Операция крайля при раке

Показания. Операцию производят для удаления лимфатического аппарата шеи единым блоком с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и глубокой яремной веной при раке языка, полости рта.
Инструменты. Зажимы для белья - 5, скальпели - 4, зажимы кровоостанавливающие Кохера - 40, зажимы кровоостанавливающие Бильрота - 30, зажимы кровоостанавливающие типа "Москит" - 20, пинцеты хирургические - 6, пинцеты анатомические - 6, диссекторы с кремальерой изогнутые 4 размеров (25, 16, 15 и 13 см) - 1 комплект, ножницы Купера - 4, крючки острые с 4 зубчиками - 4, крючки Фарабефа - 4, иглодержатели с круглыми и режущими иглами 4, корнцанги - 6, зонд Кохера - 2, шприцы "Рекорд" емкостью 10 и 20 мл - 4, канюли трахеостомические - 1 комплект, расширитель трахеостомический - 1, крючок острый с одним зубцом -2.
Положение больного - на спине с валиком под шеей и максимально повернутой в сторону, противоположную операции, головой. Руки отведены на 90° и уложены на специальные подставки.

Этапы 4, 5, 6 - см. этапы 2, 3, 4 операции "Эзофаготомия".

7. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

8. Ход операции. Операцию обычно выполняют в два этапа: сначала на одной стороне, а через несколько недель - на другой (второй этап). Необходимость расчленения операции на два этапа связана с тем, что одномоментное двустороннее иссечение внутренних яремных вен может привести к нарушению мозгового кровообращения. Производят V-образный или Т-образный разрез кожи острым брюшистым скальпелем от сосцевидного отростка до ключицы и по нижнему краю нижней челюсти. Для гемостаза лучше использовать зажимы типа "Москит". По окончании кожного разреза операционная сестра сбрасывает в таз для грязных инструментов скальпель, которым рассекали кожу. Кожу отпрепаровывают скальпелем и одновременно проводят гемостаз. Для этой цели первому ассистенту поочередно подают зажимы, а второму - мягкие тупферы для осушивания операционного поля. Хирургу для тупой препаровки тканей следует готовить маленькие тугие тупферы на зажиме Микулича или Кохера.

Пересекают скальпелем кивательную мышцу между двумя лигатурами. Для перевязки грудино-ключичной культи мышцы используют шелк № 4, а для перевязки удаляемой части мышцы - шелк № 6 или даже № 8, так как эта лигатура может быть в дальнейшем использована и как держалка. Над ключицей рассекают скальпелем шейную фасцию. Для выделения наружной и внутренней яремных вен требуется диссектор с тупоконечными браншами. Выделенные сосуды перевязывают шелковыми лигатурами длиной 30-35 см, так как глубина раны небольшая. Толщина лигатур колеблется в зависимости от диаметра перевязываемого сосуда.

Пересеченную кивательную мышцу выделяют кверху вместе с лимфатическими узлами, клетчаткой, частью подъязычно-лопаточной мышцы. Перед пересечением нервов под периневрий вводят раствор новокаина. Для этого подают шприц с тонкой и достаточно длинной иглой. Выделив блуждающий нерв, на него накладывают держалки из узких марлевых полосок или из резиновых трубочек. В конце операции некоторые пересеченные мышцы сшивают тонким кетгутом № 2 или №3. Подчелюстные узлы удаляют вместе с подчелюстной слюнной железой.

В конце операции под кожу укладывают 1 - 2 перфорированные трубки из полихлорвинила. Рану зашивают послойно наглухо.

В организме человека по ходу прохождения лимфатических сосудов располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение лимфатических узлов, а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.

Операция Крайля

Данное оперативное вмешательство – это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, – это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.

Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.

Расположение лимфоузлов

Уже было сказано, что увеличение лимфатических узлов свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.

Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.

Лимфатические узлы расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:

Расположенные по передней стенке шеи и задней.
Ушные.
Затылочные.
Подбородочные и подчелюстные.

Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.

Причины воспаления лимфатических узлов

Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:

Проникновение инфекционного агента в организм.
Хронический алкоголизм.
Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
Снижение иммунитета.
Длительное нахождение на холоде.
Нехватка витаминов.
Аллергическая реакция.
Частые стрессовые ситуации.
Депрессия.
Наличие СПИДа или ВИЧ.
Развитие опухолевого процесса.

Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз – это прерогатива специалиста.

Основания для проведения операции Крайля

Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:

Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
После осмотра раздвоения сонных артерий.

Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.

Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.

Противопоказания к проведению операции

В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:

Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.

Подготовка пациента к операции

Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.

Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.

Операция Крайля: описание

Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.

На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.

После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.

Осложнения операции

Любая операция – это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:

Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.

В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.

К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:

Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.

Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.

Последствия оперативного вмешательства

К последствиям после операции относятся:

Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
Аспирационная пневмония. Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
Отек лица.

Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.

Действия после операции

Провести оперативное вмешательство – это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.

Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.

Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:

Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.

После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.

После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.

Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.

После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:

Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
Производить шинирование.
Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
После операции больному назначается специальное диетическое питание.
Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.

Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.

После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.

Заключение

Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.

Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция – это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.

Удаление лимфоузлов на противоположной стороне производят не ранее, чем через две недели после предыдущей операции в соответствии с величиной поражения и общим состоянием пациента.

Целью операции Крайля является устранение лимфатических узлов и путей вместе с клетчаткой по сосудисто-нервному пучку. В случае рака языка удаляются лимфоузлы в подчелюстной области одновременно с подчелюстными слюнными железами. Проводить операцию целесообразно только при подвижных лимфатических железах и не имеет смысла, если они сросшиеся и, следовательно, неподвижны.

Показания к проведению операции Крайля

Для принятия решения о необходимости проведения операции Крайля необходимо проведение специального медицинского осмотра бифуркаций каротид.

Основными показаниями к проведению данного хирургического вмешательства являются следующие состояния:

при сильном поражении лимфатических узлов в области шеи;

при наличии подозрения на начинающееся повреждение шейных лимфатических узлов (отсутствие в них явно выраженного поражения одновременно с сильным увеличением единичных подчелюстных).

Противопоказания к проведению операции Крайля

Проведение данной операции противопоказано в случаях, когда потенциальная польза может быть гораздо ниже, чем нанесенный вред организму:

при малой подвижности метастазов или полном отсутствии их подвижности;

при наличии у больного кахексии;

при преклонном возрасте больного: операция Крайля является довольно тяжелым хирургическим вмешательством, которое может сильно травмировать организм, при развитии осложнений может быть причиной возникновения паралича плечевого пояса.

Учитывая вышесказанное, больным старческого возраста предпочтительнее назначать другие методы лечения.

Как проводится операция Крайля

Операции по удалению шейных лимфоузлов проводятся, как правило, в два этапа, соблюдая между ними интервал (не менее две недели), так как одновременное нарушение работы обоих внутренних яремных вен может вызвать сбой кровообращения в головном мозге и, как следствие, значительное нарушение его деятельности.

Для проведения хирургического вмешательства используют общую либо местную регионарную анестезию для верхних ветвей шейного сплетения, по ходу разрезов добавляют внутрикожную и подкожную анестезию.

Кожу разрезают с помощью брюшистого скальпеля, который должен меняться при каждом последующем рассечении, что должна строго контролировать медицинская сестра. Одновременно с препарированием кожи проводится гемостаз.

Выполняется два разреза: горизонтальный – от верхушки сосцевидного отростка до подъязычной кости (на 2-3 см под челюстью) и вертикальный – от центра первого разреза, перпендикулярно ему к ключице к месту прикрепления мышцы гортани. В том же месте перевязывают и перерезают внутреннюю яремную вену. Мышцу с веной, клетчаткой и железами отпрепаровывают от сонной артерии и откидывают вверх. В месте нахождения самой большой железы (обычно у разделения общей сонной артерии) препаровку выполняют с особой осторожностью, чтобы предотвратить вскрытие железы и обсеменение раны раковыми клетками. В случае, если блуждающий нерв тесно спаян с железой, удаляют и фрагмент нерва. Внутренняя сонная артерия не подвергается резекции, чтобы избежать возможного последующего размягчения мозга.

При раке языка одновременно с удалением мышцы, вены и шейной клетчатки вырезают клетчатку подчелюстной области и слюнная железа.

В ходе операции рану несколько раз смачивают наркозным эфиром или спиртом (96°), способствующим гибели раковых клеток. По окончании операции общую сонную артерию укрывают остатками фасций, на кожу накладывают швы, в нижний угол раны на несколько дней вводят выпускник.

После проведения удаления лимфатических узлов в области шеи больному назначается курс рентгенотерапии.

Подвижность головы при операции Крайля, даже двусторонней, как правило, практически не нарушается.

Положение пациента во время операции

Проведение операции Крайля требует нахождения пациента в горизонтальном положении, лежа на спине, с валиком под шеей. С целью создания для врача лучшего угла обзора голова больного должна быть повернута в сторону, противоположную той, на которой проводят хирургическое вмешательство. Руки должны быть отведены под прямым углом и зафиксированы.

Возможные осложнения

Как и любая операция, удаление шейных лимфатических узлов по Крайлю является сложным и радикальным хирургическим вмешательством в работу организма, которое может привести к возникновению ряда осложнений, о чем пациенты должны быть проинформированы заранее. При проведении операции данного вида создается обширная раневая поверхность и значительно травмируются нервные стволы. Вследствие неизбежного иссечения добавочного нерва может возникнуть паралич трапециевидной мышцы и опущения плеча.

Осложнения могут быть двух типов: интраоперационные (возникают в ходе самого оперативного вмешательства) и послеоперационные (развиваются в период после операции). Последствия в каждой группе подразделяются на общие и местные.

Осложнения, которые могут возникнуть в процессе операции, заключаются в следующих состояниях:

повреждение нервных стволов, вследствие которого может развиться тахикардия, пневмония, осиплость голоса;

пневмоторакс, развитие которого обусловлено эмфиземой;

эмболия воздуха, которая может развиться при повреждении крупных вен;

ранение грудного протока;

повреждение и паралич лицевого нерва;

кровотечение, зачастую обильное, требующее переливания крови больному.

При достаточном опыте и квалификации врача, своевременной профилактике и грамотной коррекции, способа и техники проведения оперативного вмешательства, риск развития вышеописанных осложнений сведен к минимуму.

Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями являются следующие патологические процессы:

различные нарушения деятельности дыхательной системы (например, отек гортани, легко поддающийся коррекции);

пневмония, преимущественно аспирационного вида;

развитие вторичного кровотечения вследствие недостаточного прошивания тканей хирургом;

развитие тяжелых отеков и цианоза лица;

другие вторичные последствия, требующие немедленного обращения за медицинской помощью.

Послеоперационный период

Ввиду того, что операция Крайля является радикальным хирургическим вмешательством, необходимо с особой осторожностью относиться к действиям, которые предпринимаются после её проведения, а также к действиям, которых необходимо избегать в послеоперационный период.

Действия врача заключаются в предотвращении всех вышеописанных тяжелых последствий и осложнений.

Пациенту назначается проведение необходимых мероприятий, направленных на профилактику развития шока, пневмонии. Рекомендуется прием различных препаратов, предупреждающих нагноение операционной раны.

Особое значение уделяют профилактике расстройства кровообращения в головном мозге.

Пациентам назначается специальная диета. Проводится шинирование, мероприятия для профилактики развития заболеваний дыхательной системы, отека гортани и других тяжелых последствий.

Противошоковая терапия начинается еще во время пребывания больного на операционном столе, после чего она продолжается в палате: пациенту подготавливается теплая постель, к ногам и рукам прикладываются грелки, для поддержания организма ему вводится глюкоза. В нос вставляется специальная трубка, обеспечивающая поступление необходимого кислорода в увлажненном виде.

При значительной кровопотере больному проводят переливание крови, назначается введение лекарственных препаратов анальгезирующего действия (в течение не менее 48 часов). Рекомендуется проведение антибактериальной терапии – после проверки организма на чувствительность даже к тем лекарственным средствам, которые принимались до хирургического вмешательства.

Пациенту назначается проведение специальных дыхательных упражнений, выполнять которые необходимо регулярно, три раза в день по пять минут.

С целью обеспечения лучшей вентиляции в легких больному рекомендуется находиться на кровати в полусидящем положении.

Непосредственно после хирургического вмешательства могут наблюдаться незначительные нарушения кровообращения, которые поддаются коррекции с помощью врача.

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3—4 нед — регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1—Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5—6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5—2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией — рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2—2,5 см от границы опухоли,, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом — подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу—Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8—10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль — костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

Читайте также: