Уровень пса после лучевой терапии рака простаты
Для онкологического больного существенное значение имеет динамический контроль. В понятие динамического наблюдения входит не только контроль онкологических показателей (уровень простатоспецифичного антигена - ПСА, трансректальное ультразвуковое исследование - ТРУЗИ, пальцевое исследование, инструментальное обследование), но и коррекция изменений качества жизни, возникших вследствие проведения лечебных мероприятий (например, протезирование полового члена при эректильной дисфункции или установка искусственного сфинктера уретры при недержании мочи после радикальной простатэктомии - РПЭ). Основное показание для динамического наблюдения — онкологический контроль.
О необходимости динамического наблюдения свидетельствует высокий риск развития рецидива после радикального лечения. По некоторым данным, риск увеличения уровня простатоспецифичного антигена (биохимический рецидив) через 5, 10 и 15 лет после простатэктомии составляет соответственно 16, 26 и 34%. Риск рецидива при назначении лучевой терапии соответствует таковому после простатэктомии, причём рецидив может возникнуть даже по прошествии 15 лет.
Показания к наблюдению зависят от метода первоначального лечения, возраста больного, сопутствующих заболеваний и желания больного. При обнаружении рецидива назначают радикальное лечение или гормонотерапию.
Объём обследований для обнаружения рецидива зависит от клинической ситуации. Стандартные методы — определение уровня ПСА и пальцевого ректального исследования (ПРИ). Реже назначают ТРУЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), остеосцинтиграфию. Оценивают степень выраженности осложнений, связанных с лечением (иногда это требует специальных исследований), обращают внимание на возможные симптомы рецидива, а также на психологическое состояние больного.
Определение содержания ПСА играет ключевую роль в наблюдении. Динамика уровня ПСА после простатэктомии и лучевой терапии различна, но в обоих случаях явному рецидиву практически всегда предшествует рост уровня ПСА (иногда за несколько лет до возникновения симптомов). Гормонотерапия, проведённая до, одновременно или после радикального лечения, делает оценку по уровню простатоспецифичного антигена менее надёжной.
Показано, что 3-месячный курс лечения аналогами гонадолиберина перед простатэктомией увеличивает время до повышения уровня ПСА примерно на один год, мало влияя на безрецидивный период. Трёхлетний курс гормонотерапии, рекомендуемый при крупных опухолях вместе с лучевой терапией, может ещё сильнее влиять на диагностическую ценность определения уровня ПСА.
Основное значение в послеоперационном наблюдении придают контролю уровня ПСА. Однако следует учитывать, что при низко-дифференцированных опухолях (с низкой продукцией простатоспецифичного антигена) этот показатель неинформативен. Большее значение придают пальпации зоны операции и диагностике отдалённого метастазирования.
Сохранение уровня ПСА более 0,1 нг/мл в течение 3 нед после операции свидетельствует о персистирующем течении онкологического процесса (скрытое микрометастазирование; опухолевые клетки в крае резекции). Иногда это обусловлено неполным удалением нормальной ткани предстательной железы при радикальной простатэктомии. Если удвоение содержания ПСА наступило в течение первых 6 мес после операции, то причина — в развитии отдалённых метастазов, если по прошествии 6 мес — в возникновении местного рецидива.
Таким образом, в группах низкого и умеренного риска (pT1-2N0, индекс Глисона менее 8) достаточно беседы с больным и определения уровня ПСА. Подъём уровня ПСА менее чем на 0,2 нг/мл не следует расценивать как рецидив: показано, что при его сохранении в пределах 0,1—0,2 нг/мл лишь иногда наблюдают дальнейшее прогрессирование процесса.
При росте содержания простатоспецифичного антигена (биохимический рецидив) врач и пациент должны сделать выбор между наблюдением и лечением. Быстрый рост уровня ПСА — показание к назначению адъювантной гормональной лучевой терапии. Целесообразность лечения при первых признаках подъёма ПСА пока не доказана, поэтому использование высокочувствительных методов для его определения не оправдано.
Уровень ПСА после облучения падает медленнее, чем после простатэктомии. Неясно, снижение до какого уровня простатоспецифичного антигена считать достаточным. Очевидно, паление содержания ПСА ниже 1 нг/мл позволяет рассчитывать на безрецидивный период по крайней мере в течение 3—5 лет. Однако другое исследование показало необходимость достижения уровня ПСА менее 0,5 нг/мл: при этом риск рецидива через 40 мес составил 4% по сравнению с 26% при содержании ПСА 0,6—1,0 нг/мл.
Период достижения минимального уровня ПСА бывает очень долгим (до 3 лет и более). По времени удвоения уровня простатоспецифичного антигена после лучевой терапии можно предсказать характер рецидива. По данным литературы, при местном рецидиве время удвоения уровня ПСА составляет 13 мес, при системном — 3 мес.
По общему мнению, увеличение содержания ПСА — ранний признак рецидива, Согласно критериям ASTRO, рецидивом после облучения считают три последовательных повышения уровня ПСА (независимо от минимального значения). Такие критерии подчас затрудняют оценку результатов: редкое определение концентрации ПСА задерживает обнаружение рецидива на несколько лет. Кроме того, критерии ASTRO не подходят для оценки сочетанного применения лучевой и гормональной терапии.
Задача первого обследования — обнаружить осложнения после проведённого лечения и помочь адаптации больного. В дальнейшем указанную схему можно изменить: при низкой степени дифференцировки, выходе за капсулу и при обнаружении опухолевых клеток в крае резекции необходимо более частое обследование. У пожилых людей с выраженными сопутствующими заболеваниями дальнейшее наблюдение не всегда оправдано.
При отсутствии симптомов обследование включает: сбор анамнеза, определение уровня ПСА и ПРИ. Его проводят через 3, 6 и 12 мес после операции, в течение 3 лет после лечения — каждые 6 мес и по истечении 3 лет — ежегодно. После простатэктомии уровень ПСА более 0,2 нг/мл указывает на остаточную опухоль или рецидив. После лучевой терапии наиболее надёжным признаком остаточной опухоли или рецидива служит увеличение уровня ПСА (уровень повышения значения не имеет).
Диагностика местного рецидива основана на определении уровня ПСА, данных ПРИ и контрольной биопсии (проводят через 6 мес после операции). Трансректальное УЗИ и биопсия целесообразны лишь в том случае, если их результат может изменить план лечения. В большинстве случаев лечение начинают без этих исследований. Для обнаружения метастазов выполняют сцинтиграфию костей, КТ или МРТ, но при отсутствии симптомов и уровне простатоспецифичного антигена менее 30 нг/мл эти исследования можно не проводить. При болях в костях необходимо проведение сцинтиграфии (независимо от уровня ПСА).
Наблюдение при гормонотерапии
Основные показания к гормонотерапии — местнораспространенные и метастазирующие опухоли.
Наблюдение проводят для оценки эффективности лечения, правильности выполнения предписаний, обнаружения побочных эффектов и назначения симптоматического лечения при прогрессировании процесса. Следует чётко определять показания к дополнительным исследованиям, так как во многих случаях их проведение не оправдано. Регулярное обследование необходимо в случае продолжения лечения при прогрессировании заболевания. Схема наблюдения при гормонотерапии не регламентирована.
Уровень ПСА — удобный маркёр для оценки течения метастазирующих опухолей, более надёжный, чем активность кислой фосфатазы. Множество работ посвящено прогностической ценности исходного уровня и темпу снижения содержания ПСА. Исходный уровень отражает распространённость процесса, но при низкой дифференцировке опухоль иногда не продуцирует ПСА. Оценивать продолжительность ремиссии на основании этого показателя не следует.
Наблюдение за динамикой изменений уровня простатоспецифичного антигена (абсолютные значения через 3 и 6 мес, темп снижения и минимальный уровень) позволяет оценить эффективность гормонотерапии. Уровень ПСА через 3 и 6 мес отражает прогноз, хотя его не считают абсолютным критерием. Больные с нулевым уровнем ПСА имеют наибольший шанс на стойкую ремиссию на фоне гормонотерапии.
После достижения ремиссии показано регулярное наблюдение в целях обнаружения симптомов прогрессирования: при отдалённых метастазах они возникают в среднем через 12—18 мес. Систематическое определение концентрации ПСА позволяет выявить ранние признаки прогрессирования процесса: рост уровня ПСА обычно происходит за несколько месяцев до возникновения симптомов.
Однако содержание простатоспецифичного антигена не в полной мере отражает состояние опухоли. У 15—34% больных наблюдают очевидное прогрессирование при нормальном уровне ПСА. Это можно объяснить тем, что падение уровня ПСА на фоне лечения не всегда пропорционально уменьшению опухолевой массы. Кроме того, гормонотерапия повышает долю низкодифференцированных клеток, которые продуцируют меньшее количество ПСА.
Определение уровня креатинина позволяет обнаружить обструкцию мочевых путей, при которой необходимо выполнение нефростомии или установки стента. Снижение концентрации гемоглобина и усиление активности печёночных ферментов может указывать на прогрессирование процесса или возникновение побочных эффектов, что потребует перерыва в лечении (поражение печени вызывают нестероидные антиандрогенные препараты).
Следует учитывать, что гормонотерапия ведёт к снижению уровня гемоглобина в среднем на 20%. Изучение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и её костного изофермента можно использовать для обнаружения метастазов в кости, так как гормонотерапия не влияет на эти показатели. Нужно учитывать, что повышение активности ЩФ может быть связано с остеопорозом на фоне дефицита андрогенов. В таких случаях необходимо определение активности костной ЩФ.
Сцинтиграфия костей не показана, если уровень ПСА не изменён и отсутствуют симптомы поражения костей, так как увеличение содержания простатоспецифичного антигена — более надёжный признак прогрессирования. Кроме того, интерпретация результатов сцинтиграфии бывает затруднена, а возникновение новых очагов или увеличение старых при отсутствии симптомов не может быть основанием для изменения лечения. Если клинические или лабораторные данные указывают на прогрессирование заболевания, рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки, УЗИ печени, почек и ТРУЗИ. При отсутствии симптомов эти исследования не проводят. При устойчивости к гормонотерапии схему обследования подбирают индивидуально.
Обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормонотерапии:
- при отсутствии или наличии отдалённых метастазов;
- устойчивости к гормонотерапии.
При хорошем эффекте от лечения (уменьшение симптомов, удовлетворительное эмоциональное состояние, хорошая переносимость лечения и падение уровня ПСА менее 4 нг) обследование проводят каждые 3—6 мес. В случае монотерапии антиандрогенными препаратами оправдано более частое обследование, так как при прогрессировании процесса их отмена способна улучшить состояние больного. При прогрессировании заболевания и отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо составление индивидуальной схемы обследования.
Контрольное обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормонотерапии. Оно включает измерение уровня ПСА, ПРИ и тщательный анализ симптомов для определения эффективности и побочного действия лечения. Обследование можно дополнить определением уровня гемоглобина, креатинина и активности ЩФ. Схему обследования уточняют индивидуально (с учётом симптомов, прогноза и вида лечения).
При отсутствии метастазов и хорошем эффекте от лечения обследование проводят каждые 6 мес. Прогрессирование заболевания и отсутствие эффекта требуют индивидуальной схемы обследования. Рентгенологическое исследование при отсутствии симптомов прогрессирования процесса не показано.
Рак простаты , это такая разновидность рака, которая формируется в самой железе. Простата , это один из немаловажных органов всей системы организма мужчины, который отвечает за производство спермы и принимает участие в семяизвержении, удерживает мочу. Мужчина с помощью железы осуществляет процесс опорожнения мочевого пузыря.
Чаще всего диагностируют рак у пожилых мужчин. В Америке на первом месте среди самых распространенных заболеваний делают акцент на заболевания железы.
Здравствуйте, на связи Александр Бурусов , эксперт мужского клуба «,Вива Мэн»,. Сегодня мы продолжаем наш разговор о раке простаты. В этой статье мы обсудим, зачем пациентам необходимо сдавать анализ ПСА после лучевой терапии рака простаты, а также разберемся, какие его показатели считаются нормальными.
Это злокачественное образование развивается не так быстро как остальные и на начальных этапах может проходить абсолютно без каких-либо симптомов. Именно поэтому врачи советуют регулярно проходить медицинские осмотры, сдавать все важные анализы для того чтобы исключить развитие недуга.
Особенно это касается немолодых мужчин и мужчин, в роду у которых были подобные болезни. Примерно раз в полгода советуют проходить полное обследование.
Как можно лечить рак железы?
Первый вариант , это лечение хирургическим методом, самый распространенный метод , это простатэктомия. Удаление образования с помощью такого вида хирургического вмешательства характеризуется продолжительностью жизни примерно 9-14 лет после оперирования.
Это достаточно эффективный метод устранения опухоли и злокачественного образования. При необходимости после такого хирургического вмешательства назначают гормоны для того чтобы не было осложнений.
Второй способ , это лучевая радиотерапия, если есть на это показания, специалист проводит дистанционную лучевую терапию. Благодаря тому, что используется американское оборудование, побочные действия сведены к минимуму.
Но всё же этот метод достаточно вредный для организма, поскольку может оказывать влияние на все органы организма. Самое главное , это выбрать хорошего специалиста, опытного врача. Если вас интересует, как выглядит рак, вы можете его увидеть на УЗИ.
Какие первые признаки рака железы?
В первую очередь может появиться затрудненное мочеиспускание, проблемы с эрекцией. Может появиться простатит и аденома.
Если возникнет метастаз, ситуация значительно усугубляется, поскольку образование выходит за пределы и распространяется на ближние ткани. Сложность заболевания в том, что она проявляется тогда, когда уже ситуация слишком плохая и лечение может быть не совсем эффективным.
На четвертой степени болезнь требует особенно тщательного лечения. Стадия характеризуется низкой продолжительностью жизни. Именно поэтому важно не запускать болезнь.
При появлении самых первых симптомов обязательно обращаться к врачу для устранения болезни. Непосредственно после сдачи всех анализов и пройденного осмотра это даст возможность узнать, какой вид лечения подобрать в вашем случае, учитывая ваши физиологические особенности, самочувствие и наличие других заболеваний.
Почему появляется рак простаты?
Существуют самые главные причины, среди которых выделяют: генетическую предрасположенность к возникновению болезни, плохую экологию, некачественное питание, запущенную аденому предстательной железы.
Исходя из всех исследований, которые проводили, сделали вывод, что рак простаты чаще встречается у чернокожих людей. Если в роду у кого-то было подобное заболевание, то риск возрастает в два раза. Хотя нет ни одного гена, который бы отвечал за рак простаты.
Немецкие ученые установили связь между заболеванием и 
питанием. Если человек питается жирной и калорийной пищей, это провоцирует развитие болезни. Запрещено употреблять в больших количествах молочные продукты и яйца. Люди, которые акцентируют свое внимание на употребление овощей и фруктов, реже болеют.
Анализ на ПСА (простатспецифический антиген) проводят для того, чтобы подтвердить или исключить наличие ракового заболевания. Урологи советуют сдавать этот анализ всем мужчинам после 40 лет, желательно 2 раза в год.
Если в роду у кого-то был рак простаты, то осмотр необходимо проводить чаще и контролировать состояние предстательной железы и ее размеры, и общее состояние. Самые частые симптомы возникновения рака простаты это:
- болезненное мочеиспускание
- расстройство эякуляции
- боль в области органов малого таза
- общая слабость
- повышается уровень гормона ПСА
При возникновении опухоли, часто случается, что ПСА поднимается из-за наличия раковых клеток. До того как ставить диагноз пациенту, необходимо проанализировать не только этот показатель, а и провести пальцевый осмотр и УЗ обследование.
Это поможет оценить всю картину болезни и поставить правильный диагноз. Более точным обследованием будет то, которое основывается на проведении биопсии. Это небольшая часть комплексного обследования.
Есть специально предназначенный тест, с помощью которого можно определить уровень этого гормона в крови. Иногда у мужчин повышается этот показатель, но сильный скачок говорит о наличии или развитии опухоли.
Но это не единственная причина, по которой он может увеличиться, врачи не советуют сдавать ПСА после массажа железы, после УЗИ обследования, а так же перед тем как сдавать анализ необходимо воздержаться от половой связи
Если все эти нюансы не учитывать, результат может быть недостоверный и в том случае нужно подождать несколько дней, чтобы повторить анализ.
Зачем необходимо измерять этот показатель?
Это необходимо для того чтобы подтвердить или исключить наличие болезней и подобрать лучший способ терапии. В частых случаях дает возможность один способ лечения заменить на совсем другой, необходимо контролировать этот уровень и не допускать его роста.
Бывают случаи исходя из практики врачей, когда у мужчин был повышен этот уровень гормона. У них было прекрасное самочувствие и не было никаких симптомов и признаков наличия других болезней.
После радикальной простатэктомии урологи рекомендуют контролировать уровень антигена спустя несколько недель после удаления или лечения железы. Чтобы избежать возникновения рецидива простаты, необходимо проводить специальный тест.
Норма ПСА после удаления рака простаты не должна быть больше 0,2 нг/мл. Если этот показатель выше, это свидетельствует о неудачной операции по удалению опухоли. Если в первые полгода уровень высокий, это говорит об усложнении и рецидиве.
Что будет после проведённой лучевой терапии?
Полное снижение невозможно, поскольку могут остаться раковые клетки после такого способа лечения, они будут выделять этот гормон. Они создадут среду для антигенов. ПСА после лучевой терапии будет медленно падать, и это будет продолжаться несколько лет.
На протяжении этого времени необходимо контролировать, чтобы не было рецидивов. Врачи советуют каждые 2 месяца сдавать уровень гормона. Бывает резкий скачок показателя, не нужно пугаться: такое иногда бывает, если проводилась брахиотерапия.
Что делать в случае рецидива?
Если вы подозреваете рецидив, и у вас есть все симптомы болезни, при этом уровень гормона повысился, в такой ситуации нужно проводить дополнительное обследование для подтверждения или исключения диагноза. В том числе провести тщательный осмотр органов малого таза, обследовать брюшную полость. Положительным моментом является то, что рецидив рака простаты после лучевой терапии происходит очень редко, в единичных случаях.
Вывод
Чтобы не произошел рецидив рака простаты после терапии, необходимо при появлении первого симптома идти в больницу. В первую очередь нужно пройти полный медицинский осмотр и сдать все анализы.
После чего специалист определяет стадию и форму болезни. Исходя из полученных результатов анализов, назначает подходящий курс лечения. Самолечением заниматься опасно, поскольку провести диагностику в домашних условиях не возможно.
Народные методы лечения могут только навредить и усугубить всю ситуацию. Настои разнообразных трав обладают таким же сильным действием, как и лекарственные препараты. Они могут сильно навредить.
После операции необходимо контролировать уровень ПСА , это даст возможность контролировать ситуацию и не допустить рецидива болезни. ПСА после лучевой терапии должен плавно снижаться.
Врачи советуют сдавать анализ каждые два месяца. Также урологи советуют вести здоровый образ жизни и не злоупотреблять алкоголем.
- Add to friends
- RSS
fedexslava
Методы оценки эффективности лучевой терапии и радикальной простатэктомии примерно одинаковы. Основным инструментом контроля является уровень ПСА. Однако, динамика снижения его уровня после операции и после облучения различна.
Так, если после радикальной простатэктомии, то есть в случае удаления предстательной железы из организма, уровень ПСА падает до нуля в течение 3-4 недель, то после лучевой терапии облученные раковые и нормальные клетки остаются на месте и снижение уровня ПСА происходит гораздо медленнее, иногда в течение нескольких месяцев, а то и лет. Скорость снижения ПСА напрямую зависит от продолжительности клеточного цикла опухолевых клеток, которая может варьировать в весьма широких пределах. У большинства больных уровень ПСА после облучения не превышает 0,5 нг/мл.
Как правило, ПСА определяют каждые 3-6 месяцев в течение нескольких лет после ДЛТ. Если у больного имело место быстрое снижение ПСА до 0,5 нг/мл и менее в нескольких последовательно взятых анализах, то ПСА определяют ежегодно. И наоборот, если уровень ПСА снижается медленно или остается неизменным, то повторные анализы берут каждые 2-3 месяца или даже чаще.
Другие методы (повторная биопсия простаты, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия), как правило, используются при существенном повышении ПСА, свидетельствующем о рецидиве заболевания.
При наличии осложнений после ДЛТ при последующем наблюдении иногда требуются обследования прямой кишки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Нет. Как раковые, так и здоровые клетки предстательной железы вырабатывают ПСА. Из-за большой длительности клеточного цикла снижение ПСА, как правило, происходит очень медленно. Иногда ПСА определяется даже через несколько лет после облучения. Кроме того, нормальные клетки предстательной железы более устойчивы к облучению и могут остаться после уничтожения опухоли, что также сопровождается наличием ПСА в крови.
Независимо от вида проведенной лучевой терапии (дистанционная или брахитерапия) ПСА может оставаться на стабильно низком уровне в течение многих лет. Именно поэтому об успехе лучевой терапии следует судить не по отсутствию ПСА в крови, а по отсутствию роста ПСА.
В заключение следует сказать, что лучевая терапия в течение многих десятилетий с успехом применяется для лечения рака простаты. В США более половины всех больных подвергаются этому виду лечения. Несмотря на возникающие осложнения, большинство из них переносят лучевую терапию без существенного ущерба здоровью. Появление новых методов и техники для проведения облучения позволяет снизить риск осложнений и повысить эффективность лечения.
8. Динамическое наблюдение
Под термином динамическое наблюдение (синонимы: выжидательная тактика, активный мониторинг) подразумевают тактику ведения больных с диагностированным раком простаты, заключающуюся в периодическом обследовании (раз в 4-6 месяцев) при отсутствии какой-либо терапии. Динамическое наблюдение показано больным пожилого возраста с высокодифференцированным раком простаты небольшого размера.
Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что динамическое наблюдение – это один из видов лечения, а не отказ от него. В США проведено исследование, доказавшее, что при наблюдении в течение 15 лет средняя смертность у больных, изначально отобранных для динамического лечения, и у мужчин того же возраста, не имевших рака простаты, оказалась одинаковой. Другими словами, динамическое наблюдение предлагается пациентам, у которых опухоль растет медленно и вряд ли когда-либо проявит себя. Больной, находящийся под динамическим наблюдением, дважды в год проходит обследование (ПСА и пальцевое ректальное исследование), позволяющее следить за динамикой роста опухоли. В случае необходимости повторно выполняют биопсию.
Такая тактика позволяет своевременно выявить быстропрогрессирующий рак и перейти от динамического наблюдения к активному лечению.
При отборе больных для динамического наблюдения учитывают ряд факторов. Прежде всего, это состояние здоровья и возраст больного, что в совокупности определяет ожидаемую продолжительность жизни. Пациент с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и низкой ожидаемой продолжительностью жизни просто не успеет воспользоваться результатами лечения.
Не менее важными факторами являются клиническая стадия опухоли, число столбиков, содержащих раковые клетки, и балл по Глисону. Если балл по Глисону не превышает 6, больной может быть оставлен для динамического наблюдения, при балле равном или выше 8 больному необходимо лечение. В редких случаях, даже в пожилом возрасте опухоль может начать быстро прогрессировать и в течение считанных лет или даже месяцев привести к гибели больного.
Непременным условием динамического наблюдения является готовность больного к регулярному посещению уролога.
Во-первых, динамическое наблюдение предполагает, что пациент с выявленным раком простаты продолжает жить своей обычной жизнью, не обремененной какими-либо лечебными манипуляциями. Во-вторых, при любом из видов лечения (гормональная, лучевая терапия, операция) высок риск развития осложнений. Прежде всего, это эректильная дисфункция (или импотенция) и недержание мочи.
Кроме того, внеся определенные коррективы в привычный образ жизни (ограничение животных жиров, калорийной пищи, увеличение количества потребляемых овощей и фруктов, выполнение физических упражнений), пациент может не только замедлить рост опухоли, но и укрепить своё здоровье.
В то же время, следует помнить, что если после нескольких лет динамического наблюдения возникнет необходимость перейти к лечению, эффективность его будет ниже, чем при начале лечения сразу после установления диагноза.
В редких случаях опухоль прогрессирует быстрее, чем ожидалось. А чем выше стадия опухоли, тем агрессивнее лечение и тем более выражены побочные эффекты. Кроме того, эффективность лечения, начатого на более поздних стадиях, как правило, ниже.
Существующие в настоящее время методы обследования не позволяют со стопроцентной гарантией оценить агрессивность опухоли и перспективы её дальнейшего роста. Динамическое наблюдение подразумевает регулярное обращение больного к своему урологу для контрольных исследований, позволяющих следить за развитием опухолевого процесса и своевременно перейти к активному лечению. Если врач видит, что его пациент недостаточно мотивирован или в силу социального или ментального статуса склонен проигнорировать необходимость повторных обращений, то даже при наличии условий для динамического наблюдения он предложит сразу перейти к активному лечению.
Решение об отказе от лечения в пользу дальнейшего динамического наблюдения всегда остается за пациентом.
Однозначного мнения по этому поводу нет. В каждом случае решение о начале лечения принимается совместно пациентом и лечащим врачом. Решающее значение имеют уровень ПСА, данные пальцевого ректального исследования и данные биопсии. Так, уровень ПСА выше 10 и тем более 20 нг/мл говорит о том, что опухоль весьма вероятно вышла за пределы органа. Повышение балла по Глисону при повторной биопсии с 5 до 7 также говорит о высокой вероятности быстрого прогрессирования опухоли. В этих случаях даже в преклонном возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний следует думать о переходе к лечению, однако, больной вправе отказаться от него и продолжать жить привычной жизнью.
9. Рецидив рака простаты
Несмотря на очевидный прогресс в лечении больных раком простаты, достигнутый за последние годы, ни один метод не гарантирует полного излечения. Необходимо признать, что современная медицина по-прежнему не способна вылечить всех больных даже при выявлении опухоли на ранних стадиях (локализованный рак) с последующим радикальным лечением (радикальная простатэктомия или лучевая терапия), хотя вероятность удачного исхода лечения при таких условиях весьма высока.
При распространении опухоли за пределы капсулы предстательной железы (распространенный рак) лечение редко оказывается радикальным, чаще всего в таких случаях речь идет о паллиативном (направленном на замедление роста опухоли) лечении. В подобных ситуациях при прогрессе заболевания на фоне проводимого лечения правильнее говорить не о рецидиве, а о продолжающемся росте опухоли.
Рецидивом называют появление признаков опухоли (прежде всего, рост ПСА), после лечения, направленного на полное устранение опухоли (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия или брахитерапия).
Различают местный рецидив, то есть появление опухоли в ложе удаленной предстательной железы, называемый также продолженным ростом опухоли, и отдаленный рецидив или метастазы, то есть появление опухоли в других органах в результате распространения раковых клеток из первичного очага с током крови (чаще всего рак простаты метастазирует в кости).
Каждый человек и каждая клиническая ситуация имеют свои особенности, поэтому при выборе метода лечения приходиться учитывать целый ряд факторов. При этом задача врача заключается в выборе наиболее эффективного метода или комбинации методов для лечения данного больного с установленной клинической стадией опухолевого процесса. Сегодня в руках урологов имеется весьма значительный арсенал средств, позволяющих вылечить подавляющее большинство пациентов, однако, в ряде случаев проводимое лечение не дает ожидаемого результата. Причины неэффективности лечения изучены недостаточно, однако, можно выделить несколько обстоятельств, потенциально приводящих к развитию рецидива:
- неправильное определение стадии опухоли при подготовке к операции или облучению, то есть несоответствие клинической и патологоанатомической стадий процесса, что связанно с недостаточной чувствительностью используемых в настоящее время методов обследования.
- при динамическом наблюдении опухоль может начать расти быстрее, чем ожидалось, и выйти за пределы капсулы простаты, несмотря на регулярное обследование.
- до применения радикальных методов лечения возможно распространение раковых клеток за пределы органа с током крови, что спустя некоторое время после ДЛТ или радикальной простатэктомии приводит к формированию отдаленных метастазов или при проникновении единичных раковых клеток в окружающие ткани – к местному рецидиву. К сожалению, методов, позволяющих проследить распространение единичных опухолевых клеток по организму, не существует.
- при проведении лучевой терапии:
1. часть предстательной железы может не попасть в зону облучения.
2. возможно распространение опухоли за пределы органа и, следовательно, за пределы зоны облучения.
3. иногда опухолевые клетки нечувствительны к обычным дозам облучения.
Нет. Повышение ПСА возможно как при появлении отдаленных метастазов, так и при местном рецидиве (например, после радикальной простатэктомии или лучевой терапии).
Чаще всего рецидив выявляют в первые пять лет наблюдения, хотя известны случаи появления рецидива и через 15 лет после лечения.
Сложный вопрос. При выборе между выжидательной (динамическое наблюдение) и активной стратегией необходимо учитывать не только стадию опухолевого процесса, но и общее состояние больного, а также сопоставить возможные риски динамического наблюдения и возможного в данной стадии лечения.
Следует помнить, что рак простаты прогрессирует крайне медленно. Так, при наблюдении (без какого-либо лечения) в течение 15 лет за больными с выявленным ростом ПСА после радикальной простатэктомии до появления отдаленных метастазов в среднем проходило 8 лет. При этом период от появления отдаленных метастазов до гибели больного составил в среднем ещё 5 лет.
Очевидно, что, с одной стороны, большинство больных с рецидивом рака - это пожилые люди и при наблюдении в течение 13 лет велика вероятность их смерти от других заболеваний, а не от рака простаты; с другой стороны, у части больных опухоль будет прогрессировать значительно быстрее и в какой-то момент потребует лечения.
Решение о начале лечения рецидивного рака принимается с участием больного и его родственников, на условиях предоставления им полной информации о преимуществах и недостатках предлагаемых вариантов.
В первые годы рецидив рака простаты не сопровождается появлением каких-либо жалоб. Ещё 20-30 лет назад характерными признаками рецидива считали появление болей в костях (из-за наличия костных метастазов), увеличение лимфоузлов, появление затруднений при мочеиспускании, то есть симптомы, указывающие на множественное метастатическое поражение у практически погибающего больного. В настоящее время основным показателем рецидива рака простаты служит рост ПСА (при отсутствии других проявлений в таких случаях говорят о биохимическом рецидиве).
Как правило, проходит несколько лет, прежде чем у больных с растущим уровнем ПСА появляются какие-либо симптомы прогрессирующей опухоли. Периодическое обследование таких больных позволяет контролировать прогрессию заболевания и начать лечение до появления жалоб.
В случае повышения ПСА необходимо оценить стадию опухоли. Для этой цели применяют те же методы, что и при первичном обследовании больного раком простаты: пальцевое ректальное исследование, биопсию простаты, биопсию семенных пузырьков, радиоизотопное исследование костей скелета (остеосцинтиграфия), компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
В случае рецидива применяют те же методы, что и при первичном лечении: дистанционную лучевую терапию, брахитерапию, хирургическое лечение (радикальную простатэктомию), гормональную терапию. Нередко предпочтение отдается динамическому наблюдению.
Читайте также: