Операции при новообразованиях языка

Российские ученые запатентовали уникальный метод восстановления языка. Новый аутотрансплантат позволит пациенту нормально питаться и разговаривать. Операция по полному удалению языка необходима при раке третьей-четвертой стадии. До сих пор была возможна лишь очень грубая имитация органа, и многие больные отказывались от хирургического вмешательства. Ежегодно злокачественные опухоли полости рта выявляют примерно у 10 тыс. россиян.

В Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) им. П.А. Герцена придумали, как восстановить удаленный из-за опухоли язык, чтобы он мог выполнять свои функции. Для этого используют собственные ткани пациента. Микрохирурги разработали аутотрансплантат, состоящий из двух фрагментов: кожно-мышечного (включает кожу, подкожную клетчатку и волокна широчайшей мышцы спины) и мышечного (это волокна передней зубчатой мышцы). У них единая сосудистая ножка. Дополнительно в аутотрансплантат включены длинный грудной и грудоспинной нервы.

Из кожно-мышечного фрагмента формируют сам язык, из мышечного — диафрагму дна полости рта. Нервы и сосуды аутотрансплантата под микроскопом с сильным оптическим увеличением сшивают с сосудами и нервами на шее. Микрохирургическая реиннервация позволяет в дальнейшем синхронизировать мышечные сокращения фрагментов и восстановить функцию глотания и речи.

Есть самостоятельно и разговаривать пациентам разрешают через месяц после операции. Потом начинаются занятия с логопедом. Сколько времени потребуется на восстановление речи, зависит от конкретного случая. По словам медиков, дикция пациентов может быть хуже, чем до операции, но речь станет вполне разборчивой. И что важно: пластику языка проводят одновременно с удалением пораженного органа. За последние несколько месяцев успешно сделали 15 таких операций.

Но до сих пор во всем мире язык восстанавливали в основном лоскутом кожи с подкожной клетчаткой. Главный недостаток трансплантата был в том, что он не двигался, а объем восстановленного органа со временем уменьшался. Из-за этого пациенту было трудно принимать пищу, практически невозможным становилось возвращение речи, и больные часто отказывались от лечения, предпочитая умереть с языком, а не жить с такими ограничениями.

Теперь хирургический метод медики сочетают с лучевой терапией. При таком подходе пятилетняя выживаемость пациентов с третьей и четвертой стадиями составляет 63%.

— Восстановление после таких операций проходит длительное время. Поэтому именно отдаленные результаты этих операций — в периоде двух-трехлетнего наблюдения — позволят в будущем отнести их к значимым хирургическим вмешательствам, способствующим улучшению качества жизни онкобольных, — прокомментировала работу коллег завотделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Замира Раджабова.

Ежегодно в России выявляют около 10 тыс. больных раком полости рта. 70% из них попадают к онкологам на таких стадиях, когда частичное удаление языка уже не поможет и надо полностью отсекать орган. То есть операция, разработанная МНИОИ им. П.А. Герцена, показана примерно 7 тыс. больных в год.

Плоскоклеточный рак полости рта молодеет: сейчас 24-летние пациенты с такой болезнью — уже не редкость. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевание чаще развивается на фоне вируса папилломы человека. Одна из причин возникновения рака — потребление табака и алкоголя. Прием спиртного одновременно с курением повышает риск развития опухолей полости рта в 144 раза.

Рак языка относится к злокачественным опухолям ротовой полости и ротоглотки, которые, в свою очередь, являются разновидностью рака головы и шеи. Это редкий тип злокачественных опухолей. Рак ротовой полости составляет около 3% от всех онкологических заболеваний. Чаще всего болеют люди старше 62 лет.

Причины: от чего бывает рак языка?
Виды рака языка
Симптомы и признаки рака языка
Методы диагностики рака языка
Стадии развития рака языка
Современные методы лечения
Сколько живут с раком языка? Каков прогноз выздоровления?

Причины: от чего бывает рак языка?

Курение сигарет, трубок и сигар. Риск рака языка и полости рта у курильщиков в несколько раз выше, чем у некурящих, и он напрямую зависит от стажа курильщика и ежедневного количества выкуриваемых сигарет. В табачном дыме содержатся тысячи разных веществ, многие являются канцерогенами.
Употребление алкоголя. 70% людей, у которых диагностированы злокачественные опухоли языка, регулярно употребляли спиртное. Если человек курит и часто принимает алкоголь, его риски повышаются еще сильнее: по некоторым данным, в 100 раз по сравнению с непьющими и некурящими.
Пол. Согласно статистике, мужчины страдают раком языка чаще, чем женщины. Вероятно, это связано с тем, что они чаще имеют вредные привычки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) передается во время половых контактов, в том числе оральных. Известно более 150 типов возбудителя. 13 из них могут вызывать рак.
Со злокачественными опухолями рта ассоциирован ВПЧ 16 типа. В последнее время растет распространенность случаев рака полости рта и горла у непьющих и некурящих людей, и у них часто обнаруживается папилломавирусная инфекция.
Возраст. Чаще всего раком языка заболевают люди после 55–60 лет. Но опухоли, связанные с ВПЧ, обычно выявляют у молодых людей.
Особенности питания. Некоторые исследования показали, что чаще болеют люди, в рационе которых мало овощей и фруктов.
Ослабленный иммунитет. В группе повышенного риска находятся люди, страдающие СПИДом и иммунодефицитными состояниями, вызванными другими причинами.

Ни один из этих факторов не приводит к злокачественным опухолям языка со стопроцентной вероятностью. Их наличие означает лишь то, что у человека повышены риски.

Не доказана роль таких факторов, как полоскание рта жидкостями с высоким содержанием определенных веществ, раздражение слизистой оболочки зубными протезами, хроническое воспаление в ротовой полости. Для того чтобы оценить, есть ли в этих случаях какие-либо риски, нужно провести дополнительные исследования.

Виды рака языка

В 90% случаев злокачественные опухоли представлены плоскоклеточным раком языка. Он развивается из клеток слизистой оболочки, которая выстилает поверхность языка и ротовую полость.

Язык человека анатомически состоит из двух частей. Передние две трети называются телом языка, задняя треть — корнем. Злокачественные опухоли тела относятся к раку ротовой полости. Обычно их легко заметить и диагностировать на ранней стадии. Опухоли корня языка — это рак ротоглотки. Он очень долго протекает бессимптомно. Зачастую его удается диагностировать на стадии, когда уже есть метастазы в лимфатических узлах шеи.

Симптомы и признаки рака языка

Первым симптомом рака тела языка чаще всего становится язвочка, которая долго не заживает, легко начинает кровоточить, когда человек прикусывает ее зубами, ест твердую пищу. Злокачественные опухоли корня языка могут проявляться в виде болей в языке и окружающих тканях, изменения голоса, затруднения при глотании, ощущения дискомфорта, как будто в горле что-то мешает.

Другие симптомы рака языка у мужчин и женщин, при которых нужно срочно обратиться к врачу:

Аналогичными симптомами могут проявляться многие другие, менее опасные патологии. Для того чтобы узнать точный диагноз и исключить заболевание раком языка, нужно посетить врача и провериться.

Методы диагностики рака языка

Врачи рекомендуют каждому человеку регулярно осматривать свою ротовую полость с помощью зеркала. Любые непонятные язвочки, пятна, шишки должны стать поводом для визита к врачу. Нужно регулярно проходить осмотры у стоматолога.

При подозрении на злокачественную опухоль полости рта и ротоглотки обследование начинается с осмотра врача. Доктор осматривает ротовую полость, глотку (фарингоскопия), гортань (ларингоскопия), ощупывает подкожные лимфатические узлы. Если на языке обнаруживают образования, напоминающие рак, проводят биопсию: получают фрагмент патологически измененной ткани и отправляют в лабораторию для микроскопического исследования. Обязательно нужно провести анализ на вирус папилломы человека.

Если по данным биопсии диагностировано онкологическое заболевание, нужно оценить, насколько сильно рак распространился в организме: проросла ли опухоль в соседние органы, есть ли очаги в регионарных лимфатических узлах, отдаленные метастазы. В этом помогают следующие методы диагностики:

компьютерная томография;
рентгенография грудной клетки;
магнитно-резонансная томография;
позитронно-эмиссионная томография;
рентгеноконтрастные исследования.

Стадии развития рака языка

Врач определяет стадию в зависимости от размеров первичной опухоли, ее прорастания в соседние ткани, наличия очагов поражения в регионарных лимфоузлах и отдаленных метастазов. Классификации рака тела и корня языка немного различаются:

Рак тела языка

Рак корня языка

Один из следующих признаков:

Современные методы лечения

Подходы к лечению злокачественных опухолей тела и корня языка несколько различаются.

Если опухоль имеет размер менее 4 см, ее удаляют хирургическим путем. В некоторых случаях также показано удаление регионарных лимфатических узлов. Обычно других методов лечения не требуется.

Типичная тактика при запущенном раке тела языка (опухоль более 4 см или успела сильно прорасти в окружающие ткани) предусматривает сочетание трех методов лечения:

Хирургическое удаление первичной опухоли, а также регионарных лимфатических узлов.
Лучевая терапия. Перед ее проведением обязательна консультация стоматолога и санация очагов инфекции в ротовой полости.
Химиотерапия.

При рецидиве, а также на последней стадии рака языка с отдаленными метастазами основным методом лечения становится химиотерапия.

Если диаметр опухоли менее 4 см, ее удаляют, а также иссекают регионарные шейные лимфатические узлы. Если высок риск рецидива, после операции назначают лучевую терапию области шеи или химиолучевую терапию (облучение в сочетании с химиопрепаратами).

Если опухоль больше 4 см или проросла в окружающие ткани, возможны разные варианты лечения:

химиолучевая терапия;
удаление части языка и окружающих тканей, регионарных лимфоузлов с последующим курсом химиотерапии или лучевой терапии;
только лучевая терапия.

Вид хирургического вмешательства при раке тела и корня языка зависит от расположения опухоли, ее размеров и степени вторжения в окружающие ткани. Химиотерапия или лучевая терапия могут дополнять операцию. Когда они применяются в качестве самостоятельного метода лечения, как правило, их назначают в паллиативных целях. Они не уничтожат рак полностью, но помогут замедлить его прогрессирование, улучшить состояние пациента, продлить жизнь.

В некоторых случаях назначают таргетный препарат цетуксимаб (Эрбитукс), иммунопрепарат ниволумаб.

Сколько живут с раком языка? Каков прогноз выздоровления?

Прогноз при онкологических заболеваниях принято определять по показателю пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, оставшихся в живых в течение 5 лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль. В среднем при раке языка этот показатель составляет 66%.

Пятилетняя выживаемость на разных стадиях:

Если опухоль находится в пределах языка — 81%.
Если опухоль проросла за пределы языка — 67%.
Если имеются отдаленные метастазы — 39%.

Эти показатели носят ориентировочный характер. Для того чтобы оценить пятилетнюю выживаемость, нужно посчитать количество выживших среди пациентов, у которых рак был диагностирован, как минимум, 5 лет назад. Но со временем ситуация меняется. Появляются новые подходы к лечению. Наблюдения ученых показывают, что за последние 30 лет смертность от рака ротовой полости в целом снижается. Важно как можно раньше обратить внимание на подозрительные симптомы и посетить врача.

4 минут на чтение

Глоссэктомия – технически сложная операция на языке, дополнительно осложняющаяся психологическим фактором. После такого хирургического вмешательства пациенты вынуждены учиться заново глотать и разговаривать. Вследствие сложного процесса данная процедура должна выполняться только опытным хирургом.

Что такое
Виды операции
Показания
Противопоказания
Подготовка
Выполнение процедуры
Вероятные осложнения
Восстановительный период

Что такое

Гемиглоссэктомия – радикальная резекция языка, проводящаяся, если отсутствует альтернативный вариант лечения или консервативная терапия не дала необходимого результата. Это тяжелейшая манипуляция, предусматривающая, кроме удаления опухоли, восстановление органа и шейную лимфаденэктомию.

Альтернативным вариантом устранения новообразования считается лучевая терапия. Однако такой вид лечения далеко не всегда эффективен, из-за чего прибегают к глоссэктомии.

Виды операции

Гемиглоссэктомия разделяется на типы в зависимости от площади удаляемого органа. Если иссекается весь язык, то следует говорить о полной резекции. Такая операция считается наиболее сложной, так как хирургу крайне затруднительно вырезать корень органа. Кроме того, после полного устранения пациент останется без речевой и глотательной функции.

В менее запущенных случаях иссекается только половина органа, а именно лишь пораженная сторона. Если необходимо удалить незначительную площадь языка, то проводится частичная резекция или ликвидация кончика. После этих двух видов хирургического вмешательства пациент сможет со временем восстановить речь и глотание.

Показания

Основной причиной проведения глоссэктомии считается наличие злокачественной опухоли языка. Кроме того, раковые клетки способны прорастать из пораженных близлежащих органов. Если рак был выявлен на начальной стадии, то назначается частичная резекция или консервативное лечение в виде химиотерапии или лучевой терапии.

Злокачественное новообразование языка развивается из эпителиальной ткани слизистой оболочки. При данном опасном заболевании уплотняются тканевые структуры, а поверхность органа покрывается язвенными дефектами. Раковая патология характеризуется стремительным прогрессированием, быстрым увеличением.

Болезнь наиболее опасна метастазированием, которое поражает лимфатические узлы шейного отдела, легкие, головной мозг и другие важные для жизнедеятельности организма органы.

Активное распространение метастазов – показание к полной глоссэктомии. Тотальная резекция в этом случае выполняется для защиты от рецидива патологии и сохранности жизни больного.

Противопоказания

Абсолютных ограничений к проведению гемиглоссэктомии нет. Данная процедура крайне необходима, если лучевая терапия оказалась неэффективной. В таком случае единственным вариантом устранения злокачественной опухоли языка остается именно хирургическое вмешательство.

Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний, к операции следует подходить более осторожно при наличии сахарного диабета, нарушении функциональности эндокринной системы, патологиях легких, головного мозга, при плохой свертываемости крови. Кроме того, из-за тяжелейшего процесса удаления новообразования после манипуляции нередко возникают серьезные осложнения.

Подготовка

Хирургическое вмешательство требует точной причины, поэтому перед операцией следует полностью обследоваться и сдать все необходимые анализы. Раковая опухоль на начальной стадии протекает бессимптомно.

Единственным тревожным сигналом считается появление на поверхности языка язв и папиллом. Примечательно, что нередко эти внешние признаки опасной патологии выявляются случайно во время посещения стоматолога или терапевта.

При подозрении на злокачественное новообразование в первую очередь выполняется биопсия. В дальнейшем взятый биологический материал отправляется на гистологическое обследование, которое позволяет установить характер патологии.

Выполненные исследования позволили уточнить ряд особенностей клинического проявления местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта.

Так, при раке подвижной части языка (36 больных) опухоль распространялась на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти с прорастанием в кость у 20 (55,5%) больных.

Расширенная электрооперация

Это дает нам основание при данной локализации рекомендовать расширенную электрооперацию — субтотальную резекцию языка, тканей дна полости рта и резекцию горизонтальной ветви нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 14).

Рис. 14. Объем иссекаемых тканей при местнораспространенном раке языка с инфильтрацией дна полости рта и горизонтальной ветви нижней челюсти

В процессе исследования рассматривались различные по объему операции. У 5 больных были выполнены операции с краевой и сегментарной резекцией нижней челюсти. В 4 случаях отмечен рецидив опухоли в области прилегания оставшейся части языка к горизонтальной ветви нижней челюсти.

Поэтому, даже если опухоль не прорастает в тело нижней челюсти, а только к ней интимно прилегает, необходимо в блок удаленных тканей включать и соответствующую половину нижней челюсти с экзартикуляцией. Это значительно увеличивает радикальность операции.

Из 47 больных, оперированных нами по поводу местнораспространенного рака языка, расширенные операции выполнены у 29, комбинированные — у 17. Одновременное удаление первичного очага с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи осуществлено у 12 и операцией Крайла — у 6 больных.

Наилучшим из всех использованных нами доступов при данной локализации рака оказался наружный с рассечением щеки (Пачес А. И., 1971, 1983) (рис. 15). После иссечения кожи, подкожной клетчатки и мышцы слизистую оболочку щеки рассекаем в направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем — горизонтально, вдоль нижней челюсти по переходной складке до ретромолярной области. Рассекаем надкостницу, после чего широко обнажается нижняя челюсть.

Рис. 15. Разрез кожи, применяемый при расширенных операциях по поводу местнораспространенного рака языка

Затем осуществляем широкое электроиссечение в едином блоке тканей языка, дна полости рта и резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией, отступив от краев опухоли на 4-5 см. Экзартикуляция всегда сопровождается значительным кровотечением, которое останавливаем путем прошивания мягких тканей и тугой тампонадой области височно-челюстного сустава. Оставшуюся часть языка подшиваем ко дну полости рта и краю слизистой оболочки щеки. Этим восстанавливаем целостность полости рта.

Линию кетгутовых швов прикрываем жевательной мышцей, последнюю фиксируем к окружающим тканям узловатыми швами. Затем накладываем швы на подкожную клетчатку и кожу. Оставшийся фрагмент нижней челюсти назубными шинами не фиксируем. Это позволяет лучше санировать полость рта в ранний послеоперационный период.

Ни в одном случае не отмечено рубцовой контрактуры и значительного смещения фрагмента нижней челюсти, что создавало благоприятные условия для последующего изготовления протезов. Операционные вмешательства такого типа были осуществлены у 31 больного. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 59 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 26.11-1974 ,г. по 28.01.1975 г. по поводу рака языка с распространением на альвеолярный край нижней челюсти слева и метастазами в лимфоузлы шеи слева, IIIб стадии, T4N2M0.

С 11.07.1974 г. получил курс близкофокусной рентгенотерапии в дозе 67,4 Гр. Опухоль незначительно уменьшилась в размерах. В октябре была предложена операция, от которой больной категорически отказался. В начале ноября появились сильные боли в области языка и нижней челюсти слева, отдающие в висок и левую половину головы. Боли особенно усиливались ночью. Кроме того, наблюдалось увеличение лимфатических узлов на шее справа.

При поступлении у больного открывание рта несколько ограничено, тризм I степени. В полости рта опухоль с изъязвлением и некрозом охватывает боковую поверхность языка, инфильтрирует ткани дна полости рта, альвеолярный край нижней челюсти в пределах 3-6 зубов. Отмечается также подвижность III степени 3-6 зубов вместе с мостовидным протезом.

На шее слева — увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, но спаянные с кожей, безболезненные, размером до 2 см в диаметре. 24.12.1974 г. проведена операция — широкое электроиссечение языка, тканей дна полости рта, а также гемирезекция нижней челюсти слева с экзартикуляцией и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Язык и дно полости рта сформированы местными тканями (рис. 16).

Рис. 16. Макропрепарат языка больного М.: обширная опухоль языка с изъязвлением, охватывающая мягкие ткани дна полости рта и левой половины нижней челюсти. Клетчатка шеи слева с увеличенными лимфатическими узлами

В послеоперационный период — частичное расхождение швов с образованием слюнного свища, который закрылся самостоятельно к 37-му дню после операции. В настоящее время признаков рецидива и метастазов нет.

Исключительные сложности возникают при хирургическом лечении больных раком корня языка. Одной из первостепенных задач является хороший доступ к корню языка. Опыт позволяет утверждать, что существующие доступы через рот с рассечением нижней челюсти в области центральных резцов являются неудобными, травматичными и не дают достаточного обзора корня языка.

Поэтому при хирургическом лечении больных раком корня языка нами разработан и применен у 11 пациентов новый доступ через боковую фаринготомию с резекцией сегмента горизонтальной ветви нижней челюсти (Способ хирургической операции рака корня языка. Рационализаторское предложение № 106 от 28.06.1980 г.).

Методика хирургические вмешательства в области корня языка

Хирургические вмешательства в области корня языка мы всегда осуществляем под общим обезболиванием через ранее наложенную трахеостому. Затем производим кожный разрез параллельпо нижнему краю нижней челюсти с выкраиванием на боковой поверхности шеи кожного лоскута на питающей ножке (рис. 18, а).

После отсспаровкп кожных лоскутов освобождаем от мягких тканей и надкостницы горизонтальную ветвь нижней челюсти и осуществляем сквозную резекцию ее сегмента между клыком и углом нижней челюсти (рис. 18, б). Удаленный сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти обрабатываем в течение 30 мин в 0,5% растворе новокаина с антибиотиками (пенициллин, мономицин), а затем пересаживаем в подкожную клетчатку передней поверхности средней трети бедра (рис. 18,в).

Рис. 18. Методика операции с разрабатываемым доступом к корню языка: а — предполагаемый разрез кожи с выкраиванием кожного лоскута на питающем ножке на боковом поверхности шеи; б — отсепаровка кожных лоскутов. Пунктиром показан резецируемый сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти; в — удаленный сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти, пересаженным в подкожную клетчатку передней поверхности средней трети правого бедра; г — подтягивание языка через боковую фаринготомию. Пунктиром показан объем удаляемых тканей корня языка и боковой стенки глотки; д — положение кожных лоскутов после окончательного ушивания дефекта тканей с формированием плановой оростомы и подчелюстной области

После этого через образовавшийся доступ (боковую фаринготомию) свободно подтягиваем язык вместе с корнем и осуществляем широкое электроиссечение тканей корня языка, боковой стенки глотки (рис. 18, г).

Образовавшийся дефект корня языка и боковой стенки глотки пластически возмещаем при помощи кожного лоскута на питающей ножке, сформированного на боковой поверхности шеи. По окончании ушивания лоскута в подчелюстной области формируем плановую оростому (рис. 18, д).

Спустя три-четыре недели после заживления раны в полости рта под местной анестезией, проведенной при помощи 40,0 мл 0,5% раствора новокаина, закрываем оростому. Через три месяца пересаженный сегмент нижней челюсти возвращаем к костному дефекту нижней челюсти и осуществляем металлический остеосинтез.

Предложенный доступ дает возможность хорошего обозрения корня языка, способствуя тем самым радикальности операции, а последующая костная пластика ускоряет реабилитацию этой тяжелой категории больных. Примером широкого удаления корня языка посредством такого доступа может служить следующее клиническое наблюдение.

На втором этапе лечения больному предложена операция, от которой он категорически отказался и был выписан под наблюдение врачей по месту жительства. Однако в конце июля у больного появились сильнейшие боли постоянного характера, отдающие в оба уха, височные области. Вновь обратился в НИИО.

При поступлении в отделение в области корня языка имеется инфильтрат с изъязвлением, распространяющийся на слизистую оболочку глотки слева. Движение языка резко ограничено из-за болей, прием пищи затруднен. На боковой поверхности шеи слева определяются увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, безболезненные, размером от 1 до 2,5 см в диаметре.

5.07.1979 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом произведены широкое электроиссечение опухоли кормя языка с резекцией сегмента нижней челюсти и пересадкой его под кожу верхней трети правого бедра и пластикой дефекта шейным лоскутом, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева, трахеостома.

Описание операции

На боковой поверхности шеи слева выкроен кожный лоскут на питающей ножке с основанием в области угла нижней челюсти; в лоскут для лучшего оттока включена наружная яремная вена (рис. 19, а). Далее разрез продлен с отступлением от края нижней челюсти на 1,5 см до подбородочной области. Отсепарованы в стороны кожные лоскуты.

После этого приступили к выполнению фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи слева. Отсепарована из футляра грудиноключично-сосцевидная мышца. Острым и тупым путем выделена клетчатка с увеличенными лимфатическими узлами из бокового треугольника шеи по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом в области сонного треугольника отмечены плотные лимфатические узлы до 1,5 см в диаметре.

После резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы питательная мышца оттянута латерально и выделена клетчатка акцессорном зоны. Добавочный нерв прослежен и сохранен. Далее перевязана лицевая артерия, проток подчелюстной слюнной железы взят па зажим, пересечен, перевязан кетгутом после обработки культи йодом.

Содержимое подчелюстного и подбородочного треугольников вместе с подчелюстной слюнной железой включено в блок удаляемых тканей. Клетчатка с увеличенными лимфатическими узлами шеи слева удалена.

В надключичной области оставлен активный резиновый дренаж. Рана послойно наглухо ушита, за исключением подчелюстной области. Сегмент челюсти обработан антибиотиками и пересажен под кожу верхней трети правого бедра.

Затем вскрыта полость рта путем рассечения слизистой оболочки левой щеки по переходном складке до 10 см. Через образовавшийся дефект свободно подтянут язык и осуществлено широкое электроиссечение тканей корня языка и боковой поверхности глотки слева. С противоположной стороны сохранен подъязычный нерв.

Тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект языка, частично слизистой дна полости рта, передней дужки глотки замещен путем перемещения выкроенного кожного лоскута на шее слева. Дистальный участок лоскута укладывается таким образом, чтобы кожная поверхность его полностью замещала образовавшийся дефект слизистой оболочки.

В области основания питающей ножки сформирована оростома, в которую введен марлевый тампон с ксероформом, на рану послойно наложены швы. В области щеки оставлены резиновые выпускники. После наложения асептической повязки больному произведена трахеостома. Дыхание свободное. Для питания введен носопищеводный зонд.

Результат гистологического исследования послеоперационного материала № 219820-825: в области корня языка — плоскоклеточный ороговевающий рак. В одном из удаленных лимфатических узлов — метастазы рака. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны как в полости рта, так и на шее — первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через три месяца для закрытия оростомы. 29.10.1979 г. произведена операция пластики оростомы местными тканями.

Через семь месяцев после удаления первичного очага, 22.02.1980 г., больному выполнена реабилитирующая операция — вторичная костная пластика нижней челюсти слева при помощи аутотрансплантата, который был пересажен в подкожную клетчатку средней трети правого бедра.

Описание операции

После обработки операционного поля слева в подчелюстной области произведен дугообразный кожный разрез с иссечением старого послеоперационного рубца, начиная от подбородочной области до проекции височно-челюстного сустава (рис. 20, а).

После отсепаровки кожных лоскутов осторожно острым и тупым путем выделены мягкие ткани и сформировано ложе для сегмента нижней челюсти с обнажением подбородочного фрагмента и суставного отростка без вскрытия полости рта (рис. 20, б). Затем сегмент нижней челюсти, пересаженный 6 мес назад в подкожную клетчатку средней трети правого бедра (рис. 20, в), возвращен на место дефекта горизонтальной ветви нижней челюсти н восстановлена непрерывность последней.

Рис. 20. Методика хирургического вмешательства: а — линия предполагаемого кожного разреза для вторичной костной пластики нижней челюсти; б — операционная рана, после формирования ложа для пересадки сегмента челюсти. Виден выделенный от мягких тканей подбородочный и суставной фрагменты нижней челюсти; в — в мягких тканях средней трети правого бедра определяется костный сегмент (трансплантат) с четкими контурами и неизменной костной структурой; г — восстановление непрерывности нижней челюсти с использованием аутотрансплантата и его фиксация с помощью металлических проволок; е — рентгенограмма нижней челюсти. Отмечается полное приживление аутотрансплантата

После тщательной припасовки осуществлен металлический остеосинтез четырьмя проволочными швами (рис. 20, г). Пересаженный сегмент нижней челюсти тщательно укрыт мягкими тканями и передней ножкой кивательной мышцы.

На кожу наложены узловатые шелковые швы, оставлен резиновый выпускник. Рана обработана 1% раствором йода, наложена асептическая давящая повязка. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 27-е сутки после операции. В настоящее время здоров (рис. 20, е).

Разработанная нами методика расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке корня языка, примененная у 11 больных, показывает, что предложенный доступ к корню языка способствуст радикальному выполнению операции, а первичная пластика кожным лоскутом на питающей ножке и отсроченная костная пластика обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и реабилитацию больных. Без рецидива и метастазов в сроки от 0,5 года до 6 лет живут 7 из 11 оперированных больных.

В ранний послеоперационный период умерли 7 больных от различных причин (острая сердечная недостаточность — 2, сепсис — 1, абсцедирующая пневмония — 2, кровотечение из сонных артерий — 1, обострение туберкулеза легких — 1, послеоперационная летальность — 14,8%.

Наши наблюдения показывают, что больные после расширенного оперативного вмешательства от прогрессирования заболевания умирали, в основном, в первые три года. Обращает на себя внимание то, что из 25 умерших в 12 случаях имели место рецидивы в области первичного очага и в 3 — рецидив регионарных метастазов.

Изучение причин возникновения рецидивов позволило выявить, что последние, как правило, развивались при распространении опухоли за среднюю линию и на гортаноглотку. Поэтому одними из местных противопоказаний к выполнению расширенных и комбинированных операций на языке являются именно эти факторы, а также тотальное поражение органа.

Наряду с изучением особенностей радикальных операций на первичном очаге, аналогичные исследования выполнялись в отношении зон регионарного метастазирования. Одновременно с широким удалением первичного очага 19 больным было произведено и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Из них только у 7 до операции определялись метастазы на шее. Пяти больным удаление клетчатки шеи выполнено с профилактической целью и лишь в одном случае были найдены метастазы в лимфатических узлах у больного со злокачественной опухолью корня языка.

Наибольшая частота метастазирования в верхнюю группу глубоких лимфатических узлов яремной цепи (в 9 случаях из 11) наблюдалась при раке корня языка. Полученные данные позволяют говорить о том, что при раке корня языка следует осуществлять одновременное удаление первичного очага и клетчатки с лимфатическими узлами шеи, независимо от наличия клинически определяемых метастазов, тогда как при раке подвижной части языка можно придерживаться двухэтапной тактики хирургического лечения: на первом этапе осуществлять расширенную операцию на первичном очаге, а на втором этапе, спустя 3-4 недели, — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Из 47 оперированных нами больных 8 прожили пять лет и более, что по отношению к наблюдаемым больным составляет 34,8%. Эти данные совпадают с результатами других авторов (Пачес А. И., 1971; Любаев В. Л., 1977; Рудявский Б. А., Фалилеев Г. В., 1979). Результаты исследования позволяют считать расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака языка вполне оправданными хирургическими вмешательствами при условии соблюдения местных и общих показаний и противопоказаний.

Читайте также: