние большого слюнного протока и ветвей нерва в зоне операции. Рана дренируется в течение 48 часов. На кожу накладываются швы, которые снимают на 5-7-й день.

Иногда новообразование представлено кистозной полостью с очень тонкой напряженной капсулой, при выделении которой капсула легко травмируется с попаданием содержимого в рану. Для предотвращения подобного желательно произвести пункцию с эвакуацией жидкого содержимого. Место укола иглы перевязывается шелком и используется как держалка для подтягивания при выделении новообразования. При локализации новообразования в проекции ветвей или ствола лицевого нерва возможна его энуклеация под контролем лицевого нерва.

Резекция околоушной слюнной железы



Рис. 8.5. Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы

По заднему краю околоушной СЖ рассекается фасция (рис. 8.5), обнажается передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сосцевидный отросток. Железа подтягивается вверх, обнажается шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, которые оттягиваются крючком Фарабефа в сторону, облегчая мобилизацию нижнего края железы и его задней поверхности. Следующий этап заключается в определении проекции ствола лицевого нерва указанным выше способом. Далее мобилизуют край железы от наружного слухового прохода и оттягивают кпереди, обнажая область залегания лицевого нерва (рис. 8.6).



Рис. 8.6. Мобилизован нижний полюс и задний край железы. Шилоподъязычная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы отодвинуты в стороны. Выделяется та или иная ветвь лицевого нерва, в зависимости от локализации опухоли производится резекция околоушной слюнной железы

Аккуратно отодвигая ткань железы в проекции нерва с помощью диссектора, выделяют ствол нерва до развилки на основные ветви (рис. 8.7). Определяют положение опухоли по отношению к лицевому нерву или его ветвям. Если опухоль располагается в нижнем полюсе или в заднем крае железы, то прослеживают маргинальную ветвь нерва, производят резекцию железы под визуальным контролем нерва. Для обнажения нерва диссектор вводят от ствола по ходу ветви, и ткань железы рассекают по диссектору, убедившись в сохранности нерва.

Для этого тампоном нерв отодвигают от диссектора вниз. Ветвь нерва прослеживают до ее вхождения в мышцу. Если опухоль располагается в верхнем полюсе или переднем крае железы, то выделяют соответствующие расположению опухоли ветви нерва: височную, скуловую или щечную и скуловую (рис. 8.8). Необходимо выделение нерва производить с максимальным щажением паренхимы железы, не нарушая кровообращения ветвей нерва (см. рис. 8.6). Швы — на фасцию и кожу. Рана дренируется в течение 48 ч.



Рис. 8.8. Удаление опухоли под визуальным контролем височной и щечной ветвей лицевого нерва: а — ветви лицевого нерва обнажаются с периферии; б — на фасцию накладываются узловые швы

Субтотальная резекция околоушной слюнной железы

Эта операция является основной операцией для всех доброкачественных опухолей и карцином небольших размеров (Т1) низкой степени злокачественности. Операция выполняется в плоскости расположения ветвей лицевого нерва Операция начинается так же, как и резекция, кожным разрезом впереди ушной раковины, продолжающимся на шею. Основная цель операции — удаление поверхностной части околоушной слюнной железы с опухолью в плоскости расположения лицевого нерва, проходящего через околоушную СЖ. После нахождения основного ствола лицевого нерва производится его выделение до разветвления его на основные ветви. Под визуальным контролем выделяются последовательно все ветви лицевого нерва с иссечением в их плоскости ткани СЖ с опухолью, постоянно контролируя взаимоотношение ветвей нерва и опухоли (рис. 8.9).



Рис. 8.9. Последовательное выделение всех ветвей лицевого нерва

Необходимо еще раз отметить важность первых этапов мобилизации околоушной слюнной железы, ее заднего края и нижней части, что значительно облегчает поиск ствола нерва и последующее его выделение. Выделение нерва следует производить с наиболее удобной и свободной от опухоли части железы от центра к периферии, по возможности сохраняя имеющиеся анастомозы между ветвями нерва, иногда очень многочисленные. В случае расположения опухоли в области ствола лицевого нерва выделение ветвей лицевого нерва следует производить с периферии.

Такой подход осуществляется во избежание травмы опухоли и лицевого нерва. Ориентиром являются предварительно нанесенные на кожу линии проекции нерва на поверхности околоушно-жевательной области. Под визуальным контролем взаимоотношения опухоли и лицевого нерва выделяются все ветви лицевого нерва, ткань железы с опухолью иссекается в их плоскости (рис. 8.10). Гемостаз в процессе операции осуществляется методом электрокоагуляции мелких сосудов, сопровождающих нервные стволы.



Рис. 8.10. Субтотальная резекция околоушной слюнной железы по Ковтуновичу: выделение ветвей лицевого нерва от периферии к центру

Ствол лицевого нерва сопровождает ветвь шилососцевидной артерии. Эту артерию желательно лигировать, иначе кровотечение из нее значительно осложняет выделение ствола нерва, заливая операционное поле. Кровотечения обычно не наблюдается, и, следовательно, нет необходимости в перевязке наружной сонной артерии. Иногда, при выделении височной ветви и мелких веточек глазничной ветви нерва, возникает необходимость в лигировании поверхностной височной артерии. По ходу операции перевязывается поперечная лицевая вена. Кожные лоскуты укладываются на рану, накладываются швы на кожу, резиновый выпускник оставляется на 48 ч.
























Опухоли околоушных желез могут располагаться поверхностно или в глубоких отделах. Поражение всегда бывает односторонним и, как правило, эти опухоли отличаются медленным развитием: зачастую долгое время отмечается лишь наличие безболезненного образования размером 2-3см. Опухоль имеет плотноэластическую консистенцию, относительную подвижность, кожный покров над ней не изменен. Бывает, что ошибочно ставится диагноз околоушного лимфаденита (воспаления лимфатического узла) или паротита (воспаления железы) и назначается противовоспалительное лечение и физиотерапия. Лишь при увеличении размеров образования возникают подозрения на опухолевое поражение околоушной железы.

В Центре глазной и пластической хирургии разработан щадящий хирургический метод устранения следующих новообразований околоушной железы:

Киста околоушной железы
Аденома околоушной железы
Мукоэпидермоидная опухоль околоушной железы
Смешанная опухоль околоушной железы

Смешанные опухоли являются основной опухолевой патологией околоушной слюнной железы. Хирургическое лечение таких опухолей вызывает значительные трудности из-за прохождения через околоушную слюнную железу лицевого нерва.

В 25% после операции развивается ушно-височный синдром – комплекс вегетативных расстройств в околоушной области: гипергидроз, покраснение, потепление и гиперчувствительность кожи. Эти симптомы чаще возникают во время еды. Причина – послеоперационное рубцевание ушно-височного нерва и симпатических волокон, идущих к сосудам и потовым железам. Кроме того, обычный операционный доступ оставляет рубец в подчелюстной области, развивается дефект мягких тканей, что влечет за собой изменение контура лица. Чтобы провести радикальную операцию и не повредить лицевой нерв, нужно использовать специальные хирургические приемы.

В Центре глазной и пластической хирургии используется косметический разрез, при котором послеоперационные рубцы менее выражены и малозаметны.

Замещение объёмного дефекта мягких тканей, возникшего после удаления околоушной слюнной железы, осуществляется биоматериалом Аллоплант, который выкраивается по форме удаленной железы. Этот метод операции защищён патентом Российской Федерации на изобретение № 2240057 от 3 февраля 2004г. Через несколько месяцев на месте подсаженного трансплантата образуется рыхлая неоформленная соединительная ткань, полностью закрывающая послеоперационный дефект и не сдавливающая нервные волокна, которые гарантированно сохраняются при данной методике. Все это предотвращает развитие ушно-височного синдрома и восстанавливает нормальный контур лица.
Рис. 1 Внешний вид пациентки М. после типичного разреза. Хорошо заметен послеоперационный рубец Рис. 2 Дефект мягких тканей, изменение контура после типичной операции


Рис. 3 Намечена линия разреза при косметической паротидэктомии Рис. 4 Внешний вид пациентки после косметической паротидэктомии. Рубцы незаметны, контур лица восстановлен, ушно-височный синдром отсутствует

Смешанные опухоли больших размеров, так называемые гигантские опухоли, встречаются редко. Операции по их удалению, как правило, сопровождаются иссечением лицевого нерва, что приводит к обезображиванию лица. Нами разработана методика удаления гигантских опухолей околоушной железы с сохранением лицевого нерва. При этом опухоли не прорастают в лицевой нерв, поражения мимических мышц не наблюдается.


Пациентка В., 29 лет. Опухоль появилась 4 года назад. Во время беременности наблюдался быстрый рост опухоли. В течение 3-х лет хирурги предлагали иссечение опухоли без сохранения лицевого нерва. Пациентка от операции отказывалась. Под наркозом с интубацией трахеи с помощью эндоскопа нами произведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, временной двойной остеотомией нижней челюсти. Гистология – смешанная опухоль.
Рис. 5 Больная В. Смешанная опухоль левой околоушной слюнной железы с поражением парафарингеального пространства. Внешний вид до операции Рис. 6 Внешний вид больной В. после операции

Рецидивы доброкачественных образований и опухолей околоушной слюнной железы (киста, аденома, смешанная опухоль, мукоэпидермоидная опухоль) мы оперируем с гарантированным сохранением лицевого нерва.

Связаться с хирургом:

д.м.н. Вырупаев Сергей Викторович


вернуться к списку заболеваний

По ссылке ниже можно перейти на страницу с телефонами и контактными данными подразделений Центра


ТЕЛЕФОНЫ И КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

Читайте также: