Ядерная терапия в онкологии что это

Ежегодно в мире от рака умирает 8−9 миллионов человек. Вероятность наступления этого страшного заболевания напрямую связана с возрастом. В России количество диагностированных онкозаболеваний у женщин начинает экспоненциально расти с 25 лет. Риск практически удваивается каждые четыре года, достигая максимума между 60 и 70 годами. Вероятность появления рака у мужчин нарастает с 35 лет. До 55 лет она примерно на 30 процентов ниже, чем у женщин, в возрасте 55—59 лет сравнивается, а затем с 60 до 70 превосходит женские показатели.

При этом в России отмечено серьезное увеличение заболеваемости онкологией. Так, только в Ростовской области врачи диагностируют более 14 тысяч случаев рака в год, а в регионах с более тяжелой экологической ситуацией и наличием вредных производств цифры могут быть в разы выше. Однако такой диагноз вовсе не приговор: своевременная и точная диагностика может как помочь с выбором метода лечения, так и отследить его эффективность. Во многих случаях пациентам удается добиться ремиссии, а иногда и полного излечения.

Проблемой, особенно в регионах России, остается доступ к эффективной и квалифицированной диагностике онкологических заболеваний. Наиболее точным методом сейчас является позитронно-эмиссионная томография, сопряженная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): ни ультразвуковые исследования (УЗИ), ни обычная КТ или МРТ не могут с достаточной точностью локализовать опухоль. При этом в ПЭТ/КТ-диагностике используются крайне дорогие в производстве радиофармпрепараты, срок хранения которых не превышает 6—12 часов. Из-за этого долгое время данный вид медицинских услуг был доступен исключительно в Санкт-Петербурге, Москве и Европе. При этом потребность в нем оставалась огромной во всех регионах страны.

В этом аспекте компания копирует передовой европейский опыт. Там уже на протяжении 10—15 лет работают производственные площадки с циклотронами, которые обслуживают до 10—12 клиник. При этом ключевым моментом является правильная организация логистики. В российских условиях это наиболее трудная задача из-за больших расстояний и транспортных проблем, однако ее удалось эффективно решить.

Синтез радиофармпрепарата начинается ранним утром, где-то около часа ночи по местному времени. Он продолжается два часа, в ходе которых идет наработка радионуклида в циклотроне — двадцатитонном циклическом ускорителе, где облучается так называемая обогащенная вода. Всего на один цикл требуется около 1,5 миллилитра обогащенной воды. Из них в результате ядерной реакции получается изотоп фтор-18, он перегоняется по специальным трубкам в модуль химического синтеза, и через 23 минуты в автоматическом режиме получается радиофармпрепарат — фтордезоксиглюкоза. Она отличается от обычной глюкозы только тем, что в ней гидроксильная группа OH второго атома углерода замещена на атом фтора, поэтому ее общая формула выглядит так: 2-фтор-[18F]-2-дезокси-D-глюкоза.

Стоимость партии (1,5 мл) радиофармпрепарата (два часа загруженности производства) составляет от 400 000 рублей. При этом общие вложения в циклотронный радиохимический комплекс превышают 400 миллионов рублей.

Далее с радиофармпрепаратом проводится 11 специальных анализов, требуемых по стандарту государственной фармакопеи. С контейнером в центр приходят и все документы, где полностью подтверждено, что этот препарат годен, активность его достаточная, а по химико-физическим показателям он полностью соответствует тем параметрам, что прописаны в стандартах.

Транспортный контейнер, доставляемый спецмашиной, весит 20 килограммов. Он сделан из вольфрама и, несмотря на небольшие размеры, очень тяжелый и надежный.

Фтордезоксиглюкоза — это неспецифический трейсер, она позволяет диагностировать до 95 процентов всех онкологических заболеваний. На нее полностью отсутствуют какие-либо аллергические реакции. Введенная внутривенно, фтордезоксиглюкоза повторяет начальный участок метаболического пути глюкозы, проникая из сосудистого русла в межклеточное пространство, а затем в клетки. Обычная глюкоза превращается в них в фосфат глюкозы, а трейсер — в [18F]-дезоксиглюкоза-6-фосфат. Он больше не вступает в какие-либо дальнейшие метаболические реакции и остается в клетках тканей человека в течение всего времени исследования, что позволяет измерить в них концентрацию радионуклида фосфор-18.

Так как весь персонал работает с радиоактивными веществами, один из самых важных вопросов — это его безопасность. Для ее обеспечения все сотрудники имеют разнообразные дозиметры и другие измерительные приборы.

ПЭТ/КТ-диагностика при помощи фтордезоксиглюкозы позволяет делать три вещи. Во-первых, определить стадию развития онкологического заболевания. Как известно, самыми тяжелыми стадиями рака являются третья, когда опухоль достигает больших размеров, прорастает в другие ткани и органы, появляются метастазы в близлежащих лимфатических узлах, а также четвертая — с поражением метастазами удаленных от первичной опухоли органов. Поэтому, чтобы начать лечение, врач-онколог должен простадировать злокачественное новообразование посредством системы TNM (Tumor — Nodus — Metastasis), точно и последовательно сказать, где и как располагается первичная опухоль, есть или нет регионарные и отдаленные метастазы.

ПЭТ/КТ-диагностика помогает клиницисту полностью сформировать данный диагноз за одно исследование, так как позволяет отследить распространенность процесса во всем теле (вот здесь есть опухолевый очаг и его размеры в 3D вот такие, его объем такой-то и метастазы есть там, там и там, в таких-то и таких-то анатомических зонах). Важно учесть, что ПЭТ/КТ не предназначена для скрининга (когда опухоль только на стадии зарождения). Ее цель — ранняя диагностика метастатического поражения, то есть четкой локализации опухоли и ее метастазов.

Вторая функция — это оценка качества лечения любого типа — химиотерапии, лучевой терапии, хирургии. Уже на третий-пятый день можно установить эффективность химиотерапии, так как накопление радиофармпрепарата станет меньше. Таким образом, диагностика состоит из базового исследования и исследования в динамике (прогресса заболевания и результативности его лечения).

В зависимости от вида трейсера существуют два протокола исследования. Первый (стандартный) — от затылочной кости до середины бедра. Второй (расширенный) — от затылочной кости до пяточной кости. Расширенный протокол применяется, например, при меланоме. А вот при лимфоме используется стандартный. Протокол и объем исследования выбирает исключительно лечащий врач пациента.

Вредно ли все это для пациента? Абсолютно нет. Россия — одна из самых жестких стран в области контроля за ядерной медициной и допуском радиофармпрепаратов. А вот благодаря наличию доступной диагностики продолжительность и качество жизни больных раком, особенно с третьей его стадией, могут быть существенно увеличены. Вопрос в другом — насколько много квалифицированных врачей-онкологов в регионах, способных в полной мере задействовать и использовать результаты современной диагностики.

Опухоли мозга: лечение с помощью ускорителя нейтронов

Один из новейших методов лечения рака — бор-нейтронозахватная терапия (БНЗТ). С его помощью врачи смогут уничтожать опухоли головы и шеи, которые до сих пор считались неизлечимыми, — например, глиобластому мозга. Необходимое условие —генератор нейтронов, то есть ядерный реактор. Но откуда он возьмется в онкологическом отделении?

Новый метод лечения рака

Бор-нейтронзахватная терапия или сокращенно БНЗТ — последнее слово в онкологии. Метод похож на традиционную лучевую терапию, но наносит гораздо меньше вреда организму, поскольку уничтожает опухолевые клетки избирательно.

Спустя два часа насытившуюся веществом опухоль облучают потоком нейтронов. Вступая в реакцию с бором, они провоцируют маленькие ядерные взрывы внутри раковых клеток, в результате чего те погибают. Расположенные рядом здоровые клетки при этом остаются невредимыми. Другое преимущество метода в том, что зачастую для получения положительного результата достаточно всего одного сеанса облучения.

Лишь в нескольких клиниках по всему миру БНЗТ успела пройти испытания на людях. Но результаты этих испытаний уже дали надежду миллионам онкобольных, в том числе на последних стадиях заболевания. Так, в Университетской больнице Хельсинки (HUH) с 1999 по 2011 год бор-нейтронозахватную терапию прошли более 200 пациентов с опухолями головы или шеи, не поддающимися лечению стандартными методами. Врачи оценили результаты как благоприятные, несмотря на то, что прошедшие его пациенты считались неизлечимыми.

Ускорители нейтронов для лечения рака — в Финляндии и России

До сих пор главная сложность испытаний БНЗТ состояла в том, что для нее требуется большой поток нейтронов, который возможно было получить только на ядерных реакторах. Например, для испытаний в Университетской больнице Хельсинки в качестве источника нейтронов использовался исследовательский ядерный реактор в Отаниеми, Эспоо. Когда в 2012 году реактор был закрыт, опыты по использованию бор-нейтронозахватной терапии приостановились.

На сегодняшний день в мире существуют всего четыре ускорителя, способных генерировать нейтроны нужных для БНЗТ параметров. Один из них находится в России — в Институте ядерной физики СО РАН, и на нем уже проводятся эксперименты по лечению рака. В будущем планируется построить целую клинику БНЗТ при Новосибирском государственном университете, однако перед этим необходимо провести серию испытаний и создать необходимую инфраструктуру. По оценке завлабораторией ИЯФ профессора НГУ Владимира Блинова, даже при достаточном финансировании российская клиника БНЗТ сможет начать работу не раньше 2021-2022 года.

Однако технологии получения нейтронов постоянно совершенствуются. Появился более компактный и безопасный ускоритель, способный генерировать большой поток нейтронов нужных для БНЗТ параметров. Размеры агрегата позволяют установить его на территории больницы — ближе к врачам и пациентам. Это и сделает в ближайшие годы в Финляндии американская компания Neutron Therapeutics.

Университетская больница Хельсинки планирует начать лечение БНЗТ с использованием нового ускорителя нейтронов уже в середине 2018 года. Агрегат, а также диспетчерский пульт управления и лечения будут установлены в помещении, расположенном в специально построенном для него корпусе рядом с Центром по лечению онкологических заболеваний. Там и будут проходить терапию пациенты клиники.

Методы ядерной медицины в лечении больных

Радиойодтерапия дифференцированного рака щитовидной железы
Врачи Центра проводят радиойодтерапию с 1995 года. Именно тогда были открыты специально оборудованные одноместные лечебные помещения для пациентов с учетом требований радиационной безопасности.
Перед началом лечения доктора уточняют степень распространения заболевания с помощью новейшей технологии — комбинированной аппаратуры гаммакамера/компьютерный томограф (ОФЭКТ/КТ).
Радиойодтерапия в Центре базируется на инновационных принципах. Например, для подготовки пациента применяют рекомбинантный человеческий тиротропин. Кроме того, в соответствии с последними европейскими научными работами врачи снижают дозы радиойода, сохраняя при этом высокую эффективность лечения

Индивидуальное планирование радиойодтерапии при гиперфункции щитовидной железы
Радиойодтерапию в клинике проводят по стандартам Европейского общества эндокринологов и Европейской ассоциации нуклеарной медицины. Гипертиреоз лечат амбулаторно.
При гиперфункции щитовидной железы дозу радиойода рассчитывают индивидуально для каждого пациента и выдают в желатиновых капсулах. Для расчета дозы радиойода пациенту назначают диагностические процедуры: определяют объем щитовидной железы, ее функциональную и иммунную активность.

Современная диагностика и лечение опухолей нейроэндокринной системы
Радиоизотопная диагностика и лечение опухолей нейроэндокринной системы основывается на том, что большинство таких опухолей имеют соматостатиновые рецепторы. Радиоактивно меченные синтетические аналоги соматостатина помогают визуализировать опухоль и ее метастазы, а также лечить распространенную форму заболевания.
С этой целью доктора используют для диагностики — синтетический октреотид меченый метастабильным технецием (Tc-99m-HYNIC-TOC), для лечения — синтетический аналог соматостатина меченый лутецием (Lu-177-DOTA-TATE).

Радиосиновэктомия — эффективный метод лечения хронического воспаления суставов
Радиосиновэктомия — метод лечения, когда пациенту в больной сустав вводится радиоактивное вещество. Оно уничтожает воспаленную слизистую оболочку (синовию) внутри сустава. Такое лечение показано при хроническом воспалении суставов, например, при ревматоидном артрите и других формах артрита, когда 1–2 сустава не поддаются лечению системной терапии.
Выбор радиоизотопа зависит от величины больного сустава. При лечении больших суставов используются радиоизотопы с более длинным пробегом радиоактивных частиц и наоборот.

Противоболевая терапия радиоактивными изотопами при костных метастазах
Костные метастазы возникают примерно у 80% женщин с раком груди и у 80% мужчин с раком предстательной железы. Из них примерно у 50% больных костные метастазы сопровождаются болевым синдромом. Противоболевая терапия является эффективным паллиативным методом лечения. Она направлена на улучшение качества жизни пациента.
Во многих случаях радиоизотоп-терапия позволяет уменьшить дозировку противоболевых медикаментов. В Восточно-Таллиннской центральной больнице используют следующие изотопы: самарий-153 (Sm-153), стронций-89 (Sr-89), радий-223 (Ra-223).

Стоимость лечения в Центре ядерной медицины

Лечение гипертиреоза с фиксированной дозой радиойода включает:

• консультацию лечащего врача
• саму лечебную процедуру
• измерение уровня мощности дозы, исходящей от пациента после лечения
• рекомендации о мерах радиационной безопасности в отношении общения с окружающими
• выдачу справки о проведенном лечении для предъявления на границе
• формирование выписки из истории болезни на русском языке

Стоимость — 830 евро.

Аналогично, в стоимость других видов терапий входят все необходимые встречи с лечащим врачом, анализы, исследования, процедуры и медицинские документы.

Стоимость лечения дифференцированного рака щитовидной железы радиоактивным йодом:
- 131I в капсулах — 2115 евро
- 131I в капсулах с использованием рекомбинантного тиротропина (Thyrogen) для экзогенной стимуляции ТТГ — 3315 евро

Стоимость лечения распространенных нейроэндокринных опухолей:
- 131I-MIBG — около 8500 евро за одну процедуру
- предварительная ОФЭКТ/КТ диагностика с 123I-MIBG — около 2005 евро

Стоимость лечения распространенной опухоли предстательной железы:
- 177Lu-PSMA-I&T — около 8500 евро за одну процедуру. В среднем необходимо пройти 4 процедуры.
- предварительная ПЭТ/КТ диагностика с 18F-PSMA — около 2500 евро

Стоимость противоболевой паллиативной терапии метастатического поражения костей:
- 153Sm-Lexidronam (Quadramet®) — около 2300 евро за одну процедуру
- 223Ra-дихлорид (Xofigo®) — около 5300 евро за одну процедуру. Необходимо пройти 6 процедур.

Центр ядерной медицины Восточно-Таллиннской центральной больницы предлагает услуги по диагностике и лечению широкого спектра заболеваний, а также контроль эффективности проведенной терапии.

Опыт Центра в области лечения радиоизотопами — более 15 лет. В клинике работают квалифицированные доктора, которые проводят консультации и все необходимые процедуры

Здесь принимают пациентов со следующими заболеваниями:

• Гипертиреоз
• Рак щитовидной железы
• Нейроэндокринные опухоли
• Хроническое воспаление суставов
• Метастатическое поражение костей (противоболевая терапия)

• 3.23
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Голосов: 26 5 0

Ядерная терапия — одна из форм лучевой терапии, использующая пучки высокоэнергетических протонов, нейтронов или β-активных ионов для лечения рака.

Виды и методы ядерной терапии в онкологии

В настоящее время существует несколько видов ядерной терапии.

1. Протонная терапия рака.
2. Нейтронно-изотопная терапия.
3. Терапия тяжелыми ионами.
4. SIRS-терапия.

Основные методы ядерной терапии, используемые в клиниках за рубежом, — это протонная терапия, терапия тяжелыми ионами и SIRS-терапия.

Протонная терапия

Пучок протонов ускоряется с помощью циклотрона или синхротрона. Конечная энергия пучка возникающих частиц определяет глубину проникновения и, следовательно, местоположение максимальной энергии воздействия. Поскольку пучок легко отклонять с помощью электромагнитов в поперечном направлении, можно использовать метод растрового сканирования, то есть быстро перемещать луч по области мишени. А за счет того, что энергия пучка и, следовательно, глубина проникновения изменяются, весь объем мишени может быть покрыт в трех измерениях, обеспечивая облучение, точно соответствующее форме опухоли. Это одно из главных преимуществ данного метода по сравнению с обычной лучевой терапией.

В отличие от рентгеновских или гамма лучей, максимальная доза облучения протонами создается на строго определенном расстоянии от источника излучения. И после этого максимума излучение полностью иссякает.

Благодаря этому можно добиваться максимального воздействия именно в зоне опухоли, никак не затрагивая здоровые ткани, находящиеся за ней по ходу действия излучения.

• Минимальное воздействие на здоровые ткани.
• Снижение вероятности того, что облучение вызовет новый рак (вторичная опухоль).
• Максимально сильное воздействие на опухоль.
• Более широкий спектр показаний для применения.

Подтверждена эффективность протонной терапии при глиобластоме, раке прямой кишки и простаты.

Протонная терапия особенно показана для лечения:

• рака у детей;
• ряда редких видов рака у взрослых, для которых нет таргетного или иммунологического лечения, таких как опухоли у основания черепа, вблизи позвоночника или вблизи зрительного нерва.

Несмотря на то, что протонная терапия — самый безопасный метод терапии в онкологии, без определенных побочных эффектов и тут не обходится.

Все последствия метода можно разделить на два вида.

1. Эффекты, связанные с воздействием протонов на здоровые ткани, расположенные перед опухолью по ходу пучка протонов — воспаление кожи, выпадение волос, зуд, онемение и высыпания в месте воздействия пучка.
2. Эффекты, обусловленные разрушением опухоли, — общая интоксикация, повышение температуры, повышенная утомляемость, аллергические реакции.

Цена сеанса протонной терапии исчисляется тысячами (а порой и десятками тысяч) евро. Однако нередко это вполне оправдано, учитывая ее эффективность, а иногда и безальтернативность. Нюанс в том, что цена в разных центрах, где можно сделать протонную терапию, может отличаться очень сильно, и нужно очень внимательно отнестись к выбору конкретной клиники.

Терапия тяжелыми ионами

Углерод-ионная терапия использует более массивные частицы, чем протоны или нейтроны. Углеродно-ионная радиотерапия привлекает все большее внимание ученых, поскольку улучшаются технологические возможности, а клинические исследования демонстрируют ее преимущества лечения многих видов рака, таких как рак предстательной железы, глиобластома, саркомы костей и мягких тканей, местно-рецидивирующий рак прямой кишки.

Метод также имеет явные преимущества для лечения иным образом трудно поддающихся лечению гипоксических и радиоустойчивых форм рака.

К середине 2017 года более 15 000 пациентов прошли лечение по всему миру в 8 операционных центрах. В настоящее время действуют пять установок для лучевой терапии тяжелыми ионами (из них 2 в Европе), и существуют планы строительства еще нескольких установок в ближайшем будущем.

Все методы лечения тяжелыми частицами (протонами, ионными пучками) демонстрируют определенный максимум воздействия в определенной точке организма. Поэтому они обеспечивают максимальную летальную дозу в опухоли или рядом с ней. Это сводит к минимуму вредное излучение окружающих нормальных тканей.

Ионы углерода тяжелее протонов и, таким образом, обеспечивают более высокую относительную биологическую эффективность (ОБЭ). Их воздействие на клетки опухоли получается и более сильным, и более точным, что позволяет уничтожать максимальное количество атипичных клеток.

SIRS-терапия (СЭР-сферы)

SIR-сфера Y-90 — это полимерное искусственное медицинское микроустройство, используемое в селективной внутренней лучевой терапии для лечения неоперабельных опухолей печени.

Использование внешнего облучения для лечения опухолей печени ограничено высокой чувствительностью здоровой ткани печени к облучению. Селективная внутренняя лучевая терапия с использованием SIR-Spheres дает возможность доступа к лучевой терапии при неоперабельных первичных и вторичных опухолях печени, обеспечивая защиту здоровым клеткам.

Полимерные микросферы СЭР-сферы представляют собой наноимплантат одноразового использования. Они содержат изотоп иттрий-90 и имеют средний диаметр 32,5 микрон.

Иттрий-90 — высокоэнергетический бета-излучающий изотоп без первичной гамма-эмиссии. Максимальная энергия бета-частиц составляет 2,27 МэВ со средним значением 0,93 МэВ. Максимальный диапазон выбросов в ткани составляет 11 мм со средним значением 2,5 мм. Период полувыведения составляет 64,1 часа.

Эти свойства полимерных микросфер SIR-Spheres обуславливают то, что микросферы оседают преимущественно в микроциркуляторном русле, окружающем опухоль, максимизируя противоопухолевые лечебные эффекты и сводя к минимуму воздействие на здоровые клетки печени.

Ядерная терапия с использованием SIR-Spheres:

• удлиняет межрецидивные промежутки;
• повышает общую выживаемость;
• потенциально уменьшает размер опухоли перед операцией;
• смягчает симптомы заболевания.

СЭР-сферы можно комбинировать с современной химиотерапией или вводить в виде монотерапии. Также этот метод может быть использован в качестве альтернативы местной химиотерапии.

Узнайте больше о возможностях ядерной терапии. Напишите нам или закажите обратный звонок, мы предоставим вам всю необходимую информацию.

Лучевая терапия — это один из ведущих методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения. Может применяться как самостоятельный вид терапии, так и в рамках комбинированного/комплексного лечения (совместно с другими методами), в качестве радикальной, нео- и адъювантной, консолидирующей, профилактической и паллиативной терапии.

• Виды лучевой терапии
• Этапы лучевой терапии
• Побочные эффекты лучевой терапии
• Химиолучевая терапия

Виды лучевой терапии

Уже несколько десятилетий человечество изучает воздействие ионизирующего излучение на организм человека. При этом акцентируется внимание как на положительном, так и отрицательном эффекте, возникающем при его применении. Разрабатываются новые методы, которые позволяют добиваться максимального лечебного эффекта при снижении отрицательного действия на организм. Улучшается оборудование для проведения лучевой терапии, появляются новые технологии облучения.

Сейчас классификация методов лучевой терапии довольно обширна. Мы остановимся только на самых распространенных методиках.

При контактной лучевой терапии источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности. Это позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани.

К контактным видам лучевой терапии относятся:

1. Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий. В этом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования.
2. Внутриполостная лучевая терапия. Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами.
3. Внутритканевое облучение. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения.

Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

• Терапия радиоактивным йодом. Используется для лечения ряда видов рака щитовидной железы, поскольку йод избирательно накапливается в тиреоидной ткани.
• Применение остеотропных РФП используется для лечения метастазов в костях или костных опухолей.
• Радиоиммунотерапия — радионуклиды присоединяют на моноклональные антитела, чтобы добиться прицельного воздействия на опухолевую ткань.

При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению, что приводит к развитию осложнений разной степени выраженности. Чтобы их минимизировать, разрабатываются различные технологии, позволяющие сконцентрировать максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно на в мишени (опухоли). С данной целью используются:

• Короткофокусная рентгенотерапия. При облучении используется рентгеновское излучение малой и средней мощности, которое способно проникать в ткани на глубину до 12 мм. Метод назван так из-за того, что источник располагается на коротком расстоянии от облучаемой поверхности. Таким способом лечат неглубокие опухоли кожи, вульвы, конъюнктивы и век, ротовой полости.
• Гамма-терапия. Этот вид излучения имеет большую проникающую способность, поэтому может использоваться для лечения более глубоко расположенных опухолей, нежели рентген-терапия. Однако сохраняющаяся большая нагрузка на окружающие органы и ткани приводят к ограничению возможности использования данного метода в современной онкологии.
• Фотонная терапия. Именно этим видом излучения проводится лучевое лечение большинства онкологических пациентов в современном мире. Достаточно высокая проникающая способность в сочетании с высокотехнологичными способами подведения дозы (IMRT и VMAT), достаточно совершенные системы планирования позволяют очень эффективно использовать этот вид излучения для лечения пациентов с приемлемыми показателями токсичности.
• Применение корпускулярного излучения (электроны, протоны, нейтроны). Эти элементарные ядерные частицы получают на циклотронах или линейных ускорителях. Электронное излучение используют для лечения неглубоких опухолей. Большие надежды возлагаются на протонную терапию, с помощью которой можно максимально прицельно подводить высокие дозы излучения к глубоко расположенным опухолям при минимальном повреждении здоровых тканей за счет выделения радиационной дозы на определённом отрезке пробега частиц, однако пока эти виды излучения играют сравнительно небольшую роль в лечении онкологических заболевания из-за своей высокой стоимости и ряда не до конца решённых технологических аспектов реализации метода.

Этапы лучевой терапии

Весь процесс проведения лучевой терапии делят на три этапа:

• Предлучевая подготовка (КТ-симуляция), этап выбора объёмов облучения и критических структур, этап дозиметрического планирования, верификации плана лучевой терапии.
• Этап облучения.
• Постлучевой этап.

Как правило, этап планирования занимает несколько дней. В это время проводятся дополнительные исследования, которые призваны дать возможность врачу более точно оценить границы опухоли, а также состояние окружающих ее тканей. Это может повлиять на выбор вида лучевой терапии, режима фракционирования, разовой и суммарной очаговых доз. Основой же данного этапа является выполнение так называемой КТ-симуляции, то есть компьютерной томографии необходимого объёма с определёнными параметрами и в определённом положении тела пациента. Во время КТ-симуляции на кожу пациента и/или его индивидуальные фиксирующие устройства наносятся специальные метки, призванные помочь правильно укладывать пациента в дальнейшем, а также облегчить задачу навигации по время проведения сеансов облучения.

Затем врач-радиотерапевт рисует объёмы облучения и критических структур (тех, на которые будет предписано ограничение дозы) на полученных срезах КТ с учётом данных других диагностических модальностей (МРТ, ПЭТ). Далее формируется задача для медицинского физика, включающая определение доз, которые должны быть подведены к мишени, мишеням или отдельным её частям, а также тех, которые не должны быть превышены в объёмах здоровых органов и тканей. Медицинский физик разрабатывает дозиметрический план в соответствии с заданными параметрами, при соблюдении которых и успешной верификации данного плана на фантоме, можно считать пациента готовым к лучевой терапии.

На этапе подготовки к лучевой терапии пациенту рекомендуется придерживаться нескольких правил:

• Отказаться от средств, раздражающих кожу.
• Если на коже в месте воздействия имеются повреждения или элементы сыпи, следует проконсультироваться с врачом.
• Если предполагается лучевая терапия в челюстно-лицевой области, требуется санация полости рта.
• Воздержаться от загара.
• Главное правило на любом этапе: обсудить все нюансы предстоящих подготовки и лечения с лечащим врачом-радиотерапевтом и строго придерживаться полученных рекомендаций!

Проведение этапа облучения будет зависеть от выбранного метода лучевой терапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии

Продолжительность курса дистанционной лучевой терапии зависит от выбранного режима фракционирования, а также цели лечения. Паллиативные курсы, как правило, короче неоадъювантных и адъювантных, а те, в свою очередь, менее продолжительны, чем радикальные. Однако подведение радикальной дозы возможно и за один-несколько сеансов в зависимости от клинической ситуации. В таком случае курс дистанционной лучевой терапии называется стереотаксической радиотерапией или радиохирургией. Варьирует и кратность сеансов в день и в неделю: чаще всего используются схемы с пятью сеансами в неделю, однако могут быть предложены и 2-3 сеанса в день (гиперфракционирование) и схемы с 1-4 и 6 сеансами в неделю.

Во время облучения пациент в подавляющем большинстве случаев располагается лежа на столе специальной установки. Крайне необходимо соблюдать полную неподвижность во время сеанса облучения. Для достижения этого могут использоваться специальные фиксирующие устройства и системы иммобилизации.

Перед тем как включить установку, медперсонал покидает помещение, и дальнейшее наблюдение осуществляется через мониторы или окно. Общение с пациентом осуществляется по громкой связи. Во время выполнения сеанса, части аппарата и стол с пациентом совершают движения по заданной траектории. Это может создавать шум и беспокойство у больного. Однако бояться этого не стоит, поскольку вся процедура контролируется.

Сам сеанс лучевой терапии может длиться как 5-10, так и 60-120 минут, чаще — 15-30 минут. Само воздействие ионизирующего излучения не вызывает никаких физических ощущений. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента во время сеанса (выраженной боли, судороги, приступа тошноты, паники), следует позвать медицинский персонал заранее оговоренным способом; установку сразу отключат и окажут необходимую помощь.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия проводится в несколько этапов:

1. Введение в облучаемую зону неактивных проводников — устройств, в которые затем имплантируют источник ионизирующего излучения. При внутриполостной лучевой терапии используются приспособления, называемые эндостатами. Их устанавливают непосредственно в полость облучаемого органа и рядом с ним. При внутритканевой лучевой терапии используются интростаты, которые устанавливаются непосредственно в ткань опухоли по заранее просчитанной схеме. Для контроля их установки, как правило, используются рентгенологические снимки.
2. Перемещение источника излучения из хранилища в интро- и эндостаты, которые будут облучать опухолевую ткань. Время облучения и особенности поведения пациента будут зависеть от вида брахитерапии и используемого оборудования. Например, при внутритканевой терапии, после установки источника ионизирующего излучения пациент может покинуть клинику и прийти на повторную процедуру через рекомендуемый промежуток времени. Весь этот период в его организме будет находиться интростат с радионуклидами, которые будут облучать опухоль.

Проведение внутриполостной брахитерапии будет зависеть от используемых установок, которые бывают двух типов:

• Установки низкой мощности дозы. В этом случае один сеанс облучения длится около 2-х суток. Под наркозом имплантируются эндостаты. После контроля правильности их установки и введения радионуклидов, пациент переводится в специальное помещение, где должен будет находиться все время, пока длится процедура, соблюдая строгий постельный режим. Разрешается только немного поворачиваться на бок. Вставать категорически запрещено.
• Установки высокой мощности дозы. Время облучения составляет несколько минут. Для установки эндостатов наркоза не требуется. Но во время процедуры все равно необходимо лежать абсолютно неподвижно. Внутриполостная лучевая терапия установкой высокой мощности проводится несколькими сеансами с интервалами от одного дня до одной недели.

При радионуклидной терапии пациент принимает радиофармпрепараты внутрь в виде жидкого раствора, капсул или инъекций. После этого он помещается в специальную палату, имеющую изолированную канализацию и вентиляцию. По истечении определенного срока, когда мощность дозы снизится до приемлемого уровня, проводится радиологический контроль, пациент принимает душ и переодевается в чистую одежду. Для контроля результатов лечения проводится сцинтиграфия, после чего можно покинуть клинику.

Лучевая терапия является серьезным стрессом для организма. У многих пациентов в этот период ухудшается самочувствие. Чтобы его минимизировать рекомендуется придерживаться следующих правил:

• Больше отдыхать. Минимизируйте физическую и интеллектуальную нагрузку. Ложитесь спать, когда почувствуете в этом необходимость, даже если она возникла в течение дня.
• Постарайтесь сбалансировано и полноценно питаться.
• Откажитесь на время проведения терапии от вредных привычек.
• Избегайте плотной обтягивающей одежды, которая бы могла травмировать кожу.
• Следите за состоянием кожи в месте облучения. Не трите и не расчесывайте ее, используйте средства гигиены, которые вам порекомендует врач.
• Защищайте кожу от воздействия солнечных лучей — используйте одежду и головные уборы с широкими полями.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

Изменение крови

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Снижение аппетита

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

• Покраснение кожи груди.
• Отек груди.
• Боль.
• Изменение размера и формы железы из-за фиброза (в некоторых случаях эти изменения остаются на всю жизнь).
• Уменьшение объема движения в плечевом суставе.
• Отек руки на стороне поражения (лимфедема).

Побочное действие на органы грудной клетки

• Воспаление слизистой пищевода, которое приводит к нарушению глотания.
• Кашель.
• Образование мокроты.
• Одышка.

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

• Расстройство стула — диарея или наоборот, запоры.
• Боли.
• Кровянистые выделения из заднего прохода.

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

• Учащенное болезненное мочеиспускание.
• Наличие примеси крови в моче иногда может быть настолько выраженным, что моча приобретает кроваво-красный цвет.
• Наличие патологических примесей в моче — кристаллы, хлопья, гнойное отделяемое, слизь.
• Уменьшение емкости мочевого пузыря.
• Недержание мочи.
• Развитие везиковагинальных или везикоректальных свищей.

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

• Тошнота и рвота.
• Ознобы после сеансов.
• Боли в эпигастрии.

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.