Способ комбинированного лечения рака легкого

В мировой статистике среди всех злокачественных опухолей рак легкого занимает первое месте по показателям смертности. Пятилетняя выживаемость больных составляет 20%, то есть четверо из пяти пациентов умирают в течение нескольких лет после установления диагноза.

Сложность заключается в том, что начальные стадии бронхогенного рака трудно диагностировать (его не всегда можно увидеть на обычной флюорографии), опухоль быстро формирует метастазы, вследствие чего становится нерезектабельной. Около 75% случаев впервые установленного диагноза – это уже рак с метастатическими очагами (местными или отдаленными).

Лечение рака легких – актуальная проблема во всем мире. Именно неудовлетворенность специалистов результатами лечения мотивирует к поиску новых методов воздействия.

Основные направления

Выбор тактики напрямую зависит от гистологического строения опухоли. Принципиально выделяют 2 основных типа: мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ), куда входят аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак. Первая форма является наиболее агрессивной, рано образует метастатические очаги. Поэтому в 80% случаев применяют медикаментозное лечение. При втором гистологическом варианте — основной метод — хирургический.

Операция. В настоящее время, является единственным радикальным вариантом воздействия.


Таргетная и иммунотерапия. Относительно новые методы лечения. Основаны на целенаправленном точном воздейвлиянии на клетки опухоли. Не все случаи рака легкого подходят для такого лечения, только некоторые типы НМРЛ с определенными генетическими мутациями.

Лучевая терапия. Назначается пациентам, которым не показана операция, а также в составе комбинированного метода (предоперационное, послеоперационное облучение, химиолучевая терапия).

Симптоматическое лечение — направлено на облегчение проявлений болезни – кашля, одышки, боли и других. Применяется на любом этапе, является основным в терминальной стадии.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение показано всем больным с немелкоклеточным раком легкого с 1 по 3 стадию. При МРЛ с 1 по 2 ст. Но, учитывая тот факт, что выявляемость на раннем этапе развития выявляемость новообразований крайне низкая, то хирургическое вмешательство проводится не более чем в 20% случаев.

Основные виды операций при раке легкого:

  • Пульмонэктомия – удаление всего органа. Наиболее частый вариант хирургического лечения, выполняемый при центральном расположении (с поражением главных бронхов) опухоли.
  • Лобэктомия – удаление доли, показанием является наличие периферического образования, исходящего из мелких воздухоносных путей.
  • Клиновидная резекция – удаление одного или нескольких сегментов. Проводится редко, чаще у ослабленных больных и при доброкачественных новообразованиях.

Противопоказания для операции:

  • Наличие отдаленных метастазов.
  • Тяжелое общее состояние, декомпенсированные сопутствующие заболевания.
  • Хронические патологии легких с имеющейся дыхательной недостаточностью.
  • Близкое расположение опухоли к органам средостения (сердцу, аорте, пищеводу, трахее).
  • Возраст старше 75 лет.

Перед операцией проводится подготовка больного: противовоспалительное, общеукрепляющее лечение, коррекция нарушений основных функций организма.

Операция чаще выполняется открытым методом (торакотомия), но возможно удаление доли органа и торакоскопическим доступом, что менее травматично. Вместе с тканью легкого удаляются и регионарные лимфоузлы.

После операции обычно проводится адъювантная химиотерапия. Возможно также проведение хирургического лечения после предоперационной (неоадъювантной) химиолучевой терапии.

Химиотерапия

По данным ВОЗ, химиотерапия при раке легких показана 80% больным. Химиопрепараты – это лекарства, которые либо блокируют метаболизм опухолевых клеток (цитостатики), либо напрямую отравляющие опухоль (цитотоксическое вохдействие) в результате чего деление их нарушается, карцинома замедляет свой рост и регрессирует.

Для лечения злокачественных опухолей легкого в качестве первой линии применяются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), гемцитабин, этопозид, иринотекан, циклофосфамид и другие.

Для второй линии — пеметрексед (алимта), доцетаксел (таксотер).

Применяют обычно комбинации из двух препаратов. Курсы проводятся с интервалом в 3 недели, количество — от 4-х до 6. При неэффективности 4-х курсов лечения первой линии применяются схемы второй линии.

Лечение химиопрепаратами более 6-ти циклов нецелесообразно, так как их побочные эффекты будут превалировать над пользой.

Цели химиотерапии при раке легких:

  • Лечение больных с распространенным процессом (3-4 стадии).
  • Неоадъювантная предоперационная терапия для уменьшения размеров первичного очага, воздействия на регионарные метастазы.
  • Адъювантная послеоперационная терапия для профилактики рецидивов и прогрессии.
  • В составе химиолучевого лечения при неоперабельной опухоли.

Различные гистологические типы опухолей обладают неодинаковым ответом на лекарственное воздействие. При НМРЛ эффективность химиотерапии колеблется от 30 до 60%. При МРЛ ее результативность достигает 60-78%, причем у 10-20% больных достигается полный регресс новообразования.

Химиотерапевтические препараты действуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые. Побочных эффектов от такого лечения обычно не избежать. Это выпадение волос, тошнота, рвота, диарея, угнетение кроветворения, токсические воспаления печени, почек.

Такое лечение не назначаются при острых инфекционных заболеваниях, декомпенсированных заболеваниях сердца, печени, почек, заболеваниях крови.

Таргетная терапия

Это относительно новый и перспективный метод лечения опухолей с метастазами. Если стандартная химиотерапия убивает все быстроделящиеся клетки, то таргетные препараты избирательно действуют на конкретные целевые молекулы, способствующие размножению раковых клеток. Соответственно они лишены тех побочных действий, которые мы наблюдаем в случае с обычными схемами.

Однако таргетная терапия подходит не всем, а только пациентам с НМРЛ при наличии определенных генетических мутаций в опухоли (не более 15% от общего числа больных).

Применяется такое лечение у пациентов с 3-4 стадиями рака чаще в комбинации с химиотерапией, но может выступать и как самостоятельный метод в случаях, когда химиопрепараты противопоказаны.

Широко применяются в настоящее время тирозинкиназные ингибиторы EGFR гефинитиб (иресса), эрлотиниб (тарцева), афатиниб, цетуксимаб. Второй класс таких препаратов – это ингибиторы ангиогенеза в опухолевой ткани (авастин).

Иммунотерапия

Это наиболее перспективный метод в онкологии. Основная его задача – усилить иммунный ответ организма и заставить его побороть опухоль. Дело в том, что раковые клетки подвержены различным мутациям. Они образуют на своей поверхности защитные рецепторы, которые препятствуют распознаванию их иммунными клетками.

Ученые разработали и продолжают разрабатывать препараты, блокирующие эти рецепторы. Это моноклональные антитела, которые помогают иммунной системе победить чужеродные опухолевые клетки.

Лучевая терапия

Лечение ионизирующим излучением направлено на повреждение ДНК раковых клеток, в результате чего они перестают делиться. Для такого лечения применяются современные линейные ускорители. При раке легкого проводится в основном дистанционная лучевая терапия, когда источник излучения не соприкасается с телом.

Лучевое лечение применяется у пациентов как с локализованным, так и с распространенным раком легкого. При 1-2 стадии выполняется пациентам с противопоказаниями к операции, а также у неоперабельных больных. Чаще проводится в комбинации с химиотерапией (одновременно или последовательно). Химиолучевой метод — основной в лечении локализованной формы мелкоклеточного рака легкого.

При метастазах в головной мозг МРЛ лучевая терапия является также основным методом лечения. Облучение применяется и как способ облегчить симптомы при сдавлении органов средостения (паллиативное облучение).

Предварительно опухоль визуализируется с помощью КТ, ПЭТ-КТ, на коже пациента наносятся метки для направления лучей.

В специальную компьютерную программу загружаются изображения опухоли, формируются критерии вохдействия. Во время процедуры важно не двигаться и задерживать дыхание по команде врача. Проводятся сеансы ежедневно. Существет гиперфракционная интенсивня методика, когда сеансы проводят каждые 6 часов.

Основные отрицательные последствия лучевой терапии: развитие эзофагита, плеврита, кашель, слабость, затруднение дыхания, редко – поражение кожи.


Воздействие происходит из нескольких положений, потоки излучения сходятся в ткани опухоли с точностью до миллиметра, не затрагивая здоровые структуры. Эффективность метода при некоторых опухолях достигает 100%.

Основные показания для системы Кибер-нож – это НМРЛ 1-2 стадии с четкими границами размером до 5 см, а также единичные метастазы. Избавиться от таких опухолей можно за один или несколько сеансов. Процедура безболезненная, бескровная, выполняется амбулаторно без наркоза. При этом не требуется строгая фиксация и задержка дыхания, как при других методах облучения.

Принципы лечения немелкоклеточного рака легкого

Стадия 0 (интраэпителиальная карцинома) – эндобронхиальное иссечение или открытая клиновидная резекция.

  • I ст. — хирургическое лечение или лучевая терапия. Применяется сегментарная резекция или лобэктомия с иссечением медиастинальных лимфатических узлов. Лучевое лечение проводится пациентам с противопоказаниями к операции или отказавшимся от нее. Наилучшие результаты дает стереотаксическая радиотерапия.
  • II ст. НМРЛ – хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия с лимфаденэктомией), неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, лучевая терапия (при неоперабельности опухоли).
  • III ст. – хирургическое удаление резектабельных опухолей, радикальная и паллиативная химиолучевая терапия, таргетная терапия.
  • IV ст. – комбинированная химиотерапия, таргетная, иммунотерапия, симптоматическое облучение.

Принципы лечения мелкоклеточного рака легких по стадиям

Для лучшего определения подходов к лечению онкологи делят МРЛ на локализованную стадию (в пределах одной половины грудной клетки) и обширную стадию (распространившуюся за пределы локализованной формы).

При локализованной стадии применяется:

  • Комплексная химиолучевая терапия с последующим профилактическим облучением головного мозга.
    Наиболее часто для химиотерапии используют препараты платины в комбинации с этопозидом (схема ЕР). Проводится 4-6 курсов с интервалом 3 недели.
  • Лучевое лечение, проводимое одновременно с химиолечением, считается предпочтительнее их последовательного применения. Оно назначается с первым или вторым курсом ХТ.
  • Стандартный режим облучения – это ежедневно, 5 дней в неделю по 2 Гр на сеанс в течение 30-40 дней. Облучается сама опухоль, пораженные лимфоузлы, а также весь объем средостения.
  • Гиперфракционный режим – это два и более сеанса облучения в сутки в течение 2-3 недель.
  • Хирургическая резекция с адъювантной химиотерапией для пациентов с 1-й стадией.
    При правильном и полном лечении локализованной формы МРЛ в 50% случаев достигается стойкая ремиссия.

При обширной стадии МРЛ основным методом является комбинированная химиотерапия. Наиболее эффективная схема – это EP (этопозид и препараты платины), могут быть использованы и другие комбинации.

  • Облучение применяется при метастазах в головной мозг, кости, надпочечники, а также как метод паллиативного лечения при сдавлении трахеи, верхней полой вены.
  • При положительном эффекте от химиотерапии проводится профилактическое краниальное облучение, оно снижает частоту метастазов в головной мозг на 70%. Суммарная доза – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр).
  • Если после одного-двух курсов химиотерапии опухоль продолжает прогрессировать, продолжать ее нецелесообразно, пациенту рекомендуется только симптоматическое лечение.

Антибиотики при раке легкого

У больных раком легкого отмечается снижение местного и общего иммунитета, вследствие чего на измененной легочной ткани довольно легко может возникнуть бактериальное воспаление – пневмония, которая осложняет течение заболевания. На этапе лечения цитостатиками и облучением также возможна активация любой инфекции, даже условно-патогенная флора может вызвать тяжелое осложнение.

Поэтому антибиотики при раке легкого применяются довольно широко. Назначать их желательно с учетом бактериологического исследования микрофлоры.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение применяется на любых стадиях рака легкого, но на терминальном этапе оно становится основным и называется паллиативным. Такое лечение направлено на облегчение симптомов заболевания, улучшения качества жизни пациента.

  • Облегчение кашля. Кашель при раке легкого может быть сухим надсадным (он обусловлен раздражением бронхов растущей опухолью) и влажным (при сопутствующем воспалении бронхов или легочной ткани). При сухом кашле применяются противокашлевые средства (кодеин), при влажном – отхаркивающие. Облегчают кашель также теплое питье и ингаляции с минеральной водой и бронхолитическими средствами через небулайзер.
  • Уменьшение одышки. С этой целью применяются препараты эуфиллина, ингаляции бронхолитиков (сальбутамола, беродуала), кортикостероидные гормоны (беклометазон, дексаметазон, преднизолон и другие).
  • Оксигенотерапия (ингаляция дыхательной смеси, обогащенной кислородом). Уменьшает одышку и симптомы гипоксии (слабость, головокружение, сонливость). С помощью концентраторов кислорода оксигенотерапию можно осуществлять и дома.
  • Эффективное обезболивание. Пациент не должен испытывать боль. Анальгетики назначаются по схеме усиления препарата и увеличения дозы, в зависимости от их эффекта. Начинают с нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков, затем возможно применение слабых опиатов (трамадол), и постепенно переходят к наркотическим препаратам (промедол, омнопон, морфин). Обезболивающие группы морфина обладают также противокашлевым эффектом.
  • Удаление жидкости из плевральной полости. Рак легкого часто сопровождается выпотным плевритом. Это утяжеляет состояние больного, усугубляет одышку. Жидкость удаляют путем торакоцентеза – прокола грудной стенки. Для уменьшения скорости повторного накопления жидкости применяют мочегонные препараты.
  • Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения выраженности интоксикации (тошноты, слабости, лихорадки) проводят инфузионную поддержку солевыми растворами, глюкозы, метаболических и сосудистых препаратов.
    Кровоостанавливающие средства при кровотечении и кровохарканье.
  • Противорвотные лекарства.
  • Транквилизаторы и нейролептики. Они усиливают действие анальгетиков, уменьшают субъективное ощущение одышки, снимают тревогу, улучшают сон.

Заключение

Рак легкого – заболевание в большинстве случаев с неблагоприятным прогнозом. Однако лечить его можно на любой стадии. Целью может быть как полное выздоровление, так и замедление прогрессирования процесса, облегчение симптомов и улучшение качества жизни, как при любом хроническом заболевании.

Радикальное и паллиативное лечение лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы (Мельников Р.А., Бавли Я.Л., Симонов Н.Н.,1989):
1) противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа — хирургическое лечение, лучевая терапия;
2) противоопухолевые воздействия общего типа — системная химиотерапия, гормонотерапия, которые часто на практике объединяют терминами лекарственная терапия или просто химиотерапия;
3) вспомогательные противоопухолевые воздействия — иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация, магнитотерапия и др.).

Основу лечения рака легкого составляет хирургическое вмешательство. Только радикальная операция позволяет надеяться на длительное выживание больных и создает реальные перспективы их полного излечения от рака легкого.

Эффективность консервативных методов лечения, таких как: лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и др., пока еще заметно уступает возможностям хирургического лечения заболевания, а их самостоятельное применение, как правило, не приводит к полному излечению от рака легкого. Однако эти методы позволяют применить лечение более широкому кругу пациентов и порой значительно продлить их жизнь, а в комбинации с оперативным вмешательством, существенно улучшить его результаты.

Каждый из различных видов противоопухолевых воздействий предназначается для выполнения конкретных задач, определяемых на основе анализа клинико-биологических проявлений опухоли, ее локализации, морфологической структуры, степени анаплазии, стадии распространения, индивидуальных особенностей организма пациента, его реакции на проведение того или иного вида лечения, возможности развития осложнений. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется разработка индивидуальных программ радикального лечения онкологических больных, которые включают использование не одного какого-нибудь метода, а их сочетания — последовательно или одновременно.

Для пациентов с далеко зашедшими стадиями развития рака легкого подобный подход представляется наиболее логичным и обоснованным.

Для обозначения таких лечебных программ в онкологии используются специальные термины — комбинированное, комплексное и сочетанное лечение. Однако единообразия в их понимании не достигнуто. Для создания унифицированного представления о содержании этих определений Р.А.Мельников и соавт. (1989) предлагают подходить не с позиции простого сложения числа применяемых методов лечения, а исходя из представлений о сущности каждого из них.

Поэтому целесообразно, с точки зрения авторов, считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий — оперативного и лучевого). Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местно-регионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия). Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т.п.).

Комбинированное и комплексное хирургическое лечение больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания традиционно базируется на применении лучевой и химиотерапии. За многие годы, прошедшие с начала становления лучевых и химиотерапевтических методов лечения онкологических больных, приемы их сочетанного воздействия, направленные на повышение эффективности хирургического удаления опухоли и ее регионарных метастазов, продолжают совершенствоваться и углубляться. Это связано как с расширением круга знаний о биологии злокачественных опухолей, так и с созданием и применением мощных рентгенотерапевтических установок, гамматронов, бетатронов и линейных ускорителей, а также с открытием и синтезом новых групп противоопухолевых препаратов.

Применение вспомогательных (дополнительных) методов противоопухолевых воздействий (например, иммунотерапии) в комплексном хирургическом лечении рака легкого пока еще не привело к заметным результатам и имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения об эффективности их применения и есть все основания предполагать, что в будующем они могут существенно дополнить или даже составить конкуренцию традиционным методам лечения онкологических больных.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано при комбинированном лечении операбельного немелкоклеточного рака легкого.

Рак легкого наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. В мире ежегодно диагностируют более 1 млн новых случаев заболевания, что составляет 12% всех выявляемых злокачественных опухолей [7]. Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение лучевой и лекарственной терапии, показатели 5 летней выживаемости во всем мире не превышают 15% от числа заболевших [1, 7]. В настоящее время разработано и используется большое количество схем комбинированного лечения операбельного немелкоклеточного рака легкого, включающего как адьювантные, так и неоадьювантные режимы, в том числе в сочетании с лучевой терапией. Однако частота локальных рецидивов и прогрессирования заболевания даже после выполнения медиастинальной лимфаденэктомии составляет 25,9% и 37,7% соответственно [1, 4]. Подобная ситуация вынуждает пересматривать используемые схемы терапии и искать новые возможности в комбинированном лечении больных раком легкого [5, 9]. Перспективным представляется разработка методов селективного воздействия и адресной доставки химиопрепарата в зоны вероятного локорегионального метастазирования [1, 3].

Одним из возможных вариантов решения проблемы является применение в комбинированном лечении рака легкого непрямой региональной лимфотропной химиотерапии, что позволит достигать значимых терапевтических концентраций лекарственного препарата на длительный период времени в зоне заинтересованного лимфатического региона [3].

В Настоящее время известно применение лимфотропной терапии в лечении больных дерматоонкологического профиля, включающее использование эндолимфатического проводника лидазы и противоопухолевого препарата проспи дина. Введение препаратов осуществляется подкожно и зависит от места локализации опухоли [8]. Способ химиотерапевтического лечения имеет положительный клинический эффект, однако его применение ограничено лечением злокачественных опухолей кожи.

Известен способ лечения рака различных локализаций путем прямой эндолимфатической химиотерапии, включающий введение противоопухолевых химиопрепаратов в выделенный лимфатический сосуд на стопе, голени, бедре [2, 8]. Методика эндолимфатического введения химиопрепарата имеет ряд существенных недостатков. Основная проблема связана со сложностью визуализации лимфатического сосуда. Введение красителя в ткани не всегда обеспечивает адекватное прокрашивание сосуда, что затрудняет его поиск, а малый диаметр требует использования микрохирургических инструментов и оптических приборов. Извитой и рассыпной тип лимфатических сосудов затрудняет введение катетера в просвет с высоким риском повреждения тонкой сосудистой стенки. В случае попадания химиопрепарата в окружающие ткани отмечается болевой синдром и отек, что вынуждает прекратить введение лекарственного средства.

Известен способ лечения рака различных локализаций путем ретроградной эндолимфатической химиотерапии, который выбран в качестве прототипа. Способ заключается в хирургическом выделении грудного лимфатического протока с установкой в просвет катетера и последующим введением химиопрепарата [6]. Недостатками способа являются техническая сложность и высокий риск развития осложнений.

- Техническая сложность связана с обеспечением доступа и операционной визуализацией грудного протока. Вариабельность анатомии области впадения грудного протока в венозную систему исключает возможность использования единого оперативного доступа, о чем свидетельствует большое количество вариантов разрезов разработанных многими авторами. Отсутствие отличительных анатомических признаков значительно затрудняет визуализацию протока в ране, что требует применения дополнительных предоперационных (прием жирной пищи) и интраоперационных (введение лимфотропных красителей, флюоресцирующих; веществ) методов контрастирования. Отсутствие грудного протока в типичном месте, рассыпной тип его строения, малый диаметр, а также препятствие со стороны клапанов затрудняет установку катетера в просвет. Кроме того для ретроградного введения химиопрепарата в просвет сосуда требуется создание в системе давления преодолевающего антеградный ток лимфы, в результате чего возникает риск повреждения сосуда.

Осложнения, возможные при дренировании грудного протока, связаны с истечением лимфы из вскрытого просвета после удаления катетера. Лимфа истекает в ткани с возможным развитием хилоторакса, хилоперикарда, медиастинальной хиломы, что требует применения дополнительных методов хирургического лечения.

Задачей, решаемой данным изобретением, является улучшение результатов комбинированного лечения пациентов с операбельными формами немелкоклеточного рака (легкого за счет применения лимфотропной химиотерапии, обеспечивающей адресную доставку химиопрепарата в зону вероятного локорегионального метастазирования.

Для решения поставленной задачи в способе комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого, включающем выполнение анатомической резекции доли или всего легкого, широкого рассечения медиастинальной плевры с последующей расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, в средостение устанавливают силиконовый катетер, рабочую часть катетера располагают в средостении, претрахеально. Дистальную часть катетера выводят в пятом межреберье по парастернальной линии на переднюю грудную стенку и фиксируют к коже. В послеоперационном периоде, начиная с 3-х суток, через катетер капельно, первым этапом вводят эндолимфатический проводник, представляющий собой глюкозо-новокаиновую смесь в пропорциях 100 мл. 5% глюкозы и 100 мл. 0,25% новокаина. Вторым этапом с перерывом в 15 минут через катетер капельно вводят раствор цисплатина в дозировке 25 мг/м 2 . Курс лимфотропной химиотерапии проводят однократно в раннем послеоперационном периоде.

Совокупность признаков, приводящих к поставленной задаче, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом, он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом. Комбинированное лечение, включающее хирургический этап и лимфотропную химиотерапию, показано пациентам с операбельными формами верифицированного немелкоклеточного рака легкого.

Пациенту выполняют торакотомию, раздельно обрабатывают элементы корня легкого с последующим удалением пораженной опухолью части или всего легкого. Следующим этапом, продольным разрезом на всем протяжении рассекают медиастинальную плевру кпереди от диафрагмального нерва и выполняют расширенную медиастинальную лимфаденэктомию, в результате чего удаляют медиастинальную жировую клетчатку с подлежащими трахеобронхиальными, паратрахеальными, бифуркационными, претрахеальными, превенозными и параэзофагеальными группами лимфоузлов. В последующем в средостение устанавливают силиконовый катетер, рабочую часть катетера, располагают в средостении, претрахеально. Рассеченную медиастинальную плевру не ушивают. Дистальную часть катетера выводят на поверхность передней грудной стенки по парастернальной линии в проекции 5-6 межреберий и фиксируют к коже П-образным швом для обеспечения герметичности.

В послеоперационном периоде, начиная с 3-х суток через катетер капельно первым этапом вводят эндолимфатический проводник, представляющий собой глюкозо-новокаиновую смесь в пропорциях 100 мл. 5% глюкозы и 100 мл. 0,25% новокаина. Вторым этапом с перерывом в 15 минут через катетер капельно вводят раствор цисплатина в дозировке 25 мг/м 2 . Курс лимфотропной химиотерапии проводят однократно в раннем послеоперационном периоде. По окончании курса химиотерапии катетер извлекают из грудной клетки без последствий для пациента.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 29.01.17 г. больной выписан из отделения.

Данным способом пролечено 5 пациентов с операбельными формами немелкоклеточного: рака легкого IIА-IIIА стадии в возрасте 52-67 лет. Во всех случаях пациентами были мужчины. По гистологическому типу у всех пациентов был плоскоклеточный рак. Несмотря на комбинированную терапию, все пациенты перенесли лечение в полном объеме. Осложнений не зафиксировано. Время наблюдения за пациентами составило 12 месяцев, за этот период рецидивов и метастазов выявлено не было.

Новым является использование в комбинированном лечении операбельного рака легкого метода лимфотропного насыщения зоны локорегионального метастазирования химиотерапевтическим препаратом. Метод основан на предварительной доставке в ткани эндолимфатического проводника, обладающего способностью направлять введенное следом низкомолекулярное лекарственное средство в лимфатическую систему. Эндолимфатический проводник обладает гиалуронидазной активностью, усиливает лимфатический дренаж и движение жидкости в тканях, тем самым ускоряет и направляет транспорт лекарственных препаратов преимущественно в сторону лимфатических капилляров [3, 8]. Объем хирургического вмешательства у пациентов с операбельными формами рака легкого включает этап расширенной медиастинальной лимфаденэктомии, подразумевающей удаление клетчатки средостения с подлежащими лимфатическими узлами. Это приводит к разрушению сети лимфатических сосудов и выходу потенциально циркулирующих раковых клеток в ткани средостения. Использование метода лимфотропной химиотерапии в раннем послеоперационном периоде обеспечит насыщение поврежденной части медиастинального лимфатического региона химиотерапевтическим препаратом и позволит воздействовать на оставшиеся очаги микрометастазов на путях лимфогенного распространения опухоли.

Использование в качестве эндолимфатического проводника глюкозо-новокаиновой смеси обусловлено как лимфотропными свойствами раствора, так и дополнительным воздействием на зоны обширной ноцицептивной импульсации, возникших в результате хирургического вмешательства. Использование цисплатина (производное платины) обусловлено его цитостатическими свойствами и наибольшей активностью при немелкоклеточном раке легкого, дозировка подобрана клинико-экспериментальным путем и обеспечивает щадящее воздействие на окружающие ткани без потери цитостатических свойств [6].

1. Барчук А.С., Левченко Е.В., Арсеньев А.И. и др. Актуальные вопросы комбинированного лечения рака легкого // Вопросы онкологии. - 2012. - Т 58. - №2. - С. 253-259.

2. Борота А.В., Кайряк О.В., Лисовская Н.Ю. и др. Прикладные и теоретические аспекты эндолимфатической химиотерапии злокачественных опухолей // Новообразование. - 2007. - №2. - С. 18-27.

3. Брехов Е.И., Ягудаев Д.М., Саидов А.С. Лимфотропная терапия. Возможности и перспективы в клинической практике // Хирургическая практика. - 2014. - №1. - С. 20-25.

4. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А.К. и др. Расширенные и комбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого // IV ежегодная Российская онкологическая конференция. - М., 2000, С. 5-9.

5. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. - 3-е. изд., - М.: Практическая медицина 2011. - 512 с.

6. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия запущенных стадий рака легкого, молочной железы, желудка и поджелудочной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Ростов-на-Дону. 2010. - 37 с.

7. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа 2009. - 656 с.

8. Чилингиров Р.Х., Лескин Г.С., Юновидова Л.И. Перспективы применения лимфотропной терапии в практической медицине // Альманах клинической медицины. - 2000. - №3. - С. 241-249.

9. Costanzo A., Douglas Е. Surgical management of Т3 and Т4 lung cancer // Clin. Cancer. Res. - 2005. - Vol. 11. - P. 5038-5044

Способ комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого, включающий радикальное хирургическое вмешательство с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией и непрямую лимфотропную химиотерапию, отличающийся тем, что после радикального этапа операции в средостение устанавливают катетер, выводят дистальную часть катетера в пятом межреберье по парастернальной линии на переднюю грудную стенку и начиная с 3-х суток после операции в катетер вводят эндолимфатический проводник, представляющий собой глюкозо-новокаиновую смесь в пропорциях 100 мл 5% глюкозы и 100 мл 0,25% новокаина, вторым этапом с перерывом в 15 минут через катетер капельно вводят раствор цисплатина в дозировке 25 мг/м .

Читайте также: