В лечении кист поджелудочной железы применяется цистогастростомия

а) Показания:
- Цистогастростомия: симптоматическая или очень большая псевдокиста поджелудочной железы, фиксированная к задней стенке желудка, то есть случаи, когда задняя стенка желудка образует переднюю стенку псевдокисты
- Цистоеюностомия: псевдокисты, нефиксированные к задней стенке желудка в любом отделе поджелудочной железы - головке, теле или хвосте, и те псевдокисты, которые выбухают через брыжейку поперечно-ободочной кишки
- Цистодуоденостомия: псевдокиста головки поджелудочной железы, анатомически расположенная так, что возможна только цистодуоденостомия

б) Противопоказания:
- Цистогастростомия: псевдокиста в головке или хвосте поджелудочной железы, нефиксированная к желудку, или псевдокиста, которая выбухает через брыжейку поперечно-ободочной кишки с частичной фиксацией к желудку
- Когда хирург не полностью уверен, что кистозное образование - это псевдокиста поджелудочной железы
- Выраженный инфекционный процесс в псевдокисте
- Цистоеюностомия: псевдокиста, более подходящая для цистогастростомии или цистодуоденостомии
- Цистодуоденостомия: псевдокиста, не связанная непосредственно с двенадцатиперстной кишкой, или подозрение на разрыв места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (большая или малая ампула)

в) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
1. Анамнез. Диффузные боли в животе или спине после приступа острого панкреатита, тошнота, рвота и потеря веса.
2. Клинические данные. Объемное образование в эпигастрии.
3. Лабораторные данные. Постоянное повышение сывороточной амилазы после приступа острого панкреатита.
4. Уточняющая диагностика. КТ может выявить одну или несколько псевдокист в поджелудочной железе и помочь отличить кистозную опухоль от псевдокисты.
5. ЭРХПГ. Используется редко, но помогает дифференцировать псевдокисту, которая сообщается с главным панкреатическим протоком, от кистозной опухоли, которая не может быть ничем иным, кроме интрадуктальной папиллярной муцинозной опухоли.
6. Предоперационная подготовка. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 2-4 часа перед операцией. Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия проводится в зависимости от продолжительности операции.

г) Открытая цистогастростомия:

1. Экспозиция псевдокисты. Предпочтителен двусторонний подреберный разрез; в качестве альтернативы можно использовать срединный разрез.

После обычной ревизии брюшной полости, для отведения печени и брюшной стенки вводится механический кольцевой ретрактор.

Псевдокиста, припаянная к задней стенке желудка, осматривается и пальпируется через желудок.

На переднюю стенку желудка над кистой накладываются серозно-мышечные швы-держалки.

Выполняется продольная гастротомия, и разрез передней стенки желудка разводится держалками.

2. Рассечение кисты через желудок. Киста пальпируется через заднюю стенку желудка.

Содержимое кисты аспирируется через иглу 22 G; аспират обычно представляет собой чистую, опалесцирующую или коричневатую жидкость; если жидкость оказывается слизистой и густой, можно думать о кистозной опухоли (А-1).

После аспирации шприц снимается с иглы, которая оставляется на месте и фиксируется зажимом.

Для рассечения кисты по игле используется скальпель с лезвием #11 (А-2).

После вскрытия кисты игла извлекается, и в отверстие вводится изогнутый под прямым углом зажим, поднимающий заднюю стенку, для увеличения отверстия до 3—4 см или более, если это возможно.

Необходимо выполнить биопсию стенки кисты скальпелем с лезвием #15 на длинной ручке (А-3).

Киста пальпируется пальцем, перегородки осторожно разрываются, и содержимое кисты аспирируется. Более массивные включения аккуратно удаляются зажимом.

Гастротомия ушивается двухрядным швом; чтобы ввернуть слизистую и достичь гемостаза, внутренний непрерывный шов из полигликоната 3-0 накладывается по Коннеллю; наружный ряд состоит из отдельных серозно-мышечных шелковых швов из нити 3-0.

Брюшная полость ушивается без дренажа, непрерывным швом из полидиоксанона 1-0 для переднего и заднего листка апоневроза при подреберном разрезе, и из полигликолевой кислоты 1-0 для срединного разреза.

Кожный разрез смыкается скобками.

д) Советы опытного хирурга:

- Убедитесь в том, что содержимое кистозной полости характерно для псевдокисты, то есть представляет собой прозрачную, опалесцирующую или коричневатую жидкость, а не слизь, как при кистозной опухоли.

- Оставьте аспирационную иглу на месте, чтобы войти по ней в кисту скальпелем.

- Чтобы поднять стенку кисты и сделать отверстие нужного размера, используйте зажим, изогнутый под прямым углом.

- Практически во всех случаях следует выполнить биопсию стенки кисты.

- Если содержимое кисты выглядит гнойным, пошлите мазок жидкости на окраску по Граму. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются только лейкоциты, можно выполнить внутреннее дренирование; однако, если определяется множество бактерий и жидкость инфицирована, предпочтительнее наружное дренирование.

- Широко используйте интраоперационную ультрасонографию, так как могут быть выявлены другие кисты. Ультразвуковое исследование поможет обнаружить общий желчный и панкреатический протоки, а также прояснить взаимоотношения псевдокисты с прилегающими внутренними органами и сосудами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020

В брюшную полость проникают путем верхней срединной лапаротомии. Необходимо убедиться, что псевдокиста и задняя стенка желудка сращены между собой, а стенка кисты зрелая и способна удерживать швы. На рисунке изображена большая псевдокиста поджелудочной железы, занимающая малую сальниковую сумку и смещающая желудок вперед. Линия, изображенная около большой кривизны желудка, показывает место будущего разреза передней стенки желудка длиной 5-6 см. Желательно избегать вовлечения в этот разрез антрального отдела желудка.

На рисунке показано рассечение стенки желудка. Когда стенка желудка рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, которые одновременно обеспечивают временный гемостаз.

Заднюю стенку желудка пунктируют шприцем с иглой № 16, проникая в псевдокисту и удаляя несколько кубических сантиметров жидкости для визуального исследования. Извлеченный материал будет окрашен по Граму для бактериологического исследования, а также подвергнут биохимическому и цитологическому исследованию.

Подтвердив посредством пункции наличие жидкости, в отверстие, сделанное иглой, вводят троакар и все содержимое кисты удаляют, как изображено на рисунке 1. После удаления содержимого кисты через это же отверстие в полость кисты вводят катетер с несколькими отверстиями и заполняют ее изотоническим раствором, как изображено на рисунке 2. После заполнения кисты изотоническим раствором вводят лапароскоп или волоконно-оптический холедохоскоп для исследования псевдокисты изнутри, как изображено на рисунке 3.

Визуализация внутренней поверхности кисты с помощью лапароскопа или волоконно-оптического холедохоскопа позволяет выявить имеющуюся артериальную псевдоаневризму, формирование перегородок или наличие папиллярных разрастаний, которые могут осложнить последующее развитие псевдокисты, или установить наличие опухоли.

Волоконно-оптический холедохоскоп удален, и общая стенка между задней стенкой желудка и передней стенкой кисты рассечена. Участок общей стенки овальной формы удален для гистологического исследования, так как иногда цистаденокарциному можно принять за псевдокисту головки поджелудочной железы. Гистологическое исследование удаленного сегмента не всегда позволяет с уверенностью исключить цистаденокарциному, поскольку зоны опухолевого роста могут неравномерно распределяться внутри новообразования. Необходимо помнить, что можно формировать анастомоз лишь с псевдокистой поджелудочной железы, не имеющей эпителия.

Цистаденокарцинома всегда выстлана эпителием и анастомозировать ее нельзя, однако можно резецировать. Из полости кисты необходимо очень осторожно удалить все секвестры. Содержимое должно удаляться легко. Нельзя форсировать удаление, пользуясь кюретками или зажимами, т.к. при этом можно повредить внутреннюю поверхность кисты и вызвать кровотечение, которое трудно остановить.

Нерассасывающимися узловыми швами сшивают переднюю стенку псевдокисты с задней стенкой желудка. Крайне важно добиться надежного гемостаза краев желудка и псевдокисты во избежание кровотечения в послеоперационном периоде. Кровотечение из стенки желудка или псевдокисты иногда принимают за кровотечение при разрыве псевдоаневризмы стенки кисты. Некоторые хирурги формируют анастомоз с помощью непрерывного шва. Другие анастомоза не накладывают, а просто осуществляют гемостаз. Они полагают, что анастомоз не нужен, так как обе структуры плотно сращены друг с другом.

Осуществив гемостаз в зоне анастомоза кисты с желудком, переднюю стенку желудка закрывают двумя рядами швов, внутренний мышечный слой—хромированным кетгутом 2-0, а наружный слой—хлопком. При контрольном рентгенологическом исследовании с пероральным приемом рентгеноконтрастного вещества через три или четыре недели после операции обычно можно видеть, что киста полностью облитерирована. Ультразвуковое исследование, выполненное в те же сроки, также будет свидетельствовать о полном исчезновении псевдокисты. Если выполнить серию гастроскопических исследований, можно убедиться, что через 4-6 недель после операции следов анастомоза кисты с желудком не остается.

Регургитация содержимого желудка в псевдокисту наблюдается всегда, но установлено, что это не мешает исчезновению псевдокисты. Низкий рН желудочного содержимого подавляет ферментативную активность секрета поджелудочной железы.

Мы наблюдали пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, развившимися в течение 3—4 недель, которые быстро и опасно увеличивались в размерах и стенки которых были недостаточно зрелыми для подшивания к стенке желудка. Если во время операции удается подтвердить, что псевдокиста не слишком плотно сращена с задней стенкой желудка, мы предпочитаем отводить содержимое псевдокисты наружу через желудок, как это будет описано ниже, для предупреждения ее разрыва и последующего наружного дренирования с его возможными осложнениями.

Если во время хирургического вмешательства не выявлено сращений псевдокисты с задней стенкой желудка, операцию, которую мы будем описывать, выполнять не нужно, а необходимо произвести наружное дренирование, как было описано выше.

276. Поджелудочная железа покрыта брюшиной: б) спереди

277. Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови по Вольгемуту составляют: б) 12-32 мг/ч мл,

278. Уровень амилазы в моче по Вольгемуту считается патологическим, если он составляет: г) 128 ед,

279. Морфологический признак истинной кисты поджелудочной железы, отличающий её от ложной, это: в) наличие эпителиальной выстилки в кисте,

280. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит: г) аутоферментной агрессии,

281. Острый панкреатит может возникнуть под влиянием всех перечисленных факторов, кроме: д) тиреотоксикоза.

282. В патогенезе острого панкреатита могут играть роль: д) все перечисленные факторы.

283. Развитие токсемии при остром панкреатите обусловливается всеми приведенными факторами, кроме: д) наличие высокого лейкоцитоза и лимфоцитопении.

284. Развитие жирового панкреонекроза связано с: г) липазой и фосфолипазой-А,

285. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относится: в) абсцесс сальниковой сумки

287. К острому панкреатиту относятся все перечисленные формы, кроме: 6) псевдотуморозного панкреатита

288. Наиболее характерными для острого панкреатита являются боли: б) опоясывающие

289. Наиболее частым симптомом острого панкреатита является: д) боли в верхней половине живота.

290. Клиническая картина панкреонекроза не характеризуется: в) пневмоперитонеумом,

291. Вздутие живота у больных острым панкреатитом обусловлено: в) парезом кишечника,

292. Пятна цианоза на боковых стенках живота при остром панкреатите характерны для симптома: в) Грея-Тернера

293. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит название симптома: б) Керте

294. Симптом Мерфи - это: б) непроизвольная задержка вдоха при надавливании на проекцию желчного пузыря

295. Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты в эпигастрии при панкреатите носит название симптома: д) Воскресенского.

296. Симптом Курвуазье не характерен для: а) острого калькулезного холецистита,

297. Симптом Курвуазье не наблюдается при раке: б) супрадуоденальной части холедоха,

298. К наиболее часто встречаемым осложнениям острого панкреатита относятся все указанные, кроме: д) септического эндокардита.

299. При остром панкреатите возможны все указанные осложнения кроме: д) обтурационной кишечной непроходимости.

300. В отдаленном периоде болезни исходом острого панкреатита могут быть все указанные заболевания, кроме: д) возникновения инсуломы.

301. Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома: б) Мейо-Робсона

302. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести: а) оценку состояния большого дуоденального соска

303. Наиболее информативным методом исследования при остром панкреатите является:

д) определение активности ферментов в крови и моче, УЗИ.

304. Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеато-некроза соответствует:

б) жировому панкреонекрозу

305. Наиболее информативным методом диагностики кист поджелудочной железы является: г) УЗИ,КТ.

306. В первые трое суток заболевания острым панкреатитом противопоказано: в) РХПГ,

307. Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется: д) морфин.

308. Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является: а) подавление секреторной функции железы

309. Неотложный лечебный комплекс при остром панкреатите должен обеспечить все перечисленное, кроме: в) ускорения секвестрации тканей поджелудочной железы

310. Эффективность применения ингибиторов протеаз при остром панкреатите характеризуется всем перечисленным, кроме: в) повышения активности каликреин-кининовой системы крови

311. При выведении больного из панкреатического шока должны осуществляться все указанные мероприятия, кроме: в) назначение больших доз антибиотиков

312. Больному с острым панкреатитом в первые сутки назначается: д) голод.

313. Оперативное вмешательство при остром панкреатите показано при всех перечисленных состояниях, кроме: д) резкого вздутия живота.

314. Выявление геморрагического выпота в брюшной полости и очагов жирового некроза на брюшине позволяет думать: в) об остром панкреатите

315. При нагноившейся псевдокисте поджелудочной железы показана: в) операция

316. В лечении кист поджелудочной железы применяется цистогастростомия, частыми осложнениями после этой операции является: в) послеоперационное кровотечение

317. Наилучшим методом лечения врожденной кисты поджелудочной железы является: д) иссечение кисты

318. В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется положение анастомозов-с желудочно-кишечным тракшм. Лучшим из них является: в) цистоеюностомия на отключенной петле

319. Опухоль поджелудочной железы может быть обнаружена по следующим косвенным признакам, кроме: д) увеличения размеров почек

320. Практическое значение синдрома Курвуазье заключается во всем перечисленном, за исключением: г) оказывает помощь в установлении степени нарушений функции печени

321. При раке поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков у больных могут возникнуть все перечисленные осложнения, кроме: г) недостаточности функции надпочечников

322. Асцит при раке поджелудочной железы может быть обусловлен всеми перечисленными причинами, кроме: д) спленомегалии

323. Клиническая картина рака головки поджелудочной железы не зависит: д) от распространения опухоли на ворота селезенки

324. При раке поджелудочной железы метастазы могут быть обнаружены в любом органе человеческого тела. Это обусловлено всем перечисленным, кроме: д) связи поджелудочной железы через протоки с желудочно- кишечным трактом

325. У больных раком поджелудочной железы: д) исчезновения сахарного диабета, если он имел место до появления опухоли

326. Основными симптомами, возникающими у больных раком билипанкреатодуоденальной зоны в дожелтушном периоде, являются все перечисленные, кроме: д) развития почечной недостаточности

327. Для опухоли островковой ткани поджелудочной железы не характерны: д) увеличение головки поджелудочной железы

328. Инфильтративная форма рака большого дуоденального сосочка может вызвать все перечисленное, исключая: г) стойкий парез кишечника

329. Причинами возникновения острого панкреатита могут быть все указанные, кроме: д) инфекционных заболеваний (гепатита)

330. При лечении острого панкреатита не должны применяться: д) препараты опия

331. Абдоминизация поджелудочной железы, производимая при остром панкреатите, способствует всему указанному, кроме: д) уменьшения активности протеолитических ферментов

332. Ингибиторы протеаз: д) все перечисленное

333. При остром панкреатите наибольшее количество активизированных панкреатических ферментов содержится: в) в эксудате брюшной полости

334. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть: б) хронический холецистит

335. Для течения жирового панкреонекроза характерно все перечисленное, кроме: в) наличия в большом количестве геморрагической жидкости в брюшной полости

Дата добавления: 2014-12-15 ; просмотров: 39 | Нарушение авторских прав

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Г. Ф. Муслимов, Г. Р. Алиева, В. В. Бехбудов

Авторы наблюдали пациентку 55 лет с острым панкреатитом в анамнезе, у которой на УЗИ, МРТ и КТ было выявлено гигантское кистозное образование размером 16,5х8,4 см с четкими контурами, однородной структуры и местами уплотненной жидкостной консистенции. Поскольку из-за больших размеров киста сдавливала желудок, а также были обнаружены петли кишечника между кистой и желудком, в полости кисты были большие тканевые секвестры, предпочтение было отдано лапароскопическому хирургическому лечению. После удаления некротизированной ткани железы из полости псевдокисты цистогастроанастомоз был сформирован лапароскопически однорядными непрерывными швами. Послеоперационный период прошел без осложнений. Лапароскопическое вмешательство рекомендуется в качестве более безопасного, надежного и минимально инвазивного метода лечения псевдокисты поджелудочной железы .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Г. Ф. Муслимов, Г. Р. Алиева, В. В. Бехбудов

LAPAROSCOPIC CYSTOGASTROSTOMY IN A GIANT PANCREATIC PSEUDOCYSTS: A CLINICAL CASE

A 55-year-old woman with a history of acute pancreatitis was hospitalized with a diagnosis of pancreatic pseudocyst . Ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging all demonstrated a homogeneous large cyst, 16,5 x 8,4 cm in size, at the corpus and tail of the pancreas without mural nodules or septa. Because an intestinal structure was identified between the cyst and stomach preoperatively by computed tomography and endoscopic ultrasonography, laparoscopic cystogastrostomy was carried out instead of percutaneous or endoscopic cyst drainage. The cyst was exposed by dissecting the gastrocolic ligament and found to have no adhesion to the surrounding tissues and organs. Debriedment and single layer running suture anastomosis was performed totally laparoscopically. The postoperative course was uneventful. Laparoscopic surgery is recommended as a safe, reliable, and minimally invasive treatment for managing of pancreatic pseudocysts.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ ПРИ ГИГАНТСКОЙ ПСЕВДОКИСТЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Г.Ф. МУСЛИМОВ, Г.Р. АЛИЕВА, В.В. БЕХБУДОВ

Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Авторы наблюдали пациентку 55 лет с острым панкреатитом в анамнезе, у которой на УЗИ, МРТ и КТ было выявлено гигантское кистозное образование размером 16,5x8,4 см с четкими контурами, однородной структуры и местами уплотненной жидкостной консистенции. Поскольку из-за больших размеров киста сдавливала желудок, а также были обнаружены петли кишечника между кистой и желудком, в полости кисты были большие тканевые секвестры, предпочтение было отдано лапароскопическому хирургическому лечению. После удаления некротизированной ткани железы из полости псевдокисты цистогастроанасто-моз был сформирован лапароскопически однорядными непрерывными швами. Послеоперационный период прошел без осложнений. Лапароскопическое вмешательство рекомендуется в качестве более безопасного, надежного и минимально инвазивного метода лечения псевдокисты поджелудочной железы. Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, цистогастростомия, лапароскопическая хирургия.

LAPAROSCOPIC CYSTOGASTROSTOMY IN A GIANT PANCREATIC PSEUDOCYSTS: A CLINICAL CASE

G.F. MUSLUMOV, G.R. ALIYEVA, V.V. BEHBUDOV

Scientific Center for Surgery. acad. M.A. Topchibasheva, Baku, Azerbaijan

A 55-year-old woman with a history of acute pancreatitis was hospitalized with a diagnosis of pancreatic pseudocyst. Ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging all demonstrated a homogeneous large cyst, 16,5 x 8,4 cm in size, at the corpus and tail of the pancreas without mural nodules or septa. Because an intestinal structure was identified between the cyst and stomach preoperatively by computed tomography and endoscopic ultrasonography, laparoscopic cystogastrostomy was carried out instead of percutaneous or endoscopic cyst drainage. The cyst was exposed by dissecting the gastrocolic ligament and found to have no adhesion to the surrounding tissues and organs. Debriedment and single layer running suture anastomosis was performed totally laparoscopically. The postoperative course was uneventful. Laparoscopic surgery is recommended as a safe, reliable, and minimally invasive treatment for managing of pancreatic pseudocysts. Keywords: Pancreatic pseudocyst, cystogastrostomy, laparoscopic surgery.

Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений остается одной из самых актуальных проблем современной гепатопанкретобилиарной хирургии. Несмотря на то, что при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы специалисты отдают предпочтение хирургическим методам, существуют и другие различные нехирургические, минимально инвазивные методы дренирования псевдокисты. К ним относятся радиологическая чрескожная аспирация, чрескожное дренирование, эндоскопическое трансгастральное и эндоскопическое транспапиллярное дренирования [1,5]. Лапароскопическое хирургическое вмешательство может стать еще одной перспективной альтернативой, но пока оно не стала золотым стандартом лечения псевдокист поджелудочной железы. Мы наблюдали пациентку, у которой применена лапароскопическая цистога-стростома, поскольку существовали противопоказания к другим минимально инвазивным вмешательствам.

Больная А., 55 лет, в январе 2017 г. была госпитализирована в Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашева (Баку). Из анамнеза удалось выяснить, что за 2 месяца до поступления в нашу клинику больная находилась на стационарном лечении в одной из городских клиник с диагнозом острый панкреатит. За 10 дней

до поступления в наш центр из-за нестерпимых острых болей в эпигастральной области обследовалась в амбулаторном порядке. По результатам обследования (эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная томография и т.д.) пациентке был поставлен диагноз: инкурабельная опухоль поджелудочной железы, осложненная канцероматозом брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. МРТ псевдокисты поджелудочной железы (указана стрелками).

Рис. 2. Гигантская псевдокиста поджелудочной железы на МРТ.

При поступлении: жалобы на сильные, нестерпимые боли в эпигастральной области. При пальпации прощупывалось болезненное новообразование с ровными контурами, занимающее почти всю эпи- и мезогастральные области. В анамнезе: желчнокаменная болезнь более 10 лет. Физические исследования не выявили аномалий. Лабораторные исследования: С-реактивный белок -41,2 мг/л, панкреатическая амилаза - 121 U/l, липаза -300 U/l, у-глутамилтрансфераза - 248 U/l, глюкоза в крови - 6,7 ммоль/л. Уровень онкологических маркеров, таких как CEA и CA19-9, в нормальных пределах. Во время последующего обследования на компьютерной томографии (КТ) и МРТ в области головки и хвоста поджелудочной железы были обнаружены гиподенсные и гетерогенные округлые кистические структуры, паренхима поджелудочной железы в области шейки и в проксимальном сегменте тела не прослеживалась из-за почти тотального панкреонекроза. В околопанкреатической области, особенно впереди поджелудочной железы, выявляется кистозное образование размерами 16,5х8,4 см с четкими контурами, однородной и местами уплотненной жидкостной консистенции. Околопанкреатические и мезентеральные жировые ткани инфильтрированы, выявляются увеличенные патологические лимфатические узлы размерами 0,9-1,3 см (рис. 2).

На ультрасонографии брюшной полости, а также на КТ желчный пузырь был визуализирован в нормальных размерах, с многочисленными желчными камнями без признаков воспаления.

Рис. 3. Позиции троакаров.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз: гигантская псевдокиста поджелудочной железы после острого панкреатита с субтотальным панкреонекрозом (более 70% ткани железы). Поскольку из-за больших размеров киста сдавливала желудок были обнаружены петли кишечника между кистой и желудком, в полости кисты обнаружены большие тканевые секвестры. Предпочтение было отдано лапароскопическому хирургическому вмешательству.

После кратковременной предоперационной подготовки больная была взята на лапароскопическую ци-стогастростомию. Трокар НаББОП введен в брюшную полость традиционно в околопупочной области.

При первичном осмотре было обнаружено новообразование, за счет которого передняя стенка желудка выбухала в сторону передней стенки живота (рис. 4).

Рис. 4. Передняя стенка желудка компрессирована к стенке живота (указана стрелкой).

Далее установлены два 5-мм троакара для оперативного манипулирования и один дополнительных 5-мм троакар был проведен на верхнюю среднюю линию после рассечения спаек большого сальника в левой верхней части живота при помощи Liga Sure (рис. 4). Псевдокиста была обнажена после рассечения желудоч-но-ободочной связки (рис. 5).

Рис. 5. Рассечение желудочно-ободочной связки.

Это было белое, сферическое, крупноразмерное ки-стозное образование с гладкой поверхностью. Переднюю стенку кисты составляла задняя стенка желудка (рис. 6).

Рис. 6. Передняя стенка псевдокисты (указана стрелкой).

Учитывая размеры псевдокисты и ее напряженность аспировали содержимое кисты; при этом получили около 1800 мл мутной, вязкой жидкости (рис. 7).

После удаления некротизированной ткани железы в полости псевдокисты в области головки поджелудочной железы в небольшом объеме осталась сохраненная ткань железы. После санации полости псевдокисты отчетливо прослеживались чревный ствол и общая печеночная артерия (рис. 9).

Рис. 7. Аспирация мутного содержимого псевдокисты.

Рис. 8. Некротизированная ткань поджелудочной железы (указана стрелкой).

Рис. 9. Полость псевдокисты после санации. (Общая печеночная артерия и чревный ствол указаны стрелками).

На передней стенке желудка был сделан довольно широкий продольный разрез при помощи Liga Sure для формирования цистогастроанастомоза (рис. 10 а, б).

Длительность операции составляла 3 часа 45 минут, кровопотеря - 100 мл. Время пребывания пациентки в отделении реанимации и интенсивной терапии 24 часа. На 2-е сутки после операции при контрастной рентгеноскопии контрастная жидкость из пищевода поступает в двенадцатиперстную кишку, частично скапливается в области анастомоза, а спустя 24 часа в основном переходит в толстую кишку (рис. 13 а, б).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде снизился с 142,0 до 83,46 мг/л, содержание панкреатической амилазы составило 80 U/I, липазы -180 U/I. При выписке: С-реактивный белок - 32 мг/л, лейкоциты - 8,17xl03|i/L, липаза -148 U/I, глюкоза в крови -4,99 ммоль/л. Жалоб после приема пищи нет. Дренаж из брюшной полости был удален на 5-е сутки после операции. При обследовании спустя 10 месяцев после операции состояние пациентки удовлетворительное, осложнений не выявлено.

Рис. 10. Гастротомия для формирования цистогастроанастомоза. Насечка на передней стенке желудка (а), продольный широкий разрез (б).

Рис. 11. Формирование задней (а, б) и передней (в) стенки анастомоза при помощи непрерывного однорядного шва.

Хирургическое вмешательство является стандартным методом лечения панкреатических псевдокист, связанных с острым или хроническим панкреатитом, характеризуется низкой заболеваемостью и смертностью. Кроме того, разработаны другие менее инвазивные методы лечения. В большинстве случаев псевдокисты не могут разрешиться спонтанно и требуют хирургического вмешательства. Чрескожное наружное дренирование часто выполняется под контролем УЗИ или КТ, но такое вмешательство часто осложняется образованием фистулы поджелудочной железы.

Альтернативой известным методам является эндоскопическое внутреннее дренирование поджелудочной железы. По имеющимся данным, успешный результат при данной процедуре достигает 89% [4]. Однако в этом случае также возможны серьезные осложнения, такие как кровотечение или перфорация, требующие повторного хирургического вмешательства. Массивное кровотечение из эндоскопического разреза часто связано с наличием крупного сосуда, спонтанная перфорация чаще возникает, когда киста не прилипает к желудку. Другим серьезным недостатком эндоскопического дренирования является малый диаметр связи

Рис. 12. Конечный вид цистогастроанастомоза.

Задняя и передняя стенка инвагинационного анастомоза была сформирована однорядными непрерывными швами (рис. 11а, б, в). Затем была выполнена холеци-стэктомия. Область анастомоза дренировали.

Рис. 13. Контрастная рентгеноскопия. Непосредственно после приема контрастная жидкость стекает из желудка в двенадцатиперстную кишку, лишь незначительная часть в полости анастомоза (а); спустя 24 часа контрастная жидкость перешла в толстую кишку, в области анастомоза видны только ее следы (б) (цистогастроанастомоз указан стрелками).

с кистой, поэтому частота рецидивов достигает 15-18% [1,5].

Благодаря своей высокой разрешающей способности КТ и эндосонография дают необходимую информацию, которая помогает выбрать соответствующий метод лечения; можно определить расстояние между псевдокистами и желудком, а также отношение их к сосудам или кишечным структурам [4]. Лапароскопическая цистогастростомия является хорошим вариантом лечения в случае, когда чрескожный или эндоскопический дренаж считается опасным и неприменимым. Кроме того, трудно определить степень адгезии вокруг кисты, а лапароскопическое лечение всегда снижает риск спонтанной перфорации. Кроме того, биопсия стенки кисты, проводимая с целью подтверждения диагноза, может быть выполнена исключительно лапароскопически.

Лапароскопическая хирургия псевдокист поджелудочной железы впервые была выполнена L.W. Way и соавт. [6]. Они осуществили внутрипросветную цисто-гастростомию, при которой два троакара вводились в просвет желудка под лапароскопическим наблюдением и формировали маленькое окно между кистой и стенкой желудка, которое не зашивали. Из-за возможного значительного кровотечения из режущих степлеров некоторые хирурги [3] посредством быстрого и простого лапароскопического подхода разработали сшиваемую внутрипросветную гастростомию, которая аналогична таковой при открытой операции. При использовании эндоскопического степлера создавалось широкое окно между кистой и желудком, что уменьшало риск его повторной обструкции.

Другие авторы, выполняя простую цистотомию и га-стротомию через малый разрез, на малой кривизне, создавали анастомоз с использованием эндоскопического линейного сшивающего устройства; затем отверстия зашивались лапароскопически [2]. В отличие от внутри-просветного метода при формировании довольно широкого анастомоза между желудком и псевдокистой,

так же как и в нашем случае, улучшается визуализация цистогастрального интерфейса, и хирург получает лучший доступ как для применения степлера, так и для наложения швов, что исключает риск повреждения ткани желудка и псевдокисты.

По данным литературы, основным недостатком ци-стогастроанастомоза по сравнению с цистоеюноана-стомозом является заброс пищи в полость кисты [1,2]. Однако это возникает в основном при наложении анастомоза на заднюю стенку желудка. При использованной нами технике, когда анастомоз накладывается на переднюю стенку желудка, отступая несколько см от большой кривизны желудка. Это осложнение встречается очень редко.

Наш небольшой опыт (около 30 больных) свидетельствует о том, что лапароскопическая хирургия является достаточно безопасным, надежным и минимально ин-вазивным методом лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Цистогастростомия, выполненная по вышеописанной технике, является таким же эффективным способом, как и цистоеюностомия, и не имеет недостатков, присущих анастомозу, наложенному с задней стенкой желудка.

Такой подход к лечению особенно эффективен, когда эндоскопическое дренирование считается неуместным. Также данный метод уменьшает частоту осложнений и рецидивов.

1. Hamza N., Ammori B.J. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: a methodological approach. J Gastrointest Surg. 2010; 14: 148-55.

2. Ocampo C., Oría A., Zandalazini H. et al. Treatment of acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2007; 11: 357.

3. Oida T., Mimatsu K., Kawasaki A. et al. Long-term outcome of laparoscopic cystogastrostomy performed using a posterior approach with a stapling device. Dig Surg 2009; 26: 110-4.

4. Palanivelu C., Senthilkumar K., Madhankumar M.V. et al. Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery-experience from a tertiary centre. Surg Endosc 2007; 21 (12): 2262-7.

5. Sharma D., Kataria S., Pathak R. et al. Laparoscopic Drainage of a Large Pancreatic Pseudocyst. JSLS 2012; 16: 675-7.

6. Way L.W., Legha P., Mori T. Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy: the first operation in the new field of intraluminal laparoscopic surgery. Surg Endosc 1994; 8: 235.

МЕЪДА ОСТИ БЕЗИНИНГ ГИГАНТ ПСЕВДОКИСТАСИДА ЛАПАРОСКОПИК ЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ:

КЛИНИК Х.ОЛАТ Г.Ф. Муслимов, Г.Р. Алиева, В.В. Бехбудов акад. М.А. Топчибашев номли Хирургия илмий маркази, Баку, Озарбайжон

Муаллифлар уткир панкреатити булган 55 ёшли бемор аёлни кузатишган. УТТ, МРТ ва КТда 16,5x8,4 см улчамли °ирралари ани°, структураси бир хил ва айрим жойлари тиризлашган сую° консистенцияли 16,5x8,4 см улчамли гигант кистоз косила ани°ланган. Катта улчамли киста ош°озонни эзиб турганлигини, киста ва ош°озон орасида ичак *ал°алари ани°ланганлигини, киста ичида йирик ту°имали секвестрлар борлигини инобатга олиб, лапароскопик хи-рургик даволаш йули танланди. Псевдокиста ичидаги некрозга учраган без ту°ималари олиб ташлангандан сунг лапароскопик усулда бир °атор узлуксиз чоклар билан цистогастроанастомоз шакллантирилди. Операциядан сунгги давр асоратсиз кечди. Лапароскопик амалиёт меъда ости безининг псевдокисталарида хавфсизро°, ишончли ва минимал инвазив усул сифатида тавсия °илинган.

Калит сузлар: меъда ости безининг псевдокистаси, цистогастростомия, лапароскопик хирургия.