Киста на лимфоузле после операции по удалению матки
Автореферат диссертации по медицине на тему Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки
На правах рукописи
Олейник Василий Васильевич
Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки /клиника, лечение, профилактика/.
Специальность 14.00.14 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии им. проф. H.H. Петрова Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук С.Я. Максимов
Научный консультант: доктор медицинских наук H.H. Симонов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук A.B. Семеновский доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков
Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в
_ часов на заседании специализированного совета К.
074.38.01. НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института .
Автореферат разослан " ^(¿ЬД 1996 г.
Ученый секретарь специализированного совета,
доктор медицинских наук Е.В. Демин
Актуальность темы. Хирургический метод является одним из ведущих в лечении больных раком шейки и, особенно, тела матки I и II клинических стадий, установленных до начала лечения. Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов таза (общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных) - один из ключевых этапов расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки. Широкое применение в клинике прямой рентгеноконтрастной хромолим-фографии в 70-80 годы способствовало наиболее полному удалению регионарных лимфатических коллекторов и улучшению отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения (Бохман Я.В., Винтергальтер С.Ф., Стенгревиц A.A., 1980; Козаченко В.П., 1983; Вишневская Е.Е., 1984; Новикова Л.А., 1988).
В тех случаях, когда у больных раком шейки и тела матки первичная опухоль которых характеризуется символом Т1в, частота метастатического поражения лимфатических узлов таза достигает 16,0-20,0%, а при Т2 - до 30,0%. От радикальности удаления регионарных лимфатических узлов зависят показатели пятилетней выживаемости. Поэтому оставление во время операции отдельных метастатически пораженных лимфатических коллекторов существенно ухудшает прогноз, так как надежды на эффективность послеоперационного облучения в этой клинической ситуации представляются иллюзорными, учитывая относительную резистентность лимфо-генных метастазов рака матки к облучению (Бохман Я.В., 1989). Все изложенное послужило основанием для применения методов дооперационной диагностики регионарных метастазов, усовершенствования хирургической техники и лимфогра-фического контроля радикальности лимфаденэктомии. Вместе с тем повышение радикальности расширенной гистерэктомии "покупается" ценой увеличения частоты осложнения лимфаденэктомии - забрюшинных лимфатических кист. Своеобразие этого, появившегося сравнительно недавно, осложнения состоит в том, что оно зависит не от погрешностей хирургической техники, а прямо коррелирует со степенью радикальности операции.
Хотя библиография работ по хирургическому лечению больных раком шейки и тела матки превзошла четырехзначную цифру, имеются только единичные публикации, посвященные забрюшинным лимфатическим кистам (Бохман Я.В., 1976; Вишневская Е.Е., 1980; Alpern М., Sandler М., Madrazo В., 1984), и многие аспекты, касающиеся этого серьезного осложнения, остаются дискуссионными.
Цель исследования. Установить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки, факторы, влияющие на их развитие, обосновать наиболее приемлемые подходы к их диагностике, лечению и профилактике.
1. Определить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.
3. Оценить вариабельность клинической семиотики лимфатических кист, возможности их топической и дифференциальной диагностики, риск развития вторичных осложнений.
4. Определить показания к консервативному и хирургическому лечению лимфатических кист, рациональную тактику операции.
5. Оценить клиническую эффективность мер, направленных на предупреждение лимфатических кист, включая строгое определение показаний к регионарной лимфаденэктомии, применение вакуум-дренирования забрюшинных пространств и техники оставления "перитонизационных окошек".
6. Представить практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению забрюшинных лимфатических кист.
Научная новизна. В настоящей работе впервые:
- установлена прямая корреляция между предоперационным дистанционным облучением и частотой развития лимфатических кист;
- выявлено, что радикальное удаление метастатически пораженных подвздошных групп лимфатических узлов с образованием конгломератов и экстракапсулярным ростом метастазов повышает риск возникновения послеоперационных лимфатических кист;
- обоснованы подходы к предупреждению лимфатических кист:
а) отказ от лимфаденэктомии при микроинвазивном раке шейки матки и минимальном раке эндометрия;
б) обеспечение адекватного вакуум-дренирования забрюшинных областей после регионарной лимфаденэктомии;
в) создание условий для оттока лимфы из забрюшинных областей в свободную брюшную полость методом "перитонизационных окошек".
- Установлено, что развитие забрюшинных лимфатических кист - ниболее частое послеоперационное осложнение расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки;
- Для своевременной диагностики лимфатических кист рекомендовано, не дожидаясь проявления клинических симптомов и тем более вторичных осложнений (сдавление мочеточников, абсцедирование), всем больным на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить эхографию подвздошных областей и мочевыводящих путей;
- После радикальной подвздошной лимфаденэктомии для предупреждения лимфатических кист рекомендуется два альтернативных подхода:
б) создание "перитонизационных окошек", соединяющих забрюшинные пространства со свободной брюшной полостью.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, научной конференции акушеров-гинекологов Башкирии (1995 г.), Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций" (Томск, 1995 г.) и научно-практической конференции, посвященной 50-летию Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера (1996 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Забрюшинные лимфатические кисты - наиболее частые осложнения (10,0-15,0%) расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.
2. Риск указанного осложнения возрастает при использовании предоперационного дистанционного облучения и множественных метастазах в подвздошных лимфатических коллекторах.
3. Применение эхографии у всех пациенток на 7-9 день после расширенной гистерэктомии позволяет надежно диагностировать лимфатическую кисту.
4. Альтернативные пути профилактики лимфатических кист - вакуум-дренирование забрюшинных областей или создание "перитонизаци-онных окошек" между забрюшинным пространством и свободной брюшной полостью.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /Чу страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 129 ис-
точников отечественной и зарубежной литературы. Текст содержит з^ таблиц и 17 рисунков.
Содержание работы Материалы и методы исследования.
На первом этапе исследования проведен анализ данных о клинических и морфологических факторах, характеризующих первичную опухоль и некоторые особенности хирургического вмешательства у 1093 больных раком шейки и тела матки, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова за период с 1980 по 1994 годы. Установлены неблагоприятные сочетания факторов, повышающих- риск лимфоген-ного метастазирования. К ним относятся: возраст старше 50 лет, низкая степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии и значительное местное распространение опухоли. При этом из общего числа 544 больных (49,8%) раком шейки матки гистологически установлено метастатическое поражение лимфатических узлов у 98 больных (18,0%), а из 54 9 больных (50,2%) раком тела матки метастатическое поражение лимфатических узлов установлено у 55 больных (10,0%).
Наиболее сложным и ответственным этапом хирургического лечения рака шейки и тела матки является лимфаденэкто-мия. Использование лимфографии до и после расширенных ги-стерэктомий с целью уточнения тщательности удаления регионарного лимфатического аппарата явилось контролем радикальности операции. Лимфография способствовала повышению радикальности лимфаденэктомии, что, в свою очередь, снизило частоту рецидивов и повысило показатели выживаемости, однако, в то же время, явилась причиной развития специфического осложнения - забрюшинных лимфатических кист, которые являются наиболее частыми в структуре осложнений после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки (табл.1). Объектом настоящего исследования явились 126 больных раком шейки и тела матки, у которых послеоперационный период осложнился возникновением лимфатических кист.
В работе были проведены клинико-морфологические сопоставления факторов, характеризующих первичную опухоль рака шейки и тела матки и их косвенное влияние на возникновение послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.
Особое внимание было уделено анализу оперативного вмешательства в объеме типичной операции Вертгейма или в варианте расширенной гистерэктомии и его связи с возникновением послеоперационных лимфатических кист, а также
влиянию дистанционного облучения на повышение частоты указанного осложнения.
Частота возникновения осложнений посла расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки
Осложнения Число наблюдений %
Лимфатические кисты 126 11,5
Лимфостазы нижних конечностей 64 5,9
Параметрит 61 5,6
Нагноения послеоперационной раны 40 3,7
Мочеточнико-влагалищные свищи 19 1,7
Спаечная тонкокишечная непроходимость 11 1,0
Вторичные кровотечения 4 0,4
Перитонит 3 0, 3
Без осложнений 765 69,9
Всего 1093 100, 0
В диагностическом плане, из совокупности различных методов исследования, как наиболее достоверному и не имеющему противопоказаний к применению, предпочтение отдано методу ультразвуковой диагностики. При эхографии органов забрюшинного пространства и малого таза обращалось внимание на локализацию лимфатической кисты, размеры, а также взаимосвязь ее с соседними органами.
Разрабатывались методы профилактики лимфатических кист, а также техника хирургического вмешательства при возникновении вторичных осложнений лимфатической кисты.
Статистическая достоверность клинических данных считалась равной 95,0% и определялась с помощью показателей t и ХИ-квадрат.
Результаты исследования и их обсуждение.
Из 54 4 радикально оперированных больных раком шейки матки, послеоперационные забрюшинные лимфатические кисты возникли у 64 пациенток (11,8%), а из 549 больных раком тела матки, которым проводилось лечение в объеме расширенной экстирпации матки - у 62 пациенток (11,3%).
При анализе данных о состоянии лимфатических узлов у больных раком шейки и тела матки, осложненных послеоперационной лимфатической кистой установлено, что частота обнаружения метастазов возрастает в тех случаях, когда послеоперационный период осложнился возникновением лимфатических кист (табл. 2,3).
Если в общей группе 544 больных раком шейки матки частота метастатического поражения лимфатических узлов составляет 18,0%, то у больных, осложненных лимфатической кистой указанная частота достигает 28,1% (р 89,9 10,1 100,0
рЩ 78,2 21,8 100,0
8,8+1,3 19, 4±5, 0 10,0±1,3
Всего 88,7 11,3 100,0
100,0 100,0 100, 0
гионарных лимфатических узлов с частотой возникновения забрюшинных лимфатических кист после операции (р 50 лет 39 9 23,1±6,7
Степень диф-ференцировки Высокодиффер. 157 25 15,9±2,9
Умереннодиффер. 340 31 9,1±1,6
Низкодиффер. 47 8 17,0±5,5
Форма роста экзофитная 298 31 10,4±1,7
эндофитная 190 21 11, 0±2,3
смешанная 56 12 21, 4±5,4
р 1 см. 198 22 11,1+2,2
р 60 лет 182 18 9,9±2,2
Стадия Т1 469 44 9,4±1,3
до операции Т2 80 18 22,5±4,7
Высокодиффер. 126 15 11,9±2,9
Степень диф- Умереннодиффер. 315 28 8,9+1,6
Вероятность появления лимфатических кист после тазовой и парааортальной лимфаденэктомии составляет примерно 2%. Предполагали, что для предотвращения этого осложнения необходимо лигирование восходящих лимфатических сосудов во время лимфаденэктомии.
Существует также доказательство того, что использование низких доз гепарина (НДГ) увеличивает лимфатический дренаж и образование лимфатических кист. В прошлом пристеночную брюшину ушивали после лимфаденэктомии, и для того чтобы вывести всю лимфатическую жидкость, в забрюшинном пространстве устанавливали дренаж. Очевидно, что дренирование действительно предупреждает развитие лимфатических кист, несмотря на то что забрюшинное пространство было закрыто.
В настоящее время большинство онкогинекологов не зашивают брюшину, позволяя лимфатической жидкости вытекать в брюшную полость и вновь всасываться. Ретроспективные сообщения показывают, что при использовании этой стратегии частота формирования лимфатических кист не увеличивается, однако проблема их образования решена не полностью.
Клинически распознать лимфатические кисты можно, пальпируя область подвздошной ямки при абдоминальном исследовании. Их можно обнаружить и в клетчатке боковой стенки таза. Большинство лимфатических кист бессимптомные. Однако при их выявлении следует убедиться в наличии или отсутствии обструкции мочеточников или вен. Если в расширенном мочеточнике обнаруживают скопление жидкости, кистозную лимфангиому необходимо дренировать.
Обычно это выполняет специалист по инвазивной радиологии, который чрескожно устанавливает дренаж в лимфатической кисте. Аспирационный дренаж приведет к спадению стенок лимфатической кисты и их склерозу. Если подкожный дренаж нельзя установить или он не приносит успеха, можно провести диагностическую операцию и иссечь стенку лимфатической кисты, что позволит лимфатической жидкости вытекать в брюшную полость.
Предполагают, что установление J-образного сальникового лоскута в полость лимфатической кисты обеспечит лимфатический дренаж дополнительными путями. При наружной компрессии вен, связанной с кистозной лимфангиомой, больную следует обследовать на наличие венозного тромбоза. При его обнаружении назначают антикоагулянтную терапию, чтобы остановить распространение и стабилизировать тромб. После этого лимфатическую кисту необходимо дренировать, но если дренирование выполнить до антикоагулянтной терапии, это может привести к венозной декомпрессии и последующей эмболизации тромба.
Редко лимфатическая киста инфицируется и нуждается в дренировании и терапии антибиотиками.
Лимфатические кисты могут также развиваться в паховой области после пахово-бедренной лимфаденэктомии, выполненной как часть хирургического стадирования и лечения рака вульвы. За небольшими лимфатическими кистами можно просто наблюдать. Однако крупные лимфатические кисты, как правило, сопровождаются болью и лимфедемой, что требует дренирования с помощью закрытого аспирационного дренажа. Повторные аспирации увеличивают вероятность инфицирования лимфатической кисты.
Урологические осложнения
Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.
По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).
Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.
Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.
Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.
При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.
Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.
Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.
Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).
Осложнения лимфаденэктомии
Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.
Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.
Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.
Лимфатические кисты чаще всего односторонние и встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки. При пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище удается получить светло-желтую жидкость, в которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести в полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.
Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист - УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших размерах лимфатическая киста может вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника вплоть до его полного стеноза.
При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.
Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.
Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.
Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.
Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.
Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.
Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).
Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.
Показания к лимфодиссекции
Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.
Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.
Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.
Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.
От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.
Оставьте свой номер телефона
При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия
Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.
При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.
При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.
По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.
Виды лимфаденэктомии
Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, , подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.
По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.
Описание операции
- убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
- иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
- футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.
Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.
Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.
Послеоперационный период и восстановление
Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.
Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.
Читайте также: