Гистология опухоли желудка после операции


Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.

  • Показания для операции удаления желудка при раке
  • Как удаляют желудок при раке?
  • Какой оперативный доступ при удалении лучше
  • Этапы удаления желудка
  • Восстановление после операции
  • Осложнения после операции при раке
  • Реабилитация после удаления желудка при раке
  • Прогноз после удаления желудка

До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.

Показания для операции удаления желудка при раке

Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.

Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.

Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.

Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.


Как удаляют желудок при раке?

Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ - зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.

Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:

  • Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
  • В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
  • При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
  • К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.

Какой оперативный доступ при удалении лучше

Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.

Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.


Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.

Этапы удаления желудка

Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.

  1. Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
  2. Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
  3. Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.

Восстановление после операции

Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.

Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.

Осложнения после операции при раке

Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.

Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.


Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.

Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.

Реабилитация после удаления желудка при раке

Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.

Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.

Прогноз после удаления желудка

Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.

Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.

Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.

При диспепсических симптомах и болях в верхней части живота часто назначают ФГДС. Она обнаруживает воспалительные процессы, язвенную болезнь, а также злокачественные новообразования желудка. В статье рассмотрено особенности диагностики рака желудка на ФГДС.


Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – это малотравматическое исследование верхних отделов пищеварительной системы с помощью гибкого эндоскопа. На нем находится небольшая камера, которая передает изображение на экран, где его анализирует врач.

Исследование позволяет визуализировать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстного кишечника. Можно ли увидеть рак желудка с помощью ФГДС? Статья ответит на этот вопрос.

Видно ли злокачественное образование при эндоскопии?

Важность фиброгастродуоденоскопии для диагностики рака желудка трудно переоценить. Именно это исследование позволяет выявить или подтвердить диагноз злокачественного новообразования, а также определить тип процесса. Это стало возможным благодаря биопсии подозрительных участков слизистой оболочки желудка. Забранные ткани отправляются на цитологическое исследование, которое за 5-10 дней дает заключение о типе ткани.

Важно Международные рекомендации советуют проводить ФГДС всем пациентам старше 45 лет, у которых врач после опроса и обследования подозревает наличие рака желудка.

Это позволяет выявить заболевание на ранней стадии, когда общий прогноз более положительный, а средняя продолжительность жизни составляет 10 и более лет.

Симптомы

Рак желудка – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителия слизистой оболочки органа. Согласно официальной статистике, это заболевание занимает вторую строчку по частоте выявления среди онкологических патологий в России. При этом установлено, что рак желудка чаще встречается у мужчин в возрасте более 45 лет.

Проблема этого заболевания в том, что оно поздно диагностируется. Только в 7% случаев (часто случайно) рак желудка удается обнаружить на первой или второй стадии, когда еще нет отдаленных метастазов, а более половины пациентов полностью выздоравливают.

В остальных больных онкологический процесс успевает метастазировать в лимфатические узлы, органы брюшной полости, кости или головной мозг. Тогда эффективность даже наиболее современного лечения гораздо ниже, и только 5-22% пациентов проживают еще 5 лет после постановки диагноза.


4 стадии рака желудка

Клиническая картина рака желудка часто малозаметная (особенно на первых стадиях). На передний план выходят следующие симптомы:

  • снижение аппетита;
  • ощущение тяжести в верхнем отделе живота;
  • периодические ноющие боли желудка;
  • тошнота после приема пищи;
  • отрыжка;
  • однократная рвота;
  • уменьшение массы тела;
  • слабость, снижение работоспособности.

Часто заболевание обнаруживают только тогда, когда возникают хирургические осложнения (например, перфорация стенки желудка, желудочное кровотечение, тромбоз печеночных вен).

Иногда случаются ситуации, когда сначала обнаруживают отдаленные метастазы (например, в печени при УЗИ). Тогда проводят дополнительные обследования (ФГДС, компьютерная или магниторезонансная томография), чтобы обнаружить первичную опухоль.

Особенности диагностики

Зонд вводится через ротовую полость, проходит через пищевод и попадает в просвет желудка. При подозрении на онкологическую патологию врач проводит тщательный осмотр слизистой оболочки. В норме она должна быть розового цвета, без дефектов, признаков воспалительного процесса или разрастания.



Как делают гастроскопию

Чтобы избежать осложнений после проведения процедуры ФГДС к ней важно не только подготовиться, но и соблюдать диету по ее окончанию. Легче перенести введение зонда поможет эта статья.

Современные рекомендации выделяют три типа раннего рака желудка, которые имеют различные особенности роста:

  1. Полипозный. При осмотре обнаруживается небольшой полип (разрастание слизистой оболочки). Визуально определить его злокачественность невозможно.
  2. Поверхностный рак. Характеризуется отличиями в цвете слизистой оболочки, возможен небольшой отек или реактивная воспалительная реакция.
  3. Язвенный тип. При ФГДС новообразование напоминает эрозию или язву (дефект слизистой оболочки). Необходима дифференциальная диагностика с язвенной болезнью.

Если исследование проводится уже на более поздней стадии, то согласно классификации Боррмана возможны 4 варианта визуальной картины:

  1. Полиповидное новообразование. Эндоскопист видит разрастание слизистой оболочки на широкой ножке. Обнаруживается в трети случаев.
  2. Полиповидный рак с изъявлением. Новообразование имеет корытовидную форму. С краю видно разрастание эпителия с эрозией или зоной некроза, которые находятся в центре опухоли. Наблюдается приблизительно у 30% пациентов.
  3. Инфильтративно-язвенный вариант. Разрастание онкологического процесса происходит преимущественно в толщи стенки желудка. На поверхности можно наблюдать язву (иногда до 2-3 см в диаметре), локальный воспалительный процесс и отек без четких границ.
  4. Диффузно-инфильтративный. Непосредственных признаков при ФГДС можно не обнаружить, поскольку опухоль практически полностью находится в стенке желудка. Однако, обращает на себя наличие уплотнения слизистой оболочки, ригидность и неестественность сладок, нарушение моторики. Частота выявления – 30%. Характеризуется ранним метастазированием и плохим прогнозом.

Отдельный клинический вариант злокачественного новообразования желудка – это лимфома. Как известно, стенка желудка имеет большое количество лимфатической ткани (MALT-система).

Справка В развитии заболевания играет важную роль хроническая хеликобактерная инфекция, поэтому экспресс-тест на ее наличия практически всегда положительный.

Необходимо выделить следующие ее признаки:

  • наиболее частая локализация – антральный отдел желудка;
  • слизистая может быть малоизмененной, но можно обнаружить локальную покраснение, неровность поверхности и сглаженность складок;
  • разрастания слизистой оболочки;
  • отек без четкой границы стенки желудка.

При описании новообразования эндоскопист должен определить характер роста опухоли, наличие дефекта слизистой оболочки, консистенцию измененной ткани, локализацию и размеры новообразования.

Расшифровать заключение врача после ФГДС при распространенных патологиях и узнать, как выглядит протокол в норме поможет эта статья.


Во время ФГДС при обнаружении участков, которые напоминают злокачественный процесс, обязательно проводится диагностическая биопсия.

При этом забор тканей делается несколько раз. Например, если есть язва, то берут 3-4 образца с ее краевых стенок и дна. При инфильтрационном процессе аккуратно проводится забор глубинных измененных тканей.

После забора образцы тканей отправляются на цитологическое исследование, которое должно определить их тип. Биопсия позволяет поставить окончательный диагноз злокачественного образования желудка, или его опровергнуть. Однако ее одной недостаточно для полной диагностики.

При раке желудка в 85% случаев обнаруживают метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы. Поэтому используют всевозможные методы визуализации с контрастированием для их обнаружение (КТ, МРТ, ПЭТ).

Согласно рекомендациям ВОЗ можно выделить несколько гистологических (по происхождению и типу тканей) форм рака желудка:

  • папиллярную аденокарциному (из железистой ткани);
  • тубулярную аденокарциному (из железистой ткани);
  • плоскоклеточный рак (из эпителия);
  • карциносаркому (из соединительной ткани);
  • муцинознуюаденокарциному (из железистой ткани, характерна активная продукция слизи);
  • хориокарциному (прорастаниеэмбриональной ткани);
  • недифференцированный рак (из-за деградации структуры клеток опухоли установить ее тип невозможно);
  • низкодифференцированную аденокарциному.

Частая проблема отечественных лабораторий – неточность проведения диагностики из-за низкого уровня квалификации персонала (особенно в небольших провинциальных больницах), или проблем с оборудованием.

Обратите внимание Иногда случаются ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Чтобы этого избежать, желательно проводить цитологическое исследование в условиях специализированной онкологической клиники.

Результаты фиброгастродуоденоскопии выдаются на руки пациенту за несколько минут после завершения обследования. В них указываются характер слизистой оболочки, показатели кислотности и обнаруженные отклонения. Выводы цитологического исследования готовы за 5-10 дней.

Альтернативные методики исследования желудка

Кроме ФГДС существует и ряд других методик диагностики, которые помогают обнаружить злокачественное новообразование желудка. Сравнительная их характеристика подана в следующей таблице:

· Нарушения свертывания крови

Ранняя постановка диагноза в случае с онкологией дает больше шансов на долгосрочную ремиссию. Хотите узнать, видно ли рак желудка на УЗИ? Прочитайте в этой статье.

Что делать, если обнаружили онкологию?


Если фиброгастродуоденоскопия проводилась в обычной больнице или поликлинике, то после получения результатов пациента направляют на консультацию к онкологу.

Он проводит осмотр пациента и выписывает направление на лечение в государственный онкологический стационар.

Если пациент желает, то с результатами ФГДС и направлением онколога (иногда с их переводом) он может обратиться и в частные заграничные онкологические клиники, которые имеют представительства в России. Там обычно требуют повторного проведения эндоскопического исследования желудка с биопсией.

При поступлении пациента в специализированное медицинское учреждение требуется проведение полного комплекса диагностики:

  • осмотр гинеколога для женщин и проктолога для мужчин;
  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • специфические онкомаркеры (СА 72-4, РЭА, Са 19-9);
  • рентгенография легких;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковое исследование или проведения КТ с контрастированием органов брюшной полости;
  • УЗИ лимфатических узлов надключичной области;
  • колоноскопия;
  • ПЭТ-КТ (при возможности).

При обнаружении отдаленных метастазов и их доступности необходимо провести их биопсию под контролем УЗИ.

Выбор тактики лечения

Согласно национальным рекомендациям онкологов выбор тактики лечения рака желудка зависит от распространенности опухоли. При раннем выявлении заболевания проводится эндоскопическая резекция слизистой оболочки с или без подслизистого слоя.


Возможная также открытая операция на брюшной полости. Ее проводят, если нет отдаленных метастазов, а злокачественный процесс не распространяется далее регионарных лимфатических узлов.

Радикальное удаление опухоли рекомендуется при отсутствии отдаленных метастазов. Обязательно проводится пластика оставшейся части желудка.

В терминальной (последней) стадии рака оперативное вмешательство необходимо только при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни пациента (кровотечение, сужение просвета, нарушение целостности желудка с развитием перитонита). Радикальное удаление органа тогда не улучшает прогноз, поскольку существуют отдаленные метастазы.

Обратите внимание Национальные рекомендации советуют назначать химиотерапию всем пациентам после (а в определенных ситуациях и перед) радикального или эндоскопического вмешательства, в последней стадии заболевания.

Наиболее часто назначаются эпирубицин, цисплатин и оксалиплатин. Только при наличии серьезных сопутствующих заболеваний химиотерапия не проводится, а назначается симптоматическое лечение. Обычно проводят 6-8 курсов до достижения клинической ремиссии.

Полезное видео

Подробное видео, доступно рассказывающее о том, что такое рак желудка, как его диагностировать, а также о методах борьбы с заболеванием:

Заключение

ФГДС показывает не только рак желудка, но и позволяет с помощью биопсии установить тип злокачественного процесса. Ее невозможно заменить другими методиками диагностики (УЗИ, КТ или МРТ). Большое значение имеет раннее выявление опухоли, когда прогноз для пациентов положительный.


  • Отделение анестезиологии и реанимации
  • Метастазы рака
  • Химиотерапия
  • Хоспис для онкологических больных
  • Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
  • КТ-исследования
  • МРТ-исследования





Стадии рака желудка не просто ранжирование болезни по распространению в организме, предусматривающее определённую тактику лечения, это даже больше чем прогноз на будущее. Стадия изменяет всю жизнь больного и его семьи, определяя новую модель жизни.

Между тем, обнаруженный на раннем этапе развития рак — хроническое заболевание, дающее человеку десятилетия жизни. Каждому второму пережившему лечение раннего рака желудка пациенту предстоит умереть от сердечно-сосудистого заболевания без каких-либо признаков злокачественного процесса.

Рак желудка 1 стадия

Первая стадия — это ранний рак, когда опухоль не нарушила границы слизистой оболочки, но по протяжённости может быть несколько сантиметров, главное — раковые клетки не распространились в глубину желудочной стенки.

Возможны варианты распространения:

Операция позволяет практически 95% пациентов жить дальше без каких-либо опасений и, что важно, в большинстве случаев нет необходимости в послеоперационной профилактической химиотерапии.


Рак желудка 2 стадия

Российская онкологическая статистика больных I и II стадий учитывает вместе, и по факту это каждый третий вновь выявленный пациент. Только при второй стадии пятилетку благополучно проживает всего 75% больных, а не более 90% как при первой.

На этом этапе заболевания большинству пациентов выполняется большая, но не обширная операция — резекция в разных модификациях, то есть удаление части органа вместе с лимфатическими узлами, кому-то потребуется полное удаление — гастрэктомия.


  • при T4a возможно только N0;
  • при Т1 допускается N2 и N3;
  • при Т2 только N1 или N2;
  • при Т3 исключительно N0 или N1.

Стадия злокачественного процесса не просто цифра для статистики, правильно установленная степень распространения гарантирует выбор оптимальной программы лечения заболевания. Правильно стадировать новообразование позволяет качественное обследование, невозможное без профессионального подхода и личного опыта специалиста.


Рак желудка 3 стадия

У каждого четвёртого пациента заболевание обнаруживают на третьей стадии, когда не во всех случаях на первом этапе возможна операция, потому что опухоль большая и поражённых метастазами лимфоузлов может быть больше 16.

Для третьей стадии характерно ранжирование по трём вариантам:

  • прорастающий наружу через серозную оболочку органа процесс, но без вовлечения соседних органов, с единичным или множественным поражением лимфатического коллектора — подтип А;
  • опухоль распространяется на соседние структуры и пораженных лимфоузлов не более двух, либо раковая инфильтрация в границах желудочной стенки и увеличенных лимфоузлов более трёх — подтип В;
  • выходящее за пределы желудочной стенки с метастазами в большое число лимфоузлов новообразование — подтип С.

Возможность выполнения операции зависит от вовлеченности в раковый конгломерат соседних органов и сосудисто-нервных пучков. Для большинства пациентов программа лечения расширяется на химиотерапию, как до операции, так и после. Если хирургия невозможна из-за слишком большого распространения в брюшной полости, прибегают к лучевой терапии на фоне циклов ХТ.


Рак желудка 4 стадии

Четвёртая всегда означает, что есть метастазы в другие органы или по брюшине, а опухоль может быть любого размера и неважно количество поражённых злокачественными клетками лимфоузлов.

Вероятность обнаружения метастазов тем выше, чем агрессивнее процесс. Злокачественность низкодифференцированной аденокарциномы много выше, чем высокой или умеренной дифференцировки. Поэтому четвёртая стадия возможна при крошечном желудочном новообразовании низкой дифференцировки.

Симптомы рака желудка при разных стадиях

В России неразрешима проблема высокой смертности больных в течение года с момента выявления опухоли, сегодня меньше года живут почти 49% или каждый второй, а причина одна — несвоевременное обращение. Не приходят на обследование из-за того, что признаки болезни совсем не очевидны и нетипичны для злокачественного процесса.


Онкологический пациент, как правило, замечает то, что невозможно игнорировать и свидетельствует о метастатическом процессе:

  • обнаруживает увеличение живота за счёт асцита, когда перестаёт сходится пояс на юбке или ремень на брюках;
  • находит выпирающее из-под ложечки плотное образование;
  • замечает потерю веса, потому что идеально сидевшая одежда становится слишком большой.

У многих азиатских народов карцинома желудка — наследственная болезнь, но только японцам удалось справиться со смертностью от карциномы, потому что рак выявляют исключительно ранним при регулярной, иногда и по два раза на год, гастроскопии. Гражданине Японии считают своевременное выполнение гастроскопии своей обязанностью.

Нет типичных симптомов рака желудка, но есть способ контроля за состоянием слизистой, небрежение обследованием — путь к распространённой стадии заболевания. Сделайте обследование и полгода можете спать спокойно.

  1. Стойко Ю. М., Вербицкий В. Г., Карачун А. М. Рак желудка: Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 2002. — 26 с.
  2. В. С. Савельев, Н. А. Кузнецов. Хирургические болезни. Том 1. М., 2006.
  3. М. И. Кузин, Н. М. Кузин, О. С. Шкроб и др.; под редакцией М. И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. — 784 с.
  4. С. С. Харнас, В. В. Левкин, Г. Х. Мусаев. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение. М., 2006.

И.В. ЕГОРОВ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

Во всем мире карцинома желудка является одной из самых частых причин смерти от злокачественных заболеваний. Этот факт фиксировался в отчетах ВОЗ более четверти века назад, с его печальным постоянством встречаемся мы и сегодня. Поэтому настороженность врачей в отношении данного заболевания достаточно высокая. Впрочем, диагностика его на ранних стадиях все равно остается низкой, причем не только в РФ, где система диспансеризации пришла в состояние упадка и работа с группами риска по скрининговому эндо­скопическому обследованию практически не проводится, но и за рубежом.

Приведем два случая:

Больная З., 47 лет. Поступила 05.03.01?г. Выписана 23.03.01 г.

На протяжении 2 месяцев испытывает нарастающий дискомфорт в животе (без уточнения точной локализации), жидкий стул до 5—6 раз в день, появление болезненных язвочек и сухость во рту, ломкость ногтей, боль в крупных суставах, припухание правого коленного сустава, усиливающуюся слабость. Больная, с ее слов, страдает хроническим гастритом. Стал заметно снижаться аппетит, начала худеть.

При обращении в поликлинику осмотрена терапевтом. От предложенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отказалась, ссылаясь на повышенный рвотный рефлекс. Проведена рентгенография желудка (01.03.01), при которой, со слов больной, выявлена язва желудка, в связи с чем она и госпитализирована. В амбулаторной карте, доставленной мужем пациентки, приводится описание снимков: «Желудок до исследования содержит немного жидкости. Газовый пузырь прозрачен. Складки слизистой расширены в верхней части тела, в остальных отделах обычного калибра. На задней стенке средней части желудка отмечаются два неправильной формы округлых дефекта наполнения диаметром около 1,5?см с четкими очертаниями, соединяющихся между собой. В центре одного из них неинтенсивное депо бариевой взвеси диаметром около 3 мм. Контуры туго заполненного желудка ровные, четкие, стенки его везде эластичны, симметричны и глубоко перистальтируют. Начальная эвакуация своевременна. Луковица и петля 12-перстной кишки (ДПК) без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует небольшому опухолевому образованию желудка с изъязвлением.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 ?С. Нормостеник. Астенизирована. Мышечный тонус и кожный тургор несколько снижены. Кожные покровы сухие, бледные. Видимые слизистые бледные. На твердом небе и нижней десне справа одиночные афты. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав дефигурирован за счет умеренной экссудации; объем активных и пассивных движений в нем снижен из-за болезненности. Перкуторный звук над грудной клеткой легочный, в нижнезадних и нижнебоковых отделах приобретает коробочный оттенок. Дыхание везикулярное с несильным ослаблением ниже углов лопаток. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, короткий мягкий систолический шум над верхушкой. Ритм правильный, пульс 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот в целом мягкий, вздут. Определяется умеренная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, выраженная болезненность в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, слабо болезненна при пальпации. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено.

До проведения обследования от назначения лекарственной терапии решено было воздержаться.

В анализе крови (06.03.) гемоглобин 98?г/л, лейкоциты 12,7?109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 4%, лимфоциты 17%, моноциты 4%), тромбоциты 235?109/л, СОЭ 64 мм/ч. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом исследовании крови (06.03.) определяется значительное увеличение показателей тимоловой пробы (18,2 Ед) и гепатоцеллюлярных ферментов (аспарагиновая трансаминаза — 114?Е/л, аланиновая трансаминаза?— 108?Е/л, гамма-глутаминтранспептидаза — 212 Е/л), снижение уровня сывороточного железа (6,3?мкмоль/л); остальные показатели?— в пределах нормы. В анализе кала (06.03.) выявлено большое количест­во исчерченных мышечных волокон, жировых капель, крахмала; яйца гельминтов не обнаружены. С пациенткой была проведена беседа о необходимости проведения ЭГДС. Она дала согласие на исследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Картина начальных стадий атрофического гастрита. Нельзя исключить наличие опухоли тела желудка.

На следующий день проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружившее диффузные изменения в паренхиме печени.

При рентгенографии органов грудной клетки (07.06.) явления умеренного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Органы средостения — без особенностей.

Гистологическое исследование: участ­ки слизистой желудка содержат эпителиоидно-клеточные гранулемы с немногочисленными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. Вокруг гранулем зона выраженной перифокальной гранулоцитарной инфильтрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Формирующийся гранулематоз слизистой желудка.

По клиническим, инструментально-лабораторным и патоморфологическим данным не оставалось сомнений в диагнозе больной.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Болезнь Крона, хроническое течение с вовлечением желудка и тол­стой кишки;

осложнение основного диагноза: Интоксикационный и анемический синдромы.

Больной была назначена соответ­ствующая терапия. Состояние несколько улучшилось буквально через несколько дней: уменьшились боли в животе, стал реже стул, регрессировали явления гонартрита, улучшились показатели красной крови; пациентка активизировалась. В дальнейшем самочувствие продолжало медленно улучшаться и больная была выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

Выявление гранулематозного гастрита — ситуация чрезвычайно редкая. Но еще реже встречается изолированное гранулематозное поражение желудка. Как правило, аналогичные морфологические изменения должны встречаться в других органах. В дифференциально-диагностический круг включены туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, реакции на инородные тела. Но на первом месте оказываются саркоидоз и болезнь Крона. Диагноз, разумеется, устанавливается только морфологически.

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунологическими нарушениями с накоплением активированных лимфоцитов и макрофагов в органах и тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются внутригрудные лимфоузлы и легкие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вовлекается крайне редко и всегда вторично после поражения дыхательной системы. В нашем случае рентгенограмма не обнаружила каких-либо подозрительных изменений со стороны легких и средостения.

При болезни Крона не так редко, кроме дистальных отделов подвздошной кишки, в процесс включаются другие отделы ЖКТ: в первую очередь толстая кишка, а затем желудок. Развивающиеся гранулемы в желудке рентгенологически и эндоскопически визуализируются как инфильтративная опухоль небольших размеров, что не раз становилось причиной проведения неоправданной резекции желудка. Поэтому для подтверждения диагноза проведение обследования кишечника представлялось необходимым. После изучения биоптатов стали понятными многочисленные жалобы больной.

Больной Ж., 57 лет. Поступил 11.04.00 г. в 17.05. Умер 13.04.00 г. в 4.10.

Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ?С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные с иктерическим оттенком. Кахектичен. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, но несколько заторможен. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Над грудной клеткой коробочный перкуторный звук. Дыхание жесткое в межлопаточном отделе, в нижних отделах с обеих сторон — ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Во время осмотра — отрывистое покашливание. Тоны сердца звучные, над верхушкой негромкий пансистолический шум, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88—90 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии, где хорошо (в силу общего истощения) пальпируется большая кривизна плотного смещаемого желудка. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, слабо болезненный. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет.

В анализе крови (11.04.), взятом cito, гемоглобин 72 г/л, лейкоциты 15,3?109/л (сегментоядерные нейтрофилы 43%, эозинофилы 2%, лимфоциты 48%, моноциты 7%), токсигенная зернистость лейкоцитов, СОЭ 58 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки (12.04.) выявлен синдром тотальной диссеминации с явлениями незначительной инфильтрации в верхушках обоих легких. По заключению специалиста, рент­генологическая картина соответствовала милиарному туберкулезу легких.

Рентгенография желудка (12.04.): Пищевод и кардия свободно проходимы, не изменены. Вдоль всей большой кривизны желудка по передней и задней стенкам определяется обширный дефект наполнения с неровной (бугристой) поверхностью. Стенки желудка на уровне дефекта ригидны. При пальпации желудок смещаем, вялая перистальтика наблюдается только в интактных частях желудка. В антральном отделе по передней стенке имеется депо бария — язвенная ниша до 2 см в диаметре с приподнятыми краями. Луковица и петля ДПК не изменены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует экзофитно-инфильтративному раку желудка с изъязвлением.

Учитывая выявление сочетанной патологии, больной готовился к переводу в туберкулезную больницу после консультации фтизиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Однако ночью внезапно возникло обильное желудочное кровотечение, проявившееся меленой, и больной в течение 15?минут скончался.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Рак желудка IV стадии с изъязвлением;

осложнение основного: Раковая инто­ксикация. Кахексия. Железодефицитная анемия. Желудочное кровотечение от 14.04.00 г.;

сопутствующие: Милиарный туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. Эмфизема легких. ДН II ст. Хронический алкоголизм.

На вскрытии, кроме поражения легких, обнаружены множественные милиарные туберкулы слизистой желудка в сочетании с солитарными туберкулами в разных стадиях казеозного распада и две туберкулезные язвы желудка, одна из которых на своем дне имела аррозированную артерию. Подслизистый слой вдоль большой кривизны, где отмечались наибольшие специфические изменения, отечен и инфильтрирован нейтрофилами и лимфоцитами, среди которых обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Также выявлен творожистый некроз в регионарных по отношению к желудку лимфоузлах.

В приведенном наблюдении рентгенологическая и клиническая картина настолько соответствовала карциноме желудка, что клиницисты даже не предположили возможную связь гастральной патологии с впервые выявленным туберкулезом…

Читайте также: