Тактика лечения рака щитовидной железы

Тактика лечения рака щитовидной железы определяется типом злокачественных клеток и стадией заболевания. Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадия I и II папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ

К этим стадиям относятся любые опухоли у пациентов до 45 лет и опухоли, не превышающие 4 см в размере и не выходящие за пределы ЩЖ для больных старше 45 лет. Основной метод лечения – хирургический, в зависимости от положения новообразования и возраста пациента подбирается наиболее подходящий вид операции, которая должна иметь минимальные осложнения, но в то же время полностью удалить опухоль без риска рецидива.

  • Органосохраняющая резекция – лобэктомия щитовидной железы. В возрасте до 45 лет после этой процедуры пациенты имеют более высокий риск в сравнении с тотальной резекцией ЩЖ рецидива и образования метастаз (чаще поражаются легкие и кости). Для предотвращения этого обстоятельства назначается адъювантная радиойодтерапия йодом-131.
  • Тотальная тиреоидэктомия. Эта процедура является предпочтительной из-за высокого риска рецидива опухоли. После операции может развиться гипопаратиреоидизм, однако есть способы снизить риск этого осложнения. Для опухолей небольшого размера адъювантной терапии не требуется, однако в некоторых случаях назначается курс радиоактивного йода-131.

После оперативного вмешательства проводится заместительная гормональная терапия, которая, помимо восстановления уровня гормонов, также уменьшает риск образования повторных опухолей, что было подтверждено клиническими исследованиями.

Стадия III папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ

3 стадия устанавливается для пациентов старше 45 лет, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы, однако незначительно и, возможно, поражает некоторые лимфатические узлы из определенной группы. На этой стадии используются следующие методы:

  • тотальная тиреоидэктомия с последующей лимфаденэктомией, а также удалением других вовлеченных в опухолевый процесс тканей,
  • йод-131 адъювантная терапия,
  • внешняя лучевая терапия, используется, если злокачественные клетки не поддаются лечению радиойдтерапией.

Стадия IV папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ

На 4 стадии рак распространяется на другие органы. Наиболее распространенными являются метастазы на легкие, лимфатические узлы и кости. Если метастазы образовались только в лимфатических узлах, возможно достигнуть исцеления. При удаленных метастазах лечение носит паллиативных характер, однако оно может быть очень эффективным и существенно продлить жизнь пациенту. Могут назначаться следующие виды лечения:

  • Радиойодтерапия. Для многих пациентов эффективно уничтожает злокачественные клетки.
  • Внешняя лучевая терапия. Используется, когда терапия йодом-131 имеет недостаточную эффективность.
  • Резекция опухоли может проводиться в паллиативных целях при низкой восприимчивости злокачественных клеток к радиойодтерапии.
  • Терапия тиреотропными гормонами также в некоторых случаях представляет альтернативу йоду-131.
  • Химиотерапия и целевая терапия. Клинические исследования показали эффективность препаратов для некоторых видов опухолей. Препараты целевой терапии оказывают влияние на рецепторы эндотелиальных факторов роста, препятствуя росту злокачественных клеток.

Медуллярный рак ЩЖ

Медуллярная карцинома составляет около 5% злокачественных опухолей щитовидной железы. Около 25% всех опухолей – наследственные, поэтому родственникам больных медуллярным раком щитовидной железы следует регулярно проходить обследования. В целом прогноз терапии оптимистичен –более 85% пятилетней и более 70% десятилетней выживаемости. Ухудшают прогноз пожилой возраст, поздняя стадия, предшествующие операции на шее, множественная эндокринная неоплазия. Для лечения применяются следующие методы:

  • Тотальная тиреоидэктомия. Этот метод является предпочтительным, противопоказанием может служить наличие удаленных метастаз. Рекомендованной является центральная или двусторонняя шейная резекция. В случае, если опухоль локализована в пределах ЩЖ, прогноз тиреоидэктомии превосходный.
  • Внешнее облучение. Лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения и для борьбы с повторными очагами опухоли. Терапия радиоактивным йодом-131 не применима для медуллярного рака.
  • Паллиативная химиотерапия. Клинические исследования показали возможность эффективного применения химиотерапии. Она позволяет контролировать развитие опухоли и не допустить проявления сильных симптомов. Используются различные виды препаратов, оптимальный подбирается индивидуально.

Анапластический рак ЩЖ

Анапластические карциномы обладают высокой агрессивностью и относятся к 4 стадии, вне зависимости от размера опухоли. Тактика лечения различается для резектабельных новообразований и для неоперабельных опухолей. Однако в обоих случаях достигнуть исцеления почти невозможно и терапия носит паллиативных характер. Прогноз неблагоприятный. Используются следующие методы:

  • Тиреоидэктомия. В тех случаях, когда это возможно, проведение тотальной резекции ЩЖ обязательно и позволяет снять симптомы, обусловленные ростом опухоли. Также часто требуется трахеостомия.
  • Лучевая терапия. Используется для нерезектабельных опухолей или для пациентов, не способных перенести операцию. Анапластическая карцинома не поддается радиойодтерапии.
  • Химиотерапия. Только индивидуальный подход позволяет достигнуть ремиссии опухоли. Около 30% пациентов восприимчивы к доксорубицину. Более эффективным может служить применение доксорубицина с цисплатином.
  • Адъювантная комбинированная химио/лучевая терапия после резекции улучшает прогноз и показатели выживаемости.

Тактика лечения дифференцированного рака щитовидной железы
(папиллярной карциномы щитовидной железы, фолликулярной карциномы щитовидной железы)

Краткое пособие для пациентов

Диагностика папиллярной и фолликулярной карцином


Оперативное лечение папиллярной и фолликулярной карцином

Итак, диагноз установлен – у пациента выявлен дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный рак или фолликулярный рак). Какова же должна быть тактика ведения подобного пациента? Давайте обсудим этот вопрос, но первоначально позвольте мне немного рассказать о том, как синтезируются гормоны щитовидной железы. Не удивляйтесь подобному отклонению от темы сегодняшнего разговора – вскоре станет понятно, почему я посвящаю этому время.

В ткани щитовидной железы клетки ее лежат не хаотично, а упорядоченно – клетки железы образуют фолликулы (сферические образования с полостью внутри). Стенка фолликулов образована клетками щитовидной железы (так называемыми А-клетками, или тироцитами).

Дальше я буду иллюстрировать повествование картинками собственного изготовления. Прошу извинить меня за их качество – я не являюсь художником, но я надеюсь, что мои схемы будут понятны читателям.

КАРТИНКИ ПО ССЫЛКЕ ВЫШЕ.
Итак, это – фолликул. Стенка его образована тироцитами.

Цепочка аминокислот Тиреоглобулин


Для построения тиреоглобулина аминокислоты и йод забираются клетками железы из сосудов, лежащих рядом с фолликулом, а сам тиреоглобулин выделяется внутрь фолликула, в его просвет.

Во время подобного транспорта через клетку тиреоглобулин разрезается на остатки по 2 аминокислоты. Если на двух аминокислотных остатках находится 4 молекулы йода, подобный гормон называется тироксином (сокращается обычно как Т4 – по количеству атомов йода в молекуле гормона).


Итак, полная схема образования гормонов в ткани щитовидной железы выглядит следующим образом:

Такие этапы синтеза происходят в нормальных клетках щитовидной железы. Теперь давайте поговорим собственно об опухолях – фолликулярной и папиллярной карциноме.

Что представляют собой эти опухоли? Источником их появления является одна из клеток фолликула, в которой происходит мутация, приводящая к озлокачествлению (малигнизации) клетки. Причины возникновения такой мутации могут быть различными: воздействие радиации, наследственные факторы, просто случайная перестановка генов.

Итак, мы подошли к ключевому моменту нашего объяснения. Клетки папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы сохраняют способность вырабатывать тиреоглобулин. Конечно, они делают это почти в 100 раз слабее, чем нормальные клетки щитовидной железы, но выработка тиреоглобулина в этих клетках все-таки происходит. Таким образом, в организме пациента с фолликулярной или папиллярной карциномой щитовидной железы тиреоглобулин вырабатывает в двух местах: в нормальных клетках щитовидной железы и в клетках папиллярной или фолликулярной карциномы.

Теперь мы с вами можем перейти к рассмотрению трех основных принципов лечения папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы.

1. Если у пациента с папиллярной или фолликулярной карциномой полностью удалена щитовидная железа и полностью удалена опухоль, то уровень тиреоглобулина в крови такого пациента должен быть равен нулю.
Это утверждение весьма логично. Действительно, если мы полностью удалили щитовидную железу и полностью удалили опухоль, то где же будет теперь в организме вырабатываться тиреоглобулин? Вырабатывать его будет просто некому – все источники поступления данного вещества в кровь мы удалили.

3. И последний вывод: таким образом, уровень тиреоглобулина крови является самым ранним, самым чувствительным, самым надежным показателем, позволяющим вовремя обнаружить рецидив опухоли.
Если у пациента в крови вырос уровень тиреоглобулина, то мы уже по результатам этого анализа крови будем знать, что где-то есть новый очаг опухоли. Он еще может быть незаметен при ультразвуковом исследовании, при компьютерной томографии или других исследованиях – неважно, мы все равно уже будем знать, что очаг где-то есть (просто мы можем еще не знать, где он находится). Исследование на тиреоглобулин чувствительнее всех остальных методов исследования, поэтому именно на этот тест и необходимо опираться у пациентов с папиллярной или фолликулярной карциномой щитовидной железы.

Я неспроста при изложении трех принципов все время подчеркивал, что они справедливы только у пациентов с полностью удаленной щитовидной железой. Если при операции хирург удалит не всю ткань щитовидной железы и оставит хотя бы малую ее часть, то остаток щитовидной железы будет активно вырабатывать тиреоглобулин (напомню – ткань щитовидной железы вырабатывает тиреоглобулин почти в 100 раз активнее, чем ткань папиллярной карциномы), и на этом фоне невозможно будет понять, откуда поступает в кровь тиреоглобулин – из остатка щитовидной железы или из остатка опухоли. Кстати, по этой же причине определение уровня тиреоглобулина до операции (полного удаления щитовидной железы) не имеет никакого смысла – по результатам этого теста никаких полезных для лечения выводов сделать будет нельзя.

Удаление всей ткани щитовидной железы (тиреоидэктомия) – обязательно условие качественного лечения папиллярной и фолликулярной карцином.

Пациенту с полностью удаленной щитовидной железой достаточно после лечения ежегодно определять уровень тиреоглобулина в крови и делать УЗИ шеи, чтобы понять – есть у него рецидив заболевания или нет. Это очень удобно, поскольку такая схема обследования не отличается высокой стоимостью и не затрудняет жизнь пациента. При повышении уровня тиреоглобулина (даже, если по данным других исследований – УЗИ, КТ, МРТ – нет данных за появление новых очагов опухоли) врач на очень ранней стадии может понять, что где-то в теле пациента растет метастаз опухоли. Дальше остается только найти очаг и лечить его.

при любом определении уровня тиреоглобулина крови следует ВСЕГДА (!) определять титр антител к тиреоглобулину.

Если в крови пациента присутствуют антитела, только одного ежегодного теста на тиреоглобулин становится мало – мы не можем ему полностью доверять. В этих условиях приходится ежегодное обследование дополнять сканированием всего тела с радиоактивным йодом (проводимым на фоне отмены приема тироксина).


Терапия радиоактивным йодом

Следует помнить, что лечение папиллярной и фолликулярной карцином не исчерпывается одним только хирургическим вмешательством. Важнейшее место в лечебном процессе принадлежит терапии радиоактивным йодом.

Когда мы говорили о схеме выработки гормонов щитовидной железой, Вы должны были обратить внимание на то, что молекулы тиреоглобулина и гормонов Т3, Т4 содержат в себе значительное количество атомов йода. В организме человека йод поглощается практически только тканью щитовидной железы. Йод очень слабо накапливается в слюнных, слезных, молочных железах. 99,9% получаемого человеком йода направляется в щитовидную железу, где из нее производятся гормоны.

Терапия радиоактивным йодом производится следующим образом.

После периода подготовки пациент получает так необходимый ему йод, но не обычный (I127), а радиоактивный (I131). Радиоактивный йод получается специально для лечебных целей и имеет период полураспада 8 суток, т.е. каждые 8 суток активность йода падает в два раза. Пациент либо выпивает капсулу с йодом (ничего страшного в ней нет – обычная капсула, которая не светится, не пахнет и т.д. – словом, капсула как капсула), либо принимает через коктейльную трубочку жидкий йод (по вкусу похож на соленую воду). Большинство пациентов после приема йода ничего не ощущает. Нет ни боли, ни отека – ничего. В редких случаях может быть незначительный отек шеи, тошнота. Однако, хочу подчеркнуть – большинство пациентов при терапии радиойодом не чувствует вообще ничего.

Принятый внутрь радиойод захватывается клетками щитовидной железы и папиллярной карциномы (если они остались где-либо в теле пациента) и остается в них надолго. Весь остальной йод начинает быстро выводиться из организма (с мочой, калом, потом, слюной, слезой – словом, всеми возможными путями). Быстрое выведение йода приводит к тому, что активность препарата в теле человека быстро падает. С одной стороны, йод распадается, а с другой стороны – происходит его выведение, поэтому пациент быстро избавляется от радиационного воздействия йода. Уже через 3-4 дня после приема препарата пациент может быть выписан из клиники, поскольку он становится безопасен для окружающих. Конечно, от тела пациента еще исходит определенное излучение, но оно уже становится минимальным.

Какие эффекты оказывает радиоактивный йод на организм пациента? Значение терапии радиоактивным йодом можно свести к трем основным пунктам.

1. Радиоактивный йод уничтожает оставшиеся после операции жизнеспособные клетки щитовидной железы. Удаление этих клеток очень важно, поскольку они секретируют тиреоглобулин и мешают врачам выявлять рецидив болезни по уровню тиреоглобулина. Наблюдение пациента удобнее проводить, если уровень тиреоглобулина равен нулю (т.е. остаточной ткани щитовидной железы нет). На фоне нулевой выработки становится заметным даже самое незначительное повышение уровня тиреоглобулина, которое может быть обусловлено функцией дополнительных очагов опухоли.




Что такое рак щитовидной железы

«Различают три формы рака щитовидной железы:

Причины рака щитовидной железы

Дело в том, что в организме человека постоянно образуются новые клетки, которые замещают старые и поврежденные. Когда процесс деления нарушается, образуется опухоль – доброкачественная (аденома), или злокачественная – рак.

К причинам можно отнести:

  • Лучевая терапия. Длительное облучение рентгеновскими лучами может вызвать появление опухоли спустя десятилетия;
  • Недостаточное потребление продуктов, содержащих йод;
  • Семейная предрасположенность;
  • Профессиональные вредности – работа с тяжелыми металлами;
  • Стрессовые ситуации;
  • Вредные привычки.

Симптомы рака щитовидной железы

Стадии рака щитовидной железы

У пациентов с раком щитовидной железы стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и морфологического исследования удаленного препарата.

Стадия выставляется на основании 3 параметров: T, N, M.

T – первичная опухоль, имеет категории (Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4a, T4b).

Тх – первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;

Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой (Т1а - не более 1 см, ограничена щитовидной железой; Т1b - более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (грудино-щитовидная мышца, прилежащие мягкие ткани);

Т4а – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4b – опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию

N — наличие поражения регионарных лимфатических узлов шеи (с возможными значениями Nx, N0, N1a, N1b) Наличие метастазов на шее в зонах регионарного метастазирования не приравнивается к метастазам в другие органы. Регионарные метастазы удаляются во время операции единым блоком с щитовидной железой, что позволяет достичь полного излечения заболевания у большинства пациентов. Nх региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; Nо нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1а метастазы на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел; N1b метастазы в других лимфатических узлах шеи или в позадиглоточных лимфатических узлах или в лимфатических узлах верхнего средостения.

Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, её морфологии, наличия региональных и/или отдалённых метастазов и других факторов.

Основной метод лечения - хирургический - применяют при дифференцированных формах рака, иногда дополняя другими методами.

При недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы показано комбинированное и комплексное лечение.

Хирургическое лечение

Оптимальный объём операции остаётся предметом дискуссий. Некоторые авторы настаивают на тиреоидэктомии во всех случаях, аргументируя своё мнение, во-первых, высокой частотой первично множественного рака, во-вторых, тем, что оставляемая при резекции ткань щитовидной железы активно поглощает 131 I и затрудняет как диагностику рецидивов (тест с тиреоглобулином), так и лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом.

Сторонники щадящих операций считают, что удаление доли щитовидной железы с перешейком может быть выполнена при раке I и II стадии.

Они указывают, что представление о множественном поражении щитовидной железы преувеличено; согласно их данным, множественные очаги опухоли встречаются при высокодифференцированном раке у 12-15% больных. Исследования с контрастированием лимфатических сосудов щитовидной железы in vivo показали, что лимфоотток от каждой доли обособлен, а анастомозы между долями встречаются только в 8% случаев. Современные методы исследования (УЗИ и ТАБ) позволяют до операции определить морфологию подозрительных узлов и объём резекции.

Операция тиреоидэктомии, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьёзными осложнениями. Так, повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травматизации паращитовидных желёз развивается в 2,5-20,1% случаев.

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодектомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении лобэктомии с перешейком у аналогичной группы больных - 93,4% (т.е. разница статистически недостоверна).

Специалисты клиники Мэйо, США, предложили свою систему для выбора оптимального объёма операции (табл. 40-1, 40-2).

  • Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы.
Таблица 40-1. Критерии для выполнения резекции щитовидной железы (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США)

Критерии Значения
Возраст Женщины старше 50 лет
Мужчины старше 40 лет
Морфология Высокодифференцированный рак
Инвазия Опухоль ограничена долей или долей и перешейком
Размеры Опухоль максимальным диаметром 4 см

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы (рис. 40-2).


Рис. 40-2. Фото момента операции: выделены паращитовидное тельце A) и возвратный нерв B).

Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы - различные оттенки зелёного.

Для сохранения функции паращитовидных желёз перевязку нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы. Необходим адекватный операционный доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионального лимфатического оттока, включая паратрахеальную клетчатку.

Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование.

При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область.

Границами иссекаемой области служат: спереди - латеральный край трапециевидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего средостения.

При двустороннем региональном метастазировании возможно одномоментное удаление щитовидной железы и лимфатических узлов с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление шейной клетчатки со второй стороны. Нежелательна одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может стать причиной нарушения мозгового кровообращения.

Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют без рассечения грудины с помощью эндоскопической техники. При этом онкологическая радикальность операции сохраняется.

Повторные операции

Основные причины нерадикальных операций при раке щитовидной железы - гиподиагностика и тактические ошибки при выборе объёма операции. Часто после гистологического исследования доли, удалённой по поводу аденомы, обнаруживают рак, и приходится решать вопрос о необходимости повторной операции. При обнаружении остаточной опухоли в щитовидной железе показана повторная операция.

Однако нередко после повторной операции опухоли обнаружить не удаётся, хотя объём операции (резекция доли, в которой локализовалась опухоль) не был адекватным. Если повторные операции выполнить всем больным после неадекватной по объёму первой операции, то у 38,8% больных в удалённом препарате не обнаруживают опухоли (табл. 40-3). Повторные операции в этих случаях показаны только при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы, при медуллярном и низкодифференцированном раке, при размере удалённой опухоли более 3 см, если граница резекции прошла ближе 2,5 см от края опухоли.

Таблица 40-3. Операционные и гистологические находки после повторных операций (404 больных)

Локализация поражения
в щитовидной железе
Изменения в железе Метастазы в лимфатические узлы шеи
Абс. % Абс. %
Рак в оперированной доле 81 20,2 37 9,2
в противоположной доле 46 11,4 18 4,5
в обеих долях 68 16,9 37 9,2
Аденомы 51 12,7 7 1,7
Нет паталогий в железе 158 38,8 73 18,2
Всего 404 100 172 42,8

Осложнения хирургического лечения

Заканчивая операцию, хирург должен тщательно ревизовать рану и убедиться в отсутствии кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частым послеоперационном осложнением является кровотечение с образованием гематомы. Клинически это осложнение вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства.

Специфические осложнения операций на щитовидной железе - поражение возвратного нерва и паращитовидных желёз.

Частота повреждений возвратного нерва, по данным литературы, существенно колеблется (от 2,6 до 15%).

Нередко это связано с методикой оценки этого осложнения.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны (аддукционный паралич) или когда они располагаются по средней линии. При двустороннем аддукционном параличе происходит обтурация просвета гортани и необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям.

Односторонний аддукционный паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, что иногда ошибочно трактуют как отсутствие поражения возвратного нерва. Таким образом, достоверно определить, повреждён ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани (непрямая или прямая ларингоскопия).

При оценке функции возвратного нерва необходимо различать временное нарушение его функций (парез) или постоянное (паралич). При парезе возвратного нерва после 2-3 нед адекватного лечения голосовая функция полностью восстанавливается. При двухстороннем параличе возвратного нерва, для того чтобы избавить больного от трахеотомической трубки, выполняют реконструктивную операцию (аритеноидэктомия с латерофиксацией).

Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжёлых случаях - 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида. Введение препарата прекращают, как только исчезнут судорожные сокращения мышц кисти. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при злокачественных опухолях щитовидной железы можно проводить в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и обширным региональным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение, операцию дополняют дистанционным облучением.

При неоперабельном раке используют преимущественно лучевую терапию с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в нед до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Облучают первичную опухоль, переднебоковые отделы шеи, медиальные 2/3 надключичных зон и область передневерхнего средостения.

Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Лечение метастазов рака щитовидной железы радиоактивным йодом ( 131 I) эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. Сохранённая ткань щитовидной железы поглощает весь введённый препарат, не позволяя ему достичь метастазов. При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэктомии на 4 нед отменяют левотироксин.

Этого срока достаточно для выведения из организма тиреоидных гормонов.

Химиотерапия

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме отмечена эффективность медикаментозного лечения в сочетании с лучевым воздействием. Опубликованы лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного рака щитовидной железы.

Гормональная терапия

Уже в ближайшее время (на 7-8-е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб, тиреотом). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50-100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200-250 мкг после тиреоидэктомии в сутки. В дальнейшем дозы корригируют с учётом содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемого радиоиммунным методом. Такая тактика позволяет нормализовать уровень Т3 и Т4 и подавить секрецию ТТГ.

Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, её первичной распространённости и адекватности лечения.

При высокодифференцированных формах опухоли - папиллярном и фолликулярном раке - более 80-90% больных живут без рецидивов 10-15 лет после операции. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке щитовидной железы описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее 1 года с момента установления диагноза.

При распространении дифференцированного рака за пределы капсулы щитовидной железы прогноз ухудшается. Если у больных медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и отдалённых органов, прогноз ухудшается, так как они не накапливают 131 I и не поддаются лучевой терапии.

Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так, в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. У детей и подростков с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет. Результаты лечения дифференцированных форм рака приведены в табл. 40-4.

Таблица 40-4. Результаты лечения различных форм рака щитовидной железы

Читайте также: