Эндоскопическое удаление опухоли с бронхов

В настоящее время определены основные тактические подходы к эндоскопическому удалению эндотрахеальных и эндобронхиальных опухолей, применяемому как самостоятельный метод либо как подготовительный этап к лечению других видов (брахитерапия, сочетанная лучевая терапия, химиолучевое лечение и т.д.).

Выбор метода эндоскопической операции

Выбор метода эндоскопической операции (включая выбор вида эндоскопической аппаратуры, обезболивания) и способа удаления опухоли (электрохирургия, лазер, фотодинамическая терапия (ФДТ)) из просвета дыхательных путей определяется уровнем поражения, формой роста и размером опухоли, степенью и протяженностью опухолевого стеноза; характером и тяжестью обструктивного синдрома.

При этом учитывают возможности и варианты последующих этапов радикального, условно-радикального или паллиативного лечения.

Эндоскопическую поверхностную коагуляцию опухоли с целью гемостаза чаще осуществляют для подготовки к другим видам лечения или на этапах проведения лучевой терапии. Реже эндоскопическую остановку кровотечения из опухоли применяют в качестве самостоятельного метода лечения.

При стенозирующем раке верхней и средней третей трахеи, клинически проявляющемся затрудненным дыханием и угрозой асфиксии, предпочтение отдают ригидной бронхоскопии под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Главные условия успешного завершения эндотрахеальной операции в данной ситуации — удаление большей части внутритрахеального компонента опухоли и формирование просвета, достаточного для самостоятельного свободного дыхания к моменту завершения лечебного сеанса.

При поражении главных, долевых и сегментарных бронхов основная цель удаления экзофитного компонента опухоли и восстановления просвета — ликвидация ателектаза, обструктивного пневмонита и связанных с ними дыхательной недостаточности и гнойной интоксикации.

При этом эндоскопическую операцию можно рассматривать как самостоятельный метод паллиативного лечения некурабельных больных или как этап подготовки к лечению других видов (торакальная операция, химиолучевая терапия).

В этой группе больных эндоскопическое вмешательство может быть выполнено с помощью как ригидного бронхоскопа под общим обезболиванием с ИВЛ, так и фибробронхоскопа под местной анестезией. Последний вариант предпочтителен в тех случаях, когда операцию выполняют в несколько этапов с интервалом 5-6 дней.

Противопоказания к выполнению эндоскопических операций

Среди противопоказаний к выполнению эндоскопической операции выделяют местные и общие.

К местным противопоказаниям относят: компрессионный стеноз дыхательных путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли; наличие трахео- и(или) бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; большая распространенность стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистального края опухоли; необратимые изменения паренхимы легкого; окклюзия сегментарных и более мелких бронхов.

Среди общих противопоказаний выделяют: инфаркт миокарда и инсульт (в острой стадии развития); сердечно-сосудистую и сердечно-легочную недостаточность в стадии декомпенсации; гемофилию; геморрагический диатез; невозможность проведения общего обезболивания по различным причинам. С целью повышения безопасности и уменьшения риска развития тяжелых осложнений эндоскопические операции часто выполняют за несколько сеансов.

С целью удаления злокачественных опухолей могут быть применены все варианты эндоскопической хирургии: электрохирургический способ; лазерная коагуляция, деструкция или испарение опухоли; фотодинамическая терапия; сочетание этих вариантов.

Петлевая электрорезекция имеет преимущество при полиповидной форме опухоли, электродеструкция с помощью горячих щипцов и зонда — при циркулярном стенозе, удалении небольшого остаточного компонента опухоли долевого или сегметарного бронха.

Схема и эндофотограмма петлевой электроэксцизии карциноидной опухоли бронха (Б2) представлены на рис. 6.6.

Рис. 6.6. Петлевая электроэксцизия карциноидной опухоли верхнедолевого бронха (Б2) справа.

а — схема петлевой электроэксцизии опухоли; б — эндофотограмма.

Лазерную коагуляцию, деструкцию или испарение опухоли осуществляют с помощью высокоэнергетического лазера на алюминате-иттриевом гранате с неодимом (Nd:YAG-лазер, длина волны 1,064 мкм), работающего в непрерывном или импульсном режиме при мощности тока до 80-100 Вт.

Для достижения коагуляции опухоли используют плотность мощности лазерного излучения 160-400 Вт/см2. Деструкцию и испарение ткани производят при плотности мощности более 400 Вт/см2 и плотности энергии 1000-1500 Дж/см2. Продолжительность и частоту импульсов подбирают индивидуально: продолжительность колеблется от 0,5 до 2 с, количество импульсов за один сеанс составляет 20-300.

Обычно суммарная энергия лазерного излучения за время одного сеанса эндоскопической операции не превышает 2000-3000 Дж. Следует отметить, что при достижении суммарной энергии 10000-12000 Дж возможно развитие отека слизистой оболочки бронха с нарушением проходимости дыхательных путей.

Показания к выполнению эндоскопических операций

С учетом технических возможностей эндоскопических лазерных операций установлены неограниченные показания к их выполнению при патологии трахеи и главных бронхов, относительные показания — при поражении долевых бронхов, и крайне редко удается выполнить эти операции при опухолях сегментарных и субсегментарных бронхов, особенно верхних долей обоих легких, т.е. в зонах, малодоступных для подведения кварцевых световодов и управления ими.

Эндоскопическую операцию с целью удаления опухолей, локализующихся в бронхах с высоковаскуляризированной стромой, выполняют в 3 этапа:

• первый этап — лазерная коагуляция в режиме 20-25 Вт с целью тромбоза кровеносных сосудов опухоли и уменьшения последующей кровоточивости ткани;
• второй этап — удаление (через 1-2 дня) основной массы экзофитного компонента опухоли с помощью лазерной деструкции и испарения;
• третий этап — удаление (через 5-6 дней) некротических масс из просвета бронха, лазерная или электрозондовая коагуляция основания опухоли.

Схема и эндофотограмма Nd:YAG-лазерной деструкции опухоли левого главного бронха представлены на рис. 6.7.

Рис. 6.7. Деструкция опухоли левого главного бронха с использованием Nd:YAG-лaзepa. а — схема деструкции опухоли; б — эндофотограмма.

Лазерная деструкция имеет преимущество при циркулярном сужении просвета трахеи, а при аналогичном поражении долевых и главных бронхов более эффективна ФДТ, хотя возможно и лазерное удаление опухоли.

Фотодинамическая терапия не показана при стенозирующем раке трахеи, так как приводит к развитию отека и образованию фибриновых пленок, что может способствовать усилению дыхательной недостаточности и возникновению угрозы асфиксии.

Эффект реканализации главных и долевых бронхов при фотодинамической терапии наступает, как правило, через 7-10 дней, и в первые сутки после сеанса лечения возникает необходимость в проведении санационных бронхоскопий с удалением фибринозных пленок и некротизированных фрагментов опухоли.

Результаты третьей фазы проведенных в США и Испании рандомизированных исследований с целью сравнительной оценки результатов ФДТ с фотофрином II и Nd:YAG-лазерной деструкции эндобронхиальных опухолей показали, что фотодинамическая терапия дает более продолжительный эффект реканализации в сроки наблюдения 1 мес: из 102 больных, которым была проведена ФДТ, через 1 нед уменьшение одышки, кашля и кровохарканья отмечено у 59, через месяц — у 55, а из 108 больных, которым была выполнена Nd:YAG-лазерная деструкция, — у 58 и 30 соответственно (Pass Н. et al., 1999).

После фотодинамической терапии полное купирование таких симптомов, как одышка, кашель и кровохарканье, наблюдалось у 20,13 и 71 % больных соответственно, а после Nd:YAG-лазерной деструкции опухоли — у 4, 5 и 32%. В более поздние сроки не отмечено существенных различий в состоянии больных.

Непосредственный эффект после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухоли и реканализации колеблется от 75 до 100%, составляя в среднем 86,7% (табл. 6.1), причем при локализации опухоли в трахее — 95,3%, бифуркации трахеи — 93%, главных бронхах — 81,1 % и долевых бронхах — 60,3%.

Таблица 6.1. Непосредственный эффект после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухоли

* Полное восстановление просвета у 57,6%, частичное — у 35,6%.
** Полное восстановление просвета у 64,8%, частичное — у 30,1 %.

Осложнения эндоскопических операций

При выполнении эндоскопических операций на дыхательных путях возможно развитие осложнений (у 2,6-10,3% больных) в процессе реканализации, в ближайшие сутки и в отдаленные сроки после лечения.

К наиболее тяжелым осложнениям эндоскопических операций на трахее и бронхах относят (табл. 6.2):

• гипоксию с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности вследствие отека слизистой оболочки бронхов, обтурации их некротическими массами, фрагментом опухоли, сгустком крови, фибриновыми пленками, а также высокой концентрации дыма в дыхательных путях;
• кровотечение из опухоли с развитием асфиксии;
• перфорацию бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиему плевры;
• острый инфаркт миокарда;
• возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании восокоэнергетического лазерного излучения.

Таблица 6.2. Частота развития осложнений при паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции обструктивных трахеобронхиальных опухолей

Интенсивная инжекционная подача 100% кислорода при вентиляции легких во время лазерного испарения опухоли может привести к возгоранию газовой смеси в трахеобронхиальном дереве и вызвать ожог слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Для предупреждения подобного осложнения лазерное воздействие на опухоль необходимо проводить во время дыхательных пауз или с использованием воздушно-кислородной смеси в соотношении 1:1 или 2:1.

Развитие обструктивного пневмонита через 5-6 дней после эндоскопической реканализации, как правило, связано с обтурацией сегментарных или субсегментарных бронхов некротическими массами. С целью предупреждения подобного осложнения на 1-2-е сутки проводят лечебную бронхоскопию, удаляют некротические массы и санируют бронхиальное дерево.

Подобные осложнения, развивающиеся у 2,6-10,3% больных, могут привести к летальному исходу (табл. 6.3). По сводным данным литературы, после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухолей трахеи и бронхов, произведенной у 2604 больных, осложнения возникли у 121 (4,7%), из них 22 (0,8%) умерли.

Таблица 6.3. Частота осложнений и летальных исходов при паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции трахеобронхиальных опухолей

По данным S. Cavaliere и соавт. (1994), наиболее частой причиной смерти больных в процессе проведения или после лазерной резекции опухоли трахеи и бронхов являются сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. Причиной смерти могут быть кровотечение, обострение сопутствующего хронического обструктивного бронхита с декомпенсацией дыхательной и сердечной деятельности.

Проведение ФДТ имеет свои особенности и также сопряжено с возможным развитием осложнений: легочного кровотечения, перфорации бронхов, дерматитов, обструктивной пневмонии.

Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение, которое обычно возникает при распространенных формах рака. По материалам D.A. Cortese и соавт. (1997), кровотечение констатировано у 2 (20%) из 10 больных, согласно данным J.S. McCaughan и соавт. (1987), оно возникло у 8 (17,7%) из 45 больных через 2-9 мес после фотодинамической терапии и явилось причиной смерти.

После ФДТ, проведенной у 100 больных центральным раком легкого, полная регрессия опухоли достигнута у всех 19 больных с ранними формами заболевания и паллиативный эффект — при распространенных опухолях (Kato Н. et al., 1997). Из осложнений авторы отмечали повышенную чувствительность к солнечному свету (у 88% больных), дерматиты (у 4%), перфорацию бронхов (у 2%) и обструктивную пневмонию (у 4%).

Последнее осложнение обусловлено отеком и обтурацией просвета некротическими массами, что обусловливает необходимость проведения санационных бронхоскопий после основного лечения.

По мнению S. G. Smith и соавт. (1993), паллиативная фотодинамическая терапия при распространенных нерезектабельных формах злокачественных опухолей бронхов не показана в связи с низкой эффективностью и потенциальной возможностью развития осложнений, особенно кровотечения и перфорации бронхов.

Каждый из методов эндоскопической хирургии имеет свои достоинства и недостатки, поэтому хирург-эндоскопист должен иметь весь набор необходимой аппаратуры и определять показания в зависимости от локализации, размеров (протяженности) и формы роста опухоли.

Эндоскопическая реканализация как самостоятельный метод паллиативного лечения позволяет улучшить качество и продолжительность жизни больных: средняя продолжительность их жизни, по данным К. Moghissi и соавт. (1997), составляет 18,5 мес (от 5 до 39 мес).

J. Spasova и соавт. (1994) располагают опытом выполнения паллиативной Nd:YAG-лазерной реканализации просвета трахеи бронхов у 80 больных, которым произведено 276 эндоскопических операций: более 6 мес после операции прожили 53,8%, 1 года — 28,8%, 2 лет — 17,5% и 3 лет — 5% больных. К моменту публикации были живы 13 больных, из них 1 живет более 5 лет и 4 — более 3 лет.

Особенностью паллиативных эндоскопических операций является необходимость проведения повторных курсов лечения в связи с продолженным ростом опухоли. При циркулярных стенозах трахеи и крупных бронхов (более 1,5 см) эндоскопические операции без эндопротезирования не всегда эффективны (Соколов В.В. 1993; Гельфонд М.Л., 1996; Cooper J.D. et al., 1981; Dumon J.F. et al., 1990; Akaogi E. et al., 1994; Gaissert H.A. et al., 1995; Lam S., 1996; Cavaliere S. et al., 1997; Cicconetti F. et al., 1997).

С этой целью применяют различные протезы: Montgomery, Dumon, Orlowski, Hood, Wallstent и др.

В литературе имеются сведения об эндоп-ротезировании более 400 больных с обструктивными злокачественными опухолями трахеи и главных бронхов. G. Piacenza и соавт. (1994) располагают опытом введения стента в просвет трахеи и бронхов у 70 (32,4%) из 216 больных, М. Goldberg и соавт. (1995) — у 33 (14,5%) из 227.

В большинстве случаев эндопротезирование проходит удачно и удлиняются сроки до повторной реканализации.

По материалам G. Piacensa и соавт. (1994), неудовлетворительные результаты протезирования получены у 9 (12,9%) из 70 больных (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Частота развития осложнений при эндопротезировании трахеи и крупных бронхов

Эндофотограммы Nd:YAG-лазерной деструкции стенозируюшего рака трахеи с последующим эндопротезированием представлены на рис. 6.8.

Рис. 6.8. Деструкция стенозирующего рака трахеи с использованием Nd:YAG-лазepa и последующим эндопротезированием.

а — эндофотограмма; б — стент в просвете трахеи