Стандарты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
(1).jpg)
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 697н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы” (не вступил в силу)
О стандартах медицинской помощи больным см. справку
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы согласно приложению.
| Министр | В.И. Скворцова |
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. № 697н
Категория возрастная: взрослые
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
| Нозологические единицы | N40 Гиперплазия предстательной железы |
|---|
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
| В01.026.001 | Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный | 0,1 | 1 |
| В01.047.005 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный | 0,1 | 1 |
| В01.053.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный | 1 | 1 |
| В01.057.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный | 0,1 | 1 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А08.21.001 | Морфологическое исследование препарата тканей предстательной железы | 0,4 | 1 |
| А09.05.130 | Исследование уровня простатспецифического антигена в крови | 1 | 1 |
| А09.21.005 | Микроскопическое исследование осадка секрета простаты | 0,2 | 1 |
| A26.21.006 | Бактериологическое исследование отделяемого секрета простаты на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы | 0,1 | 1 |
| А26.28.003 | Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы | 0,5 | 1 |
| А26.30.004 | Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 0,5 | 1 |
| В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
| В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
| В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А03.28.001 | Цистоскопия | 0,5 | 1 |
| А03.28.002 | Уретроскопия | 0,5 | 1 |
| А04.21.001 | Ультразвуковое исследование простаты | 1 | 1 |
| А04.21.001.001 | Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное | 1 | 1 |
| А04.28.002.001 | Ультразвуковое исследование почек | 1 | 1 |
| А04.28.002.001 | Ультразвуковое исследование почек | 1 | 1 |
| А04.28.002.002 | Ультразвуковое исследование мочеточников | 1 | 1 |
| A06.28.011 | Уретрография восходящая | 0,1 | 1 |
| А11.21.005 | Биопсия предстательной железы | 0,4 | 1 |
| А12.28.005 | Исследование объема остаточной мочи | 1 | 3 |
| А12.28.006 | Измерение скорости потока мочи (урофлоурометрия) | 1 | 3 |
| Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| В01.053.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный | 1 | 3 |
| В01.057.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный | 0,1 | 1 |
| Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 2 |
| А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 2 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А09.05.130 | Исследование уровня простатспецифического антигена в крови | 1 | 1 |
| А09.21.005 | Микроскопическое исследование осадка секрета простаты | 0,1 | 1 |
| А26.21.006 | Бактериологическое исследование отделяемого секрета простаты на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы | 0,1 | 1 |
| А26.28.003 | Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы | 0,5 | 1 |
| А26.30.004 | Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 0,5 | 1 |
| В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 0,5 | 1 |
| В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0,5 | 1 |
| В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 3 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А03.28.001 | Цистоскопия | 0,1 | 1 |
| A03.28.002 | Уретроскопия | 0,1 | 1 |
| А04.21.001 | Ультразвуковое исследование простаты | 1 | 1 |
| А04.21.001.001 | Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное | 1 | 1 |
| А04.28.002 | Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей | 0,1 | 1 |
| А04.28.002.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| А12.28.005 | Исследование объема остаточной мочи | 1 | 6 |
| А12.28.006 | Измерение скорости потока мочи (урофлоурометрия) | 1 | 6 |
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| G04CA | Альфа-адреноблокаторы | 1 | ||||
| Алфузозин | мг | 10 | 3650 | |||
| Силодозин | мг | 8 | 2920 | |||
| Тамсулозин | мг | 0,4 | 146 | |||
| G04CB | Ингибиторы тестостерон-5-альфа-редуктазы | 1 | ||||
| Дутастерид | мг | 0,5 | 182,5 | |||
| Финастерид | мг | 5 | 1825 | |||
| J01CR | Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,6 | ||||
| Амоксициллин+ [Клавулановая кислота] | мг | 1500 + 375 | 15000 + 3750 | |||
| Амоксициллин+ [Клавулановая кислота] | мг | 3000 + 600 | 30000 + 6000 | |||
| J01DB | Цефалоспорины 1-го поколения | 0,5 | ||||
| Цефазолин | мг | 6000 | 60000 | |||
| J01DD | Цефалоспорины 3-го поколения | 0,5 | ||||
| Цефиксим | мг | 400 | 4000 | |||
| J01MA | Фторхинолоны | 0,7 | ||||
| Левофлоксацин | мг | 1000 | 10000 | |||
| Офлоксацин | мг | 400 | 5600 | |||
| Ципрофлоксацин | мг | 1000 | 10000 | |||
| J01XE | Производные нитрофурана | 0,6 | ||||
| Нитрофурантоин | мг | 600 | 0 | |||
| Фуразидин | мг | 100 | 0 | |||
| J02AC | Производные триазола | 0,5 | ||||
| Флуконазол | мг | 400 | 0 | |||
| M01AE | Производные пропионовой кислоты | 0,3 | ||||
| Кетопрофен | мг | 300 | 900 |
*(1) - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*(4) - средняя суточная доза
*(5) - средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
Обзор документа
Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при гиперплазии предстательной железы. Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – доброкачественная опухоль, развивающаяся вследствие гиперплазии преимущественно железистых (эпителиальных) и менее - стромальных клеток простаты, на фоне нарушения рецепторного аппарата простаты, взаимодействующего с метаболитами тестостерона, что приводит к увеличению массы органа, а также ухудшению пассажа мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), за счет сдавления задней уретры (простата окружает мочеиспускательный канал). Процесс имеет хроническое течение, вследствие чего наступает декомпенсация сократительной функции мочевого пузыря, увеличение остаточной мочи, формирование уретерогидронефроза, возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря, почечной недостаточности. (Лопаткин Н.А.1998г.)
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Полное название: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Код протокола:
Код по МКБ-10:
N40 – Гиперплазия предстательной железы
Сокращения, используемые в протоколе:
БАК-биохимический анализ крови
ДГПЖ- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ИВО- инфравезикальная обструкция.
ОАМ-общий анализ мочи
ПСА-простатоспецифический антиген
УЗИ-ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола: апрель,2013г.
Категория пациентов: мужчины в возрасте от 45 лет и более, с жалобами на затрудненное мочеиспускание, у которых по данным УЗИ имеется ДГПЖ
Пользователи протокола: врачи-урологи, врачи-андрологи, врачи-хирурги
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Обследования необходимые до плановой госпитализации:
| Наименование | Кратность (срок годности результата) |
| ОАК | 1 (не более 10 дней) |
| ОАМ | 1 (не более 10 дней) |
| БАК(общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин,прямой блирубин, АЛТ,АСТ) | 1 (не более 10 дней) |
| ЭКГ с заключением | 1 (не более 10 дней) |
| Бак.посев мочи | 1 (не более 10 дней) |
| Коагулограмма | 1 (не более 10 дней) |
| Микрореакция | 1(не более 15 дней) |
| Группа крови и Резус фактор | 1(с печатью и подписью) |
| Флюорография | 1 (не более 10 дней) |
| Анализ на ВИЧ | 1(не более 6 мес) |
| Маркеры гепатитов В и С | 1(не более 6 мес) |
| Осмотр терапевта, ЛОР-врача, стоматолога | 1 (не более 10 дней) |
| Консультация узких специалистов при наличии выраженных сопутствующих заболеваниях(кардиолог, эндокринолог, невролог и др) | 1 (не более 10 дней) |
| Экскреторная урография с нисходящей цистографией | 1 (не более 2 мес) |
Обследования необходимые в плановом стационаре:
| Наименование услуги | Основные | Дополнительные |
| Общий анализ крови (6 параметров) | 1(каждые 10 дней) | |
| Общий анализ мочи | 1 (каждые 10 дней) | |
| БАК( с определение мочевины, глюкозы, общего и прямого билирубина, креатинина, АЛТ,АСТ) | 1(каждые 10 дней) | |
| Осмотр анестезиолога | 1 | |
| Гистологические исследования ткани | 1 | |
| ЭКГ | 1 | |
| УЗИ мочевыделительной системы | 1 | |
| Урография внутривенная с нисходящей цистографией | 1 | |
| Компьютерная томография мочевыделительной системы | 1 | |
| Определение уровня ПСА общего. | 1 | |
| Урофлоуметрия | 1 | |
| Консультация узких специалистов при наличии выраженных сопутствующих заболеваниях(кардиолог, эндокринолог, невролог и др) | 1 |
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: жалобы на затрудненное мочеиспускание, учащенное ночное мочеиспускание, чувство остаточной мочи в течении длительного времени, или острая задержка мочеиспускания, повлекшая катетеризацию или цистостомию.
Физикальные данные: ректально простата увеличена в размерах, аденоматозно изменена, плотноэластической консистенции, также при наличии большого объема остаточной мочи, при пальпации мочевого пузыря в надлобковой области пальпируется переполненный мочевой пузырь.
Лабораторные исследования:
- в ОАМ- возможна лейкоцитурия, бактериурия, гематурия;
- при длительной ИВО в БАК возможны повышение мочевины и креатинина крови.
Инструментальные данные:
- по данным УЗИ исследования: остаточная моча, эхографические признаки ДГПЖ;
- по урофлоуметрии: нарушение уродинамики нижних мочевых путей;
- на рентгенцистографии: дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря.
Показания для консультации специалистов: с учетом выраженности сопутствующих заболеваний:
- при коронарной патологии-кардиолог;
- при сахарном диабете-эндокринолог;
- при хронической почечной недостаточности-нефролог;
- повышенном ПСА и гематурии-онколог и др.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
Устранение ДГПЖ как причины инфравезикальной обструкции, дренирование с целью разгрузки нижних мочевых путей. В течение госпитализации больного определяется объем необходимого дообследования с целью определения объема ДГПЖ и сопутствующей патологии, что предопределяет объем и вид оперативного вмешательства, а также меры предоперационной подготовки и особенностей послеоперационного ведения больных.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим стационарный, полупостельный, стол №15.
Медикаментозное лечение при плановой госпитализации:
1. Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения по 1 г х 2 р/д в/м, амикацин 0,5 г х 2 р/д в/м, метронидазол 100 мл х 1-2 р/д /в/в, ципрофлоксацин 100 мл х 1-2 р/д в/в, левофлоксацин 500 мг х 1 р/д в/в)
2. Гемостатическая терапия (дицинон 2,0 х 2 р/д в/м, этамзилат 2,0 х 2 р/д в/м , трамин 10% 5 мл х 1-2 р/д в/в)
3. Общеукрепляющая терапия (глюкоза 5% 250 мл х 1р/д в/в, вит. С 10,0 х 1 р/д в/в, вит. В1 1,0 х 1 р/д в/м, вит. В6 1,0 х 1 р/д в/в)
4. Метаболические препараты с иммуномодулирующим эффектом: витапрост суппозитории 1 раз в сут. 10 дней
5. Болеутоляущая терапия (кетопрофен 2,0 х 2 р/д в/м, промедол 2% 1,0 х 1р/д в/м)
6. Спазмолитическая терапия (дротаверин 2,0 х 2 р/д в/м)
7. Препараты улучшающие моторику кишечника (метоклопрамид 2,0 х 2 р/д в/м)
Другие виды лечения: нет
Хирургическое лечение: Троакарная цистостомия, чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная плазменная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная микроволновая термотерапия ДГПЖ, моно- и би-полярная трансуретральная резекция ДГПЖ, высокое сечение мочевого пузыря эпицистостомия ( Золотой стандарт – Трансуретральная резекция ДГПЖ-, при аденоме простаты до 80 грамм )
Профилактические мероприятия:
- препараты ингибиторы альфа 5 редуктазы: дутастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, финастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, простамол-уно 320мг х 1 р/д-3мес
- альфа адрено- блокаторы: доксазозин по 1 таб х 1 р/д и его формы , тамсулозин 0,4мгпо 1 капсуле х 1 раз в день и его формы;
- метаболическая терапия: витапрост таблетки по 100мг х 2 раза/день 30 дней;
- наблюдение уролога, контроль ОАК, ОАМ ,УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, объем остаточной мочи- через 1 месяц, при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы.
Дальнейшее ведение:
- в течении 1 месяца после операции: не принимать антикогулянты, антиагреганты
- ограничение физических нагрузок
- контроль АД (не выше 140/90 мм рт.ст.)
- не принимать горячие водные процедуры
- проводить профилактику обстипации кишечника (при дефекации не натуживаться).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- уменьшение или отсутствие объема остаточной мочи, свободное мочеиспускание, светлая моча
- при аденомэктомии- заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана
- в лабораторных анализах отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.
ВМП — верхние мочевые пути
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДЛТ — дистанционная лучевая терапия
ИМП — инфекция мочевых путей
КОЕ — колониеобразующая единица
КТ — компьютерная томография
ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
МКБ — мочекаменная болезнь
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МП — мочевой пузырь
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОЗМ — острая задержка мочеиспускания
ОПН — острая почечная недостаточность
ПРИ — пальцевое ректальное исследование
ПСА — простатоспецифический антиген
РПЖ — рак предстательной железы
СНМП — симптомы нижних мочевых путей
БиТУРП – биполярная трансуретральная резекция простаты
HoLEP – энуклеация гиперплазии простаты гольмиевым лазером
ThuLEP – энуклеация гиперплазии простаты тулиевым лазером
ThuFLEP – энуклеация гиперплазии простаты тулиевым волоконным лазером
TUEB – трансуретральная биполярная энуклеация гиперплазии простаты
ТУВП – трансуретральная вапоризация простаты
ЭПА – эмболизация простатических артерий
ТУМТ — трансуретральная микроволновая терапия
ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа
ЭД — эректильная дисфункция
ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь
IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)
1. 2019 Клинические рекомендации "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы" (Российское общество урологов).
Определение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.
Терминология
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - доброкачественное увеличение размеров предстательной железы.
Доброкачественная простатическая обструкция (ДПО) - является формой инфравезикальной обструкции и устанавливается в том случае, когда причиной обструкции является доброкачественное увеличение ПЖ.
Инфравезикальная обструкция (ИВО) - представляет собой общий термин для описания обструкции во время мочеиспускания, характеризуется повышением давления детрузора и снижением скорости мочеиспускания, ИВО диагностируется при одновременном определении скорости мочеиспускания и давления детрузора.
Острая задержка мочи (ОЗМ) – это состояние, при котором пациент не может совершить акт мочеиспускания и при котором определяется болезненный, пальпируемый или перкутируемый мочевой пузырь.
Хроническая задержка мочи (ХЗМ) – состояние, при котором количество мочи, остающейся после мочеиспускания в мочевом пузыре, превышает объем выделенной мочи.
Гиперактивность детрузора (ГД) – это уродинамический феномен, характеризующийся непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения, которое может быть спонтанным или спровоцированным.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - состояние, характеризующееся увеличением количества мочеиспусканий более 8 в сутки и/или появлением трудно сдерживаемых (ургентных, безотлагательных) позывов к мочеиспусканию. Наличие ГМП фиксируется только при отсутствии признаков инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей или иной структурной патологии на этом уровне.
Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественной опухоли предстательной железы.
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.
International Prostate Symptom Score (IPSS) - Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты – вопросник для определения характера и выраженности расстройств мочеиспускания.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Кафедра урологии МГМСУ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГПЖ успела развиться. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно.
Впервые ДГПЖ проявляется гистологически у мужчин старше 40 лет появлением стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (см. таблицу), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).
У части пожилых мужчин с ДГПЖ вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляются стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора. Качество мочеиспускания начинает прогрессивно ухудшаться, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.
“Золотым стандартом” лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой – с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными.
Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность имеет вопрос формулировки показаний и выбор препарата для ее проведения.
Для принятия решения о целесообразности медикаментозной терапии ДГПЖ все пациенты должны пройти соответствующее предварительное обследование. Алгоритм обследования больного с жалобами на расстройство мочеиспускания приведен на схеме. Согласно рекомендациям 4-й Международной консультации по ДГПЖ, минимальный перечень необходимых обследований, включает в себя следующие пункты [1]:
• Вычисление суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-балльной шкале (IPSS)
• Оценка качества жизни по 6-балльной шкале (QOL)
• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
• Общий анализ мочи
• Определение мочевины и креатинина сыворотки крови
• Оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования
• Ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС)
• Уродинамическое исследование (урофлоуметрия)
• Определение наличия и количества остаточной мочи (RV)
• Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и, в случае необходимости, определение фракций ПСА – “свободного” простатоспецифического антигена крови.
После получения данных обследования решается вопрос о наличии у пациента показаний к назначению медикаментозной терапии. Медикаментозную терапию следует назначать больным ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам [2].
Показания к консервантивной терапии ДГПЖ:
• суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19;
• QOL не менее 3 баллов;
• максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 мл/с и не менее 5 мл/с;
• объем мочеиспускания не менее 100 мл;
• объем остаточной мочи не более 150 мл;
• наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями;
• социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения.
Противопоказания к консервативной терапии ДГПЖ:
• подозрение на злокачественный процесс в предстательной железе;
• воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;
• нейрогенные нарушения мочеиспускания;
• рубцовый процесс в малом тазе, являющийся следствием оперативных вмешательств на предстательной железе;
• камни мочевого пузыря;
• значительных размеров “средняя доля”, представляющая собой “клапан” в шейке мочевого пузыря;
• часто повторяющиеся приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности;
• индивидуальная непереносимость препаратов.
При соответствии пациента приведенным критериям включения, ему может быть назначено консервативное лечение, подразумевающее медикаментозную терапию или динамическое наблюдение.
Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГПЖ (IPSSЈ8), у которых был исключен рак предстательной железы, а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярных анализов крови и мочи, контроля ПСА, УЗИ и урофлоуметрии.
Если пациенту показана медикаментозная терапия встает вопрос о выборе препарата. В нашей клинике давно ведется работа по изучению эффективности и безопасности различных препаратов для медикаментозной терапии ДГПЖ. На основании накопленного опыта медикаментозной терапии мы предлагаем выделять четыре категории пациентов:
1. Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax 3 ).
2. Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax >10 мл/с) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты 3 ).
3. Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax > 10 мл/с) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты > 50 см 3 ).
4. Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax 50 см 3 ).
Мы считаем, что первой категории пациентов, у которых симптоматика инфравезикальной обструкции превалирует над фактическим увеличением предстательной железы в размерах, показана терапия a-адреноблокаторами. Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов этой группы значительно увеличивать Qmax и снижать балл IPSS, не уменьшая объем предстательной железы, что и не является необходимым у этой категории пациентов. В основе механизма действия a-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие блокады a1-адренорецепторов [3]. Это самая популярная и многочисленная группа препаратов [4]. При сравнительном анализе результатов лечения различными a-адреноблокаторами доказано, что их эффективность в отношении симптомов нарушения мочеиспускания идентична. В России наиболее популярным препаратом этой группы является альфузозин. Его принимают 2 раза в день по 5 мг после еды. К адреноблокаторам относятся также тамсулозин, доксазозин и теразозин. Препараты рассчитаны на однократный прием в течение суток; доза титруется. Тамсулозин принимают по 1 капсуле (0,4 мг) после завтрака, запивая достаточным количеством воды. У доксазозина стандартная доза колеблется между 4 и 8 мг, в то время как теразозин лучше применять по 5–10 мг. Эффективность лечения этими препаратами сопоставима и достигает 86%.
У второй категории пациентов незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику “настороженного выжидания”, им показана терапия препаратами растительного происхождения, которые, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры и при этом имеют минимальный уровень осложнений и побочных явлений. Следует помнить, что при длительной терапии этими препаратами их эффективность заметно снижается [5]. Классические представители этой группы – пермиксон и таденан. Механизм действия препаратов основан на наличии в формуле фитостеролов и, в частности ситостерола [6]. Эффективность лечения препаратами этой группы – около 69%.
Третья категория пациентов характеризуется значительным увеличением в размерах предстательной железы при умеренной выраженности обструктивной симптоматики. Этим пациентам с успехом может быть назначена терапия блокаторами 5-a-редуктазы, действие которых заключается преимущественно в уменьшении простаты в размерах при чуть менее выраженном воздействии на ирритативную симптоматику. Единственным препаратом этой группы является финастерид. Механизм действия этого препарата заключается в блокаде фермента, переводящего тестостерон в дигидротестостерон – активную гормональную форму, активизирующую процесс клеточной пролиферации в простате [7]. Эффективность лечения препаратами этой группы около 69%.
Четвертая категория больных является наиболее тяжелой, поскольку у них увеличение предстательной железы в размерах сочетается с выраженной обструктивной симптоматикой. Этим пациентам показана комбинированная терапия – блокатор 5-a-редуктазы в сочетании с a-адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы и значительно снижает симптоматику [2]. Эффективность лечения – 95%.
Медикаментозная терапия является высокоэффективным методом лечения ДГПЖ. На нашей кафедре наблюдаются около 1800 пациентов, получающих различные препараты для медикаментозного лечения ДГПЖ. Средняя эффективность медикаментозной терапии ДГПЖ – 80%.
Помимо изложенных общепринятых методик, в нашей клинике разрабатываются и проходят клиническую апробацию новые схемы консервативного лечения ДГПЖ. Так, хороший результат получен при дробном приеме a-адреноблокаторов (чередование 1 мес приема с 2 мес перерыва после годичного начального курса терапии по стандартной схеме). Эффективность такого лечения практически не уступает стандартному при существенно меньшей стоимости.
При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия высокоэффективна. Перспективы дальнейшего развития данного направления в лечении ДГПЖ огромны и базируются на успехах современной медицинской науки.
1. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed.A. Cockett et al.) – S.C.I. – Paris. 1997; 523.
2. Степанов В.Н., Серегин А.В. Основные критерии отбора больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы для консервативной терапии Проскаром. 2-й съезд ассоциации урологов Дона. Ростов-на-Дону. 1996; 108.
3. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a-адреноблокаторами. М., 1998.
4. Chapple C. Selective a-adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur. Urol. 1996; (29): 129–44.
5.Fitzpatrick J.M., Lynch T.H.. Phytotherapeutic agents in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol. Cli. North Amer. 1996; 22: 407–12.
6. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б. и др. Опыт применения финастерида и теразозина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол. и нефрол. 1995; 4: 32–5.
7. Сивков А.В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1997; 67–83.
Читайте также: