Стереотаксическая лучевая терапия опухоли головного мозга

Лучевая терапия — лечение заболеваний с использованием ионизирующего излучения. Как правило, применяется при злокачественных заболеваниях, а также при некоторых доброкачественных (например, при макроаденомах гипофиза). В большинстве случаев лучевая терапия опухолей головного мозга проводится в послеоперационном периоде, методом внешнего облучения рентгеновскими лучами. Также используется ряд других методов, таких как интаоперационная лучевая терапия, корпускулярная и брахитерапия. Значение лучевой терапии во многом зависит от радиочувствительности опухоли.

Возможно лечение (например, при медуллобластомах, герминоклеточных опухолях) или продление жизни (например, при глиомах). Цель заключается в обеспечении максимальной или лечебной дозы для опухоли и минимизации повреждения нормальной ткани.

а) Механизм действия. Лучевая терапия проводится избирательно путем концентрации высокой дозы излучения в области опухоли, при этом учитываются различия в резистентности нормальных и раковых тканей. Облучение повреждает ДНК, которая в свою очередь может восстановиться или привести к гибели клеток с помощью различных механизмов. Осознанное управление молекулярными последствиями облучения приводят к ощутимому улучшению результатов.

б) Стандартное базовое оснащение. Облучение центральной нервной системы (ЦНС) должно выполняться на линейном ускорителе с энергией 4-6 MV. Он должен иметь возможность для структурирования луча и модуляции интенсивности лучевой терапии (МИЛТ). Должны быть доступны современные средства планирования лучевой терапии, основанные на КТ с модулем имитации и проверки луча.

В основном лучевая терапия проводится в размере одной фракции в 1,8-2,0 Гр в день, пять дней в неделю. Для быстро растущих опухолей большее теоретическое преимущество дает ускоренная терапия (больше, чем одна фракция в день). Кроме того, лучевая нагрузка в низких дозах позволяет дать более высокую суммарную дозу с меньшим воздействием на неизмененные ткани (гиперфракционированая лучевая терапия) с лучшим воздействием на опухоль. Это может быть эффективно при некоторых опухолях у детей. У взрослых не было выявлено преимуществ ни ускоренного, ни гиперфракционированого облучения.

в) Новейшие разработки:

1. Конформная лучевая терапия. Конформная лучевая терапия подразумевает формирование пучка по размеру и контуру опухоли. Это достигается с помощью (микро) многолепесткового коллиматора или блоков литого свинца.

2. Модуляции интенсивности лучевой терапии. Обычно интенсивность дозы облучения по ходу пучка одинакова. При использовании нескольких пучков с неоднородными (с модуляцией интенсивности) профилями можно сформировать единую дозу в очень сложной (даже вогнутой) области. Это имеет свои преимущества при работе рядом с чувствительными или жизненно важными структурами или когда желательно неоднородное распределение дозы.

3. Стереотаксическая радиохирургия/лучевая терапия. Стереотаксис в лучевой терапии означает лечение поражений, локализованных по отношению к внешней системе координат. При адекватной фиксации пациента стереотаксическое излучение может быть доставлено с точностью менее чем 1 мм. Используя эту методику, можно вывести жизненно важные структуры из пучка. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) подразумевает однократное применение абляционной дозы радиации.

4. Чувствительность к облучению. Было опробовано множество веществ, которые теоретически должны повышать чувствительность опухолевой ткани к излучению. К ним относятся сенсибилизаторы, действующие на субклеточном уровне, такие как IUdR и мизонидазол. Ни один из них не оказался эффективным.


Облучение глиомы коры мозга внешним пучком.
Трехпольное облучение всего полушария мозга. Облучаемый объем показан пунктирной линией.

г) Стандартные подходы к лучевой терапии:

1. Глиомы высокой степени злокачественности. Лучевая терапия увеличивает выживаемость пациентов с недавно диагностированной глиомой высокой степени злокачественности (ГВСЗ). Для оптимизации лечения таких больных учитываются такие прогностические факторы, как возраст, общее состояние, точное гистологическое заключение и, в меньшей степени, размер опухоли и резектабельность. Пациенты с большими шансами на эффективность терапии должны проходить максимальное облучение, в то время как при плохом прогнозе можно дать короткий курс лучевой терапии или вообще его не проводить.

Лечение должно быть проведено сразу же после операции. Высокие дозы излучения локализуют в области резекции с добавлением около 2 см от ее края. Облучение большого объема мозга без необходимости больше не считается необходимой. Резекция опухоли может улучшить устойчивость к радиации и снизить потребность в стероидах, которые часто приходится назначать при лучевой терапии.

Максимальное стандартное лечение составляет 56-66 Гр в течение 5-7 недель. Нет подтверждения, что увеличение интенсивности лечения с помощью интерстициальной лучевой терапии, стереотаксической радиохирургии или с помощью альтернативных схем фракционирования улучшает результаты.

Пациентам с неблагоприятным прогнозом может быть предложен короткий курс облучения (например, 30 Гр за шесть фракций).

2. Астроцитомы низкой степени злокачественности. По общему опыту, лечение может вызвать регресс глиом низкой степени злокачественности и улучшить клиническое состояние. Тем не менее, ее роль менее ясна, чем при ГВСЗ. По данным крупномасштабного исследования EORTC и RTOG было установлено, что лучевая терапия не улучшает выживание, но увеличивает время до прогрессирования опухоли. Средняя доза (45 Гр) является столь же эффективной, как и более высокие дозы (60 Гр). Кроме того, выяснилось, что факторы риска являются прогностическими для пациентов, способных выиграть от такого лечения.

Пациенты с хорошим прогностическим показателем (удовлетворительное состояние, возраст 125 I) и применялась при глиомах высокой степени злокачественности при рецидиве или первичном лечении. Однако результаты не подтвердили эффективность брахитерапии. Импланты также применялись для лечения глиом низкой степени злокачественности, а иридиевая проволока в качестве паллиативного средства при глиобластоме.

Успех методики заключается в селективном накоплении 10 В в опухоли при использовании меченых соединений бора, таких как 10 B-BSA. Пучок низкоэнергетических нейтронов с высокой линейной энергетической передачей (LET) обладает малым рассеиванием около опухоли. Это метод изучается в нескольких центрах мира.

ж) Будущее лучевой терапии ЦНС. Лучевая терапия — один из основных методов лечения у больных с различными опухолями ЦНС, особенно злокачественными. Это положение будет сохраняться и в обозримом будущем. Тем не менее, мы приближаемся к пределу, за которым технические улучшения доставки излучения дают небольшие дополнительные преимущества. Перспектива совершенствования методов возникнет на основе нашего лучшего понимания механизмов контролирования клеточного цикла и реагирования на радиационное облучение.

Вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производиться высокими дозами за 1-5 сеансов.

Содержание:

Что такое стереотаксическое облучение?

Стереотаксическое облучение – вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производиться высокими дозами за 1-5 сеансов. При облучении высокой дозой радиации за 1 сеанс процедура называется радиохирургией, а в случае подведения лечебной дозы за 3-5 сеансов – стереотаксической лучевой терапией. Тактика лечения определяется размером и расположением опухоли.

Стереотаксическая радиохирургия – это не хирургическая процедура в традиционном понимании, поскольку не является инвазивной. В ее основе лежит высокоточная доставка высокой дозы излучения непосредственно в опухоль в обход здоровых окружающих тканей. В этом и заключается принципиальное отличие данной технологии.

Для проведения стереотаксических радиохирургических операций применяют три основных метода, различия которых в первую очередь заключаются в используемом оборудовании:

  • Гамма-нож. В данном случае новообразование облучается пучком четко сфокусированных гамма-лучей. Метод оптимален при интракраниальных поражениях небольших и средних размеров.
  • Линейные ускорители. Такое оборудование для фракционированной стереотаксической радиохирургии осуществляет доставку высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков) прямо к опухолевым очагам. Метод применим и при лечении обширных новообразований.
  • Протонная терапия. Это метод радиохирургии тяжелыми частицами, который пока не нашел широкого применения в нашей стране.

Чтобы определить локализацию, форму и размер опухоли, используются технологии трехмерной визуализации: компьютерная, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография.

Благодаря стереотаксической радиохирургии современная медицина получила возможность добраться до самых маленьких опухолей с глубоким залеганием в тканях мозга. Ранее новообразования с такой локализацией считались неоперабельными.

В отличие от традиционной лучевой терапии стереотаксическое облучение можно повторять, поэтому данная технология также востребована при возникновении рецидивов после стандартной радиотерапии.

Другие преимущества технологии:

  • неинвазивность;
  • отсутствие необходимости в длительной дооперационной подготовке и послеоперационной реабилитации;
  • возможность амбулаторного лечения серьезных опухолевых процессов мозга;
  • отсутствие анестезиологических и хирургических осложнений.

Показания и противопоказания

Изначально метод стереотаксической лучевой терапии был разработан для лечения новообразований головного мозга, включая артериовенозные мальформации (АВМ), во избежание трепанации черепа. Однако сейчас ее применяют также при раке печени, раке легкого и множественных метастазах.

При опухолях мозга радиохирургическое облучение показано при:

  • новообразованиях доброкачественного и злокачественного характера;
  • первичных и метастатических поражениях;
  • одиночных и множественных новообразованиях;
  • остаточных опухолевых очагах после операции;
  • интракраниальных поражениях оснований черепа и глазницы;
  • артериовенозных мальформациях (АВМ).

Процедура не показана, если размер опухоли превышает допустимый (3-5 см). Это связано с тем, что при большой дозе облучения непосредственно патологического очага также увеличивается дозовая нагрузка на окружающие ткани и органы.

Лечение начинается после предварительного дозиметрического планирования. Процедура может занимать от 10 минут до 1 часа – в зависимости от сложности клинического случая и используемого оборудования. Обычно стереотаксическая радиохирургия проводится одноразово, однако иногда требуется несколько сеансов, например, при крупных опухолях.

Фиксация при стереотаксическом облучении крайне важна, так как в данном случае высок риск облучения жизненно важных органов, расположенных вблизи от облучаемого объекта.

Благодаря стереотаксической лучевой терапии современные онкологи-радиологи могут добиться максимального губительного воздействия на опухоль, минимизировав влияние облучения на здоровые ткани. За счет этого снижается риск возникновения побочных эффектов.


    4 минут на чтение


Стереотаксическая лучевая терапия – это одна из разновидностей современной радиохирургии, метод которой заключается в применении высокоточного излучения, воздействующего на опухолевые образования. В начале появления она использовалась только при выявлении опухолей головного мозга. В дальнейшем области взаимодействия значительно увеличились.

  1. Что такое
  2. При каких типах рака применяется
  3. Показания
  4. Противопоказания
  5. Как проводят
    1. Масочная фиксация
    2. Сканирование
    3. Планирование лечения
    4. Облучение
  6. Плюсы терапии
  7. Побочные эффекты
  8. Эффективность

Что такое

Стереотаксическая радиохирургия представляет собой один из видов лучевого лечения, в результате которого облучение на очаги поражения подается высокими дозировками. Требуется, как правило, от одного до пяти сеансов. В случае когда назначается только 1 сеанс высокодозного облучения, такая тактика имеет название радиохирургии. Если применяется 3-5 курсов, то речь идет уже о стереотаксической радиотерапии.

При выборе тактики проведения терапевтических мероприятий необходимо учитывать такие показатели, как размер и место локализации злокачественного новообразования.

Стереотаксическое облучение относится не к хирургическому вмешательству с традиционной точки зрения, а к неинвазивным процедурам. Основу ее составляет поставка большого количества излучения непосредственно в очаг поражения. При этом здоровые ткани остаются незатронутыми. Именно в этом и состоит отличие данной технологии от других лечебных тактик.

При каких типах рака применяется

Стереотаксическая радиотерапия применяется при диагностировании опухолей злокачественного характера, которые могут быть как первичными, так и вторичными. Кроме того, такая методика может быть направлена на сосудистые мальформации позвоночного отдела и головного мозг.

При помощи этой процедуры может проводиться лечение таких заболеваний, как глинома, менингиома, невриномы акустического типа, невралгия троичного нерва, вторичные злокачественные образования, рак поджелудочной, молочной и предстательной желез, опухоль печени, почек, немелкоклеточный рак и другие.

Показания

Стереотаксическая радиохирургия применяется прежде всего в отношении опухолевых образований, которые на диагностическом изображении имеют четко визуализируемую границу. Кроме того, данная тактика назначается в том случае, когда нет возможности провести хирургическое вмешательство ввиду наличия сопутствующих заболеваний или при личном отказе от операции самого больного.

Также метод используется в послеоперационный период или после лучевой терапии, когда необходимо удалить оставшиеся атипичные клеточные структуры в пораженном органе или в лимфатических узлах.

Лечение таким способом возможно также при хорошем отграничении опухоли от рядом расположенных анатомических структур и тканей, при ее расположении в паренхиматозном органе, при ранее проведенном облучении, а также в случае увеличения рисков повторного появления болезни после хирургического лечения.

Противопоказания

Процедура не применяется в том случае, когда злокачественное новообразование в размерах превышает более 3-5 сантиметров. Это объясняется тем, что при воздействии облучения на очаг поражения также происходит повреждение окружающих здоровых тканевых структур. В остальном ограничений к данной методике специалисты не выделяют.

Как проводят

Весь процесс проходит в несколько этапов.

Прежде чем начинать стереотаксическое лечение, пациенту проводятся специальные предлучевые подготовительные мероприятия. В этот момент специалисты изготавливают индивидуальную маску и разрабатывают терапевтическую схему.

Среди всех компонентов, применяемых в ходе процедуры при помощи гамма-ножа, выделяют раму стереотаксического аппарата. Именно она производит все необходимые расчеты, что позволяет добиться максимально точного облучения.

При поражении головного мозга данное приспособление просто необходимо, поскольку фиксирует голову в неподвижном состоянии. В месте, где скрепляются винты, вводится анестезирующий препарат местного действия.

При использовании стереотаксической радиохирургии снимки получают посредством проведения магниторезонансной или компьютерной томографии. В случае необходимости пациенту также может быть назначена ангиография.

Кроме того, не исключаются моменты ранее проведенного сканирования больного. Однако в таких ситуациях в любом случае делают повторные изображения с локалайзером на раме, что способствует более точному определению положения опухоли, а также рядом расположенных анатомических структур по отношению к координатам стереотаксического аппарата.

После того как все необходимые изображения будут получены, начинают моделировать облучение. Для выполнения этой задачи используется специальная планируемая система.

Когда полученные данные пройдут необходимую обработку, начинается непосредственно разработка терапевтической схемы. В этот период больной может немного отдохнуть.

На данном этапе составляется непосредственно сам план, а также рассчитываются параметры излучения, благодаря чему доза облучения будет распределена максимально равномерно, исходя из всех особенностей больного.

Что такое стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга, насколько эффективен данный метод лучевой терапии? Особенности и все этапы лечения в Израиле от диагностики до восстановления.

Автор Юлия Дубчак


Стереотаксическая радиохирургия – один из наиболее эффективных и щадящих способов лучевой терапии. В отличие от традиционного облучения, она проводится однократно.

Процедура позволяет более точно, с разных направлений сфокусировать излучение на очаге онкологии и использовать максимальную мощность от 2 до 30 грей, в зависимости от стадии и размеров, пораженных раковыми клетками тканей. Такой вид облучения дает возможность добиться отличного терапевтического эффекта и взять рост раковых клеток под контроль.

Стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга в Израиле – суть лечения, виды и эффективность

Изначально метод был создан именно для лечения опухолей головного мозга. Сегодня он применяется в том числе для терапии других онкологических новообразований. Наибольшую эффективность стереотаксическая радиохирургия показывает при доброкачественных новообразованиях 1 и 2 стадии небольшого размера. Однако СРХ противопоказана при быстро прогрессирующей опухоли, гидроцефалии и отеках мозга.

Как работает стереотаксическая хирургия?

В норме клетки нашего организма останавливают процессы деления после вступления в контакт друг с другом. В случае опухоли тормозной механизм нарушается, что заставляет их делиться снова и снова.

СРХ прицельно действует на раковые ткани высокоэнергетическими рентгеновскими лучами, повреждающими ДНК. Это приводит к их гибели и остановке процессов размножения.

Когда используется СРХ?

  • Гамма-нож – облучение происходит четко сфокусированными гамма-лучами, при помощи специальной рамки, которую надевают на лицо. Используется для лечения опухолей размером до 3,5 см.
  • Линейные ускорители Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife® – применяется для терапии опухолей на более серьезных стадиях и лечения метастаз. На пациента надевают специально изготовленную маску.
  • Протонная терапия – во время облучения используются специально разогнанные в ускорителе пучки протонов, высвобождающиеся непосредственно в опухолевых тканях.


Этапы стереотаксической радиохирургии опухолей головного мозга в Израиле

В клиниках Израиле наиболее часто используется метод разрушения опухолей головного мозга при помощи гамма-ножа. Процедура проводится амбулаторно в течение нескольких часов, после чего вы спокойно возвращаетесь домой к обычной жизни. Никакой радиационной опасности для окружающих вы не представляете, поскольку излучение во время и после лечения не накапливается в организме.

Облучение проходит под наблюдением команды специалистов, состоящей из онколога-радиолога, медицинского физика, дозиметриста, техника-радиолога, медсестры. При помощи компьютерной томографии врач точно определяет локализацию опухоли, после чего в соответствии с ее характеристиками рассчитывает дозу облучения.

Чтобы точно определить положение опухоли и прилегающих тканей мозга относительно стереотаксического аппарата, вы проходите процедуру компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Затем специальная программа производит моделирование новообразования.

После обработки данных специалисты составляют план лечения, вы отдыхаете и готовитесь к следующему этапу. В это время врачи проверяют эффективность составленного конкретно для вашего случая протокола терапии лечения на компьютерных фантомах.

В зависимости от характеристик опухоли, его длительность может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов – эти показатели сугубо индивидуальны.

Вас помещают на специальную кушетку с коллиматорным шлемом и отправляют в радиационный блок. Процедура облучения безболезненна и может проходить как в один, так и в несколько этапов. Команда радиологов наблюдает за вами при помощи камеры либо аудиосвязи.

Сразу после сеанса стереотаксической хирургии опухоли головного мозга вы можете ощутить небольшой дискомфорт в месте крепления радиационной рамки или наблюдать незначительный отек тканей. В большинстве случаев такие негативные явления отсутствуют. В этот же день вы покидаете клинику и понемногу возвращаетесь к своей привычной жизни.


Побочные эффекты стереотаксической хирургии опухолей головного мозга

Как мы писали выше, в отличие от традиционного облучения, СРХ является более щадящим методом, а потому минимизирует проявление разного рода осложнений: тошноты, быстрой утомляемости, головной боли, общей слабости и проблем с кожей.

Их появление обычно связано с общей ослабленностью организма сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом, предшествующими стереотаксической курсами традиционной лучевой терапии.

Эффективность стереотаксической операции при лечении опухолей головного мозга. Процесс восстановления и прогнозы

Оценить эффективность стереотаксической операции сразу невозможно. После прицельного радиоактивного облучения потребуется от нескольких месяцев до двух лет для оценки результатов лечения – в течение этого времени происходит постепенное разрушение новообразования.

Именно поэтому после СРХ необходимо регулярно проходить компьютерную, магнитно-резонансную томографию или ангиографию, чтобы наблюдать за всеми процессами, протекающими в раковых тканях.

Если у вас нет возможности часто посещать Израиль, диагностические процедуры вы можете проходить на родине и поддерживать связь с лечащим врачом при помощи онлайн-консультаций.

Стереотаксическая хирургия сегодня – один из наиболее эффективных способов лечения опухолей головного мозга без прорастания в окружающие ткани, имеющий массу положительных отзывов. Она широко применяется не только в клиниках нашей страны, но и в ведущих медицинских центрах США и Европы.

В 93% случаев при использовании данного метода лечения удается добиться положительной динамики: улучшить контроль за опухолью, снизить количество рецидивов рака и значительно продлить жизнь людей с тяжелыми формами заболевания. Наиболее эффективно СХ проявляет себя после проведенной ранее хирургической операции и в лечении метастаз.

Важно понимать, что СРХ не дает мгновенного результата и не всегда нацелена на полное уничтожение новообразования. Ее главная задача – уменьшение раковых клеток в размерах и приостановка роста опухоли. Как и в лечении всех видов рака, успех во многом зависит от правильно и своевременно поставленного диагноза и слаженной работы команды врачей.


  • НМИЦ онкологии им. Петрова: Из-за рака пациенты теряют лицо

  • Петербургский врач: Польза МРТ с контрастом превышает вред от возможных осложнений

  • Молчание поневоле. Как помочь, если голос пропал


В комплексной терапии онкологических заболеваний используются 4 метода лечения: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия. Сейчас самое большое финансирование и все внимание брошены на лекарственную терапию. Но со следующего года грядут изменения и в лучевой. А это для Петербурга – самое больное место.

Как говорит профессор Сергей Новиков, заведующий отделением лучевой терапии НМИЦ онкологии им Петрова, за последнее десятилетие лучевая терапия сделала большой рывок и ее стремительное развитие не останавливается. Появились новые аппараты, новые технологии, а с ними — новая идеология лучевой терапии.

- Сергей Николаевич, правда ли, что новые технологии в лучевой терапии когда-то заменят хирургию?

- Во многих случаях это уже происходит. Например, только что мы составляли план лечения пациента с ранним немелкоклеточным раком легкого. У него нет изменений в лимфоузлах, нет метастазирования. Но его невозможно прооперировать из-за сопутствующих заболеваний (перенес инфаркт, инсульт), так что операция угрожает жизни. В этой фактически патовой ситуации лучевая терапия позволяет провести радикальное лечение - мы можем подвести чрезвычайно высокую дозу излучения на очень маленький объем тканей. И это приведет не к продлению жизни, а именно к излечению. Опухоли объемом 1-5 см мы можем облучить, избежав при этом серьезного повреждения окружающих тканей. Это называется стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургия.

- Вы имеете в виду лечение с помощью гамма-ножа и кибер-ножа?

- Эти технологии тоже относятся к стереотаксической лучевой терапии — гамма-нож применяют для лечения новообразований на головном мозге, а кибер-нож - для направленного радиотерапевтического воздействия на экстракраниальные опухоли (расположенные вне головного мозга). Но сейчас активно развиваются технологии радиохирургии и стереотаксической лучевой терапии на линейных ускорителях. Их преимущество в том, что это универсальные приборы: на одном аппарате может выполняться - стерео-, радио- или классическая лучевая терапия с избирательным воздействием на опухоль (обычная или 3D-конформная). У нас уже три таких аппарата, каждый из них имеет свои преимущества, а в целом умеют все.

- Для лечения какого вида рака они предназначаются, что умеют?

- Легче перечислить, что не умеют — не умеют облучать очень много очагов в головном мозге одномоментно, в отличие от гамма ножа. Но такая ситуация — редкость, а главное, пока нет доказательств целесообразности такой агрессивной терапии, она не продлевает жизнь.

С другой стороны, эти аппараты могут делать все в области высокотехнологичного облучения, когда требуется радиохирургия: используются в комплексном лечении новообразований в головном мозге, локализованных процессах в легких (немелкоклеточный рак), метастатических поражений легких, печени, надпочечников, костей, мягких тканей и т. д. Благодаря высокой точности направления воздействия, они незаменимы в лечении злокачественных новообразований головы и шеи. Например, опухоль языка — очень тяжелая патология, лечить ее хирургически или невозможно, или очень сложно. После операции пациента берем мы. Активно используем методы брахитерапии и стереотаксической лучевой терапии при раке предстательной железы.

Онкологи сегодня говорят, что иммунотерапия перевернула наше сознание в лечении некоторых видов рака. Но забывают упомянуть, что сочетание иммунотерапии с некоторыми видами лучевой терапии увеличивает эффективность практически в два раза. Поэтому трудно встретить протоколы лечения, в которых рекомендована иммунотерапия без лучевой терапии.

— Да, но для ослабленных и пожилых пациентов мы используем стереотаксис, потому что это неинвазивное - щадящее лечение. С моей точки зрения, пациенты с этим диагнозом должны получать прежде всего лучевую терапию, хотя на протяжении многих лет считалось, что главный способ лечения рака предстательной железы – хирургия. Но простатэктомия сопряжена с риском для жизни, с осложнениями — каждый пятый после хирургического вмешательства страдает недержанием мочи, у 70% перенесших операцию возникает нарушение эректильной функции. Эффективность хирургии, брахитерапии и стереотаксической лучевой терапии с точки зрения борьбы с опухолью одинаковая, в некоторых случаях лучевое лечение даже более результативно. Но недержание мочи после него – редкость, всего 1-2% случаев в сравнении с 20% после хирургического удаления предстательной железы и тут даже использование роботизированных хирургических методов не помогает улучшить результаты. Эректильная дисфункция, к сожалению, может возникнуть и после проведения лучевого лечения - у 30-40% пациентов мы отмечаем снижение эректильной функции. Но, к счастью, это существенно меньше 70-80% после хирургического лечения.

- Однако по-прежнему распространен миф о том, что лучевая терапия опасна, потому что может спровоцировать развитие лучевой болезни.

- Если под лучевой болезнью мы подразумеваем то, что происходит с организмом человека, оказавшегося в эпицентре взрыва ядерной бомбы, то даже в 1970 годы лучевая терапия ее не провоцировала. Другое дело, что когда использовали большие поля для облучения, это вызывало разного рода токсичность — развивались осложнения со стороны органов дыхательной или кроветворной системы, например. Я начал работать в 1980-е, и уже тогда были разработаны методы, которые позволяли избегать фатальной или очень серьезной токсичности. Хотя какие-то неприятности от лучевой терапии были, есть и будут. Например, если мы подводим очень высокие дозы в область опухоли предстательной железы, мы можем вызвать повреждения прямой кишки, если облучаем опухоль в легких, — повреждения легких, в мозге — здоровые ткани мозга. И иногда вынуждены рисковать, потому что понимаем: другой возможности спасти человека нет. Да, бывает, лучевая терапия балансирует между добром и злом, но зачастую альтернативы нет. Например, при метастазах в головном мозге — это пациенты, которым часто нейрохирурги уже помочь не могут, возможности химиотерапии, нередко, исчерпаны. А лучевая терапия у таких пациентов ассоциируется с 20-30% риском возникновения лучевого некроза. Но в оставшихся 70-80% случаев есть шанс, что мы поможем пациенту преодолеть на определенное время его проблемы.

- Стереотаксическая лучевая терапия – не самая распространенная технология в Петербурге, возможности для ее применения есть только у двух федеральных специализированных клиник и у одной негосударственной. Часто ли она востребована?

- Когда у нас только появился первый аппарат для стереотаксиса, мы пролечили всего 12 пациентов. Это была, можно сказать, эксклюзивная методика - все отделение собиралось смотреть. А в этом году стереотаксическую лучевую терапию получили уже 350 пациентов, то есть около 20% получивших лучевое лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

- Парадокс: при том, что в Петербурге можно получить самые современные виды лучевой терапии, петербуржцев направляют на лучевое лечение в клиники, в которых их нет. Более того, на 2020 год из средств петербургского фонда ОМС выделяется 1 млрд рублей на 3D-конформную терапию, выполнять которую в городских специализированных клиниках, можно сказать, не на чем.

- Только кто и на каком оборудовании будет ее проводить? В городских медицинских учреждениях нет современных ускорителей. Да и старые регулярно выходят из строя.

- Мы сражаемся за то, чтобы петербуржцы могли получать современное эффективное лучевое лечение. Но НМИЦ им. Петрова не может принять всех, хотя пока мы никому не отказывали.

Что касается стереотаксической лучевой терапии, которая есть в единичных клиниках Петербурга, мы примерно на 30% увеличиваем объемы ежегодно. И готовы взять на себя столько пациентов, сколько нужно. Поскольку у нас стереотаксическая лучевая терапия проводится на тех же аппаратах, на которых проводится и классическая, чтобы освободить их от загрузки стандартной 3D-конформной лучевой терапией, мы приобрели еще один линейный ускоритель, на котором и будем ее выполнять.

- В Городском онкологическом центре в Песочном и в Городском онкологическом диспансере недостаточно современных линейных ускорителей, на которых можно проводить 3D-конформную лучевую терапию. И мне кажется, что на аппаратах, которые там есть, невозможно использовать сложные технологии, например, радиохирургическое лечение и стереотаксическую лучевую терапию. Поэтому важно, чтобы руководители городской онкологической службы наладили сотрудничество с федеральными учреждениями, частными клиниками, которые готовы и могут помочь петербуржцам.

Конечно, нужно обновлять парк оборудования. Потому что на аппаратах 2001-2005 года, которые морально устарели, а многие уже сняты с производства, можно выполнять паллиативную лучевую терапию, использовать простые методики облучения, но современные достижения радиационной онкологии на них недоступны.

У городских клиник есть рентген-терапия, которой, кстати, у нас нет, в онкодиспансере есть интраоперационный ускоритель, которого больше нет ни у кого в нашем городе.

Задача - дать пациентам возможность получать все существующие на сегодня виды лучевой терапии по показаниям: простую, когда ее достаточно, сложную, когда она необходима. Понимаете, если у мужчины выявили рак предстательной железы, и он попадает в учреждение, где нет аппаратов для проведения стереотаксической лучевой терапии, нет брахитерапии, то, на мой взгляд, он адекватной помощи в этих учреждениях получить не сможет. Потому что если будут подведены достаточно большие дозы на устаревших линейных ускорителях, серьезно вырастут осложнения, если дозы будут меньше, чем необходимы для борьбы с опухолью, то лечение не будет эффективным. Да, часть пациентов выздоровеет, но меньше, чем тот процент, который мог бы и должен был выздороветь. А пациенты, которым можно провести более простую лучевую терапию, должны лечиться там, где она есть, - нет смысла направлять их в НМИЦ онкологии.

То есть Петербургу нужна грамотная маршрутизация. Но это очень болезненный вопрос для городских властей. Тут все должны понимать, что его нужно решать, и мы к этому готовы.

- До сих пор федеральные клиники лечили, конечно, петербуржцев, но – по федеральным квотам. И объясняли это тем, что тарифы ОМС на лучевую терапию слишком малы. А количество квот всегда ограничено.

- Те тарифы, что действуют в системе ОМС сейчас, рассчитаны на ту простую лучевую терапию, что есть в городских клиниках. Мы работаем в рамках программы ВМП, потому что используем технологии, которых нет в городских медучреждениях. Программа ВМП рассчитана на то, что люди могут получить помощь там, где ее могут оказать. И ее финансирование было достаточным, чтобы применять в лечении сложные технологии: закупать дорогие расходники, заниматься техническим обслуживанием оборудования. Теперь, насколько я знаю, запланированные на 2020 год тарифы петербургского фонда ОМС эквивалентны тарифам, действующим в программе ВМП.

- На 1 миллиард рублей запланировано 4 тысячи курсов 3Д-конформной терапии. 4 тысячи пациентов ее получат – это много или мало?

- Немало, но 4 тысячи курсов это не 4 тысячи пациентов. Потому что некоторым приходится проводить их повторно. Например, прошла женщина курс терапии по поводу опухоли в молочной железе, но обнаружился метастаз в лимфоузле или в другом месте, его тоже нужно облучать. Я думаю, что это 3-3,5 тысячи пациентов.

Для сравнения: в НМИЦ онкологии в год лучевую терапию получают 2 тысячи пациентов. Приблизительно столько же - РНЦРХТ им. Гранова. Эту помощь могут оказывать в частных клиниках МИБС и есть один современный ускоритель и аппараты для брахитерапии в ПСПбГМУ им. Павлова. То есть в городе можно выполнять лучевую терапию любой сложности. Важно, чтобы средства были потрачены на ее эффективные методы.

- Люди по-прежнему едут за рубеж, чтобы получить лечение радиоактивным йодом. Почему в России оно до сих пор дефицитное, а в Петербурге его и вовсе нет?

- Это не сложная технология, но для ее применения у нас действуют очень строгие требования, вплоть до строительства специальных очистных сооружений. Чтобы выполнить все, что нужно по нормативам, надо выиграть большое сражение, но сначала вложить в его подготовку огромные деньги. Сейчас предпринимаются усилия, чтобы сделать наше законодательство более демократичным — смягчить требования для применения этой технологии. А мы уже фактически готовы к тому, чтобы использовать ее, даже обсуждаем возможность открытия коек для пациентов, нуждающихся в терапии радиоактивными источниками. Эта терапия — это огромная перспектива на будущее.

Сегодня это, в первую очередь, радиойодотерапия или паллиативная терапия при метастазах в кости - она позволяет сделать комфортной жизнь человека, страдающего от болевого синдрома. Это то, к чему мы уже сегодня готовы. Но есть еще много методик использования радиоактивных источников. Например, лечение препаратами, мечеными лютецием, — это широкий круг препаратов, которые избирательно накапливаются в опухоли и уничтожают ее. То есть это один из вариантов целенаправленной терапии.

- Магической пули, которая бьет только в цель пока нет. И при таргетной терапии избирательность условная, и при стереотаксическом — какая-то доза облучения все же приходится на здоровые ткани и они могут пострадать. Но все же воздействие современных лучей и химиотерапии, действительно, выигрывает в эффективности и точности направленного действия.

- Что нужно сделать, чтобы в лучевой терапии новые технологии появлялись не только в федеральных клиниках? Закупать новые аппараты?

- Я счастлив, что лучевая терапия в нашей стране начала осознано развиваться. Но это огромная машина, она не сдвинется с места мгновенно. Чтобы ее раскрутить, нужно потратить много сил и времени, грамотно использовать финансовые вложения.

То есть миллиарды сначала должны вкладываться не в оборудование, а в людей. Их нужно учить, в том числе за границей, нужно обеспечить их достойным заработком. А когда будут люди, способные работать на современном оборудовании, тогда и нужно его покупать.

- Сколько всего аппаратов для лучевой терапии работают у вас?

- Четыре ускорителя - от самого простого до самого сложного, и еще два аппарата – для брахитерапии. Плюс много компьютерных планирующих систем, задача которых сделать лучевую терапию максимально точной.

Читайте также: