Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки

Современные методы эндоскопической диагностики позволяют выявлять опухолевые и предопухолевые заболевания толстого кишечника на ранней стадии. В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос эндоскопического лечения подобных образований. Петлевое удаление полипов — наиболее распространенная эндоскопическая операция в толстой кишке. Однако, полипы стелящегося типа, размер которых превышает 3 см, а основание занимает более одной трети окружности кишки, не могут быть удалены с применением стандартной петлевой техники. Для эндоскопического удаления подобных образований разработан ряд методик, таких, как мукозэктомия, диссекция в подслизистом слое, полнослойная резекция, аргоноплазменная коагуляция, СВЧ-аблация и др.

В нашей клинике в период с июля 2012 по февраль 2013 года было выполнено 22 эндоскопических операции по удалению ворсинчатых опухолей и ранних форм рака толстой кишки пациентам от 48 до 85 лет. Размер образований составил от 1 до 12 см.

18 случаев были представлены стелящимися ворсинчатыми опухолями толстой кишки с дисплазией эпителия 1–2 степени. В трех случаях опухоли были представлены высокодифференцированной аденокарциномой, в одном случае — ворсинчатая опухоль с тяжелой дисплазией и малигнизацией поверхностных слоев эпителия. В нашем наблюдении преобладал размер образований от 1 до 3 см и составил 18 (82 %) случаев, от 3 до 7 cм — 2 (9 %) и более 7 см — 2 случая (9 %).

В 17 (77 %) случаях мы выполнили эндоскопическую резекцию слизистой оболочки. Первым этапом вводился подкрашенный физиологический раствор в подслизистый слой под образование, затем производилась петлевая резекция одним или несколькими этапами в зависимости от размера образования и его локализации. После резекции опухоли мы выполняли аргоноплазменную коагуляцию ее ложа, а затем с целью профилактики осложнений в ряде случаев выполнялось эндоскопическое клипирование дефекта. В 4 (18 %) случаях после подслизистой инъекции раствора первым этапом мы выполняли окаймляющий циркулярный разрез в режиме EndoCut ножом типа Dual-knife (Olympus), а затем производили петлевую резекцию слизистой по описанной выше методике. Из интраоперационных осложнений было два кровотечения, остановленные эндоскопически. В раннем послеоперационном периоде наблюдался один случай кровотечения на четвертые сутки после мукозэктомии, остановленный при помощи электрокоагуляции. В позднем послеоперационном периоде осложнений не было.

В одном случае была выполнена полнослойная резекция стенки кишки. Пациентка 85 лет была госпитализирована с диагнозом аденоматозный полип сигмовидной кишки с малигнизацией верхушки. В ходе выполнения мукозэктомии отмечалась неполная элевация образовании при введении раствора в подслизистый слой. При морфологическом исследовании удаленного образования была диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией в подслизистый слой. Учитывая возраст больной, сопутствующую патологию, а так же ее отказ от полостной операции, было принято решение о выполнении полнослойной резекции стенки сигмовидной кишки. Был произведен одновременный эндоскопический внутрипросветный и лапароскопический доступ. Под лапароскопическим контролем ножами типа Dual-knife и IT-knife (Olympus) была выполнена резекция стенки кишки с отступом от границ данного образования по 5 мм с каждого края с оставлением лишь серозного слоя для предотвращения микробной контаминации брюшной полости. После завершения внутрипросветного этапа операции, дефект стенки кишки был ушит лапароскопически. Время операции составило 90 минут. При гистологическом исследовании удаленного фрагмента стенки кишки была диагностирована инвазия опухоли в подслизистый слой без роста в мышечный слой. Опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. Пациентка была выписана на четвертые сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 месяца в области операции определялся рубец, незначительно суживающий просвет кишки. Данных за рецидив обнаружено не было.

Пациентам выполнялась контрольная колоноскопия через 3, 6, 9 и месяцев. Не было выявлено ни одного случая рецидива заболевания.

Таким образом, эндоскопическое лечение опухолевых образований толстой кишки может считаться радикальным при правильном отборе пациентов. Данный метод лечения обладает такими преимуществами, как минимизация хирургической травмы, сохранение функции органа, возможность выполнения операции пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, уменьшение времени пребывания в стационаре и, как следствие, экономическая эффективность.

Ворсинчатая опухоль прямой кишки — это доброкачественное эпителиальное образование, склонное к малигнизации. Коварство заболевания состоит в том, что оно долгое время может никак себя не проявлять, в то время как лечение именно на начальных этапах является наименее травматичным и весьма эффективным.

Особенности ворсинчатой опухоли
Причины развития и факторы риска
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Осложнения
Прогноз
Профилактика

Особенности ворсинчатой опухоли

Новообразование имеет округлую или овальную форму, розоватый цвет и своеобразную сосочковую или бархатистую поверхность. Основной элемент опухоли — ворсина. Она представляет собой вытянутое соединительнотканное образование, которое содержит множество сосудов, а снаружи покрыто цилиндрическим эпителием. Многочисленные ворсинки сливаются между собой и образуют дольки, которые видны невооруженным глазом на поверхности образования.

Растет ворсинчатая опухоль преимущественно в просвет прямой кишки. Размеры новообразования могут быть разными: от нескольких миллиметров до 6-8 см и даже более.

Причины развития и факторы риска

Точные причины возникновения доброкачественных новообразований прямой кишки, в том числе и ворсинчатых опухолей, до конца не ясны. Факторами, которые, по мнению ряда исследователей, могут оказывать влияние на рост заболеваемости этого типа, являются:

Снижение уровня физической активности.
Особенности питания (увлечение калорийными продуктами с высокой жирностью, недостаточное потребление клетчатки).
Ухудшение экологической обстановки.

Классификация

Выделяют две формы ворсинчатой опухоли:

Узловая, более распространенная, имеет вид одиночного опухолевого узла на широком основании.
Стелющаяся — дольчатые разрастания выстилают внутреннюю поверхность прямой кишки. Поражение слизистой оболочки может иметь значительную протяженность.

По характеру поверхности эти новообразования бывают:

Бахромчатыми, которые имеют выраженные ворсины.
Дольчатыми, внешне напоминающими цветную капусту.

Чаще встречаются одиночные ворсинчатые опухоли. Множественные образования такого типа диагностируются крайне редко.

Клиническая картина

Заболевание в течение продолжительного времени может протекать бессимптомно. Поэтому часто новообразование обнаруживается лишь когда человек обращается к врачу-проктологу планово или по другому поводу.

Пациенты с ворсинчатой опухолью прямой кишки могут жаловаться на:

Запоры и затруднение акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника.
Выделение слизистого характера, которые могут приводить к мацерации и зуду перианальной области.
Примесь крови в каловых массах и слизи. При регулярных кровотечениях у пациента может наблюдаться клиническая картина анемии: бледность кожи, слабость, головокружения.
Боль в прямой кишке.

При низком расположении ворсинчатая опухоль прямой кишки может выпадать при акте дефекации, и больному приходится вправлять её пальцами. При опухолях большого размера может сформироваться частичная или полная кишечная непроходимость.

Диагностика

К инструментальным методам диагностики новообразования относятся:

Тотальная колоноскопия или ректороманоскопия с выполнением биопсии — информативное исследование, которое позволяет обнаружить опухоль, выявить ее размеры и локализацию, а также получить биологический материал для гистологического анализа. Для этого требуется выполнить 3-5 захватов стандартными эндоскопическими щипцами.
Специфичность и результативность метода увеличивается при использовании современных технологий (увеличительной и узкоспектральной эндоскопии, флуоресцентной диагностики).
УЗИ при помощи ректального датчика дает возможность оценить степень инвазии стенок прямой кишки опухолью.
МРТ малого таза, которое предпочтительно выполнять при наличии крупных новообразований (более 3 см) и при подозрении на малигнизацию. Метод помогает уточнить основные характеристики опухоли и оценить состояние региональных лимфатических узлов.

При невозможности выполнения эндоскопического исследования рекомендована ирригоскопия или КТ-колонография.

Лечение

Все ворсинчатые опухоли прямой кишки должны быть подвергнуты оперативному удалению в связи с предраковым характером этих новообразований. В зависимости от размеров очага и его локализации могут быть применены следующие виды хирургического лечения:

Эндоскопическое удаление при помощи диатермической петли. Метод предпочтителен для новообразований менее двух см при исключении признаков малигнизации. Операция проводится в эндоскопическом кабинете без обезболивания. Пациент может быть прооперирован с применением одного из технических приемов: одномоментное иссечение опухоли, либо фрагментация удалением в один этап или в течение нескольких плановых обращений.
Трансанальное иссечение новообразования при помощи зеркал. Этот способ используется для опухолей, нижний край которых находится не выше 7 см кожи перианальной области. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией.
Задняя проктотомия — удаление высоко расположенных опухолей с размером прямокишечной стенки.
Резекция прямой кишки — полноценная полостная операция под эндотрахеальным наркозом с удалением новообразования вместе с пораженным участком кишечника. Применение этого метода предпочтительно при обнаружении крупных опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе.

Если на этапе диагностики были выявлены признаки злокачественного перерождения, объем оперативного вмешательства значительно расширяется. В этом случае прямая кишка может быть удалена частично или полностью, также иссекается параректальная клетчатка и региональные лимфатические узлы.

Осложнения

Возможными осложнениями заболевания являются:

Малигнизация опухоли.
Формирование частичной или полной кишечной непроходимости.
Кровотечение с формированием железодефицитной анемии.
Нарушение водно-электролитного баланса и диспротеинемия, которые могут наблюдаться при гигантских новообразованиях.

Самым опасным и в то же время весьма распространенным осложнением ворсинчатой опухоли прямой кишки является ее злокачественное перерождение. Индекс малигнизации этого вида новообразований составляет 30-70%.

Прогноз

Заболевание имеет в целом благоприятный прогноз, особенно при своевременном выявлении. Через один месяц после выполненного хирургического вмешательства всем пациентам рекомендовано выполнение контрольной ректороманоскопии и трансректального УЗИ. Еще одно такое обследование проводится через полгода, а затем эндоскопический контроль осуществляют раз в 3-5 лет.

Профилактика

Основным методом профилактики является регулярное (один раз в год) прохождение эндоскопического исследования прямой кишки людьми в возрасте старше 40 лет. Такие меры позволяют выявить новообразование на ранних стадиях развития и провести необходимое лечение, предупредив возможное развитие рака.

Стоит отметить, что в настоящее время существуют различные варианты помощи онкологическим пациентам, страдающим ворсинчатой опухолью прямой кишки, даже при распространенном опухолевом процессе. Наличие в штате квалифицированных врачей-онкологов позволяет нам в каждом конкретном случае достигать максимально возможного результата.

Ворсинчатая опухоль толстой кишки – доброкачественное новообразование, происходящее из железистого эпителия слизистой оболочки. Чаще локализуется в прямой кишке. Со временем нередко подвергается злокачественному перерождению. Проявляется большим количеством слизистых выделений из прямой кишки. Иногда выделения окрашены кровью. Возможно чувство тяжести, запоры и ощущение инородного тела. При низком расположении опухоль может выпадать во время дефекации. Диагноз выставляется на основании клинической симптоматики, данных пальцевого исследования прямой кишки и результатов дополнительных исследований. Лечение оперативное.

Симптомы ворсинчатой опухоли толстой кишки
Диагностика
Лечение и прогноз при ворсинчатой опухоли толстой кишки
Цены на лечение

Общие сведения

Ворсинчатая опухоль толстой кишки (ворсинчатый полип, ворсинчатая аденома, виллезная аденома, полипоидная аденома, папиллярная аденома, аденопапиллома) – доброкачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки. Составляет около 5% от общего количества полипов толстого кишечника, обычно возникает в пожилом возрасте. Чаще всего располагается в прямой кишке, второе место по распространенности занимают ворсинчатые опухоли сигмовидной кишки. Женщины страдают реже мужчин. Риск малигнизации по различным данным колеблется от 60 до 90%.

Ворсинчатая опухоль толстой кишки обычно представляет собой компактный узел с широким основанием, однако могут выявляться и стелющиеся формы без образования явного опухолевого узла, почти циркулярно охватывающие стенку кишечника. Поверхность опухоли уязвима к механическим воздействиям, строма имеет большое количество кровеносных сосудов, поэтому новообразование часто кровоточит, и наличие кровотечений само по себе не является признаком озлокачествления. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и проктологии.

Причины развития ворсинчатых опухолей пока не установлены. Исследователи указывают на рост количества доброкачественных опухолей толстого кишечника в течение последних десятилетий, связывая это явление с ухудшающейся экологической обстановкой и снижением уровня физической активности населения. Еще одним важным фактором, негативно влияющим на слизистую оболочку и увеличивающим вероятность развития ворсинчатых опухолей толстой кишки, является изменение характера питания.

В рационе современного человека преобладают высококалорийные продукты с высоким содержанием жиров и малым количеством клетчатки. Это обуславливает снижение перистальтической активности кишечника. Жирные кислоты в процессе расщепления превращаются в канцерогенные вещества. Из-за медленного продвижения кишечного содержимого время контакта канцерогенов со слизистой оболочкой увеличивается, создаются условия, способствующие развитию опухолевых процессов.

Ворсинчатая опухоль представляет собой губчатое розовато-красное образование на широком основании либо толстой ножке, четко отграниченное от неизмененных окружающих тканей. Поверхность образования покрыта тонкими бахромчатыми ворсинками, состоящими из волокон соединительной ткани, покрытых слоем эпителиальных клеток. Строма ворсинчатой опухоли толстой кишки представлена соединительной тканью, пронизанной большим количеством тонкостенных кровеносных сосудов. Средний размер новообразования – 1,5-5 см, в отдельных случаях полип может достигать 8-10 см. Реже выявляется стелющаяся форма ворсинчатой опухоли толстого кишечника, при которой новообразование не выступает в просвет кишечника, а плоско распространяется по поверхности кишки. В литературе описаны случаи стелющихся опухолей протяженностью более 60 см.

Различают три вида ворсинчатых опухолей: без признаков пролиферации, с признаками пролиферации и с признаками малигнизации. Эпителиальные клетки опухоли без признаков пролиферации имеют четкие границы, светлую цитоплазму и интенсивно окрашенные ядра. У новообразований с признаками пролиферации клетки расположены более тесно, границы размыты, ядра вытянутые. При малигнизации морфологическая структура клеток явно изменена, клетки полиморфные, участки эпителия проникают в подлежащие ткани.

Симптомы ворсинчатой опухоли толстой кишки

Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Основным проявлением являются обильные тягучие стекловидные слизистые выделения, напоминающие яичный белок. Количество слизи при опухолях большого размера в отдельных случаях достигает 3 литров в сутки. Скопления выделений в прямой кишке провоцируют позывы на дефекацию, пациент может несколько раз в день опорожняться одной слизью. Возможны мацерация и зуд в области ануса. При травматизации поверхности ворсинчатой опухоли толстой кишки каловыми массами слизистые выделения окрашиваются кровью. При частых кровотечениях развивается анемия.

Пациенты предъявляют жалобы на запоры и ощущение дискомфорта в прямой кишке. При крупных опухолях, создающих препятствие движению фекальных масс, может возникать болевой синдром. Низко расположенные опухоли иногда выпадают во время дефекации, и больным приходится вправлять их пальцами. Значительные потери белка и электролитов при гигантских новообразованиях могут становиться причиной диспротеинемии и нарушений водно-солевого баланса. В отдельных случаях возможна частичная или полная кишечная непроходимость вследствие инвагинации.

Диагностика

Диагноз устанавливается проктологом на основании анамнеза, клинических проявлений и данных объективных исследований. Низко расположенную ворсинчатую опухоль толстой кишки можно обнаружить в процессе обычного пальцевого исследования. При высоком расположении новообразования требуется ректороманоскопия или колоноскопия. О злокачественном перерождении свидетельствует деформация просвета кишечника, потеря подвижности изгибов кишки, повышенная кровоточивость, наличие язвочек, фиброзных и некротических масс на поверхности полипа.

При недоступности эндоскопических методов исследования больных с подозрением на ворсинчатую опухоль толстой кишки направляют на ирригоскопию, однако, данная методика может давать ложноотрицательные результаты из-за пропитывания опухоли бариевой массой. В сомнительных случаях ирригоскопию повторяют через 1,5-2 месяца. Окончательный диагноз выставляют по результатам гистологического исследования образца, взятого во время эндоскопического исследования, или микроскопии оторвавшихся участков опухоли, найденных при исследовании кала.

Дифференциальный диагноз ворсинчатой опухоли толстой кишки проводят с проктоколитами и другими видами полипов. При проктоколите выделения серозно-слизистые, в слизи может обнаруживаться примесь гноя. Характерен постоянный болевой синдром, периоды ухудшений кратковременные, разделены светлыми промежутками. При других разновидностях полипов обильные стекловидные выделения отсутствуют. Выявляются отличия в эндоскопической, гистологической и микроскопической картине болезни.

Лечение и прогноз при ворсинчатой опухоли толстой кишки

Лечение оперативное, осуществляется в плановом порядке в условиях стационара. Небольшие полипы прямой кишки удаляют эндоректально с использованием петли, электроножа либо электрокоагуляции. При крупных новообразованиях выполняют ректотомию или колотомию. В некоторых случаях (при гигантских опухолях, отсутствии полной уверенности в доброкачественности новообразования) приходится прибегать к резекции участка толстого кишечника.

Прогноз при ворсинчатых опухолях толстой кишки благоприятный. После хирургического вмешательства обычно наступает полное выздоровление, в отдельных случаях возможны рецидивы. Пациентов помещают под диспансерное наблюдение. В течение первого года после операции эндоскопические исследования проводят ежеквартально, в последующем – ежегодно. При отсутствии лечения существует высокая вероятность злокачественного перерождения в течение нескольких лет после появления опухоли.

В.В. Веселов, А.И. Кузьмин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на значительный клинический опыт эндоскопических полипэктомий и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, наличия очагов малигнизации.

Сторонники хирургических методов лечения крупных аденом и, особенно, ворсинчатых опухолей толстой кишки (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Stulc J.P. et al., 1987; Williams C.B., 1987; Adloff M. et al, 1993 и др.) выделяют следующие основные положения, ограничивающие возможности эндоскопического удаления таких новообразований:

1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
2) сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом;
3) большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов;
4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки.
Давая оценку изложенным фактам, можно выделить следующие, с нашей точки зрения, основные моменты:

Следовательно, для выработки показаний к потенциально возможному эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки весьма важно на этапе предоперационной диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфоузлы.

По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления крупных аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, ирригоскопии с двойным контрастированием — 55-65%, ультразвуковой колоноскопии — 92-95%.

Несмотря на то, что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, тем не менее, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов, с учетом всех вероятных признаков малигнизации, позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

С учетом вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время существует реальная возможность в большинстве случаев правильно определить принадлежность выявленных крупных аденом к доброкачественным или малигнизированным образованиям, оценить возможную глубину инвазии, в случаях малигнизации установить наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. Совершенствование диагностических методов, в частности детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Нами проанализирован опыт лечения 308 больных в возрасте от 26 до 80 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см; 148 (44,3%) из них локализовались в прямой и 186 (55,7%) — в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) — распластанную и 126 (37,7%) — стелющуюся форму роста.

Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 случаях — от 6,0 до 9,0 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основаниях, но чаще имеют короткую или длинную ножку.

Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений).

Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длиннику и периметру кишки, дают ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров.

Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели протяженность по длиннику кишки 3,0-6,0 см, 29 (23,0%) — от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) — более 9,0 см.

Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них — 2/3 и более.

Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики эндоскопического удаления:

методика одномоментной петлевой электроэксцизии;

методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия);

методика ограниченной лазерной фотодеструкции;

комбинированные методики.
Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходимо использовать методику фрагментации, заключающуюся в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов до полного удаления опухоли.

Однако, методика фрагментации эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.

На основании этого вывода нами был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы.

Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой, и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площади. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки.

В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

Сущность методики заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения).

При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.

Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникает при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 — более 6,0 см), 51 — в два этапа и 2 — в три этапа.

В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как 1 этапа удаления новообразования.

При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру тубулярных, 179 (53,6%) — тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) — ворсинчатых аденом.

Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, — показателем правильного отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2, на суженных основаниях — 5-10 см2.

При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях, размеры ожоговой поверхности значительно больше и могут составлять от 10-30см2 до 60-100см2.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Даже после удаления крупных стелющихся аденом, если удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки и не нарушают ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 3 до 11 лет, показала высокую эффективность используемых эндоскопических методов. Практически отсутствуют рецидивы после удаления аденом на ножках, а также после удаления аденом на суженных и широких основаниях, площадь которых не превышала 10 см2.

После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства являются эффективными у 93% больных. Не удается получить положительных результатов в лечении лишь у 7% больных с крупными аденомами, причиной чему является упорное рецидивирование аденом (1,3% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (0,7%) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (5% случаев). Эти данные, а также ряд других обстоятельств, оказывают влияние на выбор тактики ведения больных после эндоскопической полипэктомии.

Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учетом локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных аденом. Оптимальным является следующий режим динамического эндоскопического наблюдения:

после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
после удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных аденом (независимо от их макроскопических свойств): 1-й год — через I, 3, 6, 12 месяцев, 2-й год — через каждые 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.
У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.
Таким образом, представленные результаты позволяют нам рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.

Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более ? окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.

Читайте также: