Лазерное удаление опухоли глаза


Одна из самых распространенных эстетических проблем, связанная со зрительными органами — наличие у человека новообразования на верхних и нижних веках или под бровью, вокруг глаз. Такой визуальный дефект не только не добавляет привлекательности, но вызывает дискомфортные ощущения. Избавиться от него довольно легко, среди наиболее безболезненных и безопасных методов специалисты выделяют лазерное удаление аномалии.

  • Что такое новообразования глаз?
  • Типы эстетических дефектов глаз
  • Почему стоит выбрать лазерное лечение новообразования?
  • Реабилитация после операции
  • Возможные осложнения после операции
  • Мифы о лазерной операции по удалению новообразований

Что такое новообразования глаз?

Прежде чем решиться на операцию лазерным методом, пациенту необходимо понимать, насколько это безопасно для его здоровья, и какую природу носят данные дефекты.
Дело в том, что ткани зрительных органов человека являются очень уязвимыми к механическим повреждениям, ожогам, воздействию различных внешних факторов, в особенности канцерогенных — химических веществ, вирусов, радиации.

Помимо этого, проявление новообразования на глазах может быть обусловлено генетической предрасположенностью, опухолями и тому подобным.


В офтальмологической практике встречается огромное количество причин, способствующих данному процессу. Для того, чтобы определить природу аномалии, специалисту необходимо провести комплексное обследование пациента.

Типы эстетических дефектов глаз

Новообразования глаз классифицируются по такому же принципу, что и опухоли на всем теле в целом. Так, бывают:

1.Доброкачественные:
медленно растущие без метастазов и токсических воздействий. Но, бывают случаи, когда новообразование перерождается и становится злокачественным (старческая бородавка, папиллома, доброкачественный невус и прочие);
с местнодеструирующим прогрессированием без метастазов, но с инвазивным ростом (прогрессирующий невус, базалиома).


2.Злокачественные. Для них характерно очень быстрое прогрессирование, в результате чего происходит разрушение других тканей из-за выделения токсинов. Клетки таких образований переносятся через кровь в разные участки организма и могут давать уже вторичные метастазы (рак мейбомиевых желез или конъюнктивы, меланома и саркома век).

Новообразования зрительных органов также различают по месту расположения. Так, бывают:

  • опухоли глазницы (орбиты);
  • образования на веках (придаточный аппарат);
  • внутриглазные опухоли (сетка и сосудистая оболочка).


Практически все типы новообразований глаза визуально заметны, они проявляются в виде уплотнений, наростов, пигментных пятен на коже век, покраснений в уголках зрительных органов, отеков.
Если аномалия возникает на роговичной оболочке или конъюнктиве, она выглядит как помутнение или желтое пятно. А в случае, если поражена сосудистая оболочка, новообразования проявляются в виде пятен на радужке.
Поражение глубоких тканей зрительной системы не видно невооруженным глазом, только при тяжелых формах заболевания у человека возникают болевые ощущения, резь, прогрессирует экзофтальм (смещение глазного яблока) и косоглазие.


Именно поэтому не стоит игнорировать плановые осмотры у специалиста, ведь необходимость лечения возникает еще на ранних этапах возникновения патологии.
Очень важно обращать внимание также на такие симптомы, как обильное слезотечение, темные пятна в глазах при рассмотрении предметов, дискомфорт, резкое снижение остроты зрения.

Почему стоит выбрать лазерное лечение новообразования?

Операция по удалению новообразования глаза лазерным оборудованием является довольно распространенным в офтальмологической практике методом, поскольку имеет ряд преимуществ:

  • процедуру можно проводить даже в труднодоступных зонах зрительной системы, не причиняя вред пациенту;
  • после такой операции не остается эстетических дефектов, шрамов и рубцовых тканей;
  • процесс лечения проходит быстро (до 15 минут) в комфортных для человека условиях (без болевых ощущений);
  • реабилитация после операции, как правило, проходит очень легко и без осложнений;
  • в процессе операции производится максимально эффективная профилактика онкологических аномалий.
  • за одну операцию можно устранить несколько кожных дефектов;
  • это бескровная процедура;


  • операция обладает коагуляционным эффектом, то есть происходит процесс запаивания сосудов, при котором кровь очень быстро сворачивается;
  • лазер оказывает на зону воздействия асептическое действие;
  • лазерная операция является максимально точной и исключает возможность ожогов и повреждений тканей;
  • процесс не подразумевает риск инфекционного заражения;
  • исключено повторное формирование новообразований;
  • процедура лечения убивает вирусы и бактерии.

Очень важно уделить особое внимание выбору специалиста и клиники, так как имеющиеся у пациента дефекты располагаются в непосредственной близости от зрительной системы.



Решение о том, как производить лечение новообразований, и есть ли необходимость в операции, должен принимать исключительно высококвалифицированный специалист.
Помните, что при своевременном выявлении патологии, лечение новообразования на ранних этапах позволит добиться наиболее эффективных результатов и избавит пациента от дальнейшего развития опухоли.

Реабилитация после операции

После лазерного лечения новообразования реабилитация зрительных органов проходит совершенно безболезненно. Однако пациенту необходимо соблюдать ряд правил и использовать специализированные гидрофильные препараты, нацеленные на безрубцовое заживление уязвленных зон.
Так, на протяжении трех месяцев после операции не рекомендуется находиться под открытыми лучами солнца, загорать, посещать солярии. Желательно защитить место, подвергнутое воздействию лазерного прибора от ультрафиолетового излучения.

Глаза после операции (если были выявлены внутриглазные опухоли), как и участки кожи, очень восстанавливаются, человек не испытывает ощущений дискомфорта.

Возможные осложнения после операции

Как правило, сам процесс хирургического вмешательства протекает без каких бы то ни было сложностей. В редких случаях после лазерного лечения новообразования у пациента появляется гиперемия или отек, которые проходят уже через 5 дней.
Если дефект был крупных размеров, такие симптомы могут продлиться до двух недель после операции. Зону, на которую было произведено воздействие, не рекомендуется трогать, чесать и мочить на протяжении суток.

Мифы о лазерной операции по удалению новообразований

Одно из самых распространенных заблуждений в том, что доброкачественные новообразования глаз нельзя удалять, поскольку они могут стать злокачественными. В реальности операция напротив оказывает профилактическое действие на быстро растущие папилломы, родинки, бородавки, выпуклые невусы и прочее. Однако очень важно перед процедурой пройти комплексное обследование и проконсультироваться с дерматологом.


Исследования специалистов и статистические данные показывают, что при постоянном механическом воздействии на кожную аномалию, вероятность появления злокачественного образования достигает 68%, в особенности на открытых участках кожи.

Также часто встречается мнение, что такая процедура является дорогостоящей. На самом деле, расценки во многих профильных клиниках доступны для большинства людей.
Многие пациенты беспокоятся, что на месте зоны воздействия появится рубец или шрам. Однако тонкая корочка, возникающая после процедуры, исчезает через 4-9 дней. А через месяц на этом месте не останется ни следа.

Папилломы – это кожные новообразования, представляющие собой разрастания в виде шариков и нитей. Они имеют вирусное происхождение. На веке глаза патология появляется, как правило, у людей в возрасте. Тем, кому за 55 следует помнить о том, что папилломатоз нужно обязательно лечить. Существует большая степень риска, что образование переродится в злокачественное.

В скрытой фазе течения заболевания, которая может продлиться год и более, человек и не подозревает, что является носителем вирусного микроорганизма. Папилломы возникают неожиданно, при благоприятных условиях для вируса, их вызывающего. Он проявляет себя в верхних слоях кожного покрова – эпидермиса.


Более того, поступая таким образом, мы к первичной инфекции привлекаем в область века вторичную. Такое может привести к ухудшению течения болезни, осложнению в виде снижения остроты зрения. В распоряжении медиков современные методики удаления папиллом без наложения швов. Процедура для больного безболезненна, ранка быстро самостоятельно заживает.

Как появляются папилломы?

Хотя папилломы на веках гораздо чаще встречаются у людей старшей возрастной группы, заразиться микроорганизмом возможно и в детстве. Даже опосредованный тактильный контакт с носителем, который и не подозревает об инфекции, приводит к проникновению чужеродного ДНК в хромосому здоровой клетки эпидермиса. Тогда возникает ускоренное паразитирование вируса на коже заразившегося человека, и появляются папилломы.

Попасть и активизироваться вирус может в результате прямого контакта, то есть через рукопожатие, поцелуй или интимную связь. Также это может произойти опосредованно, когда люди дотрагиваются до одних и тех же предметов: одежды, мебели, раковины. Довольно велик риск заражения при одновременном пользовании средствами личной гигиены, такими как бритва, полотенце или, скажем, общей посудой.

Инфицирование может произойти даже во время родов. Переход вируса папилломы возможен от матери к ребёнку, если он находится на слизистой оболочке влагалища. Антигены, вызванные болезнью, может очень долгое время подавлять иммунная система. Но когда защитные функции иммунитета слабеют – клетка начинает подавать признаки сбоя генетической программы. Они начинают ускоренно делиться, и на веках возникают похожие на инородные тела бляшки.

Предотвратить распространение деформирования кожи век способна комплексная терапия. Удаление папиллом на веке проходит совершенно безопасно. Например, лазерный метод или радиоволны не оставляют следов. Для профилактики этого вируса назначают приём лекарственных препаратов.

Диагностика и разновидности

Тип новообразования определяет врач дерматолог в ходе внешнего осмотра. Обычно этого вполне достаточно, но случается, что надо сдать дополнительные анализы. Если у врача вызывает подозрения нехарактерный для доброкачественной опухоли вид папилломы, он назначает пациенты забор крови из вены.

Бывает, что требуется гистология. Это исследование тканевой структуры, его назначают при явных видимых отклонения от нормы. Возможно исследование на клеточном уровне – цитология. Для него берётся часть папилломы века для детального обследования клеточной структуры.

Внешний осмотр может выявить два типа папиллом.

Кератопапиллома – наросты на коже из роговых чешуек и деструктивных клеток, расположенных плотным слоем. Это твёрдый из-за наличия белка кератина элемент, имеющий вытянутый вид. По цветовому признаку нарост на фоне века не выделяется. Растёт кератопапиллома в области ресниц. Такой тип новообразований встречается в возрасте от 30-40 лет. В старости они возникают в силу сниженной способности организма к регенерации на клеточном уровне, очищению от отработанных клеток.

Фибропапиллома. Фактически это опухоль, состоящая из кожи, в состав которой может входить хрящ. Она существует в двух вариациях: твёрдая дерматофиброма и мягкий акрохордон. Чтобы установить образование первого типа достаточно легко надавить на него. Должна появиться ямка, которая через несколько секунд исчезает. Мягкие акрохорды внешне похож на сморщившийся свёрток, имеет коричневую окраску.

Современные малоинвазивные методы удаления эффективно уберут папиллому под корень нароста. Они совершенно безболезненны. Дерматолог проведёт диагностику и назначит методику лечения.

Показания к удалению

Удаление папиллом на веке глаза – мера необходимая, чтобы избежать осложнений. Следует срочно прибегнуть к помощи косметолога, если вы почувствовали или заметили:


  • Дискомфорт, зуд или боль;
  • Отёк или покраснение;
  • Неполноценное смыкание век глаза;
  • Кровянистые выделения;
  • Потемнение на веке, его деформацию;
  • Рост узла

Не стоит допускать разрастания новообразований. Это приводит к серьёзным затруднениям: ухудшению зрения или сужению обзора. Папилломы приводят к физическому и моральному дискомфорту. Часто страдающие от них люди переживают нервные срывы.

Веко глаза, пребывая под постоянно изменяющейся нагрузкой не способно к ней адаптироваться. Глаз начинает раскрываться с трудом, окружающие его ткани провисать. Заболевание препятствует естественному обмыванию склеры слезой, которая обладает антибактериальными и увлажняющими свойствами. Кроме того, легко можно травмировать поражённый участок при привычных гигиенических процедурах.

Очень неприятны мелкозернистые папилломы. Они вырастают на внутренней поверхности века. Примыкая непосредственно к глазу, они натирают глазное яблоко, приводят к воспалительному процессу в склере.
Мягкие акрохорды размещаются на тонких ножках, которые довольно легко срываются при одном неосторожном движении. В результате открывается обильное кровотечение, поскольку внутри папиллома тесно связана с капиллярами.

Наличие проявленного в виде папиллом вируса негативно отражается на защитных способностях глаза. Это приводит к другим серьёзным офтальмологическим заболеваниям: блефариту, конъюнктивиту, воспалению слёзных желез. Это уже не шутки, это чревато поражением структуры глазного яблока. Существует и так называемые высокоонкогенные штаммы этого вируса, вызывающие раковые заболевания. Полимеразная реакция, проводимая в ходе лабораторных исследований способна точно выявить, какой именно штамм вируса вызвал наросты.

Современные методы удаления

Удаление папиллом на верхнем веке, как, впрочем, и на нижнем является микрохирургической операцией. Она выполняется опытным дерматологом и требует особенной осторожности и аккуратности воздействия.

В операционной должна соблюдаться стерильность. Кабинет обязательно оборудуется требуемыми инструментами и аппаратурой. Метод иссечения папилломы врач устанавливает в ходе предварительного осмотра и, может быть, по результатам анализов. Оцениваются все потенциальные риски. Существует несколько эффективно действующих методов удаления.


Удаление папиллом на веке лазером относится в наиболее быстрым методикам лечения. Луч медицинского излучателя прижигает рану по краям, предупреждает потерю крови и обеззараживает обработанную поверхность век. В случае небольшого (до трёх миллиметров) образования воздействие лазером длится от половины до нескольких минут. Фактически после такого удаления не остаётся и следа от дефектных выростов.

К методам, при которых операция длится совсем недолго, относится и криотерапия, то есть прижигание наростов жидким азотом. Папиллома полностью исчезает в течение одной недели.

Для широких крупных папиллом, находящихся прямо возле глаза применяется хирургическое вмешательство. Операция проводится под местным наркозом. Ранка остаётся болезненной относительно долго.

Популярным становится радиоволновой метод удаления новообразований. Эта процедура со стороны напоминает хирургическое вмешательство. Тем не менее, в отличие от хирургии операция проводится бесконтактно, без затрагивания кожи и слизистых поверхностей. Вместо скальпеля врач применяет радиоволновой нож – источник мощных радиоволн, испаряющих папилломы, а не рассекающих их. Этот метод прекрасно справляется со сложными случаями, действенен не только на открытых участках. Им пользуются, скажем, когда папилломы расположены на внутренней стороне века.

Помимо указанных методик врач может выбрать метод электрокоагуляции, эффективным при очагах низкой и средней онкогенности.
При наличии на веке группы папиллом, лечение разбивается на несколько этапов, может идти несколько дней. При начальном обследовании врачом устанавливается наличие термической аллергии у пациента. Злокачественные опухоли исключаются. Будьте внимательны при ответах на вопросы врача, ведь у каждого из методов удаления есть свои противопоказания.

Использование лазеров в офтальмоонкологии связывают с именем немецкого офтальмолога Й.Мейера-Швиккерата, который в 1950 г. использовал фотокоагулятор при увеальной меланоме.

С 60-70-х годов XX в. при лечении внутриглазных опухолей начинают применять лазеры на ионах аргона и криптона, а в 1979 г. Н.Beckman и соавт. впервые осуществили лазерную хирургию в офтальмологии с помощью СО2-лазера.

СО2-лазер относится к группе газовых лазеров, коэффициент полезного действия его высох и достигает 70 %.

В качестве лазерной среды применяют смесь гелия, азота и СО2. В лазерном процессе непосредственно принимают участие молекулы N2 и СО2. Чаще используются СО2-лазеры с длиной волны 10,6 мкм и регулируемой мощностью от 0,1 до 20 Вт.

В качестве прицельного луча используют He-Ne-лазерный пилотный луч. Механизм действия СО2-лазера основан на тепловом воздействии высокой температуры (до 1000 °С) и давлении света Световой луч СО2-лазера диаметром 0,2-0,3 мм способен рассекать и препарировать ткани, а с помощью умеренно-расфокусированного луча можно добиться испарения и коагуляции биологических тканей.

В первую очередь испаряется межклеточная жидкость с образованием микровзрывов, которые приводят к расслоению тканей по межклеточным пространствам. Зона повреждения клеток и обугливания тканей по линии разреза минимальны. К достоинству СО2-лазера относится также антисептическое и антибластическое действие его излучения, что обеспечивает эффективный гемостаз (коагулируются сосуды диаметром до 0,5 мм).

Лазерная хирургия при опухолях кожи век и конъюнктивы

При опухолях век и конъюнктивы операции с CO2-лазером выполняются под местной инфильтрационной анестезией. Общее анестезиологическое пособие требуется при операциях у детей и независимо от возраста при удалении пигментированных злокачественных опухолей. Мощность излучения колеблется от 0,5 до 3 Вт и подбирается индивидуально с учетом размеров новообразования, его характера и локализации. Используют две методики: иссечение (эксцизия) или испарение (выпаривание).

Лазерное испарение показано при доброкачественных новообразованиях кожи век и конъюнктивы рыхлых, с плоским ростом, размеры которых не превышают 7 мм в максимальном диаметре. По окончании операции необходима тщательная лазеркоагуляция ложа опухоли до возникновения серого налета. Через 24 ч в зоне воздействия появляется более светлый налет на поверхности коагулированного участка, легкий ободок гиперемии тканей вокруг.

При опухолях большего размера выпаривание проводят поэтапно. Одномоментно следует испарять участок размером не более 7 мм в диаметре. Испарение больших участков за один сеанс сопровождается большим повреждением нежных тканей век и конъюнктивы, удлиняются сроки заживления, возможно присоединение вторичной инфекции, особенно у маленьких детей.

Процесс заканчивается грубым рубцеванием и как следствие этого нарушением функций век и конъюнктивы. При пигментированных опухолях лазерное излучение вызывает деструкцию меланоцитов и меланофагов, именно поэтому в послеоперационном периоде формируется беспигментный рубец. Остаточная пигментация после лазеркоагуляции свидетельствует о неправильно выбранной методике операции.

При опухолях плотной консистенции, в том числе и злокачественных, расположенных на коже век и конъюнктиве, показана лазерная эксцизия опухоли. Границы опухоли определяют под микроскопом до введения анестезирующего раствора.

Лазерное воздействие начинают с периферии опухоли, отступя от намеченных границ на 2-3 мм. После удаления опухоли ложе опухоли подлежит тщательной коагуляции. Раневая поверхность покрывается сухой темной корочкой, под которой происходит эпителизация, заканчивающаяся спустя 3-4 нед формированием нежного рубца (рис. 2.7).



Рис. 2.7. Эпителиома Боуэна. а — до лечения; б — после лазерной эксцизии

У детей лазерный скальпель используют в основном при лечении капиллярных гемангиом, врожденных гигантских невусов кожи век, невусов конъюнктивы. Рекомендуемая мощность — от 0,5 до 1,5 Вт.

Наиболее трудны для лечения гигантские врожденные невусы кожи век (так называемые kissing nevi). В течение многих лет мы с успехом используем методику многоэтапного лечения. На первом этапе после введения раствора новокаина с целью дополнительного оводнения тканей на периферии опухоли производят выпаривание пораженного участка лазерным пучком диаметром 0,3 мм и мощностью 1-1,5 Вт.

Испарение начинаем с периферии опухоли К центру сектором. Максимальный диаметр зоны выпаривания не превышает 10 мм. Повторные сеансы лазерного испарения лучше проводить через 2-3 мес.

К этому моменту полностью стихает ожоговая реакция, становятся видны границы сформировавшегося рубца. С учетом характера роста гигантских невусов лечение следует рекомендовать как можно раньше, а испарение тканей следует начинать непосредственно по границе новообразования, что позволяет сохранить непораженными ткани в окологлазничкой области.

По окончании лечения на месте невуса остается плоский беспигментный рубец, соответствующий площади бывшей опухоли, который по мере роста ребенка сглаживается и приобретает цвет нормальной кожи.

При капиллярных гемангиомах используют лазерный пучок диаметром 0,5 мм при мощности 1,5 Вт. Аппликации следует наносить черепицеобразно до появления темно-серой втянутой корочки. При гемангиомах век, локализующихся вне ресничного края и не превышающих в максимальном размере 10 мм, испарение можно проводить за один прием.

При более распространенных опухолях мы рекомендуем проводить многоэтапное лечение с интервалом 5-7 нед. Опыт показывает, что это именно тот срок, за который исчезает ожоговая реакция с сопутствующими элементами воспаления, а многоэтапное лечение позволяет избежать в послеоперационном периоде рубцовой деформации век.

При невусах бульбарной конъюнктивы, несмотря на общее обезболивание, под конъюнктиву необходимо ввести небольшое количество (не более 0,2 мл раствора) анестезирующего вещества.

После коагуляции приводящих сосудов под микроскопом при мощности 0,5-0,7 Вт и диаметре лазерного луча 0,2 мм наносят ограничительный коагуляционный вал, а затем приступают к выпариванию опухоли, начиная от периферии и перемещаясь постепенно к центру. Предварительно оводненная глубжележащая ткань эписклеры является достаточным защитным барьером для склеры.

При сохранении теноновой капсулы наложение швов на конъюнктиву обычно не требуется: после выпаривания через 7-10 дней наступает эпителизация ожоговой поверхности. В случае повреждения теноновой капсулы послеоперационный дефект закрывают с помощью двух-трех узловых швов, а натяжение конъюнктивы можно ликвидировать за счет дополнительной перитомик конъюнктивы.

Использование лазерного скальпеля при опухолях орбиты

В ходе выполнения операций на орбите (орбитотомия и экзентерация) лазерный скальпель повышает абластичность операции при злокачественных опухолях, уменьшает кровотечение, ускоряется заживление послеоперационных ран, уменьшается время пребывания больного в стационаре.

Лазерный скальпель значительно облегчает проведение операций при таких опухолях, как гемолимфангиома и нейрофиброматоз орбиты. По существу при этих опухолях операции с лазерным скальпелем можно расценить как безальтернативные, так как при выделении и иссечении опухолевых узлов с выраженной васкуляризацией использование непрерывного режима работы лазера позволяет добиться хорошего коагулирующего и соответственно гемостатического эффекта.

В случае необходимости высокодозированного воздействия и для лучшего контроля процесса испарения можно использовать импульсно-периодический режим с мощностью в импульсе 1-1,5 мм, размером пятна — 0,5 мм. Длительность экспозиции при этом составляет 0,01-0,05 с, а интервал между ними — 0,1-0,5 с. Количество импульсов зависит от площади и глубины распространения опухолевой ткани.

При вмешательстве в зоне интермаргинального края век, вблизи слезоотводящих путей, на конъюнктиве целесообразно использовать суперимпульсный режим как менее травматичный для окружающих тканей н приводящий к более нежному рубцеванию. Суперимпульсный режим требует размер пятна 0,2 мм, мощность 1-3 Вт, частота следования импульсов — от 30 до 1000 в 1 с.

Лазеркоагуляция внутриглазных опухолей

Для разрушения внутриглазных опухолей используют аргоновый. криптоновый и диодный лазеры. Основные линии спектра аргонового лазера 488 нм (синяя) и 514 нм (зеленая). Излучение на этик длинах волн эффективно поглощает пигментный эпителий сетчатки и гемоглобин. Линии излучения

Криптонового лазера находятся в диапазоне 568 нм (желтая) — 647 нм (красная). Красная линия спектра поглощается в пигментном эпителии на 45 %, в сосудистой оболочке глаза — на 55 %. Для желтой линии спектра процент поглощения составляет соответственно 54 и 46.

Излучение лазера в видимом диапазоне проникает через оптические преломляющие среды почти без потерь и поглощается в пигментном эпителии, в хориоидее, где оптическая энергия превращается в тепловую. При соответствующих высоких значениях плотности мощности происходит денатурация белка. В диодных лазерах используют полупроводниковые диоды на арсенидах галлия и алюминия, линия излучения которых лежит в диапазоне 810 нм.

Излучение на этой длине волны проникает в сосудистую оболочку на значительно большую глубину, чем излучение аргонового и криптонового лазеров. Из-за малого поглощения в меланине требуются более высокие мощности для достижения видимой коагуляции, чем при использовании аргонового лазера. Поскольку излучение происходит в инфракрасном диапазоне, больные не ощущают слепящего эффекта во время лазеркоагуляции.

Для проведения лазеркоагуляции используют аргоновые и диодные лазеры. Основным условием для лазерного разрушения опухоли является прозрачность преломляющих сред и возможность максимального расширения зрачка. Анестезия предпочтительнее субхонъюиктивальная, раствором новокаина.

До проведения процедуры обязательна беседа с бальным: пациент должен быть ознакомлен с основными приемами процедуры, предупрежден о тех ощущениях, которые могут возникнуть.

Важность высказанного тезиса подтверждает наш многолетний опыт лазеркоагуляции: нам ни разу не пришлось использовать ретробульбарную анестезию.

Лазеркоагулянию как самостоятельный метод лечения используют при постэкваториальной локализации маленьких меланом, размеры которых по высоте не превышают 1,5 мм, а максимальный диаметр достигает 12 мм.

Как элемент комбинированного лечения, лазеркоагуляцию используют за 2-3 кед до брахитерапии. Проводят только отграничительную лазеркоагуляцию с целью создания хориоретинального рубца вокруг опухоли. Показана лазеркоагуляция при ретинобластомах и гемангиомах.

Для успешного выполнения лазеркоагуляции существенное значение имеет точное определение границ опухоли по ангиограммам. Для этого ангиограммма проецируется на экран, находящийся рядам с лазеркоагулятором. Лазеркоагуляцию начинают с нанесения отграничительного барьера. Первый ряд коагулятов должен располагаться на расстоянии 1000-1500 мкм от видимых границ опухоли, таким образом, вокруг опухоли создается двух- или трехрядный отграничительный барьер.

Размеры светового пятна должны быть не менее 500 мкм, экспозиция воздействия лазера — 0,5 с, а мощность светового потока 500-700 мВт. Начинать лазеркоагуляцию следует с минимальной мощности, постепенно увеличивая ее на 50 мВт, Указанный вариант мощности светового потока достаточен для формирования рубца вокруг опухоли.

Поскольку с помощью аргонового и диодного лазера возможно получение коагулятов в глубине тканей, ограничительный барьер наносится без повреждения ретинальных сосудов. Это вызывает малые нарушения регионарной гемодинамики, меньшую экссудацию в посткоагуляционном периоде.

Хориоретинальный рубец вокруг опухоли формируется через 3-4 нед, что приводит к ухудшению ее питания, и ее клетки становятся более чувствительными к лазерному излучению. Таким образом, разрушение опухоли лучше осуществлять через 3-4 нед после отграничительной лазеркоагуляции.

Разрушение опухоли проводят при величине светового пятна 500-1000 мкм, экспозиции 0,5-1,0 с и мощности светового потока 700-850 мВт. Начинать следует с минимальной мощности, постепенно увеличивая ее, довести мощность светового потока до той величины, при которой появляется серый коагулят.

Подобное расположение коагулятов не только исключает возможность сохранения неповрежденных участков опухоли, но и усиливает коагулирующее действие лазерного пучка по всей поверхности опухоли (рис. 2.8).



Рис. 2.8. Меланома хориноидеи. а — метка наружной границы отграничительного коагуляционного вала; б — картина опухоли после отграничительной лазеркоагуляции; в — та же опухоль после разрушающей лазеркоагуляции

На 3-6-й день после лазеркоагуляции появляются ретинальные геморрагии, которые располагаются не только в зоне коагуляции, но и дистантно. Такие небольшие геморрагии сохраняются до 8-12 мес, а замещение опухоли рубцовой тканью появляется через 1,5-2 мес.

В процессе лазеркоагуляции может возникнуть резкий миоз, повыситься офтальмотонус. Экспериментальные исследования, проведенные T.Perkins в 1973 г. по изучению действия лазерного излучения на ткани глаза, указали на возможность появления реактивных изменений в виде миоза, транзитерного повышения внутриглазного давления (ВГД), увеличения содержания белка в водянистой влаге и дилатации ретинальных сосудов вокруг посткоагуляционных очагов.

Совокупность указанных симптомов, по терминологии А.П.Нестерова (1973), может быть отнесена к так называемому реактивному синдрому, в развитии которого лежит усиленное образование простагландинов, и в основном простагландина Е в ответ на лазеркоагуляцию тканей.

Исследования W.Unger (1974) показали, что после лазеркоагуляции очага на глазном дне расширяются не только сосуды сетчатки, но и цилиарных (ресничных) отростков, увеличивается их проницаемость, нарушается гематоофтальмический барьер, появляется отек цилиарного тела.

Повышение ВГД связано с усилением ультрафильтрации жидкости из капилляров цилиарных отростков и увеличением кровенаполнения цилиарного тела после лазеркоагуляции. В 1981 г. автор высказал предположение, что повышение офтальмотонуса после лазеркоагуляции зависит от интенсивности лазерного излучения: чем оно больше, тем выше поднимается внутриглазное давление.

Проведенные нами ранее исследования (1983) позволили высказать суждение, что в основе появления этого симптома лежат не только физико-технические условия лазерного лечения, но и степень кровенаполнения ретинальных coсудов.

Если при первичной лазеркоагуляции опухоли хориоидеи ВГД может повышаться на 5-7 мм рг.ст., то после повторного облучения, когда имеется хорошо выраженный хориоретинальный рубец, внутриглазное давление повышается всего на 2-4 мм рт.ст.

Одной из основных причин незначительного повышения офтальмотонуса у таких больных следует считать наличие достаточно мощного аваскулярного хориоретинального рубца вокруг участка, подвергающегося повторному облучению.

Нередко в процессе лазеркоагуляции развивается миоз, что ухудшает, а порою делает невозможным дальнейшее проведение процедуры. Есть основание полагать, что в основе его возникновения лежит действие простагландинов на тонус гладкой мускулатуры радужки (сфинктера зрачка). Такой миоз, как показывают наши наблюдения, устойчив к действию атропина, амизина и мидриацила.

Это следует учитывать при выборе мидриатических средств. Наиболее оптимальным мидриатиком при проведении лазеркоагуляции пока следует признать 1 % раствор мезатона, подконъюнктивальные инъекции которого в количестве 0,2 мл позволяют добиться стойкого мидриаза и нормального офтальмотонуса.

Скорее всего это обусловлено фармакологическим антагонизмом мезатона в отношении простагландинов (Бунин А.Я., 1978). Мы не исключаем тот факт, что уменьшение гипертензивной реакции глаза связано также с вазоконстрикторным действием мезатона, в том числе и на сосуды цилиарных отростков

При небольших опухолях осложнения практически не наблюдаются. При средних опухолях и независимо от их размера у больных, страдающих сахарным диабетом, могут появиться сливные ретинальные кровоизлияния, частичный гемофтальм. Хориоидальная неоваскуляризация возникает у половины больных после лазеркоагуляции, особенно агрессивно она протекает при сочетании увеальной меланомы и сахарного диабета.

Именно образующиеся в хориоидее новые сосуды способствуют появлению гемофтальма в более отдаленные сроки после лазер-коагуляции. Особенно агрессивная неоваскуляризация хориоидеи наблюдается у больных сахарным диабетом или после предшествующей брахитерапии

При отграниченной гемангиоме хориоидеи на первом этапе создается ограничительный барьер, состоящий из одного-двух рядов коагулятов, нанесенных в шахматном порядке, величина пятна — 250—500 мкм, мощность светового потока — от 400 до 600 мВт, экспозиция — 0,2 с. Через 3-4 нед уменьшается отслойка сетчатки, опухоль сокращается в объеме за счет уменьшения ее кровоснабжения.

На втором этапе лечения коагуляты наносят по всей поверхности опухоли; величина пятна — 200-500 мкм, мощность светового потока — 600-800 мВт, экспозиция — 0,2-0,5 с. В течение 1,5-4 мес удается достичь резорбции субретинальной жидкости, запустевания лакун опухоли, развивается хориоретинальная адгезия.

Резорбтивные процессы могут протекать на протяжении 3-12 мес. Мы наблюдали полную резорбцию опухоли в 29 % случаев, устойчивое сохранение зрения в 47 %. В ряде случаев оказывается полезным рассеянный метод нанесения коагулятов на поверхности опухоли. R.Anand и соавт, (1989) нашли особенно полезным этот метод при локализации гемангиомы в макулярной области, когда имеется угроза снижения зрения.

Гемангиомы с серозной отслойкой сетчатки можно коагулировать и с помощью диодного лазера (длина волны 810 нм). Технические условия лазеркоагуляции: мощность светового потока — 800-1200 мВт, размер пятна — 500 нм, время экспозиции не более 0,5 с.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Читайте также: