Комбинированные операции при раке яичников

Какие операции проводят при раке яичников? Какие из них можно выполнить лапароскопически? В чем преимущества лапароскопической хирургии? Что такое транспозиция яичников, для чего её проводят? Лапароскопические операции при кистах яичников.

Согласно статистике большинства развитых стран, по распространенности рак яичников занимает восьмое место среди всех онкологических заболеваний у женщин и пятое место среди причин смертности. Пятилетняя выживаемость при данной злокачественной опухоли довольно низкая: всего 46%.

Если рак яичников диагностирован на ранней стадии, пятилетняя выживаемость превышает 90%. Однако, на ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют, а когда они появляются, женщины часто списывают их на предменструальный синдром, проблемы с мочевым пузырем и другие заболевания.

Хирургическое лечение рака яичников

Зачастую на момент постановки диагноза оказывается, что опухоль уже успела сильно вырасти и распространиться на соседние ткани. В таких случаях показана экстирпация матки вместе с придатками и резекция большого сальника. Хирург удаляет яичники, матку вместе с шейкой и маточные трубы, часть большого сальника, который представляет собой складку брюшины, свисающую внутри живота в виде фартука.

Иногда выполняют циторедуктивные операции, во время которых удаляют только часть опухоли, пытаясь уменьшить её объем. Если опухоль, которая осталась после вмешательства, имеет размер не более 1 см, такая циторедуктивная операция называется оптимальной, в противном случае — неоптимальной.

Если во время первого хирургического вмешательства максимальный объем опухоли удалить не получилось, но в дальнейшем отмечается положительная динамика, и рост рака удалось остановить при помощи химиотерапии, проводят промежуточную циторедуктивную операцию.

Иногда рак распространяется на соседние органы, и приходится удалять селезенку, желчный пузырь, аппендикс, часть желудка, печени, кишечника, мочевой пузырь. Если близлежащие лимфатические узлы поражены опухолью, их также удаляют.

После удаления матки и яичников у женщины наступает менопауза, в будущем она не сможет иметь детей. При одностороннем поражении, если пациентка желает сохранить детородную функцию, удаляют яичник и маточную трубу только с одной стороны. Но в оставшейся части матки и втором яичнике не должны остаться раковые клетки, это обязательное условие.

В Европейской клинике проводятся хирургические вмешательства любой сложности, при любых стадиях рака яичников. У нас работают опытные онкогинекологи, функционирует превосходно оснащенная операционная.

Лапароскопическая хирургия: преимущества, показания

Основные преимущества лапароскопических операций в онкогинекологии:

  • Малая травматичность тканей и минимальная кровопотеря во время вмешательства.
  • Более короткий реабилитационный период, возможность быстрее восстановиться и вернуться к повседневным делам.
  • Отличный косметический эффект: на теле не остается большого рубца, как после открытой лапаротомии.

Лапароскопические вмешательства широко применяют на начальных стадиях, когда опухолевая ткань находится в пределах яичника. В ряде случаев есть возможность прибегнуть к лапароскопической хирургии, если рак успел распространиться за пределы органа. Также применяют диагностическую лапароскопию, когда нужно визуализировать новообразование, провести стадирование.

Врачи Европейской клиники выполняют миниинвазивные органосохраняющие операции, резекции яичников, овариэктомии, аднексэктомии.

Транспозиция яичников

При некоторых злокачественных опухолях показан курс лучевой терапии области таза. Дозы излучения, которые при этом применяют, губительны не только для раковых клеток, но и для тканей яичника. Повреждение органа приводит к бесплодию и преждевременной менопаузе.

Для того чтобы защитить яичники (если они не поражены раком, и их планируется сохранить), их перемещают вверх, за пределы зоны облучения. Такая операция называется транспозицией. Её также можно выполнить лапароскопически.

Лапароскопические операции при кистах яичников

Хирургическому лечению подлежат кисты яичников, которые сопровождаются симптомами (тошнота, вздутие живота, болезненность во время дефекации и секса), когда есть подозрение на злокачественную опухоль.

При доброкачественных кистах проводят органосохраняющую лапароскопическую операцию. Если в ткани обнаружены раковые клетки, лечение проводят в соответствии с типом, стадией и степенью распространенности опухоли.

Врачи Европейской клиники проводят хирургическое лечение рака и кист яичников в соответствии с современными российскими и международными стандартами. Мы применяем наиболее эффективные методы лечения онкологических заболеваний, при этом всегда стараемся сохранить репродуктивную функцию женщины. Мы беремся за лечение рака на любых стадиях и знаем, как помочь, если вас отказались лечить в другой клинике. Запишитесь на консультацию к онкогинекологу.

Хирургический метод терапии является оптимальным при овариальной онкологии. Операции при раке яичника преследуют главную цель – максимально удалить опухоль. В послеоперационном периоде необходимо продолжить комплексную терапию.


Хирургическое удаление является лучшим методом борьбы с овариальной карциномой

Операции при раке яичника

Полное удаление или значительное уменьшение массы опухоли для последующего комбинированного лечения. Хирургические операции при раке яичника разделяются на 4 вида:

  1. Радикальные;
  2. Органосохраняющие;
  3. Циторедуктивные;
  4. Повторные.

Никаких универсальных правил: для каждой пациентки схема лечения овариальной онкологии подбирается индивидуально. Главная цель – избавить женщину от злокачественной опухоли, но выбор хирургического метода основывается на следующих критериях:

  • Возраст пациентки;
  • Желание сохранить детородную функцию;
  • Стадия опухолевого роста;
  • Наличие признаков метастазирования;
  • Гистологический диагноз;
  • Сопутствующие болезни (общие и гинекологические).

В повседневной практике врача-онколога встречаются разные ситуации. В большинстве случаев приходится выбирать – или жизнь, или сохранение способности родить малыша.

Радикальная операция

Выбор невелик – если не сделать радикальное удаление опухоли, то вероятность рецидива яичниковой карциномы резко возрастает. Стандартный объем хирургического вмешательства при овариальной онкологии включает:

  • Тотальную гистерэктомию (полное удаление матки);
  • Двухстороннюю сальпингооофорэктомию (удаление придатков матки с обеих сторон);
  • Оментэктомию (тотальное отсечение большого сальника).

Казалось бы, небольшая по размерам опухоль в яичниковой ткани, а приходится резецировать практически все детородные органы малого таза. Необходимость такого объема операции при раке яичника объясняется просто: шансы для выздоровления резко возрастают, если убрать все места, где могут быть раковые клетки. Эта методика проверена временем и жизнями сотен и тысяч пациенток, у которых было проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.

Органосохраняющие методы

Только при начальных стадиях онкологии можно оставить матку. При T1a можно оставить здоровый яичник (односторонняя аднексэктомия), при T1b – обязательно двухсторонняя сальпингооофорэктомия. И в обоих случаях проводится оментэктомия (значительная часть отправляющихся в дальний путь раковых клеток из первичного очага чаще всего оседают в большом сальнике, который является первым фильтром для метастазов).

При стадии T1c и выше ни о каком сохранении органов, даже нет и речи – только радикальная операция поможет предотвратить рецидив опухоли.

Циторедуктивные вмешательства

В тех случаях, когда запущенный опухолевый процесс вышел из-под контроля, и при обследовании выявлена 4 стадия онкологии, используются хирургические вмешательства паллиативного типа. Врач удалит максимально возможное из того, что увидит в области малого таза. Часть опухолевых клеток все равно останется. Выделяют 2 варианта:

  1. Оптимальная циторедукция (практически полное удаление карциномы);
  2. Субоптимальная операция (оставление очагов опухоли не более 1 см в диаметре).

Сразу после оперативного вмешательства надо проводить курсы лучевой и химиотерапии, чтобы добить карциному.

Повторные операции при раке яичника

  • Оценить состояние внутренних органов и принять решение о продолжении комплексной терапии;
  • Удалить остатки карциномы после проведения курсов дополнительной терапии;
  • Выявить рецидив рака яичника;
  • Выбрать оптимальный план дальнейшего лечения.

Важный критерий повторной операции при раке яичника – время: желательно только через 1 год лечения повторно выполнять хирургическое вмешательство. Оптимально использовать лапароскопию для оценки состояния внутренних органов.

Никаких иллюзий – даже при 1 стадии овариальной онкологии необходимо дополнять операции при раке яичника химиотерапией и лучевой терапией. Схемы курсового лечения проверены на тысячах пациенток: надо аккуратно выполнять назначения врача, чтобы победить опухоль.

К.И. Жорданиа
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак яичников является частым онкогинекологическим заболеванием, занимая второе место по частоте возникновения и первое по смертности. Среди всех онкологических патологий у женщин рак яичников твердо занимает четвертое место по летальности, и в последнее десятилетие отмечается его значительное омоложение.

Как известно, основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.

Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. В последние два десятилетия объем оперативного вмешательства несколько расширился. Некоторые исследователи призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию.

На последней хотелось бы остановиться несколько подробней в связи с важностью обнаружения метастазов этих локализации в правильном определении стадии процесса и, следовательно, адекватности терапии и оценке прогноза заболевания.

Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных I-II стадиями рака яичников более чем в 30% наблюдений и только при целенаправленном исследовании диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций. Поэтому разработанные классификации FIGO и TNM, неоднократно модифицированные, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются весьма условными (1,2).

Реально подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует, по крайней мере, две стадии при раке яичников: истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, определить эту грань между стадиями в настоящее время практически невозможно. А если учесть еще и возможность редкого, но все же встречаемого эктопического возникновения эпителиальных злокачественных опухолей яичников, то определение стадии процесса вызывает еще большие трудности.

Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов, и практически каждый из них может быть поражен метастазами (3,4,5,6).

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, насколько сложным является установление стадии болезни при раке яичников и насколько важную роль это играет в выработке адекватной терапии, а, следовательно, и в прогнозе заболевания.

Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам выживаемости, однако, те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают целый ряд осложнений, вплоть до летальных исходов.

Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые, по тем или иным мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном исследовании контралатерального яичника, придатков, цитологическом и гистологическом исследовании операционного материала с определением степени дифференцировки опухоли, ее пролиферативного потенциала и других биологических параметров.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Поэтому подавляющее число публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено именно больным этой категории. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость при первичном лечении этих больных применения комбинированных или комплексных методов лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения и т.д.

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком; 2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей; 3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм; 4) удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки; 5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.
Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций.

Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенную фазу.

Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому при удалении основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью.

Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к восстановлению относительной иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой, и, как следствие, отмечается повышение активности клеточного иммунитета.

Как известно, целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, которые не превышала 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствовала 40 месяцам, при размерах до 1,5 см — 18 месяцам, а в группе больных с метастазами более 1,5 см — соответствовала 6 месяцам.

В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для оперативных вмешательств:

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном раке яичников, особенно при Ш стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное удаление опухоли или оставление ее минимального объема по окончании операции. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объём операции больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, неоадьювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция операция выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

Однако, несмотря на столь весомые аргументы в пользу операций, производимых на первом этапе, существуют и их противники, которые выдвигают целый ряд критических замечаний, с которыми нельзя не считаться (10,11,12). Так, например, отмечается высокий процент послеоперационных осложнений, отсрочено начало столь необходимого лекарственного лечения и, наконец, утверждается, что комбинированная химиотерапия не менее эффективна, а подчас заменяет циторедуктивную операцию. К сожалению, соответствующие рандомизированные проспективные исследования по изучению целесообразности первичного удаления опухоли еще не проводились. Однако, доказана большая продолжительность жизни больных после отсроченного удаления опухоли (после 3-х курсов химиотерапии препаратами платины) по сравнению с больными, которым хирургическое лечение вообще не проводилось. Кроме того, во всех ретроспективных исследованиях показано, что продолжительность жизни больных обратно пропорциональна величине остаточной опухоли к моменту начала химиотерапии (10,11,12).

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при раке яичников практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Появились новые перспективные методы консервативной терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевого лечения. Поэтому следует признать, что рак яичников является прерогативой консервативной медицины.

1) Berek JS, Hacher NF. Staging and second-look operations in ovarian cancer. In: Alberts DS, Sur-vit EA, eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff,1985-109-27.

2) Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards BK, et al. Staging laparot-omy in early ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA-1-mutation car-ries. Am J Genet 1995;56:265-71.

4) Plentl FV, Friedman EA. Lymphatic system of the Female Genitalia. Philadelphia: WB Saun-ders;1971.

5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. Pelvic Lymphadenectomy in operative treat-ment of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1986;155:315-9.

6) Chen SS, Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1983;16:95-100.

7) Skipper HE, Adjuvant chemotherapy. Cancer 1978;41:936-40.


Goldie JH, Coldman AJ. Cancer Trat Rep.1979;63:1727-33.

9) Bookman M, Berek JS. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1992;6:941-65.

10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obstet Gynecol 1992;166:504-1.

11) Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierska, Colombo N, Favalli G.N Engl J Med. 1995:332:629-34.

12) Berek JS. Interval debulking of epithelial ovarian cancer: an interim measure. N Engl J Med.1995;332:675-7.

Циторедуктивная хирургия при рецидиве рака яичника — быть или не быть?

Большинство пациенток с раком яичников рецидивируют. Это связанно со многими факторами, но самый очевидный — агрессивная биология опухоли. Рак яичников выявляется на 3-4 стадии в большинстве случаев, и происходит это не из-за поздней диагностики. Проведенные исследования показали, что скрининг на рак яичников не приносит пользы.

У большинства пациенток рецидив возникает в течение одного-двух лет после завершения лечения. Паттерн рецидивов варьируется: от отдельных узлов в брюшной полости, до асцита и канцероматоза с PCI 30 и отдаленных метастазов. Поэтому ответ на вопрос — как лечить рецидив рака яичников — кроется в правильном отборе пациентов.

Данные из ретроспективных исследований показывают, что пациентки, которым была выполнена вторичная циторедукция, живут дольше, чем получившие только химиотерапию. С большой вероятностью это связано с selection bias — в группу с операцией попадали пациентки с изначально более благоприятным прогнозом — с меньшей распространенностью опухоли и небольшой опухолевой массой.

Если обобщить, то скорее всего кандидатами на вторичную циторедукцию являются:

  • Пациентки с платино-чувствительной опухолью. Химиотерапия с платиной последует за циторедуктивной операцией. Пациентки, у которых рецидив развился раньше, чем через 6 месяцев после завершения первого лечения, имеют изначально более плохой прогноз и вряд ли являются хорошими кандидатами для операции
  • Ограниченный рецидив. Основная цель повторной операции — достижение полной циторедукции (CC-0). В исследовании AGO DESKTOP OVAR было показано, что пациентки, у которых выполнена полная циторедуктивная операция, имели медиану выживаемости 45 месяцев. При неполной циторедукции — только 19.

  • Мета-анализ 40 исследований, включивший 2019 пациенток, которым выполнена вторичная циторедуктивная операция [1]. Среднее время до рецидива составило 20 месяцев. Полная циторедукция была достигнута у половины (52.2%) пациенток. Медиана выживаемости после рецидива составила 30 месяцев. После проведения многофакторного анализа, авторы приходят к выводу, что увеличение частоты пациенток, которым выполнена полная циторедуктивная операция, связано с увеличением общей выживаемости этой когорты больных. Добавление каждых10% оптимальных циторедукций приводит к увеличению выживаемости всей группы на 3 месяца.
  • Международное исследование, включившее 1100 пациентов [2]. Все больные имели рецидив рака яичников с безрецидивной выживаемостью более 6 месяцев. У пациенток, у которых была достигнута полная циторедукция, медиана выживаемости составила 57.7 месяцев. При остаточной опухоли 0.1-1 см — 27 месяцев и 15 месяцев, если остаточная опухоль была >1 см.

Приведенные исследования показывают высокие результаты выживаемости, однако подвержены высокому риску selection bias. Для преодоления этой системной ошибки, были проведены рандомизированные исследования.

  • Немецкое исследование DESKTOP III [3]. 407 пациенток с платино-чувствительным рецидивом были рандомизированы в группу хирургия+химиотерапия или только химиотерапия. Полная циторедукция была достигнута в 67%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 19.6 месяцев в группе с операцией и химиотерапией против 14 месяцев в группе только с химиотерапией. Окончательные результаты исследования (общая выживаемость) будут опубликованы после достижения необходимого количества событий.
  • GOG 213 — исследование с похожим дизайном, включившее 485 пациенток [4]. Полная циторедукция была достигнута в 63% случаев. Исследование не выявило статистически значимых различий между группой с хирургией (DFS 18.2 мес) и только химиотерапией (16.5 месяцев). Недостаток GOG-213 в том, что исследователи ставили задачей выявить эффективность добавления бевацизумаба к второй линии химиотерапии, в связи с чем в исследовании было несколько рукавов и конечных точек.

В заключении хотелось бы сказать, что хирургическое лечение рецидивов рака яичников остается спорным вопросом. На сегодняшний день мы знаем, что оно может быть достаточно эффективным у отобранной группы пациентов, особенно если первая операция заключалась в удалении большого сальника и матки.

  1. Bristow, R. E., Puri, I., & Chi, D. S. (2009). Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecologic oncology, 112(1), 265-274.
  2. Zang, R. Y., Harter, P., Chi, D. S., Sehouli, J., Jiang, R., Tropé, C. G., … & Braicu, E. I. (2011). Predictors of survival in patients with recurrent ovarian cancer undergoing secondary cytoreductive surgery based on the pooled analysis of an international collaborative cohort. British journal of cancer, 105(7), 890.
  3. Du Bois, A., Vergote, I., Ferron, G., Reuss, A., Meier, W., Greggi, S., … & Lecuru, F. (2017). Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: AGO DESKTOP III/ENGOT ov20.
  4. Coleman, R. L., Brady, M. F., Herzog, T. J., Sabbatini, P., Armstrong, D. K., Walker, J. L., … & Davidson, S. A. (2017). Bevacizumab and paclitaxel–carboplatin chemotherapy and secondary cytoreduction in recurrent, platinum-sensitive ovarian cancer (NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study GOG-0213): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 18(6), 779-791.

Эффективный подход в лечении рака яичников. Интервальная химиотерапия и лапароскопия. Профессор Пучков К.В.

Мой опыт лапароскопических оперативных вмешательств по поводу кист, опухолей и рака яичников составляет более 800 операций, который обобщен в многочисленных научных работах и монографиях. Регулярно по этой теме мной проводится мастер-классы для гинекологов и онкологов.

Выбор тактики лечения пациенток с раком яичников осуществляется тремя специалистами — врачом- хирургом, онкологом и химиотерапевтом, с обязательным участием грамотного морфолога.

Я придерживаюсь определенной стратегии в лечении этой категории больных. Она позволяет быстро поставить правильный диагноз. Обойтись малоинвазивными методами операций и в большинстве случаев сохранить возможность женщины к беременности и родам.

Суть стратегии, которой я придерживаюсь в лечении этой категории больных

  • Следует напомнить о важности индивидуального подхода, так как в каждом конкретном случае решается не только судьба пациентки и ее семьи, но и судьба будущих детей.
  • Необходимо тщательное обследование на предоперационном этапе для более точного понимания стадии болезни.
  • Важным этапом в диагностике и лечении является выполнение лапароскопии, цели и задачи которой совершенно различны в каждом конкретном случае. Лапароскопия это малоинвазивная процедура, которая позволяет оценить характер и объем поражения, взять неограниченное количество разного материала патологических тканей и жидкостей из брюшной полости и малого таза для морфологического исследования, удалить первичную опухоль и при необходимости выполнить полный онкологический объем (пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника и парааортальной лимфаденэктомией).

К. В. Пучков: "Онкологическое заболевание - не приговор"

Техника лапароскопической операции при опухоли яичника


Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 212 с.



Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Лапароскопическая пангистерэктомия с субтотальной резекцией большого сальника и лимфаденэктомией.

После пангистерэктомии, извлечение макропрепаратов сальника, лимфоузлов и матки из брюшной полости осуществляется в пластиковом контейнере трансвагинальным доступом.

Затем я обязательно тщательно послойно ушиваю стенки влагалища и связки тазового дна эндоскопическим способом, используя рассасывающиеся нити Монокрил 0 на атравматичной игле. Этот этап очень важен для профилактики опущения стенок влагалища и мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что по данным литературы последних лет, мнение ученых о значимости интраоперационного нарушения целостности опухоли изменилось. E.Surwit (1994), W.Parker и J.Berek (1993) не отметили ухудшения прогноза из-за ятрогенного разрыва интактной капсулы злокачественной опухоли яичника. Авторы полагают, что частота рецидивов определяется лишь наличием плотных спаек, дифференцировкой опухоли и большим количеством асцитической жидкости. F.Y.Ahmed (1996), S.Kodama и K.Tanaka (1997) указывают, что наличие асцита, спаек, дооперационный разрыв капсулы опухоли и уровень СА-125 влияют на прогноз заболевания, в то время как нарушение целостности новообразования или пункция опухоли во время проведения хирургического вмешательства оказываются прогностически незначимыми.

Несмотря на представленные литературные данные, все манипуляции с кистой и опухолью, я выполняю в специальном контейнере (20х20 см). Поэтому в случае случайной перфорация стенки, это происходит в контейнере без контаминации брюшной полости, то есть в условиях полной абластики.

Всем пациенткам после удаления препарата необходимо выполнять гистологическое исследование для стадирования онкологического процесса.

Исходя из моего длительного опыта (22 года) и многочисленных данных литературы, лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционным, сохраняя при этом основные онкологические принципы выполнения оперативных вмешательств. При лапароскопии отмечается лучшая визуализация операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения, более тщательная диссекция сосудистых структур, более тщательный гемостаз, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, полное отсутствие лимфореи, сокращение сроков реабилитации. Эти преимущества позволяют в случае постановки диагноза рака яичника своевременно начать химиотерапию, что существенно сказывается на результатах лечения этой категории больных.

Высокая квалификация хирурга, четкое понимание стоящих перед ним задач при первичном выявлении злокачественной опухоли любой локализации и новообразований яичников в частности, позволяет выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, тщательную ревизию брюшной полости и правильное стадирование онкологического процесса, что помогает избавить пациентку от нередко существенно отсроченной по времени повторной операции. В связи с этим чрезвычайно актуальным остается вопрос определения адекватной тактики хирурга во время операции, так как от грамотности его действий зависит прогноз дальнейшего лечения и судьба больной.

Средняя длительность оперативного вмешательства составляет 1-1,5 часа. На следующий день пациентки встают с постели и принимают жидкую пищу. Выписываются на 2-3 сутки. На 7 сутки проходят контрольный осмотр на кресле, при необходимости выполняется Узи органов малого таза и брюшной полости.

Обязательно данные гистологического исследования обсуждаются с врачами смежных специальностей (онколог, химиотерапевт, радиолог) для определения оптимальной тактики дальнейшего лечения.

При необходимости, по желанию пациента, курсы химиотерапии могут быть проведены в Швейцарской университетской клиники под контролем опытных онкологов.


Профессор, д.м.н. Пучков К.В.

Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года


«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Читайте также: