Средства для лечения полицитемии и лейкозов

Лечение острого лейкоза должно быть комплексным, включающим кортикостероидные гормоны, 6-меркаптопурин, гемотрансфузии и антибиотики. Кортикостероиды обладают "дезаллергизирующим" действием, уменьшают проницаемость, сосудистой стенки, но главное - подавляют митотические процессы преимущественно в родоначальных клетках. Обычно применяют их в максимальных дозах (преднизолон - от 60 до 100 мг в сутки) до наступления клинической и гематологической ремиссии с последующим переходом на поддерживающие-дозы (15-20 мг) в течение нескольких месяцев и даже лет. В таких случаях целесообразно периодически менять препараты (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон), сочетая их с гормонами анаболического действия (дианабол, неробол, метандростенолон и др.).

Широко при остром лейкозе применяются антиметаболиты, в частности 6-меркаптопурин, который тормозит размножение недифференцированных клеток, нарушая в них синтез нуклеиновых кислот. Его назначают из расчета 2,5-3 мг на 1 кг массы тела больного (взрослому в день 3-4 таблетки по 50 мг) до наступления ремиссии. Если через 2-3 недели от начала лечения улучшения не наблюдается, суточная доза может быть увеличена до 4-5 мг на 1 кг массы тела. В стадии ремиссии рекомендуется поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (по 50 мг в сутки), поскольку с отменой препарата уже по истечении полутора-двух недель в костном мозгу и периферической крови появляются недифференцированные клетки. При этом на курс лечения рекомендуется давать не более 5-7 г препарата.

Меркаптопурин показан и при лейкопенической форме лейкоза, так как ориентиром в решении вопроса о его назначении служит не периферическая кровь, а состояние костномозгового кроветворения. Противопоказанием к нему являются лишь резко выраженная лейкопения (ниже 2000 в 1 мкл) и тромбоци-топения с геморрагическими проявлениями, а также нарушение функций печени и почек.

В последние годы в клиническую практику вошли новые цитостатические средства (метотрексат, винкристин, или винбластин, циклофосфан и др.), а также практикуется одновременное применение нескольких противолейкозных препаратов, учитывая различный механизм их цитостатического действия, например, сочетание винкристина, аминоптерина (метотрексата), 6-меркаптопурина и преднизолона (именуемое схемой ВАМП) или циклофосфана, аминоптерина, 6-меркаптопурина и преднизолона (схема ЦАМП). Метод комбинированной терапии более эффективен, так как с помощью его повышается частота и сроки ремиссии, а следовательно, продолжительность жизни больных.

Из гемотерапевтических средств заслуживают предпочтения систематические капельные переливания эритроцитной массы по 125-250 мл с интервалом от 2 до 10 дней в зависимости от степени анемии. Противопоказанием к гемотерапии являются острый инфаркт селезенки, кровоизлияние в мозг и тяжелое поражение печени.

В последнее время для лечения острого лейкоза предложена трансплантация костного мозга, однако сложность самого метода, требующего иммунологической совместимости, и незначительный симптоматический эффект служат серьезным препятствием для широкого внедрения миелотерапии в клинике.

Немаловажное лечебное значение при остром лейкозе приобретают средства симптоматической терапии, направленные на купирование кровоточивости и на ликвидацию вторичной инфекции. В первом случае наиболее эффективно переливание плазмы и тромбоцитной массы. При наличии инфекционно-септических осложнений показаны антибиотики, в первую очередь пенициллин в больших дозах (по 200000 ЕД 3- 4 раза в сутки). При неэффективности назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с нистатином с целью профилактики кандидамикоза. При развитии некрозов в полости рта и зева проводят орошение пенициллином и полоскание раствором грамицидина (1:50) или фурацилина (1:5000).

Таким образом, основной принцип в лечении острого лейкоза сводится к непрерывной комплексной терапии, благодаря которой удается достигнуть клинической и даже гематологической ремиссии длительностью от 6 месяцев до 1,5, а в редких случаях даже до 2-3 лет.

Проф. Г.И. Бурчинский

Гемобластоз-опухолевые (неопластические) заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Гемобластозы подразделяют на системные заболевания — лейкозы, а также регионарные — лимфомы.

Для лечения гемобластозов применяются средства угнетающие лейкопоэз:

А)Хлорэтиламины : допан, циклофосфан, хлорбутин, сарколизин

Б)Этиленимины : тиофосфамид, тиодипин

В)Производные метансульфоновой кислоты: миелосан

Г)Производные нитрозомочевины: ломустин, нимустин

Механизм действия: связывают молекулы ДНК и нарушают деление клеток.

Действуют на клетки (особенно быстропролиферирующие) в интерфазе. В растворах и биологических жидкостях отщепляют ионы Cl-при этом образуется электрофильный карбониевый ион, который переходит в этиленимоний, который образует функционально активный карбониевый ион, взаимодействующий с нуклеофильными (отдающими электроны электрофильному атому углерода, образуяс ним ковалентную связь) структурами ДНК. Т.о. происходит алкилирование субстрата. Поперечное связывание молекул ДНК (гуанин, фосфат и др.) нарушает ее стабильность, вязкость и целостность →угнетение жизнедеятельности клеток, ↓способность к делению. ↓ Ферменты важные для клеточного деления. Многие клетки погибают.

Применение: гемобластозы, лейкоз, лимфогранулематоз, миелолейкоз, лимфолейкоз, острая и хроническая лейкемия, лимфо- и ретикулосаркома.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, аменорея, снижение потенции, выпадение волос.

А)Антагонисты пурина : меркаптопурин, тиогуанин

Б)Антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат

В)Антагонисты пиримидина: цитарабин

Механизм действия: нарушают синтез нуклеиновых кислот. ↓Дигидрофолатредуктазу, ↓ тимидилсинтетазу → ↓ образование пуринов и тимидина→ Подавляют синтез ДНК (нуклеиновые кислоты: аденин, гуанин, цитозин, Тимин, 5-метилцитозин, фосфорная кислота, D-дезоксирибоза) и РНК (пуриновые основания: аденин, гуанин; пиримидиновые основания: цитозин, урацил, фосфорная кислота, D-рибоза) → нарушение обмена веществ и деления опухолевых клеток, гибель их.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, коньюнктивит, поражение печени и слизистых оболочек ЖКТ

4. Антибиотики : дактиномицин, оливомицин, митомицин

5. Изотопы: йод131

Механизм действия 4 и 5 :угнетают синтез и функцию нуклеиновых кислот, блокируют митоз в стадии метафазы.

6. Цитокины: интерферон альфа, интерлейкин 11.

Механизм действия: увеличивают количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, макрофагов, клеток-киллеров.

Вопрос сложный, постарайтесь разобраться в механизмах.

Препараты глюкокортикоидов. Классификация. Механизм действия, основные эффекты, показания к назначению и побочные эффекты.

Глюкокортикоиды это стероидные гормоны коры надпочечников, они оказывают влияние на все виды обмена. К глюкокортикоидам относятся гормоны- гидрокортизон(кортизоЛ), кортикостерон, кортизоН.

1) Препараты естественных гормонов: кортизон, гидрокортизон, гидрокортизона ацетат.

2) Синтетические аналоги: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, синафлан, бекламетазон.

Все эти препараты используются по показаниям, которые будут ниже. Эффекты они все оказывают одни и те же. Применяются местно, внутривенно, подкожно, внутрь.

В терапии используются синтетические глюкокортикоиды, так как они обладают минимальной минералокортикоидной активностью и оказывают более выраженное местное действие, в отличие от естественных.

Оказывают терапевтические эффекты: противовоспалительный, иммунодепрессивный, противошоковый и противоаллергический.

1.Противовоспалительный эффект (описывается механизм действия глюкокортикоидов): стабилизация мембран лизосом, торможение синтеза гиалуронидазы, снижение синтеза медиаторов воспаления, блокада фосфолипазы А, снижение синтеза простагландинов, уменьшение проницаемости капилляров и воспалительного экссудата.

Показания: ревматизм, бурсит, ревматоидный артрит, экзема, воспалительные заболевания глаз.

2.Иммунодепрессивный: лимфопения, инволюция лимфоидной ткани(то есть обратное развитие)

Показания: лейкозы, предупреждение отторжения трансплантанта пр пересадке органов и тканей

3.Противошоковый: обеспечение адаптации организма к условиям стресса, активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, возбуждение ЦНС.

Показания: все виды шока, коллапс

4.Противоаллергический: стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, за счёт этого происходит ингибирование секреции медиаторов аллергии; подавление синтеза антител; снижение количества циркулирующих базофилов; повышение содержания цАМФ и уменьшение цГМФ.

Показания: отёк Квинке, анафилактический шок, бронхиальная астма.

Побочные действия глюкокортикоидов:

-атрофия коры надпочечников из-за подавляющего эффекта глюкокортикоидов по механизму обратной связи

-стероидный диабет из-за снижения связывания инсулина с рецепторами и стимуляции глюконеогенеза

-отёки и артериальная гипертензия из-за минералокортикоидной активности (задержка натрия и воды) глюкокортикоидов и из-за активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

-Кушинг синдром из-за перераспредления жира в область лица и шеи

-Увеличение массы тела из-за повышения аппетита

Для того, чтобы избежать осложнений нужно: назначать препараты строго по показаниям и подбирать минимально эффективную дозу, делать перерывы( если это возможно) в применении препарата, во время лечения нужно обогатить диету белками и калием, понизить содержание натрия, контролировать уровень сахара в крови.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 219 ;


Общие сведения

Патогенез

Истинная полицитемия – это клональная неопластическая болезнь, основой которой является процесс трансформации кроветворной стволовой клетки. Вследствие дефекта такой клетки происходит соматическая мутация в гене янускиназы рецепторов цитокинов. Это приводит к пролиферации миелоидных ростков кроветворения, в основном эритроцитарного, что повышает риск развития тромбозов и тромбоэмболий.

Продолжительная пролиферация гемопоэтических клеток провоцирует развитие фиброза и замещение костного мозга коллагеновыми волокнами, вследствие чего развивается вторичный постполицитемический миелофиброз. В некоторых случаях прогрессирование болезни продолжается, и она переходит в фазу бластной трансформации.

Характерным симптомом заболевания является наличие скоплений полиморфных мегакариоцитов, как небольших, так и гигантских.

В ходе развития заболевания отмечается повышение массы циркулирующих эритроцитов, увеличивается гематокрит, становится выраженной вязкость крови, существенно возрастает уровень гемоглобина. Вследствие перечисленных факторов и тромбоцитоза нарушается микроциркуляция и происходят тромбоэмболические осложнения. К процессу присоединяется миелоидная метаплазия селезенки.

У достаточно существенной части больных на стадии миелофиброза определяются хромосомные аномалии.

Классификация

Отмечается две формы полицитемии – истинная и относительная.

Истинная эритремия, в свою очередь, может быть первичной и вторичной.

Относительная форма болезни отмечается, если уровень эритроцитов нормальный, но понижается объем плазмы. Это состояние также называют ложной или стрессовой полицитемией.

Причины

До сих пор причины эритроцитоза точно не определены. В настоящее время ученые подтвердили, что причины развития заболевания связаны с наследственным фактором.

Кроме того, спровоцировать развитие этой болезни могут такие внешние факторы:

  • Воздействие на организм токсических веществ — лаков, красок, химических инсектицидов.
  • Продолжительный прием некоторых лекарств – антибиотиков, препаратов золота.
  • Перенесенный туберкулез, некоторые вирусные заболевания.
  • Влияние радиоактивного излучения.

Симптомы полицитемии


По мере развития заболевания симптомы болезни Вакеза видоизменяются. Симптомы истинной полицитемии зависят от стадии заболевания. Медики выделяют четыре стадии болезни, отображающие те патологические изменения, которые происходят в селезенке и в костном мозге.

  • Первая стадия – начальная. Она может продолжаться пять и больше лет. В этот период отмечается умеренный эритроцитоз и умеренная плетора, селезенка на этой стадии не пальпируется. В костном мозге отмечается панмиелоз. Есть невысокая вероятность сосудистых и тромботических осложнений. Внешне проявляется акроцианоз, плетора, эритромелалгии (парестезии и жжение в кончиках пальцев), зуд кожи после мытья. Когда увеличивается общий объем циркулирующей крови, развивается артериальная гипертензия. При этом лечение гипотензивными средствами людей, которые ранее не страдали гипертензией, является неэффективным. Постепенно развиваются проявления церебрального атеросклероза, ишемической болезни сердца. Больные жалуются на головные боли, болезненность в пальцах при движении.
  • Вторая стадия – развернутая, эритремическая. Может отмечаться на протяжении 10-15 лет. Если эта стадия протекает без миелоидной метаплазии селезенки, то у больного нарушается общее состояние, отмечается выраженная плетора, панмиелоз. Высока вероятность тромботических осложнений – некрозовкончиков пальцев, инсульта, инфаркта. Больного могут беспокоить боли в костях, руках и ногах. Если у больного отмечается миелоидная метаплазия селезенки, наблюдаются гепатоспленомегалия и панмиелоз. Умеренно выражена плетора, повышена кровоточивость. Вероятны тромботические осложнения. Кожные покровы становятся багрово-синими, беспокоят жгучие боли в кончиках пальца, мочках ушей. Возможно нарушение чувствительности. Могут беспокоить боли в подреберье вследствие увеличения печени и селезенки, вероятна кровоточивость десен, боли в суставах, язвенные нарушения ЖКТ.
  • Третья стадия – анемическая. Это терминальный период, в котором развивается анемический синдром, выраженный миелофиброз. Увеличивается печень, селезенка. Нарастает коллагеновый миелофиброз в костном мозге. Нарастают кахексия и спленомегалия, отмечаются проявления плеторы, а также осложнения, спровоцированные тромбозом. Происходят кровоизлияния в разных органах, усугубляется выраженность общих симптомов.

Таким образом, истинная эритремия может провоцировать следующие симптомы:

Анализы и диагностика

Для установления диагноза проводят лабораторный анализ крови и дополнительные обследования (УЗИ, КТ). Чтобы правильно установить диагноз, врачи оценивают показатели анализа крови. Эритремия определяется, если в наличии есть определенные показатели, основные и дополнительные. Подозрение на эритремию возникает, если в общем анализе крови есть отклонения, в частности, повышен гемоглобин (больше 18,5 г/дл у мужчин, больше 16,5 г/дл у женщин). Обращается внимание и на ряд других показателей (эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз).

Главными критериями для установления такого диагноза являются:

  • Увеличение количества эритроцитов (у мужчин — выше 36 мл/кг, у женщин — выше 32 мл/кг).
  • Нормальное насыщение кислородом артериальной крови (более 92%).
  • Спленомегалия.

Дополнительными критериями являются:

  • Лейкоцитоз (выше 12 х 109/л без признаков инфекции).
  • Тромбоцитоз (выше 400 х 109/л).
  • Повышенный уровень витамина В12 (выше 900 пг/мл).
  • Активность щелочной фосфатазы.

Анализируются также другие лабораторные показатели. Для подтверждения диагноза оценивают гистологическую картину головного мозга.

Кроме того, важное значение при установлении диагноза имеют такие факторы:

  • Характерная внешность пациента – наличие специфической окраски кожи и слизистых.
  • Увеличенная селезенка, печень.
  • Склонность к образованию тромбов.
  • Наличие общих симптомов, характерных для истинной полицитемии.

Дифференциальную диагностику проводят с вторичными эритроцитозами.

Лечение полицитемии

Лечение проводят так, чтобы снизить вязкость крови у больного и максимально уменьшить риск серьезных осложнений – образования тромбов и кровотечений.


Полицитемия представляет собой расстройство, которое относится к группе миелопролиферативных заболеваний, то есть когда костный мозг продуцирует аномальные количества одного из компонентов крови. В случае полицитемии вера обнаружено избыточное количество всех основных элементов (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов) с преобладанием эритроцитов.

Каковы причины полицитемии?

Причины и возникновение истинной полицитемии полностью не изучены. Единственным доказанным фактором, способствующим развитию истинной полицитемии, является ионизирующее излучение (например, рентгеновское излучение). Это относительно редкое заболевание, чаще поражающее пожилых мужчин.

Симптомы полицитемии

  • головная боль,
  • зуд кожи после горячей ванны (очень характерный симптом),
  • постоянная усталость .
  • головокружение в различных ситуациях,
  • затуманенное зрение,
  • потеря веса,
  • пот,
  • боль в животе неизвестной причины,
  • покраснение и боль в руках и ногах.
  • артериальный или венозный тромбоз (проявляется как инсульт, инфаркт миокарда или другой сосудистый инцидент),
  • нарушения свертываемости крови (например, в виде продолжительных кровотечений из носа),
  • покраснение лица (румянец),
  • кровотечение из желудочно-кишечного тракта,
  • увеличенная селезенка и печень (осмотрены врачом или визуализированы при ультразвуковом сканировании),
  • кожные язвы,
  • одышка усилие,
  • подагра.

Как распознать полицитемию?

Для диагностики истинной полицитемии врач использует критерии ВОЗ. Для этого каждому пациенту следует:

  • провести тщательный медицинский анамнез и провести детальное обследование (чтобы исключить другие причины полицитемии и подтвердить увеличение печени / селезенки);
  • взять кровь на базовые анализы (количество эритроцитов, количество лейкоцитов, концентрация гемоглобина);
  • взять костный мозг для исследования (чрезмерная активность клеток, которые продуцируют элементы крови);
  • выполнить генетические тесты для конкретных заболеваний конкретных генов.

Очень важно исключить другие причины полицитемии (то есть так называемую вторичную полицитемию). Может появиться:

  • находясь на большой высоте,
  • когда обнаруживаются другие заболевания (легкие, сердце, почки),
  • у заядлых курильщиков,
  • после отравления газом,
  • в некоторых случаях рака,
  • при использовании лекарств,
  • в случае отравления тяжелыми металлами.

Осложнения истинной полицитемии

Лечение подлинной полицитемии

Наиболее важной целью лечения полицитемии вера является предотвращение вышеупомянутых опасных тромботических осложнений. Кроме того, устраняются неприятные недуги, сопровождающие заболевание.

Популярным и очень эффективным методом является анализ крови, который проводится регулярно для поддержания концентрации элементов крови на соответствующем уровне. Кроме того, применяется профилактический аспирин (ацетилсалициловая кислота), что снижает риск возникновения тромботических осложнений. Иногда врач-гематолог может принять решение о введении дополнительных лекарств, которые препятствуют обмену стволовыми клетками костного мозга, что также снижает аномально высокую выработку компонентов крови. Здесь такие лекарства, как:

  • гидроксимочевина,
  • интерферон альфа,
  • бусульфан,
  • анагрелид,
  • пириметамин,
  • пипоброман,
  • аллопуринол,
  • препараты во время клинических испытаний.

Во время терапии врач следит за так называемым ответом на лечение (с указанием основных параметров анализа крови). Когда это неудовлетворительно, он может принять решение использовать новые лекарства или увеличить интенсивность крови.

Прогноз в случае полицитемии вера

Прогноз в случае полицитемии вера хороший, когда заболевание правильно лечится (более 15 лет продления жизни), а плохой — в случае отсутствия терапии (средняя продолжительность жизни пациентов составляет 2 года). Стоит помнить, что это заболевание обычно диагностируется у пожилых людей — правильное лечение практически стирает все различия в ожидаемой продолжительности жизни между людьми старше 60 лет с истинной полицитемией и здоровыми сверстниками.

Что такое истинная полицитемия?

Истинная полицитемия (также называемая эритремия, первичная полицитемия, болезнь Вакеза) — это редкое хроническое заболевание, связанное с миелопролиферацией (т.е. перепроизводством клеток крови в костном мозге). При заболевание повышается перепроизводство эритроцитов (в основном), а также лейкоцитов и тромбоцитов.

Поскольку происходит чрезмерное перепроизводство эритроцитов в костном мозге, это приводит к аномально большому количеству циркулирующих эритроцитов (красных кровяных телец) в крови. Следовательно, кровь при болезни Вакеза сгущается и увеличивается в объеме, это состояние называется гипервязкостью. Густая кровь может не проходить через меньшие кровеносные сосуды должным образом.

У лиц с истинной полицитемией могут возникать различные симптомы, включая неспецифические симптомы, такие как головные боли, усталость, слабость, головокружение или зуд кожи; увеличение селезенки (спленомегалия); различные желудочно-кишечные проблемы; и риск образования тромбов, препятствующие притоку крови к жизненно важным органам. Более 90% людей с болезнью Вакеза имеют мутации гена JAK2. Точная роль, которую играет мутация в развитии истинной полицитемии, еще не известна.

Эритремия встречается с частотой около 2 случаев на каждые 100 000 человек. Средний возраст, в котором диагностируется истинная полицитемия, равен 60 годам; однако иногда заболевание также развивается у больных в возрасте до 40 лет. В возрастной группе старше 60 лет эритремией болеют больше мужчин, чем женщин, но в возрасте до 40 лет заболевание чаще развивается у женщин.

Признаки и симптомы


Истинная полицитемия может протекать бессимптомно в течение нескольких лет. Самые ранние симптомы обычно включают:

  • слабость;
  • утомляемость;
  • головную боль;
  • предобморочное состояние;
  • одышку;
  • ночные поты;
  • зуд после душа или ванны.

У больных может наблюдаться нарушение зрения, а перед глазами появляются слепые пятна или вспышки света (глазная мигрень).

У пациентов может развиваться кровотечение из пищеварительного тракта или десен, а также более интенсивное, чем обычно, кровотечение после небольших порезов.

Кожа, особенно на лице, может краснеть. У человека может появляться зуд по всему телу, особенно после ванны или душа. У пациентов может наблюдаться покраснение и жжение кистей и стоп (эритромелалгия). Реже может ощущаться боль в костях.

Иногда первые симптомы вызваны появлением кровяного сгустка. Повышение числа эритроцитов при истинной полицитемии приводит к сгущению крови и повышению риска образования тромбов по сравнению с нормой. Сгусток может сформироваться практически в любом кровеносном сосуде, включая сосуды, расположенные в руках, ногах (вызывая тромбоз глубоких вен), сердце (вызывая инфаркт миокарда), головном мозге (вызывая инсульт) и легких (вызывая тромбоэмболию легочной артерии). Сгустки крови также могут закупоривать кровеносные сосуды, которые отводят кровь от печени (синдром Бадда-Киари), особенно у молодых женщин.

У некоторых больных увеличивается количество тромбоцитов (клеткоподобных частиц в крови, помогающих организму формировать сгустки крови [тромбоцитемия]). Казалось бы, повышение числа тромбоцитов должно вызывать чрезмерное свертывание крови, однако на самом деле очень высокое число тромбоцитов при истинной полицитемии может привести к кровотечению, вызванному поражением других компонентов системы свертывания крови в организме.

Иногда может развиваться дефицит железа.

Может происходить увеличение размеров печени и селезенки, поскольку оба этих органа начинают вырабатывать клетки крови. Из-за увеличения печени и селезенки может появляться ощущение переполнения желудка. Если сгусток крови появляется в кровеносных сосудах печени или селезенки, вызывая гибель участков этих органов, у человека может возникать внезапная резко усиливающаяся боль.

Избыток эритроцитов может привести к развитию язвы желудка, подагры и камней в почках. В редких случаях болезнь Вакеза прогрессирует в лейкоз.

Причины

Истинная полицитемия вызвана злокачественным изменением генетического материала (ДНК) в пределах одной клетки костного мозга (клональное расстройство). Костный мозг — это мягкий, губчатый материал, который находится внутри кости, где происходит образование большинства клеток крови. Основная причина, по которой происходит это злокачественное изменение, неизвестна.

Это изменение приобретается в том смысле, что оно происходит после зачатия и не наследуется. Исследователи определили, что примерно у 90 процентов людей с истинной полицитемией есть вариации в гене JAK2. Гены предоставляют инструкции для создания белков, которые играют важную роль во многих функциях организма. Когда происходит мутация гена, белковый продукт может стать дефектным. В зависимости от функций конкретного белка это может повлиять на многие системы органов организма.

Кроме того, у некоторых пациентов с болезнью Вакеза были обнаружены дополнительные мутации в гене кальретикулина (CALR) и в других генах. Эти мутации приводят к устойчивой активации киназы JAK2, которая вызывает избыточную выработку эритроцитов.

В некоторых случаях селезенка и печень также начинают вырабатывать клетки крови. В конечном итоге у небольшой доли пациентов в костном мозге развивается миелофиброз с рубцовой тканью, и снижается его способность к выработке клеток крови.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 1/36 000-1/100 000, а распространенность — в 1/3300. Болезнь Вакеза встречается в любом возрасте, но чаще всего в возрасте 40-60 лет.

Диагностика

Истинную полицитемию можно обнаружить при проведении общего анализа крови в связи с другим заболеванием еще до возникновения каких-либо симптомов. Наблюдается чрезмерное повышение эритроцитов, уровня белка, отвечающего за транспорт кислорода в эритроцитах (гемоглобина), а также процентного содержания эритроцитов в общем объеме крови (гематокрит). Количество тромбоцитов и лейкоцитов также может быть повышенным.

Врачи могут рассматривать вероятность истинной полицитемии при существенном повышении гематокрита. Тем не менее, диагноз не может базироваться только на результатах гематокрита. Обнаружив повышенный уровень эритроцитов (полицитемию) в организме пациента, врачи должны определить тип заболевания — истинная полицитемия или полицитемия, вызванная каким-то другим состоянием (вторичный эритроцитоз). Иногда отличить истинную полицитемию от вторичного эритроцитоза помогает медицинский анамнез и осмотр, но обычно требуются дополнительные исследования.

Также может измеряться уровень содержащегося в крови эритропоэтина — гормона, который воздействует на костный мозг, стимулируя выработку эритроцитов. При истинной полицитемии уровень эритропоэтина, как правило, оказывается чрезвычайно низким, а при вторичном эритроцитозе часто (но не всегда) остается в норме или повышается.

Пациенту назначают тест на наличие мутаций гена JAK2. Если указанные мутации не обнаружены, исследуются мутации CALR.

Лечение

При лечении большинство больных с истинной полицитемией живут десятки лет. У около 15% пациентов развивается миелофиброз, а у небольшой доли может развиться острый лейкоз.

Лечение не устраняет истинную полицитемию, но может сдерживать течение заболевания и снизить вероятность возникновения осложнений, таких как формирование сгустков крови. Лечение нацелено на понижение количества эритроцитов. В большинстве случаев кровь выводится из организма в ходе процедуры под названием флеботомия, аналогично как при заборе донорской крови. Около полулитра крови извлекается каждые два дня до тех пор, пока гематокрит не достигнет нормального уровня. Затем кровь извлекается, к примеру, один раз в 1-3 месяца (по мере необходимости) для поддержания гематокрита на нормальном уровне.

Аспирин может помочь облегчить симптомы, связанные с высоким числом тромбоцитов, такие как мигрени, которые влияют на зрение, а также жгучую боль и покраснение кистей и стоп. Однако не доказано, что аспирин снижает риск образования тромбов в случае истинной полицитемии, при этом он не приносит пользы людям, у которых симптомы отсутствуют.

Пациентам, у которых после флеботомии симптомы сохраняются, могут требоваться другие виды лечения. Таким больным можно назначать руксолитиниб — препарат, ингибирующий активность JAK2, или другие препараты, включая пэгилированный интерферон альфа-2b, анагрелид или гидроксимочевину.

Трансплантация костного мозга является единственным средством для излечения истинной полицитемии, но рекомендуется только при развитии осложнений истинной полицитемии — миелофиброза и недостаточности костного мозга. Трансплантация костного мозга обычно назначается при развитии признаков миелофиброза в костном мозге.

Другие лекарственные препараты могут помогать контролировать выраженность некоторых из симптомов. Например, антигистаминные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или светотерапия ПУФА помогают облегчить зуд.

Прогноз

Долгосрочная перспектива для лиц, страдающих от болезни Вакеза, может зависеть от реакции на лечение. Наиболее опасным симптомом истинной полицитемии является вероятность тромботического события, которое может привести к сердечному приступу или инсульту. Существует также небольшая вероятность того, что истинная полицитемия может привести к развитию лейкемии. Однако при правильном лечении эти симптомы не оказывают существенного влияния на ожидаемую продолжительность жизни человека с болезнью Вакеза.

Другим осложнением, которое может повлиять на прогноз, является неприятный зуд, который может возникнуть как часть заболевания. Однако многие люди могут контролировать зуд с помощью лекарств, перечисленных выше.

Читайте также: