Операции на раковую опухоль на артерии
Реферат. Лечение забрюшинных опухолей является трудной, многокомпонентной задачей для онкологов. Удаление опухоли с соблюдением онкологических принципов футлярности и зональности части приводит к образованию обширных дефектов на магистральных сосудах. Широкое внедрение новейших методов пластической сосудистой хирургии позволило значительно повысить процент сохранных операций и улучшить качество жизни многих пациентов. Проведен анализ результатов комбинированного лечения у 58 пациентов с местно-распространенными саркомами мягких тканей с инвазией в магистральные сосуды. Использованы реконструктивные хирургические вмешательства на магистральных сосудах при радикальном удалении опухолей, а также первый опыт в протезирования брюшной части аорты. Представленный анализ результатов, показывает что соблюдение онкологических принципов хирургического вмешательства с резекцией магистральных сосудов, пораженных опухолью, использование сосудистой реконструкции позволяет увеличить число органосохранных операций при саркомах и других опухолях опорно-двигательного аппарата и шеи, улучшает качество жизни больных.
Ключевые слова: забрюшинные опухоли, магистральные сосуды, реконструктивная хирургия.
Вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов, в том числе брюшного отдела аорты, традиционно считается одним из противопоказаний к радикальному хирургическому лечению при злокачественных опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Такие поражения считаются неоперабельными из-за технических сложностей вмешательства и сомнений в его радикализме. Тем не менее в довольно редких публикациях, посвященных этой проблеме, продолжительность и качество жизни пациентов после комбинированных операций с протезированием аорты при некоторых заболеваниях оказываются вполне удовлетворительными [1].
Удаление забрюшинной опухоли больших размеров, нередко на фоне затрудненного кровотока по нижней полой вене и наличия множественных венозных коллатералей, сопровождается массивной кровопотерей и требует высокой квалификации хирургической, анестезиологической и реанимационной бригады, достаточной технической оснащенности. При выполнении комбинированных вмешательств возможно вскрытие просвета тонкой или толстой кишки и инфицирование брюшной полости в зоне протеза и т.д.
Первые попытки моноблочного удаления опухоли и участка сосудистой магистрали с последующим восстановлением целостности сосуда были предприняты Г.Л. Ратнером (1961) и E.S. Crawford et al. (1956). Однако с тех пор за полувековой период опубликованы лишь немногочисленные работы, касающиеся реконструкции МСЖ при хирургическом лечении опухолей органов живота. Между тем широкое применение сосудистой хирургии в абдоминальной онкологии предполагает увеличение группы резек-табельных наблюдений, повышение радикальности операции, выполнение операций, определяющих качество жизни пациентов. Таким образом, назрела необходимость в реализации давно предложенной ангиоонкологической стратегии, разработке комбинированных ангиоонкологических операций на основе известных приемов и методов сосудистой техники и определение четких показаний к этим операциям.
До сих пор довольно большое число онкологических больных (70—80%) поступает в стационар с распространенным опухолевым процессом. При этом имеет место высокая частота сосудистой инвазии. Несмотря на вышеизложенное, на сей день нет единой точки зрения в хирургическом лечении местно-распространенного опухолевого процесса. Бытует мнение, что разумным решением при данном поражении является отказ от попытки удаления опухоли либо выполнение циторедуктивных и паллиативных вмешательств. В то же время именно местно-распространенный опухолевый процесс с вовлечением магистральных сосудов наглядно отражает острую необходимость в объединении усилий онкологов и ангиохирургов.
Литературные данные последних лет свидетельствуют не только о росте онкологических заболеваний, но и о заметном увеличении числа неоперабельных больных с данной патологией (Илюхин Ю.А., 1998; Тарасов В.А. и др., 2000; Heda К. et al., 2001). Ключевым признаком неоперабельности опухоли считается вовлечение в опухолевой инфильтрат магистрального кровеносного сосуда. Несмотря на достижения современной сосудистой хирургии и позитивного опыта протезирования кровеносных сосудов у онкологических больных, отношение большинства хирургических клиник к возможностям радикального оперативного лечения больных этой категории в настоящее время представляется более чем сдержанным. Все еще высок процент отказа от радикальных операций в связи с опасностью повреждения сосудов или необходимостью вмешательств на них (Васютков В.Я., 1988; Дудицкая Т.К., 1994; Гробель О.В., 1999). При современном развитии ангиохирургии следует признать необоснованным частичное удаление новообразований с неизбежным сохранением опухолевых клеток в непосредственной близости от магистральных сосудов, поскольку это с высокой вероятностью сопровождается рецидивированием процесса и метастазами.
Впервые отдельные сообщения о произведенных реконструктивных вмешательствах на аорте и магистральных артериях при удалении новообразований различной локализации стали появляться с начала 50-х годов (Moore, 1952; Conley, 1953; Lord, Sehetlin, 1954; Lawrence, 1957). В отечественной литературе впервые такая операция была предпринята Г.Л. Ратне-ром в 1961 г., успешно выполнившим реконструкцию сосуда при удалении злокачественной опухоли мягких тканей бедра.
В последние годы сообщения о сосудистых реконструкциях в онкологической практике стали встречаться все чаще (Васютков В.Я., 1995; Зотов С.П., 1996, 1999; Соболевский В.А., 1999; Bianchi С. et al., 1999; Matsushita М. et al., 2001). Вместе с тем следует отметить, что в большинстве публикаций представлены лишь единичные наблюдения об успешно выполненных операциях, что свидетельствует только о принципиальной возможности сосудистой пластики у онкологических больных.
Такие важнейшие аспекты проблемы, как доопера-ционное определение степени вовлеченности сосуда в опухолевый процесс, выбор объема операции на сосудах и пластического материала в зависимости от локализации и морфологии опухоли, а также оценка результатов комбинированного лечения данного контингента пациентов и качества их жизни в разные периоды после операции представляют актуальную задачу не только для онкологии и сосудистой хирургии, но и для широкого круга специалистов разного профиля.
Указанные обстоятельства требуют широкопланового исследования на стыке двух специальностей: онкологии и сосудистой хирургии, и имеют не только медицинское, но и социальное значение.
Удобство использования готового пластического материала с необходимыми качествами и заложенной геометрией различных сосудов привело к широкому использованию синтетических имплантатов. Синтетические протезы изготавливаются из инертных полимеров. Они хорошо зарекомендовали себя при работе в крупных магистральных артериях.
Таким образом, когда возникает необходимость пластики дефектов аорты, это в подавляющем большинстве случаев выполняется с помощью синтетических протезов, поскольку они производятся серийно нескольких типов и размеров, функционировать могут десятилетия, однако общим основным недостатком для них является нестойкость к инфекции.
Таким образом, одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остается недостаточная эффективность современных методов профилактики осложнений протезирования сосудов в условиях инфицированной раны. Существование данной проблемы обусловлено тем, что использовать комбинированные протезы не всегда возможно из-за их отсутствия в экстренных ситуациях, аутовена может быть ранее удалена при флебэктомии или потребоваться в дальнейшем для АКШ или БПШ, или просто ее может быть недостаточно по площади для пластики большого дефекта. Все это побуждает к поиску новых материалов и способов их пластики, которые отвечали бы следующим требованиям: а) стойкость к инфекции; б) достаточные размеры для пластики больших дефектов; в) вызывающие минимальные иммунные реакции в организме (что наиболее легко достигается, если пластический материал является аутотканью).
При соблюдении этих требований трансплантат также должен быть мобильным, обладать достаточной эластичностью и прочностью, не подвергаться склерозированию, деформации и дилатации под действием давления крови в аорте.
Цель работы — улучшение показателей радикальных операций при удалении опухолей различной локализации путем усовершенствования хирургической тактики на магистральных сосудах.
Приводим наш опыт лечения больных с опухолями различных локализаций с инвазией магистральных сосудов. С 1995 по 2012 г. реконструктивные хирургические вмешательства на магистральных сосудах при радикальном удалении опухолей выполнено у 58 больных. Возраст больных — от 22 до 63 лет, мужчин 43, женщин 15. В дооперационном периоде больные обследованы на УЗИ, КТ, МРТ, УЗ-допплерографии, при необходимости проводилась ангиография. По данным этих исследований, у 41 больного до операции была инвазия сосудов. Изолированная пластика дефекта сегмента артерии выполнена у 38 больных, пластика дефекта вен — у 12, сочетанная пластика артерии и вены — у 8 больных. Показанием к выполнению реконструктивных вмешательств явилось прорастание опухоли или метастазов в стенку магистрального сосуда: в бедренную артерию (10), бедренную вену (3), наружную подвздошную артерию (8), наружную подвздошную вену (8), общую сонную артерию (8), бифуркацию сонной артерии (7), внутреннюю сонную артерию (3), плечевую артерию (10), подключичную вену (4), яремную вену (3). В 14 случаях было прорастание сонных артерий метастазами опухолей головы и шеи.
Клинический случай. В 2012 г. в абдоминальное отделение РКОД МЗ РТ поступила пациентка Ш., 56 лет, с диагнозом: опухоль забрюшинного пространства. При обследовании, по данным КТ, МРТ органов брюшной полости, выявлена опухоль забрюшинного пространства ниже почечных сосудов на уровне L3—L4 размерами 82x78 мм, охватывающая брюшную часть аорты.
При планировании хирургического вмешательства у пациентки с забрюшинной опухолью, расположенной вблизи аорты и, возможно, прорастающей в стенку, перед ведущими специалистами РКОД МЗ РТ стоял ряд вопросов: показано ли хирургическое лечение, существует ли техническая возможность удаления опухоли, насколько высок риск вмешательства, насколько соответствует степень риска ожидаемым ближайшим и отдаленным результатам, какова готовность хирургической, анестезиологической и реанимационной бригады к выполнению комбинированного, чреватого массивной кровопотерей вмешательства?
Учитывая современную оснащенность РКОД МЗ РТ и богатый опыт специалистов в лечении забрюшин-ных опухолей, решено было выполнить радикальное оперативное лечение.
Первым этапом во время операции выполнена ревизия органов брюшной полости, где была выявлена забрюшинная опухоль 8x7 см, располагающаяся на передней поверхности аорты и нижней полой вены (рис. 1). Верхний полюс располагался дистальнее впадения почечных вен, нижний полюс — проксимальнее устья нижней брыжеечной артерии.
Опухоль охватывала данные сосуды по передней и боковым поверхностям полуциркулярно, неподвижно. Для верификации диагноза интро-операционно была выполнена срочная гистология, результат — лейомиосаркома. Нижняя брыжеечная артерия перевязана и пересечена у устья. Аорта отделена от позвоночной фасции (рис. 2). Выполнено удаление опухоли с резекцией брюшной части аорты (рис. 3).
Соблюдение онкологических принципов хирургического вмешательства с резекцией магистральных сосудов, пораженных опухолью, использование сосудистой реконструкции позволяет увеличить
число органосохранных операций на магистральных сосудах при саркомах и других опухолях опорно-двигательного аппарата и шеи, улучшает качество жизни больных.
1. Babaian, R.J. Complications of transabdominal retroperito-neal lymphadenectomy / R.J. Babaian, R.B. Bracken, D.E. Johnson // Urology. — 1981. — Vol. 17. — P. 126—131.
2. Beck, S.D.W. Aortic replacement during post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection / S.D.W. Beck, R.S. Foster, R. Bihle [et al.] // J. Urol. — 2001. — Vol. 165. — P. 1517—1520.
3. Bohner, H. Primary malignant tumors of the aorta: Clinical presentation, treatment, and course of different entities / H. Bohner, B. Luther, S. Braunstein [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1430—1433.
Терешин О.С., Зотов С.П., Зайков А.А.
Челябинский областной клинический онкологический диспансер, Челябинск, Россия
Аннотация. В статье рассмотрены результаты лечения опухолей забрюшинного пространства, тесно контактировавших с крупными сосудами.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 26 пациентов с первичными и рецидивными опухолями забрюшинного пространства, 24 из которых проведена резекция опухоли en block c фрагментом магистрального сосуда или диссекция опухоли от сосуда в условиях сосудистой изоляции. Пациенты проходили лечение или контрольное обследование в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере.
Результаты. Возраст пациентов – от 15 до 75 лет (средний – 45,7 лет), 22 женщины и 4 мужчин. Неорганные забрюшинные опухоли – 21 больной (80,7%), из них у 5 – рецидивные опухоли и у 2 – лейомиосаркомы нижней полой вены (НПВ). У 1 пациентки – рак надпочечника с ростом в забрюшинную клетчатку. У 2 больных лапаротомия оказалась пробной. Радикально оперированы 24 пациента, они разделены на 2 группы. В 1 группе для удаления опухоли потребовалась резекция сосуда. Во 2 группе удалось осуществить отделение опухоли от сосуда путем тщательной диссекции, в ряде случаев субадвентициально. В 1 группе было 12 пациентов, средний возраст – 41,2 года. У 3 диагноз при выписке – нейрофиброма, у 2 – воспалительная псевдоопухоль забрюшинного пространства. При этом имелись признаки местно-агрессивного роста, требовавшие удаления сосуда en block с опухолью. В этой подгруппе результаты прослежены на протяжении 1.5, 2, 9, 15, 19 лет. Они расцениваются как хорошие. По поводу злокачественных опухолей оперированы 7 пациенток. Одна операция закончилась смертью пациентки от ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после резекции лейомиосаркомы ретропеченочного сегмента нижней полой вены. Для других 6 пациенток при медиане наблюдения 22,5 мес. зарегистрированы 2 смерти от прогрессирования заболевания, 1 рецидив и ремиссия в 3 наблюдениях. В целом в 1 группе выполнены 10 резекций НПВ; 2 циркулярных резекции завершены пластикой синтетическим протезом, 2 резекции общей подвздошной артерии с протезированием, 1 боковая резекция аорты.
Во 2 группе было 12 пациентов, средний возраст – 48,1 лет. В одном наблюдении по данным гистологического исследования удаленного препарата опухоль оказалась доброкачественной. В группе из 11 пациентов со злокачественной патологией одна пациентка погибла через 1 мес. после обширной операции от полиорганной недостаточности. У других 10 при медиане наблюдения 21,2 мес. зарегистрированы 3 местных рецидива, 1 генерализация и 2 смерти от прогрессирования.
Выводы. Выполнение вмешательства на крупных сосудах забрюшинного пространства целесообразно при условии онкологической радикальности операции. Наиболее часто необходимость резекции сосудов забрюшинного пространства возникает при лечении неорганных забрюшинных опухолей, в том числе доброкачественных. Тесный контакт метастатической опухоли с крупным сосудом значительно усложняет оперативное вмешательство и является отрицательным прогностическим фактором Получение статистически достоверных выводов возможно при создании мультицентрового регистра пациентов.
Ключевые слова: злокачественные новообразования забрюшинного пространства, брюшная аорта, нижняя полая вена, резекция с протезированием.
Врастание в крупные сосуды остается одной из главных причин нерезектабельности опухолей забрюшинного пространства. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 26 пациентов с первичными и рецидивными опухолями забрюшинного пространства. Радикально оперированы 24 пациента, они разделены на 2 группы. В 1 группе для удаления опухоли потребовалась резекция сосуда. Во 2 группе удалось осуществить отделение опухоли от сосуда путем тщательной диссекции, в ряде случаев субадвентициально. В 1 группе выполнено 10 боковых резекций нижней полой вены (НПВ), 3 циркулярных резекции с пластикой, 2 резекции общей подвздошной артерии с протезированием (в одном случае в сочетании с боковой резекцией НПВ), 1 боковая резекция аорты. Для 6 пациенток этой группы со злокачественной патологией, благополучно перенесших операцию, при медиане наблюдения 22,5 мес. зарегистрированы 2 смерти от прогрессирования заболевания, 1 рецидив и 3 ремиссии. Для 10 перенесших операцию пациенток со злокачественными опухолями во 2 группе при медиане наблюдения 21,2 мес. зарегистрированы 3 местных рецидива, 1 генерализация и 2 смерти от прогрессирования. С учетом редкости обсуждаемой патологии получение статистически достоверных выводов возможно только при создании мультицентрового регистра пациентов.
Подавляющее большинство опухолей, возникающих в забрюшинном пространстве, имеют неорганное происхождение. Их диагностируют с частотой от 0,01% до 1% от общего числа новообразований, и в 60-80% они носят злокачественный характер. Резектабельность колеблется от 25% до 70% и достигает 94% в группах, включающих доброкачественные опухоли 1. Инвазия в крупные сосуды остается одной из главных причин нерезектабельности, несмотря на применение комбинированных вмешательств с резекцией и протезированием сосудов во многих специализированных клиниках [4, 5]. С учетом сравнительно невысокой частоты возникновения данной группы опухолей вообще и особенно подгруппы с тесным контактом с крупными сосудами лечебная тактика полностью не определена, что и послужило поводом для представления нашего опыта лечения этой редкой когорты пациентов.
Материалы и методы
Ретроспективное исследование проведено на материале Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД). В исследование были включены пациенты с первичными/рецидивными опухолями забрюшинного пространства, имевшими тесный контакт или врастание в нижнюю полую вену (НПВ), брюшную аорту или их ветви в пределах забрюшинного пространства, и проходившие лечение и обследование в ЧОДОК. Метастатические опухоли не рассматривались. Все пациенты по данным дооперационного обследования имели признаки тесного контакта опухоли с сосудами и не имели однозначных признаков нерезектабельности или неоперабельности. Всего включено в анализ 26 пациентов, в том числе 5 мужчин, в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст − 45,7 лет). Подавляющее большинство (80,7%) составили неорганные забрюшинные опухоли – у 21 больного, из них у 5 – рецидивные и у 2 – лейомиосаркомы НПВ. У 1 пациента обнаружен рак надпочечника с ростом в забрюшинную клетчатку. У 6 больных процесс носил доброкачественный характер.
Операции проводили в условиях мобилизации сосудов выше и ниже опухоли. Далее предпринимали попытку диссекции опухоли от сосудов без их пережатия. Особенно настойчивыми попытки диссекции были в ходе операций, включавших резекции полых органов, или при невозможности окончательно оценить радикальность проводимой операции до сосудистого этапа. Решение о боковой или циркулярной резекции сосуда принимали при невозможности радикально удалить опухоль, отделив ее от сосуда. В 2 наблюдениях лапаротомия оказалась пробной (одна из пациенток погибла от прогрессирования через 3 мес., другая потеряна для наблюдения). Радикально оперированы 24 больных, разделенных на 2 группы. В 1 группе для удаления опухоли потребовалась резекция сосуда. Во 2 группе удалось осуществить отделение опухоли от сосуда путем тщательной диссекции, в ряде случаев субадвентициально.
В 1 группе (резекция) было 12 пациентов, 3 мужчины и 9 женщин, средний возраст − 41,2 года. Диагнозы, особенности операций, сроки и результаты наблюдения приведены в таблице 1. После гистологического исследования удаленного препарата у 3 больных диагностирована доброкачественная опухоль (нейрофиброма), у 2 – воспалительная псевдоопухоль забрюшинного пространства (в одном наблюдении − туберкулезной этиологии). При этом во время операции были отмечены признаки местно-агрессивного роста, вынудившие принять решение об удалении сосуда en block с опухолью. Для подгруппы пациентов с доброкачественными и воспалительными псевдоопухолями результаты прослежены на протяжении 1.5, 2, 9, 15, 19 лет и расцениваются как хорошие. Значимых ранних послеоперационных осложнений не было. Резвившийся у двух пациентов синдром нижней полой вены был выражен умеренно и хорошо контролировался терапией.
Таблица 1. Характеристика пациентов 1 группы с резекцией сосудов забрюшинного пространства.
| № | Пол, возр. | Диагноз | Размер опухоли | Операция | Срок наблю- дения | Результат |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ж, 55 л. | Липосаркома забрюшинного пространства T2bN0M0, G1, I ст. | 56 мм | Резекция 10 см сегмента НПВ без протезирования, нефрэктомия | 21 мес. | Смерть от прогрессирования |
| 2 | Ж, 74 г. | Злокачественная фиброзная гистиоцитома забрюшинного пространства справа T2bN0M0, G2, IIВ ст. | 60 мм | Боковая резекция, шов НПВ, лигирование ОПВ | 17 мес. | Рецидив |
| 3 | Ж, 39 л. | Нейрофиброма забрюшинного пространства | 39 мм | Резекция сегмента НПВ с пластикой протезом | 105 мес. | Ремиссия |
| 4 | Ж, 20 л. | Рак левого надпочечника T4N0M0, IV ст. с прорастанием в забрюшинную клетчатку, стенку НПВ | 128 мм | Нефрадреналэктомия, боковая резекция, шов НПВ | 18 мес. | Ремиссия |
| 5 | М, 44 г. | Нейрофиброма забрюшинного пространства | 100 мм | Резекция сегмента НПВ с протезированием, реимплантацией левой почечной вены, нефрэктомия справа | 15 лет | Ремиссия |
| 6 | Ж, 43 г. | Лейомиосаркома забрюшинного пространства T1bN0M0 G2 1А ст. | 50 мм | Боковая резекция, шов НПВ | 28 мес. | Смерть от прогрессирования |
| 7 | Ж, 29 л. | Лейомиосаркома нижней полой вены | 47 мм | Резекция супраренального сегмента НПВ с пластикой аортальным гомографтом | 25 мес. | Ремиссия |
| 8 | Ж, 47 л. | Лейомиосаркома нижней полой вены | 142 мм | Резекция супраренального сегмента НПВ с пластикой печеночной вены | 0 | Смерть от полиорганной недостаточности, ДВС-синдром |
| 9 | М, 38 л. | Злокачественный карциноид тонкого кишечника T3N1M0, III ст. Воспалительная псевдоопухоль брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства | 40 мм | Резекция тонкой кишки, мочеточника, отделение от аорты, резекция ОПА с пластикой | 19 мес. | Ремиссия |
| 10 | Ж, 42 г. | Псевдоопухоль (туберкулез) забрюшинного пространства | 38 мм | Боковая резекция НПВ | 27 мес. | Ремиссия |
| 11 | Ж, 45 л. | Злокачественная гемангиоперицитома забрюшинного пространства T2bN0M0,Gx, IB ст. | 137 мм | Краевая резекция брюшной аорты в устье НБА с боковым швом, нефрэктомия слева | 26 мес. | Ремиссия |
| 12 | М, 19 л. | Рецидивная нейрофиброма забрюшинного пространства | 240 мм | Резекция НПВ, резекция правой ОПА с протезированием аутовеной | 19 лет | Ремиссия |
Сокращения:
НПВ – нижняя полая вена; ОПВ – общая подвздошная вена; ОПА – общая подвздошная артерия;
НБА – нижняя брыжеечная артерия, ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
По поводу злокачественных опухолей оперировано 7 пациенток. Одна операция закончилась смертью от ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после резекции лейомиосаркомы ретропеченочного сегмента нижней полой вены. Отмечены транзиторное повышение трансаминаз у одной пациентки и легкая анемия у двух в раннем послеоперационном периоде.
Для 6 пациенток, благополучно перенесших операцию, при медиане наблюдения 22,5 мес. зарегистрированы 2 смерти от прогрессирования заболевания, 1 рецидив и 3 ремиссии, что не позволяет назвать результаты удовлетворительными. В целом в 1 группе у 10 больных из 11 потребовались манипуляции с НПВ, у 2 циркулярные резекции завершены пластикой синтетическим протезом, у 1 – аортальным гомографтом. Выполнены также 2 резекции общей подвздошной артерии с протезированием (одна – в сочетании с боковой резекцией НПВ), 1 боковая резекция аорты.
Во 2 группе (диссекция) наблюдали 12 пациентов, из них 2 мужчин, средний возраст составил 48,1 лет. Диагнозы, особенности операций, сроки и результаты наблюдения приведены в таблице 2. У одного пациента опухоль оказалась доброкачественной. В группе из 11 пациентов со злокачественной патологией одна пациентка погибла через месяц после обширной операции от полиорганной недостаточности. В раннем послеоперационном периоде у 1 пациентки наблюдали повышение уровня креатинина и мочевины с последующей нормализацией, анемия с уровнем гемоглобина от 80 до 90 г/л отмечена у 3 пациенток. Для 10 больных, благополучно перенесших операцию, при медиане наблюдения 21,2 мес. зарегистрированы 3 местных рецидива, 1 генерализация и 2 смерти от прогрессирования.
Таблица 2. Характеристика пациенты 2 группы с диссекцией сосудов забрюшинного пространства.
Сокращения:
НПВ – нижняя полая вена; ОПА – общая подвздошная артерия; НПА – наружная подвздошная артерия;
НБА – нижняя брыжеечная артерия; ИОЛТ – интраоперационная лучевая терапия.
Несмотря на довольно значительное количество публикаций по обсуждаемой теме, сравнение результатов и формирование общих выводов затруднены разнородностью групп пациентов. Наиболее частым сосудистым компонентом при удалении забрюшинной опухоли являются резекции НПВ.
По данным И.С. Стилиди [6], вовлечение НПВ при забрюшинных опухолях правосторонней локализации встречается в 24%. В 44% это внеорганные саркомы, в 33,3% – адренокортикальный рак. Из 27 операций произведено 6 тромбэктомий, 5 протезирований НПВ, 7 циркулярных резекций без протезирования, 15 продольных резекций (2 с заплатой). Решение о протезировании НПВ принимали в зависимости от развития коллатерального русла. Вмешательство было радикальным у 21 пациента, послеоперационная летальность составила 18,6%. Прослежены отдаленные результаты у 18 больных. Медиана общей выживаемости не достигнута при средней продолжительности наблюдения 19,5 мес. Умерли 1 пациентка с первичной лейомиосаркомой НПВ, 5 больных после паллиативного вмешательства и 4 после радикального.
По данным А.А. Клименкова [7], частота вовлечения сосудов при неорганных забрюшинных опухолях составляет 10%, 5-летняя выживаемость − 12,6%. Как показывает наш опыт и анализ литературы, основным поводом для манипуляций на магистральных сосудах при удалении опухолей забрюшинного пространства служат саркомы.
В серии W. Quinones-Baldrich [11] из 47 пациентов с резекцией и реконструкцией НПВ при удалении забрюшинной опухоли при сроках наблюдения 1,5-216 мес. (в среднем – 42) 5-летняя выживаемость составила 45% при медиане наблюдения 5,8 лет. Отмечена значительная разница в медиане общей выживаемости после шва вены или применения заплаты (6,5 лет) по сравнению с циркулярной резекцией и протезированием (4,2 года; p<0,005).
По данным M. Schwarzbach [12], необходимость вмешательства на сосудах возникала в 18% операций при забрюшинной саркоме. В 64% вовлечена только вена, в 16% – артерия, в 20% – оба сосуда. Послеоперационные осложнения составили 36%, смертность – 4%, двухлетняя выживаемость после радикальных операций – 90%, 5-летняя – 66,7%, медиана общей выживаемости при позитивных краях резекции – 21 мес., при циторедуктивных операциях – 8 мес.
Выполнение вмешательства на крупных сосудах забрюшинного пространства целесообразно при условии онкологической радикальности операции. Наиболее часто необходимость резекции сосудов забрюшинного пространства возникает при лечении неорганных забрюшинных опухолей, в том числе доброкачественных. Тесный контакт метастатической опухоли с крупным сосудом значительно усложняет оперативное вмешательство и, как маркер местной распространенности процесса, является неблагоприятным прогностическим фактором.
- Кит О.И., Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю. и др. Хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей. Паллиативная медицина и реабилитация, 2012; 1: 27-9.
- Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сдвижков А.М. Диагностика и лечение забрюшинных липом и липосарком. Российский онкологический журнал, 2011; 3: 10-5.
- Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.А. и др. Современные подходы и факторы прогноза при хирургическом лечении первичных и рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства. Российский онкологический журнал, 2011; 3: 4-10.
- Зотов С.П., Фокин А.А. Ангиохирургия в онкологии. Челябинск, 1999; 118.
- Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Горобец Е.С. и др. Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при хирургических вмешательствах по поводу местнораспространенных забрюшинных опухолей. Хирургия (им. Н.Н. Пирогова), 2010; 6: 26-30.
- Стилиди И.С., Губина Г.И., Бохян В.Р. и др. Резекция и пластика нижней полой вены при опухолях забрюшинной локализации. Анналы хирургии, 2011; 6: 36-43.
- Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики. Практическая онкология, 2004; 5(4): 285-90.
- Антипов С.В., Калинин Е.В., Мирошниченко П.В. и др. Интеграционная хирургия заболеваний брюшной полости, забрюшинного пространства. Онкология, 2010; 12(4): 355-8.
- Song TK, Harris EJ Jr, Raghavan S, et al. Major blood vessel reconstruction during sarcoma surgery. Arch Surg, 2009; 144: 817-22.
- Tseng WW, Wang SC, Eichler CM, et al. Complete and safe resection of challenging retroperitoneal tumors: anticipation of multiorgan and major vascular resection and use of adjunct procedures. World J Surg Oncol, 2011; 9: 143.
- Quinones-Baldrich W, Alktaifi A, Eilber F. Inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision. J Vasc Surg, 2012; 55(5): 1386-93.
- Schwarzbach MH, Hormann Y, Hinz U, et al. Clinical results of surgery for retroperitoneal sarcoma with major blood vessel involvement. J Vasc Surg, 2006; 44(1): 46-55.
Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.
Читайте также: