Можно ли удалять зубы при лейкозе

Лейкозы среди других болезней системы крови занимают первое место по частоте. Различают лейкоз острый и хронический.

Острый лейкоз. На основании клинико-морфологической и цитохимической картины выделяют следующие варианты острого лейкоза: миелобластный, лимфобластный, монобластный (старое название ретикулез неправильное, так как ретикулярная клетка не является кроветворной), промиелоцитарный, не-дифференцируемый [Ковалева Л. Г., 1978]. Клинические проявления острого лейкоза служат следствием накопления злокачественных лейкозных бластных клеток.

Острый лейкоз встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет). Начальные признаки заболевания нередко имитируют картину гриппа, ангины и других заболеваний. У 10% больных заболевание начинается с профузного кровотечения (из носа, матки, лунки удаленного зуба, десны и т. д.) и язвенного стоматита. Возможны боли в костях уже в начальном периоде острого лейкоза. Такие больные могут находиться под наблюдением врачей разных специальностей с диагнозом ревматизма, неврита, полиартрита обменного характера и т. д.

Симптомы развернутой фазы нелеченого острого лейкоза разнообразны и охватывают все важнейшие системы организма. Однако клиническая картина складывается из четырех основных синдромов: гиперпластического, геморрагического, анемического и интоксикационного. Проявления гиперпластического синдрома различны. Отмечается безболезненное увеличение лимфатических узлов, печени, миндалин. Гиперплазия десны определяется у 5% больных, обычно при тяжелом течении процесса, и расценивается гематологами как неблагоприятный прогностический признак. В 18% случаев гиперплазия сочетается с язвенно-некротическими изменениями в полости рта. Это объясняется лейкозной инфильтрацией подслизистого слоя, нарушением питания, распадом тканей, образованием язв и очагов некроза.

Гиперпластические процессы с локализацией в десне, на небе, спинке языка, периосте, губах при остром лейкозе следует отличать от гипертрофического гингивита другой этиологии, а также от других специфических процессов (глубокие микозы, сифилис и др.). При распознавании природы гиперпластических процессов в полости рта следует учитывать при лейкозе внезапность начала, быстрое увеличение объема десен, повышение температуры, ухудшение общего состояния, иногда резкое усиление кровоточивости и появление некроза десен, регионарного лимфаденита на фоне системной гиперплазии всего лимфатического аппарата.

В основе геморрагического синдрома, который выявляется у 50—60% больных, лежит резкая тромбоцитопения. Тромбоцитопения и анемия развиваются в результате угнетения нормального кроветворения из-за лейкозной гиперплазии и инфильтрации костного мозга. Клинические проявления геморрагического синдрома различны: от мелкоточечных или мелкопятнистых высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений.

В полости рта наиболее характерными проявлениями этого синдрома служат резкая кровоточивость десен при дотрагивании, наличие кровоизлияний на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на языке и других отделах полости рта. Иногда обнаруживаются обширные геморрагии и гематомы. Подобные изменения сочетаются с неспецифическими проявлениями в виде снижения аппетита, слабости, повышенной утомляемости, повышения температуры тела. В стоматологической практике проявления геморрагического синдрома могут быть ошибочно приняты за следствие прикусывания слизистой оболочки (при единичных кровоизлияниях, особенно по линии смыкания зубов на слизистой оболочке щек), за проявление гиповитаминоза С и др., что ведет не только к неправильной диагностике, но и необоснованным вмешательствам.

Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза характеризуется изменением числа лейкоцитов от нескольких сотен до сотен тысяч в 1 мкл, анемией и тромбоцитопенией.

Сравнительно частое поражение слизистой оболочки рта при остром лейкозе объясняют повышенной ранимостью ее вследствие тяжелых дистрофических изменений, развивающихся при этом заболевании, угнетением общей реактивности организма, снижением местных защитных механизмов, ослаблением лейкоцитарной защиты, местным расстройством кровообращения и другими факторами.

У больных острым лейкозом нарушается вкусовая чувствительность вследствие потери вкусового восприятия у части грибовидных сосочков.

В результате резкого снижения сопротивляемости организма нередко развивается кандидоз. Поданным ряда авторов, грибковые поражения слизистой оболочки рта обнаружены у 25% больных острым лейкозом и развиваются вследствие специфического лейкемического процесса и действия лекарств (антибиотики, цитостатики, кортикостероиды).

Лечение основного заболевания осуществляется в специальном гематологическом или терапевтическом отделении. Местная терапия — снятие зубных отложений, лечение и удаление зубов и т. д. проводится по согласованию с гематологом в условиях стационара или поликлиники (в стадии ремиссии). Используют слабые антисептические вещества, обезболивающие (ромазулан, йодинол, лизоцим с новокаином, масло шиповника, облепихи и др.). Все эти препараты назначают при язвенно-некротических изменениях слизистой оболочки рта. При обнаружении грибковых поражений, герпетических высыпаний и других проявлений проводится их лечение общепринятыми средствами, описанными в соответствующих разделах учебника.

Болеют острым лейкозом чаще всего молодые люди до 30 лет. В самом начале болезни симптомы сильно напоминают клиническую картину гриппа, ангины, диспепсии, также повышается температура тела. Примерно у десятой части заболевших острый лейкоз возникает с различных кровотечений – из носа, после удаления зуба из лунки, десны, а также с язвенного стоматита. Возникновение у молодых людей язв и участков некроза в полости рта после перенесенного острого респираторного заболевания стоматологами расценивается как стоматит Венсана.

В начальном периоде острого лейкоза возможно возникновение болевых ощущений в костях. Эти больные могут быть на диспансерном учете у врачей по поводу неврита, полиартрита, ревматизма. Часто заболевание выявляется случайно при анализе крови.

Диагноз острого лейкоза ставится на основании установления факта бластной инфильтрации костного мозга. Клиническая картина симптомов при остром лейкозе условно делится на 4 типа – гиперпластический, геморрагический, анемический и интоксикационный.

Симптомы гиперпластического типа разнообразны. Примерно у половины больных происходит увеличение лимфоузлов, без болевых ощущений, отмечается увеличение печени, селезенки, миндалин примерно у четверти заболевших. У около 5% больных находят гиперплазию десен, как правило это характерно для тяжелого течения лейкоза, обычно расценивается как плохой признак. Часто гиперплазия десен проявляется вместе с образованием язв и участков некроза в ротовой полости. Гиперплазию десен при остром лейкозе нужно отличать от гипертрофического гингивита, как самостоятельного заболевания.

Нужно учитывать, что при остром лейкозе гиперплазия возникает вместе с общеклиническими симптомами – резким ухудшением общего самочувствия больного, повышением температуры тела, регионарным лимфаденитом.

Геморрагический синдром проявляется у 50-60% больных, в его этиологии лежит резкая тромбоцитопения. Тромбоцитопения и анемия возникают как результат нарушения процессов кроветворения, которые в свою очередь развиваются из-за лейкозной гиперплазии и инфильтрации костного мозга. Клинически геморрагический синдром проявляется высыпаниями – от мелкоточечных высыпаний на коже и слизистых, до обширных кровоизлияний.

В ротовой полости чаще всего проявляется очень сильной кровоточивостью десен, даже при малейшем прикосновении к ним, возникают кровоизлияния на слизистой щек в области линии смыкания зубов, в другие участки полости рта. Возможно образование обширных геморрагий и гематом. Эти симптомы возникают вместе с общей слабостью, сильной утомляемостью, резким снижением аппетита, повышением температуры.

В стоматологии признаки геморрагического синдрома острого лейкоза часто принимают как результат гиповитаминоза С, или просто как результат постоянного прикусывания слизистой. Подтвердить диагноз может анализ крови или же пунктата костного мозга.

При остром лейкозе слизистая рта поражается чаще всего, этот факт обьясняется ее повышенной чувствительностью к травматизации в результате патологических изменений, резким снижением защитных сил организма, местных защитных факторов полости рта, нарушением кровообращения и пр.

Для заболевших острым лейкозом характерно нарушение чувствительности вкуса – которое возникает из-за поражения грибовидных сосочков языка. Могут возникать болевые ощущения в абсолютно здоровых зубах, а также в челюстных костях вместе с болью в других костях организма, это объясняется непосредственным их поражением при лейкозе.

Так как при остром лейкозе резко падают защитные силы организма – развивается кандидоз слизистой рта, развитие которого также провоцирует прием больным цитостатиков, кортикостероидов, некоторых антибиотиков.

Стоматолог должен по характерным проявлениям в полости рта заподозрить лейкоз и направить больного на анализ крови для уточнения диагноза. Лечение острого лейкоза проводится в специальных гематологических отделениях.

Местные манипуляции в полости рта при остром лейкозе – удаление зубного камня, лечение и удаление зубов нужно обязательно согласовывать с гематологом. При язвенно-некротических процессах во рту назначают антисептики и обезболивающие препараты – лизоцим, йодинол, масло шиповника и пр. Если есть кандидозные поражения слизистой их лечат также, как и при самостоятельном заболевании.

Лейкoз – неoпластическoе клoнальнoе забoлевание системы крoветвoрения. При лейкoзе злoкачественная ткань в первую oчередь разрастается в месте лoкализации (красном костном мозге) и пoстепеннo замещает и вытесняет нoрмальные рoстки крoветвoрнoй системы. В качестве осложнений лейкозного процесса наблюдаются различные цитoпении – гранулoцитoпения, трoмбoцитoпения, анемия, лимфoцитoпения, чтo привoдит к пoвышеннoй крoвoтoчивoсти, крoвoизлияниям в виде петехий на кожных покровах и слизистых оболочках, крoвoтечениям, депрессии иммуннoй системы с развитием втoричных инфекционных поражений, вызванных услoвнo-патoгеннoй бактериальнoй флoрoй [1, 6]. Выделяют oстрые лейкозы, формирующиеся из бластных клетoк (I – IV ряда), и хрoнические, субстратом которых являются созревающие и зрелые клетки (V – VI ряда).

Важнo заметить, чтo лейкозы делят на острые и хронические прежде всего по морфологическим особенностям опухолевых клеток. Таким образом, oстрый лейкoз никoгда не трансформируется в хрoнический, а хрoнический в острый. Вместе с тем, в течении хрoнических лейкoзoв вoзникают бластные кризы, при кoтoрых картина крoви станoвится пoхoжей на сoстoяние oстрoгo лейкoза [4]. Частo с язвенно-некротическими и гемoррагическими прoявлениями у таких пациентов сталкиваются врачи-стoматoлoги, так как бoльшинствo осложнений лейкозного процесса нахoдят свoе oтражение на слизистoй пoлoсти рта [2, 3, 5].

В настоящее время патогенез хронических лейкозов достаточно хорошо изучен. Однако в сочетании с проявлениями в полсти рта и с точки зрения врача стоматолога-ортопеда проблема требует дальнейшего исследования. Проведение профилактических и терапевтических стоматологических мероприятий у пациентов с хроническими лейкозами представляет значительную сложность, так как большинство манипуляций, проводимых в полости рта, в той или иной степени травматичны. Все действия инвазивного характера в полости рта у больных с рассматриваемой патологией следует проводить в условиях стационара с одновременной гемостатической терапией и только в период ремиссии.

Цель: изучить стoматoлoгический статус у пациентoв с хроническими лейкoзами.

Материалы и метoды исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Слизистая оболочка полости рта у пациентов с хроническими лейкозами, как правило, несколько гиперемирована, определяются участки с геморрагическими изменениями (рис. 1 и 2).

Пoказатели индекса гигиены Green-Vermillion (рис. 3) у пациентов мужского пола с хроническим лимфолейкозом (1 подгруппа основной группы) в среднем сoставили 2,85 ± 1,3; у пациентов женского пола с данным заболеванием (2 подгруппа основной группы) – 2,32 ± 0,68 (р=0,0119). В группе сравнения – 1,68 ± 0,62 (р=0,0009) у мужчин (1 подгруппа группы сравнения); 1,13 ± 0,39 (p=0,020) – у женщин (2 подгруппа группы сравнения).

Рис. 1. Геморрагии на слизистой губы

Рис. 2. Геморрагии на слизистой языка

Рис. 3. Пoказатели индекса гигиены Green-Vermillion

Пoказатели индекса КПУз у пациентов 1 подгруппы основной группы- в среднем сoставляют -23,75 ± 3,37; у пациентов 2 подгруппы основной группы – 22,87 ± 3,27. В группе сравнения – 20,876 ± 3,39 у мужчин; 19,99 ± 3,41– у женщин.

Пoказатели индекса гигиены Muhllemann-Cowell у пациентов 1 подгруппы основной группы в среднем сoставили 2,25 ± 0,7; у пациентов 2 подгруппы основной группы – 2,12 ± 0,83. В группе сравнения – 1,25 ± 0,88 у мужчин; 0,5 ± 0,53 – у женщин. У пациентов 1 и 2 подгруппы основной группы преобладает тяжелая степень воспаления.

Пoказатели индекса рецессии десневого края у пациентов 1 подгруппы основной группы в среднем сoставляет 36,37 ± 6,13; у пациентов 2 подгруппы основной группы – 29,12 ± 6,35. В группе сравнения –15,62± 4,59 у мужчин; 10,62± 3,42 – у женщин.

Рис. 4. Элемент поражения на слизистой языка пациента

Определено, что большинство пациентoв основной группы имеют неудовлетворительное состояние зубных протезов и нуждаются в oртoпедическoм лечении – 63,5 %.

Данные объективного обследования. Слизистая ротовой полости имеет розовый цвет (более интенсивный в области щек, губ, переходных складок и менее интенсивный – на деснах). На слизистых имеются элементы поражения (рис. 4); кожные покровы лица имеют физиологическую окраску, наблюдаются кровоподтеки, единичные петехии.

Вывoды. 1) Стоматологический статус пациентов с хрoническими лейкoзами характеризуется низким уровнем гигиены полости рта; значительной распространенностью заболеваний тканей пародонта и слизистой оболочки рта с высоким индексом КПУз; высoкoй нуждаемoстью пациентoв в oртoпедическoм лечении по поводу устранения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов. 2) У пациентов группы сравнения выявляются достоверные отличия показателей индекса гигиены Green-Vermillion (Г-В), индекса Muhllemann-Cowell, индекса рецессии десневого края. 3) Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что существует необходимость разработки комплекса мер, направленных на повышение уровня стоматологического здоровья пациентов с хроническими лейкозами. Обязательным является динамическое наблюдение данной категории пациентов врачами-стоматологами с регулярным контролем состояния тканей пародонта и своевременным шинированием подвижных зубов с применением рациональных ортопедических конструкций. Перед проведениям стоматологических манипуляций обязательным является исследование системы кроветворения и проведение соответствующей медикаментозной подготовки для предупреждения кровотечений. Также существует необходимость защиты слизистой оболочки рта и тканей маргинального пародонта от травматических воздействий на этапах терапевтического и ортопедического лечения.

До начала стоматологического лечения паци­ента с лейкозом следует проконсультировать­ся с его гематологом и онкологом или основ­ным лечащим врачом. Необходимо получить следующую информацию:

1. Диагноз основного заболевания.

2. Проводимый курс лечения и прогноз.

3. Лечение в настоящий момент и плани­руемое лечение.

4. Состояние пациента на настоящий мо­мент.

5. Гематологический статус.

Следует также узнать у лечащего врача паци­ента наиболее благоприятное время для прове­дения стоматологического лечения и в соот­ветствии с этим составить график посещений, а также обсудить целесообразность всех пла­нируемых стоматологических процедур.

Если заболевание не находится в стадии ре­миссии, все необязательные стоматологичес­кие процедуры следует отложить. Тем не менее, очень важно устранить все источники ин­фекции, обнаруженные в полости рта, в са­мое ближайшее время вне зависимости от стадии основного заболевания (например, удалить кариозные молочные зубы с пора­женной пульпой).

Профилактические мероприятия, а также рутинные реставрационные и хирургические процедуры следует проводить при полной ре­миссии лейкоза, даже если противоопухолевая химиотерапия продолжается. Время, когда та­кие процедуры могут быть проведены без рис­ка осложнений, зависит от специфики и вре­мени приема препаратов. Перед посещением стоматолога, желательно в тот же день, нужно сделать общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов, для того чтобы опре- делить риск спонтанного кровотечения и дру­гих осложнений. Стоматологическое лечение пациента, находящегося в стадии ремиссии более 2 лет и уже не нуждающегося в химиоте­рапии, проводят как обычно. Анализ крови пе­ред посещением стоматолога не требуется.

Таблица 24.3 Клиническое значение количества тромбоцитов*

Количество тромбоцитов на 1 мм 3

Увеличение продолжительности кровотечения; возможно проведение большинства стоматологических процедур

Умеренный риск кровотечения; несрочные хирургические процедуры следует отложить

Высокий риск кровотечения; все несрочные стоматологические процедуры следует отложить

* Абсолютным показанием к переливанию тромбоцитов служит массивное кровотечение. При количестве тромбоцитов менее 20 000-30 000/мм' перед стоматологическим вмешательством рекомендуется перелива-ние тромбоцитарной массы. При количестве тромбоцитов менее 10 000/мм 1 показано профилактическое переливание тромбоцитарной массы. Применение тромбоцитарных препаратов без показаний может привес-ти к появлению антитромбоцитарных антител.

Эндодонтическое лечение молочных зубов всем пациентам с лейкозом противопоказано. Эндодонтическое лечение постоянных зубов не рекомендуется у пациентов с лейкозом, у которых имеется хроническая периодическая супрессия гранулоцитов. Даже при тщатель­ном соблюдении методики в периапикальных тканях может сохраниться небольшой участок хронической инфекции, который у здоровых пациентов обычно не вызывает осложнений. Однако у пациентов с иммунодефицитным нейтропеническим статусом, имеющимся при лейкозе, это может иметь непредсказуемые последствия. Эндодонтическое лечение у па­циентов, находящихся в стадии длительной полной ремиссии, не проходящих курс хи­миотерапии, проводится по усмотрению вра­ча-стоматолога.

Адекватным для проведения большинства стоматологических процедур считается коли­чество тромбоцитов 100000/мм 3 (табл. 24.3). Рутинные мероприятия, включая местную анестезию (кроме проводниковой), можно проводить при количестве тромбоцитов 50 000/мм 3 . При количестве тромбоцитов от 20000 до 50 000/мм 3 при неадекватной гигие­не полости рта, заболеваниях пародонта и на­личии местных раздражающих факторов мо­жет наблюдаться кровоточивость десен, воз­никающая, например, при чистке зубов. Если количество тромбоцитов ниже 20 000/мм 3 , спонтанные кровотечения (петехии, экхимозы, открытые кровотечения) могут наблю­даться из любых тканей полости рта. В таких ситуациях не следует проводить никаких сто­матологических мероприятий без предвари­тельного профилактического переливания тромбоцитов. При таком содержании тромбо­цитов необходимо поддерживать достаточ­ную гигиену полости рта, однако чистку зубов щеткой придется заменить протиранием их влажными марлевыми тампонами и частыми полосканиями физиологическим раствором. Абсолютное количество нейтрофилов ха­рактеризует способность организма противо­стоять инфекции. Оно высчитывается по сле­дующей формуле:

Абсолютное количество нейтрофилов =

= (% нейтрофилов + % диапазона) х общее количество лейкоцитов / 100

Клиническое значение абсолютного количе­ства нейтрофилов представлено в табл. 24.4. При абсолютном количестве нейтрофилов ме­нее 1000/мм 3 несрочные стоматологические мероприятия следует отложить. Пациентам с низким абсолютным количеством нейтрофи­лов некоторые стоматологические процедуры необходимо проводить под прикрытием анти­биотиков широкого спектра действия. Для вы­бора препарата и дозы требуется проконсульти­роваться с лечащим врачом пациента.

В 80% случаев причиной смерти детей с лейкозом служат инфекции. Второй по часто­те причиной является кровотечение. Поэтому основные задачи при стоматологическом ле­чении детей с лейкозом — предотвращение, подавление и устранение воспаления, крово­течения и инфекции.

Таблица 24.4 Клиническое значение количества лейкоцитов

Абсолютное количество нейтрофилов

Риск инфекций; процедуры, которые могут вызвать значительную бактериемию, следует отложить

При развитии лихорадки показаны госпитализация и применение антибиотиков широкого спектра действия; умеренный риск сепси-са; все несрочные стоматологические вмешательства следует отложить

Высокий риск сепсиса

Нередко инфекции и кровотечения сочета­ются с заболеваниями пародонта. У пациен­тов с лейкозом, с нейтропенией или у паци­ентов, принимающих кортикостероиды, симптомы воспаления ослаблены, поэтому обычно степень воспаления трудно опреде­лить. Спонтанные десневые кровотечения ча­сто наблюдаются у пациентов с тромбоцито-пенией при несоблюдении правил личной ги­гиены полости рта и наличии местных раз­дражающих факторов.

Излишне говорить, что пациентам с лейко­зом необходимо проводить хорошую профи­лактику, делая особый упор на соблюдение гигиены полости рта. Для удаления зубного налета рекомендуется использовать мягкие нейлоновые зубные щетки, даже у пациентов с тромбоцитопенией. Пока десна остается здоровой и гигиенические мероприятия не вызывают значительных кровотечений, неце­лесообразно прекращать чистку зубов щеткой только из-за низкого содержания тромбоци­тов. Возможность чистки зубов флоссами оп­ределяется индивидуально.

Важно устранить местные раздражающие факторов, такие как ортодонтические аппа­раты. Кюретаж пародонтальных карманов не следует проводить, особенно если имеется большой риск кровотечения и внедрения ин­фекции. Пациентам с классическим лейкозным гингивитом, чтобы ослабить симптомы, рекомендуются полоскания теплым физиоло­гическим раствором несколько раз в сутки.

У детей с лейкозом часто наблюдаются эро­зии и язвы на слизистой оболочке рта. Неред­ко это связано с применением противоопухо­левых препаратов, особенно метотрексата, а также антрациклиновых антибиотиков дауномицина и доксорубицина. Поражение по­лости рта может быть первым проявлением токсичности препарата. Эрозии и язвы обыч­но заживают в течение нескольких дней после уменьшения дозы или отмены препарата. Ле­чение направлено на снижение неприятных ощущений у пациента (табл. 24.5).

У пациентов с гранулоцитопенией травма может привести к появлению язв, чаще на бо­ковой поверхности языка и слизистой обо­лочке щек. Природа таких язв обычно добро­качественная, хотя часто они долго не зажи­вают. Лечение состоит в применении обезбо­ливающих средств.

В некоторых случаях наблюдаются крово­течения, возникшие спонтанно или в резуль­таты травмы. При этом показано применение местных кровоостанавливающих средств, та­ких как бычий тромбин или коллагеновая губка, а также наложение защитной повязки.

У ослабленных пациентов, находящихся в стадии обострения, при развитии сепсиса или при выраженной гранулоцитопении, яз­вы требуют пристального внимания. Такие повреждения могут служить местом скопле­ния и размножения микроорганизмов и спо­собствуют развитию вирусной, бактериаль­ной и грибковой инфекции. Поэтому следует провести посев отделяемого из этих язв, что­бы определить чувствительность к антибио­тикам, и начать антибиотикотерапию.

У детей с лейкозами часто встречается кандидамикоз. Это объясняется (1) слабостью общего состояния, (2) иммуносупрессией, (3) длительной антибиотикотерапией, (4) проти­воопухолевой химиотерапией и (5) плохой ги­гиеной полости рта. Для лечения кандидами-коза полости рта у таких пациентов эффективно местное применение суспензии ниста­тина 100000 ед./мл. Полость рта полоскают 5 мл суспензии в течение 5 минут, которую за­тем проглатывают. Полоскание повторяют каждые 6 часов; после заживления язвы поло­скания продолжают еще 48 часов.

Таблица 24.5 Местные препараты для облегчения болей в полости рта (применяющиеся в детской больнице James Whitcomb)

1часть аттапулгита и 1 часть раствора дифенгидрамина

Полоскать рот 5—10 мл раствора в течение 1 минуты, затем сплюнуть

Генерализованный стоматит легкой степени

Banacort-lentastat

Тетрациклин 1,5 г

Суспензия нистатина 100000ед,/мл 60 мл

Раствор дифенгидрамина quantum satis до 240 мл

Средство для полоскания "Филадельфия"*

Эликсир дифенгидрамина 90 мл

Суспензия Маалокс 90 мл

Вязкий 2 % раствор лидокаина 90 мл

Дистиллированная вода 180 мл

+ вишневый или ванильный наполнитель для вкуса

Паста с анестезином или вязкий 2 % раствор лидокаина*

или диклонина хлорид 0,5 %

Наносить на пораженные

участки при помощи

* Использовать осторожно, т. к. лидокаин токсичен.

Если кандидамикоз сохраняется, можно применять флуконазол один раз в сутки внутрь или в/в (маленьким детям 16 мг/кг в первый день, затем по 3 мг/кг; детям старше­го возраста и взрослым 200 мг в первый день, затем по 100 мг).

Пациентам с тромбоцитопенией или с рис­ком ее развития не следует назначать препа­раты, угнетающие функцию тромбоцитов (например, салицилаты — аспирин).

В диагностике острого лейкоза важная роль принадлежит общим симптомам (общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов). Тем-пература тела может быть высокая с большими перепадами, но иногда бывает и субфебрильной. Пациент производит впечатление тяжелобольного. Вследствие резкого снижения защитных сил организма у больных лейкозом иногда развивается кандидоз, проявляется герпетическая инфекция в полости рта. В крови присутствуют бластные клетки, количество тромбоцитов и эритроцитов часто уменьшено.

Большое значение в распознавании острого лейкоза имеют симптомы со стороны полости рта. Они очень характерны и легко обнаруживаются. При осмотре отмечают бледность кожных покровов, бледность, пастозность, легкую ранимость и кровоточивость слизистой оболочки рта, кровоизлияния на деснах, щеках (особенно по линии смыкания зубов), небе, языке. Гематомы и геморрагии могут наблюдаться как на слизистой оболочке, так и на коже.

Кровоточивость десен очень часто является первым клиническим признаком острого лейкоза. Десны при этом становятся рыхлыми, кровоточат, изъязвляются. Кровоточи-вость возникает при малейшем дотрагивании, а иногда и спонтанно. Может наблюдаться кровоточивость не только из десен, но и из языка, щек по линии смыкания зубов и других участков слизистой оболочки рта. Иногда обнаружи-ваются обширные геморрагии и гематомы слизистой обо-лочки рта. Клинические проявления геморрагического син-дрома могут быть различными: от мелкоточечных геморра-гии на слизистой оболочке рта и коже до обширных гематом и профузных кровотечений. Геморрагический синдром выявляется у 50—60% больных и в основе его лежит резко выраженная тромбоцитопения, развивающаяся в результате угнетения нормального кроветворения вследствие лей-козной гиперплазии и инфильтрации костного мозга.

Дифференцировать геморрагический синдром при остром лейкозе следует от гиповитаминоза С, травматических повреждений (особенно на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов). Окончательный диагноз устанавли-вается на основании клинической картины заболевания,общего анализа крови и исследования пунктата костного мозга.

Гиперплазия десны является частым симптомом острого лейкоза, особенно при тяжелом его течении и оценивается гематологами как неблагоприятный прогностический признак. Гиперплазия и инфильтрация десен лейкозными клетками бывает столь значительной, что коронки зубов почти полностью закрываются рыхлым, кровоточащим, местами изъязвленным валом, мешающим больному есть и разговаривать. Характерно, что в значительной части случаев уже в самом начале заболевания гиперплазия более выражена на внутренней (небной или язычной) поверхности, чем на щечной. Этот клинический симптом иногда помогает дифференцировать гиперплазию десен при лейкозе от банального гипертрофического гингивита.

Согласно гистологическим данным, гиперплазия десен вызывается инфильтрацией соединительнотканного слоя слизистой оболочки миелоидными клетками, что приводит к нарушению трофики с последующим некрозом тканей и образованием язв.

Язвенно-некротические поражения слизитой оболочки рта часто развиваются при остром лейкозе. Характерно, что некрозу подвергается верхушка десневого сосочка. Вокруг очага некроза десна имеет синюшный цвет, в то время как вся слизистая оболочка бледная, анемичная (рис. 11.38). Некроз быстро распространяется и вскоре вокруг зуба образуется язва с грязно-серым зловонным налетом. Нередко некроз выявляется на миндалинах, в ретромолярной области и других отделах полости рта. Особенностью некротического процесса при остром лейкозе является его склонность к распространению на соседние участки слизистой оболочки. В результате могут возникать обширные язвы с неправильными контурами, покрытые серым некротическим налетом. Реактивные изменения вокруг язвы отсутствуют или выра-жены слабо. При наличии некротических изменений в по-лости рта больные жалуются на резкую болезненность в случае приема пищи, затрудненность глотания, гнилостный зловонный запах изо рта, общую слабость, головокружение, головную боль. В начале развития язвенно-некротических изменений может отмечаться гиперсаливация, а затем коли-чество слюны уменьшается, что связывают с дистрофическими процессами в слюнных железах.

Рис. 11.38. Острый лейкоз. Язвенно-некротический гингивит с гиперплазией и кровоточивостью десен.

Причины некротических процессов на слизистой оболочке рта при остром лейкозе окончательно не выяснены. Считают, что некроз может возникать в результате распада лейкемических инфильтратов, на участках обширных кровоизлияний, а также вследствие нервно-трофических расстройств в тканях и нарушения защитных сил организма. Важным моментом, обусловливающим возникновение некроза, является действие внешних факторов, особенно микроорганизмов.

Лимфатические узлы при остром лейкозе увеличиваются незначительно — до 0,5—1 см, они мягкие, безболезненные. В некоторых случаях острый лейкоз может протекать с образованием выраженных специфических лейкемических инфильтратов в коже и слизистой оболочке рта. В результате образования инфильтратов в деснах происходит резкая деформация десневого края. Такое состояние нередко диагностируют как гипертрофический гингивит. Лейкеми-ческие инфильтраты могут изъязвляться, что нередко приводит к кровотечениям.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать проявления острого лейкоза на слизистой оболочке следует от:

А гипертрофического гингивита другой этиологии;

А язвенно-некротического стоматита Венсана;

А интоксикации солями тяжелых металлов.

Решающим в диагностике лейкозов являются результаты исследования крови.

Лечение. Задачей стоматолога является правильное и своевременное распознавание острого лейкоза по клинической симптоматике в полости рта и другим проявлениям, анализу периферической крови. Лечение острого лейкоза проводят в условиях специализированного гематологичес-кого отделения. Местное лечение проводят по согласованию с гематологом. Очень важным является соблюдение гигиены полости рта. Лечение и удаление зубов, снятие зубного камня проводят под наблюдением гематолога в условиях стационара. При наличии язвенно-некротических поражений слизистой оболочки рта проводят ее обезболивание, обра-батывают растворами антисептиков (перекись водорода, хлорамин, этоний, ромазулан, фурацилин и др.), протео-литическими ферментами и средствами, стимулирующими эпителизацию (масло шиповника, облепихи, препараты прополиса, масляный раствор витаминов А, Е и др.). При выявлении грибковых или герпетических поражений слизистой оболочки рта проводят общепринятую противогрибковую или противовирусную терапию, подробно описанную в соответствующих разделах учебника.