Лапароскопические операции при колоректальном раке

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ 8(926)265-58-85 EMAIL: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Постоянное совершенствование технического оснащения, навыков и растущий опыт хирургов приводит к расширению показаний и минимизации противопоказаний к проведению эндовидеохирургических операций у больных с онкологической патологией. Одним из наиболее быстро развивающихся направлений эндовидеохирургии на сегодняшний день является колопроктология.

Лапароскопическая колоректальная хирургия берeт своe начало с 90-х гг. XX века, когда Мoises Jacobs (США, штат Флорида, Майами) в июне 1990 г. выполнил лапароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через мини-лапаротомный разрез. В том же году Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower – левостороннюю гемиколэктомию.

В последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Однако к 1994 г. имелось лишь 17 публикаций о лапароскопических вмешательствах на толстой кишке.

Выполнение эндовидеохирургических операций на толстой кишке имеет целый ряд технологических особенностей. С.А. Фролов относит к ним:

1) необходимость визуализации сразу нескольких этажей брюшной полости;

2) возможность перемещения мобилизованной кишки из одного поля действия в другое; 3) необходимость широкого рассечения брюшины и мобилизации брыжейки кишки и ее клетчатки с регионарными лимфатическими узлами.

Практически при всех операциях имеется необходимость в пересечении кишки, формировании межкишечного анастомоза.

W. Geis. (1994 г.) классифицировал сложность технического исполнения операций в порядке возрастания: правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана, низкая передняя резекция, брюшно-анальная резекция, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки. Автор выделил 3 основных этапа операции: эндоскопическая мобилизация, деваскуляризация, формирование анастомоза.

Широкое применение лапароскопии в колоректальной хирургии связано с совершенствованием и появлением новых методов остановки кровотечения, улучшением качества визуализации и передачи видеосигнала, но в первую очередь – с появлением сшивающих аппаратов, позволивших значительно сократить время оперирования, уменьшить количество послеоперационных осложнений и несостоятельностей анастомозов. Аппараты для формирования механического шва в хирургии начали использоваться с 1908 г., когда хирург из Будапешта H. Hultl впервые сконструировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке.

Затем в разработку сшивающих хирургических аппаратов активно включились Германия (V. Petz), Япония (Nakayama), а после Великой Отечественной войны – и СССР, где был создан специальный профильный институт хирургических аппаратов и инструментов (ВНИИ ХАИ). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером в области конструирования и производства сшивающих аппаратов, были запатентованы сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже продавались на экспорт.

По мере накопления опыта и совершенствования оборудования выявляется все больше преимуществ использования лапароскопических технологий в колоректальной хирургии перед традиционными операциями.

За последние 18 лет эндовидеохирургия активно используется в лечении многих доброкачественных патологий толстой кишки. Например, H. Tomita и соавт. считают эндовидеохирургические вмешательства бесспорно показанными для дифференциальной диагностики заболеваний, лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки и полости таза (полипы и семейный диффузный полипоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), дивертикулез и долихосигма, функциональные нарушения, эндометриоз, выпадение прямой кишки, выполнение паллиативных вмешательств при колоректальном раке (формирование колостом и обходных анастомозов).

Эффективность лечения злокачественных новообразований толстой кишки с использованием радикальных лапароскопических вмешательств продолжает оставаться темой для горячих дискуссий в научном мире. Часть исследователей считают оправданным применение лапароскопических способов при выполнении паллиативных резекций, формировании обходного анастомоза, колостом у больных с распространенными формами колоректального рака.

В 1994 г. Американское общество колоректальных хирургов рекомендовало воздерживаться от выполнения лапароскопических операций по поводу злокачественных опухолей толстой кишки за исключением специально организованных исследований. Существует мнение о невозможности выполнения адекватной лапароскопической ревизии органов брюшной полости по причине отсутствия тактильных ощущений, не позволяющих адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, что ухудшает радикальность выполненной операции. Однако современные методы диагностики (МРТ, КТ с трехмерным моделированием, ПЭТ-КТ, интраоперационная сонография ) дают возможность оценить состояние перифокальных тканей, региональных лимфатических узлов и паренхиматозных органов и нивелировать недостатки эндовидеохирургии.

Таким образом, отсутствие возможности прямой интраоперационной пальпации на сегодняшний день не является противопоказанием к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных – существуют альтернативные способы достоверной оценки распространенности онкологического процесса.

В современной литературе широко обсуждается вопрос определения показаний и противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных. Все противопоказания к выполнению таких операций можно подразделить на общие, связанные с соматической патологией, и местные, обусловленные особенностями опухолевого процесса и состоянием органов брюшной полости.

К общим противопоказаниям относятся респираторная и сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, коагулопатия и морбидное ожирение. Однако в литературе встречаются отдельные доклады об успешности подобных вмешательств у пациентов с высокой степенью операционного риска. В работах Bohm, W. Schwenk, K. Grundel et al. продемонстрирована возможность лапароскопических вмешательств при кардиоваскулярной патологии. R. Veldkamp, M. Gholghessaei, H.J. Bonjier также не считают пожилой возраст и морбидное ожирение противопоказаниями к лапароскопическим операциям у онкологических больных. J . H . Marks , U . B . Kawun , W . Hamdan et al . подчеркивают, что для пациентов с выраженными сочетанными и конкурирующими заболеваниями, относящихся к так называемой группе высокого риска, , как ни парадоксально, отмечают даже большую целесообразность проведения эндовидеохирургических вмешательств. К группе высокого риска авторы относят пациентов старше 80 лет, с морбидным ожирением (ИМТ более 30 кг/м 2 ), перенесших лучевую терапию в предоперационном периоде или имеющих высокий операционно-анестезиологический риск (3 или 4 по классификации ASA). По мнению J . H . Marks , U . B . Kawun , W . Hamdan et al ., высокий уровень подготовки хирургической бригады позволяет эффективно использовать лапароскопические операции у всех пациентов, относящихся к группе высокого риска.

В литературе существуют различные мнения по поводу местных противопоказаний к лапароскопическим операциям у онкологических больных. С.С. Слесаренко с соавт., R. Konno, Negase S., Sato S. et al. считают злокачественный характер опухоли принципиальным противопоказанием к выполнению лапароскопических операций, объясняя это несоответствием лапароскопических технологий концепции онкохирургии. По мнению других авторов, противопоказаниями являются метастатическое поражение отдаленных органов, местное распространение опухоли в соседние органы, перифокальное воспаление, наружные и внутренние кишечные свищи, первичная множественность опухолей и вовлечение анального канала, а также большой объем удаляемого органа. Необходимо отметить, что в последнее время появляется все больше работ, демонстрирующих возможность применения лапароскопических методов при лечении как диссеминированного, так и местно распространенного колоректального рака. Многие ученые полагают, что местное распространение опухолевого процесса на соседние органы (T4) не является противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам. По мнению Y. Miyamoto, лапароскопическая резекция первичной опухоли при генерализованном раке является возможной и безопасной.

Важным является определение возможности проведения лапароскопических вмешательств у пациентов, ранее перенесших открытые операции на органах брюшной полости. Ряд авторов считают наличие лапаротомии в анамнезе противопоказанием к эндовидеохирургическим операциям у данных больных. H.F. Welter, J. Gleissner и J.B. De Meeus, G. Magnin относят к противопоказаниям только наличие значительного спаечного процесса. Другие работы демонстрируют, что предшествующие операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниям к лапароскопическим вмешательствам, в том числе и при онкологической патологии.

Итак, подводя итог, можно сказать, что рядом авторов доказана техническая возможность выполнения лапароскопических операций у онкологических больных, перенесших ранее лапаротомные операции на органах брюшной полости.

Наиболее дискутабельным вопросом использования лапароскопической технологии в колопроктологии является радикальное лечение злокачественных новообразований прямой кишки. В 1995 г., по данным S. Wexner, 50% из 1520 членов Американской ассоциации колоректальных хирургов применяют лапароскопические операции при колоректальном раке. При этом 78% из них выполняют правостороннюю и 57% – левостороннюю гемиколэктомию, 44% – переднюю резекцию прямой кишки, 42% –реконструктивно-восстановительные вмешательства после ранее перенесенной операции Гартмана, 52% – лапароскопическое формирование колостом и лишь 27% – экстирпацию прямой кишки.

Основными принципами радикальных лапароскопических операций при колоректальном раке, по мнению J. Milsom и S. Kim, являются:

· высокая перевязка питающего сосуда,

· широкая резекция сегмента кишки с брыжейкой и окружающей клетчаткой;

· диссекция региональных ЛУ по ходу питающих сосудов и брыжейки;

· максимально бережное обращение с опухолью;

· при мобилизации кишки с опухолью желательно закрыть ее просвет выше и ниже опухоли;

· удаление резецированного сегмента кишки должно проводиться в герметичном пластиковом контейнере;

· перед выполнением операции необходима тщательная ревизия органов брюшной полости.

Совместными усилиями хирургов-колопроктологов из разных стран эндовидеохирургические операции в колопроктологии продолжают совершенствоваться – внедряются инновационные оперативные техники, проводятся крупные исследования по оценке качества и эффективности применения новых технологий в лечении разнообразных поражений толстой кишки.

Результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Европе и США, продемонстрировали высокую эффективность и отсутствие различий непосредственных и отдаленных онкологических результатов между лапароскопической и открытой хирургией. Это в свою очередь привело к популяризации и широкому внедрению эндовидеохирургии в программу лечения колоректального рака.

Ранние послеоперационные осложнения включают смертность, количество гнойных осложнений со стороны операционной раны, процент несостоятельностей анастомозов, количество повторных операций, кровотечения. Оценка непосредственных результатов лечения включает время операции, интраоперационную кровопотерю, количество дней пребывания в стационаре, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишечнику, объем удаленных лимфатических узлов, латеральный край резекции и др. К отдаленным результатам лечения относят частоту рецидивов заболевания, общую, скорригированную, безрецидивную выживаемость.

При анализе ранних послеоперационных осложнений все существующие рандомизированные контролируемые исследования (Liang 2007; COLOR 2004, 2005; CLASSIC 2005; Braga 2005, Braga 2007; COST 2004; Zhou 2004, Leung 2004, Hasegawa 2003; Winslow 2002; Lacy 2002, Curet 2000, Milsom 1998, Schwenk 1998, Stage 1997) показали отсутствие статистически достоверных различий между лапароскопической и открытой хирургией. Частота конверсий варьировалась от 4,2% до 29%.

Одними из важных показателей радикальности выполненной операции являются границы резекции и число удаленных лимфатических узлов, что существенно влияет на прогноз заболевания. Если проблема взаимоотношения границ резекции и опухолевого очага представляется понятной, так как при лапароскопической операции не происходит уменьшения объемов резекции, то вопрос о принципиальной возможности выполнения адекватной лапароскопической лимфодиссекции послужил поводом для проведения целого ряда исследований. B . M . Benway , D . L . Diaz , M . D . Katz et al . в эксперименте на животных сравнивали результаты забрюшинной лимфаденэктомии после лапароскопических и лапаротомных вмешательств. Количество удаленных лимфатических узлов было сходно в обеих группах.

Анализ 12 рандомизированных контролируемых исследований (Curet 2000, CLASSIC 2005, Hasegawa 2003, Leung 2004, Liang 2007, Milsom 1998, Stage 1997, Lacy 2002, Weeks 2002, Veldkamp 2005), сравнивающих традиционные и лапароскопические оперативные вмешательства по поводу колоректального рака, также не показывает различий в границах удаления злокачественной опухоли и объеме лимфодиссекции. Ряд авторов, проанализировав результаты лапароскопической лимфаденэктомии при онкологических вмешательствах на органах брюшной полости, считают такой вид вмешательства безопасным и минимально травматичным. Так, по мнению К.В. Пучкова и соавторов, лапароскопическая аорто-подвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить срока реабилитации, а также снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений.

В.П. Сажин отмечает, что лапароскопическая прецизионная техника улучшает качество визуализации лимфатических узлов, более удобна для манипуляций в узких пространствах малого таза, менее травматична и способствует уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращению сроков реабилитации больных по сравнению с таковыми при применении открытых технологий оперативного лечения рака прямой кишки. Таким образом, по результатам целого ряда исследований, оценивающих эффективность эндовидеохирургического метода лимфаденэктомии при злокачественных новообразованиях различной локализации, не выявлено различий в эффективности данного метода по сравнению с эффективностью традиционного. Накопленный опыт показывает, что лапароскопическая лимфаденэктомия не снижает радикальности проводимых вмешательств и может являться хорошей альтернативой открытому методу в связи с ее меньшей травматичностью.

Также в этих работах была изучена продолжительность госпитализации после оперативного лечения. В среднем после лапароскопических вмешательств средний показатель составил 5–9 койко-дней, а после открытых – 6–13 (в зависимости от исследования). При оценке качества течения раннего послеоперационного периода (продолжительность применения энтеральных и парентеральных анальгетиков, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишке, начало энтерального питания, восстановление показателей вентиляции легких) также выявлено уверенное преимущество эндовидеохирургических технологий. Объем кровопотери значительно ниже после лапароскопических операций. Нужно отметить, что единственным показателем, существенно отличающимся от аналогичного при использовании открытой хирургической техники, является продолжительность операции: в среднем лапароскопические вмешательства выполняются на 24–83 минуты больше, чем традиционные.

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических операций, возможность их безопасного выполнения при злокачественных новообразованиях продолжает оставаться темой для дискуссий. Используя лапароскопические технологии, некоторые специалисты забывают, что при лечении онкологических заболеваний очень важен комплексный подход: грамотное сочетание хирургического лечения с химиотерапией и лучевой терапией. Без учета этих показателей все преимущества лапароскопических вмешательств были бы малозначимы. Итоги 8 крупных рандомизированных исследований (Liang 2007, CLASSIC 2005, Braga 2005, Braga 2007, COST 2004, Leung 2004, Lacy 2002, Curet 2000) продемонстрировали отсутствие различий по общей, безрецидивной и скорригированной выживаемости, частоте рецидивов, количеству метастазов в области введения троакаров. А в работе Lacy показано улучшение этих показателей после лапароскопических операций у пациентов с III стадией колоректального рака.

Таким образом, все многоцентровые рандомизированные исследования последних лет и их метаанализ демонстрируют значительные преимущества лапароскопических над открытыми оперативными вмешательствами (по непосредственным результатам). Это делает возможным расширять показания к применению эндовидеохирургии в современной онкологической практике.

Хирургическое вмешательство при выявлении злокачественной опухоли кишечника является эффективным и радикальным методом терапии. Операция по удалению рака толстой кишки помогает предотвратить прогрессирование новообразования и существенно улучшает прогноз для жизни.

Колоректальный рак

Карцинома в любом из отделов толстого кишечника относится к часто встречающимся вариантам онкопатологии. Чаще всего встречается опухолевое поражение кишки в нисходящей части на расстоянии 30-40 см от анального отверстия. На исход оперативного лечения существенное влияние оказывает своевременность обнаружения заболевания: плановая операция при раке толстой кишки снижает риск осложнений и гарантирует благоприятный прогноз для выздоровления. В случае экстренного хирургического вмешательства на фоне кишечной непроходимости чаще всего во время операции врач обнаружит запущенный вариант злокачественной опухоли.

Виды хирургических вмешательств

Обнаружение новообразования в кишечнике при ультразвуковом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании является показанием для проведения хирургического вмешательства. К типичным операциям при толстокишечной карциноме относятся:

малоинвазивные вмешательства (колоноскопия применяется при начальных формах онкопатологии);
радикальные варианты стандартным или лапароскопическим доступом;
паллиативные вмешательства (при невозможности удалить опухоль на поздних стадиях карциномы хирург наложит постоянную колостому для устранения кишечной непроходимости).

Для каждого пациента выбор хирургического метода зависит от многих факторов, из которых важнейшими являются стадия рака, возраст и наличие отдаленных метастазов. К обязательным факторам оперативного лечения относится соблюдение принципов абластики (полное удаление опухолевых тканей, иссечение близлежащих лимфоузлов, максимально бережное отношение к раковой опухоли, использование современных оперативных методик для предотвращения метастазирования). Для оптимального заживления кишечных швов и предотвращения осложнений в конце операции врач наложит временную или постоянную колостому (выведение части кишки на переднюю брюшную стенку для предотвращения попадания каловых масс на область оперированного кишечника).

Подготовка к операции

На этапе подготовки к хирургической операции на кишечнике необходимо выполнить следующие врачебные рекомендации:

строгое соблюдение диеты, назначенной доктором;
проведение полного обследования для исключения заболеваний, которые могут оказать негативное влияние во время и после операции;
максимально возможное очищение просвета кишки от каловых масс с помощью клизмы или приема специальных лекарственных средств;
проведение профилактики тромботических осложнений.

Важно понимать: чем лучше подготовлен кишечник, тем меньше проблем в послеоперационном периоде и тем выше вероятность гарантированного избавления от злокачественной опухоли.

Послеоперационное ведение

Наблюдение после удаления толстокишечной карциномы проводится под постоянным контролем врача-онколога. Применение дополнительных видов лечения зависит от гистологического заключения и окончательного диагноза. Важный фактор послеоперационного ведения – уход за колостомой: необходимо научиться следить за состоянием выведенной в бок кишки и регулировать опорожнение кишечника. К обязательным диагностическим мероприятиям после удаления толстокишечной раковой опухоли относятся:

контроль уровня онкомаркера РЭА (раковоэмбриональный антиген);
колоноскопия по назначению врача;
рентген легких;
томография органов брюшной полости.

При правильном подходе к выбору тактики лечения и своевременно выполненной операции на толстом кишечнике прогноз для жизни благоприятен.

Осложнения

После хирургического вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

кишечная непроходимость;
несостоятельность швов в области анастомоза;
постоянные проблемы со стулом (диарея, метеоризм);
кишечное кровотечение;
рецидив злокачественной опухоли.

При любом варианте колоректального рака удаление толстой кишки в пределах здоровых тканей является обязательным условием успешной терапии. В послеоперационном периоде следует строго выполнять назначения врача, принимая препараты химиотерапии и регулярно проводя диагностические исследования с целью раннего выявления опасных осложнений.

Поиск по категориям

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки c D3 лимфаденэктомией, сохранением левой ободочной артерии, трансвагинальным извлечением препарата (N.O.S.E.S. technique)

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки c D3 лимфаденэктомией, сохранением левой ободочной артерии, трансвагинальным извлечением препарата (N.O.S.E.S. technique)
Оперирует Пучков Д. К. (2020 г).

Пациентка Б., 49 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки fT2N2M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным МРТ малого таза в прямой кишки на 11 см определялось объемное образование

2 см в диаметре, выявлены увеличенные лимфатические узлы по ходу верхней прямой кишечной артерии, в области устья нижней брыжеечной артерии. Гинекологический анамнез - 1 беременность, 1 роды.

Над пупком установлен 10 мм троакар, введена оптика. В мезогастрии справа и слева введены 5-мм троакары, в правой подвздошной области введен 10 мм троакар. После выполнения обзорной лапароскопии, пациентка переведена в положение Тренделенбурга. Опухоль визуально не определяется, выполнена интраоперационная ФКС с целью определения границы резекции.

Выполнена мобилизация прямой кишки до уровня резекции в пределах мезоректальной фасция.

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки с трансвагинальным извлечением препаратов (методика N.O.S.E.S.)

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки с трансвагинальным извлечением препаратов (методика N.O.S.E.S.)
Оперирует Пучков Д. К. (2019 г).

Лапароскопическая нервсберегающая тотальная мезоректумэктомия (TME) с формированием низкого колоректального анастомоза

Лапароскопическая нервсберегающая тотальная мезоректумэктомия (TME) с формированием низкого колоректального анастомоза . . Оперирует профессор Пучков К.В. (2019 г.)

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: данных за отдаленные метастазы нет.

Гистология – картина low-grade аденокарциномы прямой кишки с выраженным патоморфозом (3 ст по Г.А. Лавниковой), прорарстанием в параректальную клетчатку, периневральной и лимфоваскулярной инвазией. В одном из восьми исследованных лимфатических узлах 251-ой группы – метастаз аденокарциномы. Края резекции интактны. ypT3ypN1a(1/8)L1Pn1R0.

Время операции 170 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка. Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

Пациентка 52 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак (умереннодифференцированная аденокарцинома) нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N1M0. Состояние после неоадьювантного химиолучевого лечения. Осложнения: Ректовагинальный свищ.

Гистология новая – картина аденогенного рака с распространением на прилегающую ткань, с лечебным патоморфозом 3 степени. В параректальной жировой клетчатке пять лимфатических узлов с метаcтазами опухоли и лечебным патоморфозом 3 степени. Вдоль НБА три узла без опухолевого роста. Края резекции и параректальной клетчатки интактны.

Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Пациент 44 лет, находился на лечении с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки fT2N0M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости, МРТ органов малого таза данных о наличии увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости, малом тазу и мезоректуме не получено.

Трансанально вводится аппарат CDH-29, осуществляется прошивание и извлечение аппарата. Следующим этапом в правой подвздошной области выводится петлевая илеостома.

Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в мезогастрии слева. Время операции 240 минут.

Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с использованием монополярного крючка

Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с использованием монополярного крючка Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

Пациентка 59 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки fT3bN1M0, G1. Состояние в процессе комплексного лечения (состояние после курса неоадъювантной ХЛТ с радиомодификаторами (СОД = 50,4 Гр)).

Передняя резекция прямой кишки с расширеннной D4 лимфаденэктомией

Передняя резекция прямой кишки с расширеннной D4 лимфаденэктомией Оперирует к.м.н. Пучков Д.К. (2017 г).

В фильме показана техника выполнения передней резекции прямой кишки с расширеннной D4 лимфаденэктомией.

Пациентка 51 год, находилась на лечении с диагнозом: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки fT3N2M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости выявлены множественные увеличенные до 1,5-2 см лимфатические узлы вдоль нижней брыжеечной артерии, аорты, в области бифуркации аорты определяется конгломерат лимфатических узлов, диаметром

Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 140 минут.

В конце 80-х годов успехи лапароскопической хирургии при болезни желчного пузыря заложили основы современного использования этой хирургической техники при различных заболеваниях. За последние 20 лет лапароскопическая колоректальная хирургия стала популярным вариантом лечения пациентов с колоректальным раком.

Во многих исследованиях подчеркивались преимущества, свидетельствующие о значительных преимуществах лапароскопического подхода по сравнению с открытой хирургией с уменьшенной кровопотерями, ранним возвратом моторики кишечника, более низкой общей заболеваемостью и меньшей продолжительностью пребывания в больнице, что привело к общему согласию на лапароскопическую хирургию как альтернативой обычной открытой хирургии рака толстой кишки. Сокращение пребывания в больнице также может снизить стоимость лапароскопической хирургии при колоректальном раке, несмотря на более высокие оперативные расходы по сравнению с открытой хирургией. Среднее сокращение общих прямых затрат трудно определить из-за увеличения затрат с течением времени, что затрудняет сравнение между исследованиями, проводимыми в течение периода времени более 10 лет. Однако, несмотря на теоретические преимущества лапароскопической хирургии, он по-прежнему не считается стандартным лечением пациентов с колоректальным раком из-за технических ограничений или характеристик пациентов, которые могут повлиять на краткосрочные и долгосрочные результаты.

Лапароскопический подход к колэктомии постепенно получает признание за управление колоректальной патологией. Лапароскопическая хирургия рака толстой кишки демонстрирует лучшие краткосрочные результаты, онкологическую безопасность и эквивалентные долгосрочные результаты открытой хирургии. Для рака прямой кишки лапароскопическая техника может быть более сложной в зависимости от местоположения опухоли. Преимущества минимально-инвазивной хирургии могут улучшить качество ухода за онкологическими пациентами и привести к увеличению экономии средств за счет внедрения активных улучшенных программ восстановления, которые, вероятно, будут экономически эффективны с точки зрения поставщиков медицинских услуг в больницах.

Несмотря на снижение показателей заболеваемости в последние годы, рак остается ведущей причиной смерти во всем мире [1]. Сообщалось, что только малая часть раковых заболеваний генетически определяется, и большинство из них обусловлено биологическим ответом на факторы окружающей среды 3. Вмешательства, направленные на первичную профилактику, в основном касаются курения табака, потребления алкоголя и диетических советов [7,8], но бремя болезни далеко не считается незначительным. Что касается терапевтических подходов, то в конце 80-х годов успехи лапароскопической хирургии болезни желчного пузыря заложили основы современного использования этой хирургической техники при различных заболеваниях 11. Среди наиболее частых доброкачественных и злокачественных заболеваний, требующих хирургической терапии, колоректальный рак достиг наилучших результатов с помощью лапароскопического подхода с точки зрения безопасности [15], снижения послеоперационного восстановления [16] и улучшения долговременной выживаемости [17,18 ].

Таким образом, за последние 20 лет лапароскопическая колоректальная хирургия стала популярным вариантом лечения пациентов с колоректальным раком. В нескольких клинических испытаниях подчеркивались вышеупомянутые преимущества, указывающие на значительные преимущества снижения кровопотери, раннего возвращения моторики кишечника, более низкой общей заболеваемости и более короткой продолжительности пребывания в больнице в группе, поддерживающей лапароскопию, что привело к общему согласию на лапароскопическую хирургию в качестве альтернативы к обычной открытой хирургии рака толстой кишки. Однако, несмотря на теоретические преимущества лапароскопической хирургии, он по-прежнему не считается стандартным лечением пациентов с колоректальным раком из-за технических ограничений или характеристик пациентов, которые могут повлиять на краткосрочные и долгосрочные результаты [19]. Таким образом, целью этого исследования является обзор основных доступных доказательств между обычным открытым подходом и лапароскопической резекцией лечения колоректального рака.

Результаты среднего времени работы лапароскопической процедуры по сравнению с открытой хирургией различаются между исследованиями, некоторые не сообщают о существенных различиях между этими двумя группами [20,21], а другие сообщают о более длительном времени для процедуры лапароскопической помощи [22].

Длительное оперативное время лапароскопической процедуры зависит от более высокой сложности технической экспертизы, связанной с такой техникой. Учитывая техническую сложность этого лечения, причины таких результатов могут зависеть от потребности в опытных хирургах и неудовлетворительной ручной работы из-за последовательной кривой обучения [23,24]. Основные трудности лапароскопической колоректальной хирургии связаны с работой в нескольких абдоминальных квадрантах, контролем над сосудистыми структурами, созданием анастомоза, а также с получением крупных образцов у некоторых пациентов, тогда как потенциальные риски связаны с повторением участка порта после лечебной резекции опухоли и неполной лимфы рассечение узла [25, 26]. Более поздние исследования сообщают о менее значительных различиях в соответствии с этим параметром благодаря стабилизации кривой обучения хирурга. Действительно, в большинстве докладов кривая обучения этой методики была включена в течение периода исследования, и навыки все еще развивались во время проведения исследования, поэтому неудивительно, что со временем опыт хирурга с этой процедурой увеличился как что приводит к уменьшению оперативного времени на последней фазе учебного периода.

Потери крови и болеутоляющие потребности во многом зависят от степени инвазивности хирургического подхода. Результаты недавнего метаанализа клинических испытаний показали значительное увеличение интраоперационной кровопотери, количество переливаний крови и абдоминальное кровотечение у пациентов, подвергшихся лапароскопической резекции толстой кишки, по сравнению с результатами, проведенными с открытым подходом [27].

Ранние рандомизированные контролируемые исследования показали, что краткосрочные результаты лапароскопических колоректальных операций были сходными или едва лучше, чем традиционный открытый подход.

С созданием методики в качестве обычного хирургического подхода исследование, проведенное в 48 учреждениях (а именно в том числе многих хирургов) у 872 пациентов, сообщило, что больший опыт хирурга (20 или более лапароскопических резекций) был связан с более продолжительным временем работы, но лучшие результаты, такие как более низкие интраоперационные осложнения и более короткое время восстановления и пребывание в больнице [28].

Значительные улучшения послеоперационного выздоровления среди пациентов, получавших лапароскопическое лечение, в основном связаны с более ранним возобновлением нормальной диеты, более коротким пребыванием в больнице и более ранним временем для передвижения [20].

Тем не менее, сравнение продолжительности пребывания в больнице после операции между исследованиями может быть затронуто некоторыми смешающими факторами. Например, социально-экономический статус может привести к диспропорциям в сфере здравоохранения в таких странах, как США, где страхование играет важную роль в здравоохранении населения. Таким образом, по сравнению со странами, в которых система здравоохранения обеспечивает обеспечение справедливости в доступности помощи, устраняя финансовые барьеры для всех пациентов, больничное пребывание пациентов с колоректальным раком, проживающих в США, как сообщается, было короче [29]. Принимая во внимание такую возможную предвзятость, сопоставление продолжительности пребывания в больнице пациентов, работающих с лапароскопической и открытой процедурой, по-прежнему существенно отличается. Действительно, послеоперационное пребывание в больнице для пациентов, которые проходят лапароскопическую процедуру, как сообщается, находится в пределах от 5 до 7 дней в США [28,30,31] и немного дольше в странах, где уход бесплатно для всех пациентов [20 ], по сравнению с 8-10 днями для тех, кто подвергается открытой хирургии.

Иммунологическая функция организма, особенно клеточный иммунитет, играет центральную роль в предотвращении рецидива рака сразу после операции онкологических больных [37]. Поскольку лапароскопический подход ограничивает тканевую травму и приводит к значительно меньшим физиологическим изменениям во время периоперационного периода, было высказано предположение, что это усиление сохранения иммунологической функции может быть переведено в лучшие долгосрочные онкологические результаты и может коррелировать с более высокой послеоперационной выживаемостью ставки 40. Хотя доказательства ранних фундаментальных исследований в области науки, похоже, многообещающие, результаты исследований человека контрастируют.

Что касается общей выживаемости, безрецидивной выживаемости, локального или отдаленного рецидива и долгосрочного качества жизни рака толстой кишки, недавние результаты исследований не показали различия между двумя группами, лапароскопической и лапаротомической резекцией [41].

Другие многоцентровые и рандомизированные исследования расширили набор пациентов, в том числе людей, страдающих ректальным раком, с учетом тех же параметров [30,42,43].

Принимая во внимание те же данные, некоторые авторы выполнили некоторые метаанализы, сообщающие в целом о долгосрочных результатах [34,44,45]. Онкологическая безопасность пациентов с лапароскопическим подходом сильно зависит от опыта хирурга, который, как было показано, приводит к лучшим долгосрочным результатам, даже при сравнении лапароскопической и открытой хирургии [28,30,42]. Исследования показали также риск, связанный с коэффициентами конверсии, которые действительно уменьшаются за счет увеличения опыта хирурга. В некоторых сообщениях было показано, что преобразование в открытый не влияет на долгосрочные результаты общего пациента [46], тогда как другие показали увеличение заболеваемости пациентов и связанных с ними исходов 48. В большинстве случаев конверсия зависит от стадии прогрессирующего рака или, среди наиболее распространенных причин, от технических трудностей, ожирения и внутриоперационных осложнений, но поскольку сообщалось, что неблагоприятное воздействие конверсии влияет на общую выживаемость (а не на болезнь — отсутствие выживания), это открытие не связано с фактором, связанным с хирургом [41].

Предыдущие исследования показали более высокие показатели рецидивов среди пациентов с лапароскопическим операцией по сравнению с пациентами с открытым подходом (до 80% в течение 12 месяцев), но последние обновления из крупных рандомизированных контрольных испытаний не подтверждают такие показатели, сообщая о сопоставимых результатах между двумя методами ( от 0,5% до 1,3%) [31,54,58].

Секреционная грыжа и спайки также являются причиной послеоперационной заболеваемости и прогнозов долгосрочного неблагоприятного исхода. Что касается секреции грыжи, то сообщалось, что лапароскопическая техника может иметь некоторые преимущества по сравнению с открытой хирургией 59 из-за отсутствия большой брюшной раны [62,63]. Более того, некоторые авторы сообщили о более низких скоростях образования спаек и связанных с ними осложнений в лапароскопическом по сравнению с открытой группой 68.

Несмотря на то, что лапароскопический подход оказался полезным для многих доброкачественных состояний, включая дивертикулит, болезнь Крона и пролапс прямой кишки, экономическая эффективность и долгосрочные результаты для злокачественности менее восприимчивы. В более ранних исследованиях, сравнивающих затраты от колэктомии по лапароскопическим и открытым подходам, сообщалось о конфликтующих результатах. В некоторых исследованиях сообщалось, что затраты на лапароскопическую колэктомию выше, чем при открытой хирургии [69,70], в основном из-за более высоких оперативных расходов на лапароскопию, что вызывает сомнения в том, что лапароскопическая резекция прямой кишки может быть потенциально менее рентабельной, чем открытая хирургия. Действительно, уход за пациентами, подвергшимся колоректальной хирургии, связан с различными прямыми расходами, связанными с операционным оборудованием и расходными материалами, анестезией, лабораторией, радиологией и аптекой. Был продемонстрирован лапароскопический подход, который требует больших затрат, связанных с более длительным оперативным временем и более дорогостоящим оборудованием. С другой стороны, исследования начали фокусироваться на многих других аспектах сравнения двух методов, анализируя, были ли сбалансированы затраты на лапароскопическую операционную комнату благодаря экономии послеоперационного ухода [71]. Действительно, по сравнению с обычными открытыми резекциями лапароскопические колоректальные резекции связаны с менее инвазивными размерами разреза, меньшей послеоперационной непроходимостью и более ранней толерантностью к рациону, что может способствовать уменьшению потребности в анальгетическом лечении и более раннем выздоровлении пациента с сокращением пребывания в больнице. Было продемонстрировано более быстрое восстановление в больнице, которое привело к значительному снижению общих издержек из-за снижения расходов на сестринское обслуживание в аптеках, лабораториях и больницах. Сниженные потребности в анальгезии и более низкие осложнения могут также снизить затраты, связанные с лапароскопическим лечением. Однако исследования, сообщающие о различиях между двумя процедурами, неоднозначны.

Лапароскопический подход к колэктомии постепенно получает признание за управление колоректальной патологией. Лапароскопическая хирургия рака толстой кишки демонстрирует лучшие краткосрочные результаты, онкологическую безопасность и эквивалентные долгосрочные результаты открытой хирургии. Для рака прямой кишки лапароскопическая техника может быть более сложной в зависимости от местоположения опухоли. Тем не менее, были отмечены улучшения в отношении здоровья для ректального локализации рака, при этом сопоставимые результаты с открытой хирургией, когда опыт хирурга хорошо установлен. Преимущества минимально-инвазивной хирургии могут улучшить качество ухода за онкологическими пациентами и привести к увеличению экономии средств за счет внедрения активных улучшенных программ восстановления, которые, вероятно, будут экономически эффективны с точки зрения поставщиков медицинских услуг в больницах.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

AB: концепция и дизайн, составление рукописи; GG, AM, SM, CT: составление рукописи; FD, SG, FB: критическая ревизия, учитывая окончательное утверждение версии для публикации.

Джузеппе Гроссо поддержал Международный кандидат наук. Программа в нейрофармакологии, Медицинская школа Университета Катании, Катания, Италия. Финансисты не играли роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении опубликовать или подготовить рукопись.

Финансирование этой статьи поступало из фондов университета.

Читайте также: