5 лет после операции опухоли

Новому росту опухоли, как правило, предшествует период ремиссии. Ее длительность зависит от того, как долго организм будет восстанавливаться. Рецидив злокачественной опухоли может быть ранним (образование раковой опухоли происходит через 2-4 месяца после окончания основного курса лечения) и поздним (вторичное онкологическое поражение диагностируется спустя 2-4 года).

- Очень важно, чтобы операция по удалению опухоли была выполнена профессионально, - говорит онколог Алексей Дикарев. - Рецидив рака может быть связан с проведением неполноценного или некачественного лечения, что провоцирует вторичные проявления заболевания.

Сложнее всего онкологам лечить пациентов с так называемыми запущенными формами рака, где опухоль начала прорастать.

- На разных этапах онкологического заболевания требуется оценить эффективность лечения, степень распространенности процесса. Поэтому очень важно, чтобы пациент своевременно проходил обследования – современная медицина располагает высокотехнологичными инструментами диагностики.

Мультидисциплинарный подход к лечению больных обеспечивает не только качественную диагностику и правильно подобранный курс процедур, но и постклиническую реабилитацию, социальную адаптацию и помощь профессионального психотерапевта. Задача наших специалистов – победить болезнь и бороться за качество жизни российских онкологических больных.

У пожилых людей, замечено, рецидивы рака случаются чаще.

Медики отмечают, что очень важно, чтобы первый этап лечения был выполнен профессионально.

После того, как человек побеждает рак, велика вероятность впадения в крайности. В еде это отражается на кардинальной смене рациона. На столах появляется много высококалорийной пищи, ввиду необходимости набора веса. Во втором варианте рацион изобилует теми продуктами, которые якобы борются с раком. Вся эта пища потребляется бесконтрольно и в ущерб всему остальному.

Однако онкопациенту нужно придерживаться принципов правильного питания, что и остальным людям. Упор на овощи и фрукты, больше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли.

Также нужно держать свой вес. Особенно надо избегать полноты и лишнего веса. Кроме того, не стоит зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их, как правило, сомнителен, а вот неумеренное потребление может оказаться проблематичным.

Регулярные и умеренные физические нагрузки способствуют укреплению иммунитета и помогают избежать рецидива онкологии.

- Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту (не обязательно онкологическому), даже прикованному к кровати посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать! - советует доктор Александр Мясников. - Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день пять раз в неделю!

В современном мире существует такое заболевание, которое не так уж легко победить, особенно если обнаружено оно не на начальной стадии - это рак. Его лечат разными способами, одним из которых является оперативное вмешательство. И вот когда кажется, что болезнь ушла, и все позади, она неожиданно возвращается. Почему происходят рецидивы рака после операции, каковы симптомы и как предупредить возвращение болезни, поговорим далее.

Что такое рецидив рака

Рецидив онкологии - это возращение злокачественного заболевания после периода ремиссии.

Принято различать рецидив всего онкологического заболевания и опухоли.

Причиной рецидива новообразования может стать активизация раковых клеток, которые остались после лечения и оперативного вмешательства и некоторое время бездействовали. Это может быть достаточно продолжительный период времени.

Считается, что заболевание вновь дало о себе знать, если появляются метастазы через определенный промежуток времени после того, как опухоль была удалена. Они могут быть обнаружены не только в зоне опухоли, но и в тканях, в отдаленных органах, лимфатических узлах.

То, что рецидив не случится после выздоровления, никто не может гарантировать. Но существуют факторы, которые могут помочь определить врачу вероятность возникновения возвращения болезни и поставить об этом в известность пациента.

Факторы повторного заболевания

Выделим несколько факторов, от которых будет зависеть возникновение повторного злокачественного процесса:

• Где расположена опухоль. Если это рак кожи на первой стадии, то повторное возвращение болезни практически исключено, а вот рецидив рака молочной железы внутреннего квадранта или онкологии прямой кишки более вероятен.
• На какой стадии находится заболевание. Так, на ранних этапах заболевания, когда злокачественные клетки не проникли через тканевой барьер и не распространились по кровеносной и лимфатической системе, возможно полное излечение без рецидивов заболевания.
• Каково гистологическое строение новообразования. Опухоли поверхностные, как правило, не образуют повторного злокачественного образования. А инфильтративный рак часто имеет рецидивы даже после оперативного вмешательства.
• Какой метод и объем лечения были использованы. Самым эффективным считается комбинированный метод терапии. Он дает более высокий процент излечения.
• Каков возраст пациента. Известно, что рецидив рака в молодом возрасте - явление очень редкое, чего нельзя сказать о людях более старшей возрастной категории. Также известно, что вторичная раковая опухоль растет очень быстро и агрессивно.

Причины рецидива рака после операции

Одним из методов лечения онкологического заболевания является оперативное удаление злокачественной опухоли. Однако даже после такого вмешательства и проведения курса химиотерапии возможен рецидив патологии. Причины возвращения болезни можно назвать следующие:

• Одной из причин является не до конца удаленные раковые клетки при оперативном вмешательстве. Это возможно из-за того, что они начали образовываться не в одном, а в нескольких местах пораженного органа.
• Проведение неполноценного лечения или использование неэффективных методов.
• Тяжелые физические нагрузки.
• Травмы прооперированной части тела.
• Употребление наркотических препаратов, курение и пристрастие к крепким алкогольным напиткам.
• Хронические патологии.
• Инфекционные заболевания.
• Сбои в работе эндокринной системы.

Рецидив на начальной стадии протекает практически бессимптомно, но одним из проявлений является определение на месте оперативного вмешательства узловатых образований патологических тканей. Поэтому необходимо проходить регулярные обследования, так как симптомы на ранней стадии минимальны.

Диагностирование рецидива

Для того чтобы определить, насколько увеличились патологические образования, врачи могут назначить следующие анализы:

• Рентгенологическое обследование.
• Ультразвуковое обследование.
• Лабораторные анализы.
• Биопсия патологических тканей.

Где может проявиться рецидив

Рецидив злокачественного новообразования не всегда происходит в том месте, где оно было выявлено первый раз и удалено.

Где чаще всего обнаруживается повторное развитие опухоли:

• Местный рецидив. Рак появляется в тех же тканях или очень близко к ним расположенных. При этом процесс не распространился на близлежащие органы и ткани.
• Региональный рецидив. Злокачественные клетки обнаружены в лимфатических узлах и тканях поблизости от места удаления ракового образования.
• Отдаленный рецидив. Патологические изменения обнаружены в отдаленных районах от основного первичного рака.

Рассмотрим симптомы рецидива рака некоторых заболеваний.

Симптомы вернувшейся онкологии яичников

Даже 100-процентное излечение не гарантирует того, что заболевание больше не вернется. Если перенесено оперативное вмешательство по поводу рака яичников, то есть некоторая вероятность, что может произойти рецидив рака яичников.

Для своевременного обнаружения следует обратить внимание на следующие симптомы:

• Недомогание и слабость проявляются все чаще.
• В нижней части живота присутствует чувство боли и тяжести.
• Быстрая усталость.
• Наблюдается нарушение менструального цикла.
• Появляются сбои в работе органов малого таза.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации.
• Появляется метастатический плеврит или асцит.

Симптомы рецидива рака матки

Как говорилось ранее, первые симптомы повторного возвращения болезни настолько ничтожны, что можно даже не обратить на это внимания. Однако необходимо знать, какие могут быть симптомы, если это рецидив рака матки:

• Упадок сил, апатия.
• Головокружения.
• Диспепсические расстройства.
• Повышение температуры тела до 38 градусов и выше.
• Периодические боли в пояснице и малом тазу, усиливающиеся по ночам.
• Сукровичные или водянистые выделения.

Общие симптомы повторной онкологии после операции

Выделим несколько общих признаков, которые характерны для рецидива онкологического заболевания:

• Постоянное чувство усталости.
• Головные боли, головокружения.
• Расстройство работы системы пищеварения.
• Нарушение функций кишечника и мочевого пузыря.
• Уплотнения или новообразования в любых частях тела.
• Необычные выделения или кровотечения.
• Частые боли.
• Изменение размеров и характера родинок, родимых пятен.
• Постоянный кашель или охриплость голоса.

Хочется еще раз отметить, что чаще всего рецидивы рака на начальных стадиях проходят не очень заметно для больных. Поэтому необходимо регулярно наблюдаться у специалистов и сдавать анализы на раковые клетки.

Как лечат вернувшееся заболевание после операции

В настоящее время медицина успешно борется с раком на первых стадиях, и лечение рецидива на начальной стадии может дать человеку больше шансов на выздоровление.

Рецидив после удаления рака может быть ранним и поздним. Ранний рецидив происходит спустя 2-4 месяца после операции, а поздний - спустя 2-4 года и более.

Ученые выяснили, что после операции раковые клетки начинают активно прогрессировать через 4-6 месяцев, поэтому целесообразно проводить специфическую терапию сразу же, как только были обнаружены первичные признаки онкологии в прооперированном органе.

В чем заключается противораковая терапия:

• Оперативное вмешательство. Иссечение злокачественного образования, если опухолевые клетки не проникли в другие ткани.
• Лучевая терапия.
• Химиотерапия.
• Лечение с применением иммунотерапии.
• Учитывая вид и стадию рака, проводят радиочастотную абляцию, криодеструкцию или гормональную терапию.

Как правило, используется не один метод лечения, а несколько, что дает хорошие результаты. Часто применяют химиотерапию вместе с лучевой терапией.

Хочется отметить, что рецидивы рака, как правило, не могут лечиться с применение тех же методов и препаратов, которые были использованы при терапии первичного образования. Злокачественные клетки могут иметь устойчивость к химиотерапии, поэтому использовать ее при рецидиве уже нельзя.

Лучевая терапия применяется в том случае, если опухоль не может быть удалена хирургическим путем, и уже образовались метастазы. А также этот вид лечения является дополнительным к проведению химиотерапии.

Способы предупреждения рецидива

Чтобы не произошел рецидив после рака, необходимо соблюдать несколько рекомендаций:

• Постоянно наблюдаться у врача-онколога. Не реже чем 2 раза в год проходить медицинское обследование. Проводить лабораторные исследования, контролировать состояние лимфатических узлов, а также проводить осмотр на наличие уплотнений, новообразований.
• Придерживаться здорового образа жизни. Не курить, не злоупотреблять крепкими спиртными напитками.
• Соблюдать правильное питание. Рацион должен быть насыщенным и сбалансированным.
• Принимать витамины и пищевые добавки рекомендуется, но только после консультации с врачом.
• Рекомендованы умеренные физические нагрузки, занятия спортом. Правильное чередование труда и отдыха, активный образ жизни.

Как известно, рецидивы рака происходят в более агрессивной и скоротечной форме. Чтобы этого не допустить, необходимо придерживаться советов врачей, вести здоровый образ жизни, а если все же посещает страх возвращения болезни, обратиться за психологической помощью.

Рис. 1. a — опухолевые клетки удерживаются в неактивном состоянии многими факторами: отсутствие сети кровеносных сосудов приводит к дефициту питательных веществ и кислорода, иммунные клетки убивают часть раковых клеток, сигналы от этих клеток и их микроокружения подавляют пролиферацию. b — баланс между пролиферацией и тормозящими факторами может нарушиться. Прорастание кровеносных сосудов улучшает снабжение питательными веществами и кислородом, а снижение активности иммунных клеток и ослабление подавляющих пролиферацию сигналов инициируют рост опухоли. Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени). Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным. Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты. Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов. Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2). Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Рис. 2. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов (А) или смерти (В) от рака молочной железы на протяжении 20 лет. Приведены данные для 74 194 пациенток с ER-положительным раком после эндокринной терапии на протяжении 5 лет после операции. Рисунок из обсуждаемой статьи

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном. Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Рис. 3. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов в период от 5 до 20 лет в зависимости от размера опухоли. Приведены данные для 62 923 пациенток с ER-положительным раком, у которых после 5 лет эндокринной терапии не было метастазов. А —опухоли стадии Т1 (диаметром до 2 см), В — опухоли стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см). Рисунок из обсуждаемой статьи

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Рис. 4. Связь между степенью злокачественности опухоли и риском рецидива опухоли молочной железы на протяжении от 5 до 20 лет. Приведены данные по 19 402 пациенткам с опухолями T1N0. Рисунок из обсуждаемой статьи

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы. Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе. Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z. Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

Лечение рака: что делать после онкологической операции и химиотерапии

Александр Мясников врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доктор медицины (США), автор книг о здоровье, телеведущий

"Все когда-нибудь кончается — и хорошее и плохое. Позади операция, радиация, химиотерапия. Начинают отрастать волосы, уже не так кружится голова и мутит по утрам. Организм потихонечку восстанавливается", - так начинает Александр Мясников в своей новой книге о лечении рака главу, посвященную жизни после операции. На сколько лет жизни после лечения рака можно рассчитывать? Можно ли улучшить свой прогноз с помощью диеты, активного образа жизни или лекарств?

Судьба у всех больных с онкологией разная: кто-то наблюдается первые годы и потихоньку забывает все произошедшее, у кого-то возникают рецидивы и необходимо постоянное лечение. Главное для всех — твердость духа, вера в себя, в свою судьбу и своего Ангела-хранителя! Никогда не сдаваться!

Знаете, что оказалось главным? То, насколько пациент активен! Ходит ли в магазин, выполняет ли работу по дому, готовит ли еду, обслуживает ли себя, следит ли за внешним видом. Есть специальная шкала всех видов активности с системой баллов за каждую. По сумме определяется прогноз.

Но давайте посмотрим непредвзято: при своевременном выявлении онкологии при подавляющем числе опухолей выживаемость на протяжении 5-летнего периода составляет 85–95%. То есть шанс неблагоприятного исхода 5–15% за 5 лет.

А теперь подсчитаем неблагоприятный исход для 50-летнего человека без признаков еще какого-либо сердечного заболевания, формально здорового. Но — с избыточным весом, повышенным сахаром, холестерином, давлением, курильщика, с наличием семейной истории сердечных болезней или инсульта.

Введем все факторы риска и посмотрим шансы неблагоприятного исхода к 55 годам, т.е. через те же 5 лет. Знаете, какая цифра появится в ответе? 33%! И никого за редким исключением это не волнует! Продолжают лежать на диване, курить, закусывать пельменями и сосисками.

Давно пора переставить акценты. Онкология перешла в разряд хронических заболеваний. Образ жизни, полный стрессов, неправильного питания, физической неактивности, вредных привычек, убивает и быстрее, и неотступней. Но для больного онкологией есть и свои плюсы! Ему уже не нужно объяснить серьезность ситуации — плохо только, что он напуган до полусмерти.

Давайте поймем, что очень многое в наших руках, главное — трезвый взгляд на вещи и никакой паники. Итак, что надо знать человеку, после первичного лечения опухоли.

Диета

Правило № 1: онкологическому пациенту необходимо придерживаться тех же принципов правильного питания, что и всем остальным людям. Упор на овощи и фрукты, больше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли.

Во-первых, многочисленные исследования показали, что такая диета является оптимальной почти для всех видов перенесенного рака. Во-вторых, перенесенный рак — не индульгенция: глупо выздороветь после онкологической операции и умереть от инфаркта или инсульта!

Правило № 2: держать стабильный вес, если у вас нормальный индекс массы тела. Крайности здесь не нужны. Особенно надо избегать избыточного веса. Он связан с более частой частотой рецидивов при таких заболеваниях, как рак груди, кишечника и простаты.

Правило № 3: не зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их, как правило, сомнителен, а вот неумеренное потребление может оказаться проблематичным.

Например, зеленый чай. Полифенолы, в нем содержащиеся, могут быть полезны при раке простаты и раке яичников. Однако, они метаболизируются в той же биохимической цепочке, что и некоторые химиотерапевтические препараты, и тем самым могут менять их действие. То же относится к витамину С — при химиотерапии надо избегать приема больших его доз.

Про алкоголь. Абсолютного запрета нет. Статистика показывает, что для большинства больных, перенесших онкологическое лечение, умеренное (умеренное!) потребление алкоголя (бокал вина или пива в день) является безвредным.

А вот с чем надо категорически и сразу расставаться — это с курением. Хотите жить — бросайте!

Физическая нагрузка

Следующее, чему надо уделять постоянное внимание — это физические нагрузки. При онкологических заболеваниях ведущим симптомом может стать хроническая усталость, и противопоставить ей мы можем только регулярные физические упражнения.

Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту (не обязательно онкологическому), даже прикованному к кровати посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать!

Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день пять раз в неделю!

Профилактика рецидивов с помощью лекарств

Метформин. Действующее вещество нескольких препаратов первой линии для лечения диабета второго типа. Обладает уникальным действием уменьшать сопротивляемость наших рецепторов действию инсулина. Применяется также для лечения бесплодия, поликистоза яичников, метаболического синдрома и с целью сбросить излишний вес. Строго говоря, диабет — предраковое состояние: резистентность к инсулину лежит в основе не только диабета и сердечных болезней, но и многих видов онкологии.

Статины — лекарства, снижающие холестерин. Эти препараты могут уменьшать риск развития рака яичников, пищевода и рака толстого кишечника. Точного объяснения этому факту пока нет, а утомлять вас гипотезами не хочу. Ситуация здесь как и с аспирином — в момент колебания чаши весов: принимать или нет — наличие факторов риска к онкологии может облегчить выбор.

Препараты, применяемые для профилактики рака груди. Если свести логику их назначения к примитиву, она будет звучать так: повышенный уровень эстрогенов может приводить к раку груди, поэтому препараты, снижающие восприимчивость ткани к эстрогенам, могут обладать профилактическим в плане онкологии действием.

Обезболивающие

Однако нередки случаи, когда терминальные онкологические больные не получали адекватного обезболивания, и иногда это кончалось трагически. И проблема здесь — в излишней зарегулированости выдачи обезболивающих препаратов. Нередко врач бегает от их выписки, как от огня — бумаг надо заполнить больше, чем на получения американской визы!

Очень надеюсь, что такое преступное положение вещей в ближайшее время изменится! А тем, кто допустил само существование этой проблемы, желаю приятно провести вечность на кострах в Аду (которого если и нет, то хорошо бы специально создать именно для таких индивидуумов!).

Принципы реабилитации детей

Реабилитация детей, оперированных по поводу опухоли или опухолеподобного процесса, проводится методом диспансеризации.

При систематическом клиническом наблюдении и лечении диспансеризация позволяет решить следующие задачи:

1) выявить продолжающийся рост опухоли и опухолеподобный процесс, или рецидив заболевания;

2) при злокачественных опухолях выявить регионарные и отдаленные метастазы;

3) провести ортодонтическое лечение;

4) осуществить протезирование зубных рядов или челюстное протезирование;

5) устранить послеоперационный дефект мягких тканей или кости методами восстановительной хирургии.

Диспансерное обеспечение детей должно проводиться в том лечебном учреждении, в котором ребенок был оперирован и где хранится первичная документация. В редких случаях после удаления ограниченных доброкачественных новообразований мягких тканей или альвеолярного отростка ребенка направляют для наблюдения или ортодонтического лечения по месту жительства. Клиники кафедр детской стоматологии должны выполнять роль центров, в которых проводится диспансеризация онкологических больных после удаления доброкачественных новообразований.

В детских стоматологических учреждениях проводится лишь диагностика злокачественной опухоли. Как правило, такие дети находятся на лечении и под диспансерным наблюдением в онкологических центрах.

Частота обследования зависит от характера и степени распространенности новообразования, возраста ребенка, объема оперативного вмешательства. Так, при обширных сосудистых новообразованиях лечение можно проводить в несколько этапов на протяжении нескольких лет, а между этапами лечения выполнять корригирующие пластические операции.

Многие доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы склонны к рецидивам или продолжающемуся росту.

Например, все сосудистые новообразования мягких тканей растут вместе с ребенком и с возрастом могут появляться новые очаги гемангиомы или лимфангиомы. Как показывает наш опыт, цементомы и цементодисплазии способны к неограниченному росту и распространению в костях лицевого скелета и нередко переходят на кости основания черепа (возможно, так проявляются мультицентрический рост новообразования в процессе роста скелета).

После удаления злокачественных новообразований требуется тщательное и систематическое обследование детей. Метастазирование костных злокачественных опухолей происходит, как правило, на ранних стадиях развития опухоли гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы могут быть выявлены в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, а также в легких и различных отделах скелета, чаще в области позвоночника, ребер. Приводим одно из наших наблюдений.

Больная А., 4 лет, поступила в клинику в 1965 г. Диагноз: эпулис альвеолярного отростка нижней челюсти. Новообразование размером 2X3 см было удалено вместе с тремя молочными зубами и их зачатками. Гистологическое заключение: ангиоматозный эпулис.

Через 8 мес после операции ребенка привезли в клинику с жалобами на острые боли в животе. Внешне ребенок выглядел удовлетворительно. Снижения массы тела не отмечено. Кожные покровы бледные. При пальпации в брюшной полости выявлены множественные крупные, плотные болезненные новообразования, что расценено как метастазы в лимфатический аппарат брыжейки. Местно в послеоперационной области патологии не обнаружено. Лимфатические узлы шеи, надключичной и подмышечной области не пальпировались.

С подозрением на наличие метастазов опухоли в брюшную полость ребенок вместе с гистологическими препаратами направлен в онкологический институт. Повторное исследование препаратов: ангиосаркома нижней челюсти, метастазы опухоли в лимфатические узлы брыжейки. Проведена лучевая и химиотерапия. Через год после операции девочка умерла.

В ортодонтическом лечении нуждаются многие онкологические больные. Обширные мягкотканные опухоли (особенно лимфангиомы) вызывают вторичную деформацию лицевого скелета. При локализации их в мягких тканях щеки, губ, языка сильно деформируется нижняя челюсть, нарушается физиологический прикус. Ортодонтические мероприятия начинают одновременно с лечением новообразования и продолжают до излечения лимфангиомы или до возрастной остановки роста челюстных костей.

Удаление костных доброкачественных опухолей или опухолеподобных новообразований, как правило, приводит к появлению дефекта зубного ряда или челюстной кости. Дефекты верхней челюсти замещаются съемным челюстным аппаратом, а зубного ряда — съемными протезами. По мере роста ребенка меняют конструкцию и методы фиксации протезов. В детском возрасте послеоперационный протез имеет две функции: восполняет дефект и предупреждает развитие вторичной деформации оперированной и противоположной челюсти в период роста лицевого скелета. Таким образом, послеоперационный протез одновременно является функционально действующим ортодонтическим аппаратом.

Послеоперационные дефекты или рубцовую деформацию мягких тканей (например, после лечения гемангиом) устраняют пластическими операциями. Требования к пластическим операциям в детском возрасте такие же, как у взрослых, но особое внимание обращают на характер послеоперационных рубцов. Нехватка мягких тканей, их натяжение, грубые рубцы вызывают вторичную деформацию растущих костей лица.

В нашей клинике накоплен большой опыт костнопластических восстановительных операций на нижней челюсти. В связи с этим мы считаем целесообразным поделиться имеющимися данными.

Костная пластика нижней челюсти как метод реабилитации детей после удаления костных новообразований

После успешного удаления костного новообразования челюстных костей ребенка нельзя считать здоровым, так как удаление любого костного новообразования связано с образованием дефекта растущей кости. Успешно леченного ребенка с онкологическим заболеванием переводят в другую группу больных — детей с дефектами челюстных костей, которым необходимо длительное комплексное лечение.

В этом разделе обобщен наш многолетний опыт использования костнопластического материала при восстановительных операциях нижней челюсти после удаления опухолей и опухолеподобных образований у детей.

Показаниями к костной пластике нижней челюсти у ребенка являются послеоперационные дефекты с нарушением непрерывности кости.

При наличии костного дефекта в процессе роста лицевого скелета оставшаяся часть нижней челюсти как бы распрямляется под действием жевательных мышц и теряет свойственный ей изгиб в подбородочном отделе. Кроме того, вторично деформируется верхняя челюсть за счет развития зубоальвеолярного удлинения в месте, противоположном дефекту нижней челюсти.

Альвеолярный отросток растет вниз до соприкосновения с мягкими тканями дна рта. Если реконструктивное вмешательство не проводится в течение нескольких лет, то на стороне дефекта нижней челюсти меняет свое положение и деформируется скуловая кость. Изменение костных деформаций лицевого скелета, развиваются стойкая дисфункция жевательных и мышц, атрофия мягких тканей лица и шеи в областей рубца, устранить которые после отсроченной пластинки оказывается невозможным.

Нарушаются функции жевания и артикуляция звуков речи, внешнего облика ребенка вырабатывает у него чувство собственной неполноценнности, что приводит к патологической реакции поведения в детском коллективе. Эти обстоятельства способствуют расширению показаний и реконструктивным операциям на нижней челюсти в детском возрасте. Наш опыт подтверждает, что костная пластика нижней челюсти должна быть проведена ребеку независимо от возраста.

С 1954 по 1963 г. в клинике кафедры хирургической стоматологии ММСИ детям проведено 5 восстановительных операций аутотрансплантатом (ребром во всю толщу или гребнем подвздошной кости). Основной причиной малого числа таких операций было несогласие родителей на дополнительную тяжелую операцию, проводившуюся под местной анестезией, поскольку в то время в практике хирургичесиких стоматологических клиник (даже ведущих) общее обезболивание не применялось, а также не было опыта использования и возможностей получения консервированной аллокости.

После организации кафедры детской стооматологии с 1964 по 1986 г., т. е. в течение 22 лет, по поводу заболеваний и повреждений нижней челюсти нами произведено детям 186 аллопластических операций с применением костных аллотрансплантатов, из них 86 после удаления опухолей и опухолеподобных образований нижней челюсти. Клинически и экспериментально установлено, что пересаженная аллокость всегда рассасывается, замещаясь новой костной тканью.

Интенсивность процесса зависит от свойств пересаживаемой кости и условий, в которые она попадает, и общей реакции организма на аллотрансплантацию. Активная перестройка костной ткани при явном преобладании процессов костеобразования над резорбцией обеспечивает успешный исход при использовании аллотрансплантатов для костной пластики у детей [Волков М. В., Бизер В. А., 1969]. В детском возрасте аллотрансплантаты перестраиваются медленнее, чем аутотрансплантаты, и не рассасываются до появления новообразованной кости (регенерат).

Об использовании аллокости в детской стоматологической клинике сообщается в ряде работ отечественных авторов [Плотников Н. А., Колесов А. А., 1964; Колесов А. А. и др., 1968; Колесов А. А. и др., 1975; Сысолятин П. Г, 1976; Плотников Н. А., 1979; Соловьев М. М. и др., 1979].

Относительно сроков проведения костной пластики нет единого мнения. В нашей клинике пластику называют первичной или одномоментной, если ее проводят сразу после удаления опухоли, отсроченной — через 1 год и более после удаления опухоли, вторичной, или повторной, — после первичной или отсроченной операции, которая была безуспешной вследствие отторжения или рассасывания ранее пересаженного трансплантата.

Первичная, или одномоментная, костная пластика нижней челюсти имеет преимущества перед отсроченной, ибо при ней ребенок избавлен от дополнительной травмы — повторной oперации.

Воспринимающее ложе трансплантата имеет достаточное количество хорошо васкуляризованных мягких тканей, способствующих приживлению и перестройке аллотрансплантата. Создаются благоприятные условия для раннего протезирования, а следовательно, и функциональной нагрузки. Все это сокращает сроки перестройки трансплантата и лечения больного.

Первичная костная пластика в детском возрасте показана после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, т. е. в тех случаях, когда отсутствует опасность рецидива опухоли и имеется достаточно мягких тканей и слизистой оболочки рта для свободного (без натяжения) укрытия трансплантата. При недостатке мягких тканей и особенно слизистой оболочки рта лучше выполнить отсроченную костную пластику.

При значительном дефиците мягких тканей после удаления обширных доброкачественных или злокачественных опухолей для создания ложа трансплантата приходится использовать филатовский стебель.

Отсроченная костная пластика проводится после удаления обширных доброкачественных новообразований, иссечение которых связано с образованием дефицита слизистой оболочки рта, и злокачественных опухолей. В отдельных случаях отсроченная костная пластика проводилась детям, направленным в клинику из других лечебных учреждений, где была произведена резекция нижней челюсти без замещения дефекта кости трансплантатом.

При отсроченной костной пластике биологические условия для приживления трансплантата менее благоприятны. Трансплантат помещают в рубцовый массив между склерозированными концами фрагментов челюсти. Если при одномоментной пластике неизбежно возникает сообщение ложа трансплантата с полостью рта, то при отсроченной такое сообщение крайне нежелательно.

Оптимальные сроки для отсроченной костной пластики следующие:

1) после удаления доброкачественных опухолей — через 3-4 мес, в период наиболее активных репаративных процессов, когда еще нет грубых Рубцовых изменений в мягких тканях и склерозирования концевых фрагментов челюсти;

2) после удаления злокачественных опухолей — не ранее 1,5-2 лет (в отсутствие рецидива и метастазов). При необходимости подготовки воспринимающего ложа для трансплантата за счет местных тканей или филатовского стебля указанные сроки следует увеличить.

Вторичная (повторная) костная пластика осуществляется в тех случаях, когда ранее произведена первичная или отсроченная костная пластика, закончившаяся отторжением трансплантата или его рассасыванием. После отторжения трансплантата пластика показана через 6-8 мес, когда снижается иммунологическая активность, вызванная трансплантацией аллокости. При вторичном (повторном) замещении дефектов нижнечелюстной кости у детей создаются особенно тяжелые условия, существенно влияющие на исход операции.

При первичной, отсроченной и вторичной костной пластике дефектов нижней челюсти у детей аллотрансплантат выполняет следующие функции:

1) анатомическую — восстанавливает непрерывность нижней челюсти и ее форму, что улучшает функцию жевательного аппарата и эстетический вид больного;

2) механическую — удерживает костные фрагменты в правильном анатомо-физиологическом взаимоотношении, предупреждая деформацию прикуса и костей всего лицевого скелета;

3) биологическую — стимулирует остеопластические процессы, способствуя более быстрой консолидации его с воспринимающим ложем, а также образованию регенерата в области дефекта.

В период с 1964 по 1986 г. костная пластика дефектов нижней челюсти после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов произведена у 81 ребенка, злокачественных — у 5 детей: по поводу фиброзной дисплазии — у 13, гигантоклеточной опухоли — у 30, фибром — у 21, амелобластомы (адамантиномы) — у 3, миксомы — у 2, обширных костных кист — у 4, ангиофибромы — у одного, костной формы гемангиомы — у 4, гемангиоэндотелиомы — у 4, саркомы — у 5 детей.

По возрасту больные распределялись следующим образом: от 1 года до 4 лет — 11, от 4 до 7 лет — 9, от 7 до 12 лет — 39, от 12 до 15 лет — 27 детей. Большинство больных были в возрасте 7-12 и 12-15 лет, что совпадает с наиболее высокой частотой костных опухолей в детском возрасте.

Первичная костная пластика произведена 68 детям, отсроченная — 18, вторичная — 9 (из них у одного 3 раза, у одного — дважды). Всего выполнено 98 трансплантаций.

В качестве пластического материала использовали 29 лиофилизированных трансплантатов, полученных в лаборатории консервации тканей МОНИКИ, 51 трансплантат, консервированный методом глубокого замораживания, заготовленный нами и полученный в лаборатории консервации тканей ЦИТО, 27 трансплантатов, консервированных другими методами (в слабых растворах формалина и полиэфирных смолах), один костно-пластмассовый эндопротез. При замещении дефектов нижней челюсти использовано 37 ортотопических трансплататов, 58 — кортикальной кости, 2 — гребня подвздошной кости и один костно-пластмассовый эндопротез.

Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.