Схема лечения рака кишечника

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак прямой кишки - злокачественное новообразование прямой кишки.

Код протокола: РH-S-036 "Рак прямой кишки"

Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

T_is – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т₁ – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т₂ – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т₃ – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т₄ – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N – региональные лимфатические узлы

N_х – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N_1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N_1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N_1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N₂ – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N_2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N_2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

* Опухолевые депозиты (сателлиты) - макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки:

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Диагностика

Ирригоскопия позволяет при полуциркулярных или циркулярных опухолях со стенозом оценить протяженность опухоли по длиннику, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Рентгенологическая картина рака прямой кишки разнообразна и диагноз можно установить только на основании нескольких рентгенологических признаков при соблюдении правильной методики исследования. К ним относят: дефект наполнения, ригидность, нечеткость и неровность контуров стенки кишки, сужение просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, деформацию кишки, локальные изменения рельефа слизистой оболочки. О прорастании рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении отчетливого увеличения пресакрального пространства, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

Вероятность рецидива после радикальных резекций, выполненных по поводу рака в стадии II и III без признаков резидуальной опухоли (R0 резекция), составляет 40-50% случаев.

Углубление знаний о патофизиологии опухоли, доступность различных химиопрепаратов, более совершенные схемы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии привели к признанию ее роли, продемонстрировав преимущество комбинированного подхода над хирургическим лечением в отношении ответа опухоли и выживаемости в больших группах больных раком.

Выбор конкретного препарата, схемы, пути введения, времени и продолжительности зависит от нескольких факторов: гистопатологических особенностей, стадии, первичных и вторичных очагов опухоли, общего состояния больного, ответа на лечение, побочных эффектов и выполненной или планируемой операции.
Доказательства преимуществ постоянно изменяются и обновляются по мере получения данных новых исследований.

Показания для химиотерапии:
• Рак толстой кишки, стадия III (TxN1-2).
• Рак толстой кишки, стадия IIВ (T4N0), в частности при перфорации.
• Рак толстой кишки, стадия IIА (ТЗ) с неблагоприятными особенностями: пери-туморальной лимфоваскулярной инвазией, неадекватным количеством исследованных лимфоузлов, низкой дифференцировкой.
• Рак прямой кишки, стадия II (u/T3-4N0) и III (u/pTxN1-2).
• Рак прямой кишки, стадия Т2 после трансанального местного иссечения.

Сумма доказательств эффективности химиотерапии рака толстой кишки

1. Стадия III колоректального рака:
• Послеоперационная химиотерапия в течение 6 месяцев является достаточной (у более длительного курса преимуществ нет).
• Непрерывное введение 5-FU/LV лучше, чем болюсное.
• Необходимость в левамизоле отсутствует.
• Комбинация 5-FU/LV и оксалиплатина лучше, чем 5-FU/LV.
• Капецитабин также эффективен и даже несколько лучше, чем 5-FU/LV.
• Эффективность адъювантной химиотерапии не зависит от возраста больного.
• Роль в адъювантном режиме таких препаратов, как иринотекан, цетуксимаб или бевацизумаб не документирована, но они являются предметом текущих исследований.

2. Стадия II колоректального рака:
• Не документированы преимущества в выживаемости при адъювантной терапии у больных со II стадией заболевания при стандартном риске.
• Химиотерапия при II стадии заболевания высокого риска выглядит логически оправданной, но спорной из-за отсутствия объективной проверки достоверности => необходимость в дальнейших исследованиях.

Альтернативы химиотерапии рака толстой кишки:
• Только операция: рак толстой кишки — стадия I (pT1-2N0), стадия IIА (pT3N0); у сохранных больных со II стадией рака толстой кишки при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов рутинное применение адъювантной химиотерапии не рекомендуется.
• Радиотерапия или радиотерапия + операция: все реже применяемые методы при опухолях ЖКТ/аноректальной области.

Схемы адъювантной химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)

1. Еженедельный болюс 5-FU+ лейковорин (Розвел Парк):
Болюсное введение 5-FU + лейковорин еженедельно в течение 6 недель, 2 недели перерыв => 3 цикла каждые 8 недель.
Показания. Стандартная схема, если имеются противопоказания или непереносимость оксали-платина.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Степень III и IV: диарея (40%), стоматит (1%), нейтропения (4%).

2. Ежемесячный болюс 5-FU+ лейковорин (Мэйо):
Болюсное введение 5-FU+ лейковорин с 1 по 5 день с последующим 3-х недельным перерывом => 6 циклов каждые 4 недели.
Показания. Стандартная схема при противопоказаниях или непереносимости оксалиплатина.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Более токсичная, по сравнению с другими 5-FU/LV схемами => степень III и IV: диарея (13-21%), стоматит (14-18%), нейтропения (16-55%).

3. Капецитабии (Кселода):
Капецитабин: перорально два раза в день ежедневно в течение 14 дней + перерыв 7 дней => всего 8 циклов каждые 3 недели.
Показания. Альтернативная/новая схема, если имеются противопоказания или непереносимость оксалиплатина.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Переносимость лучше, чем при внутривенном введении 5-FU/LV.

4. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX4):
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в в первый и второй дни; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией в течение первого и второго дня => всего 12 циклов каждые 14 дней.
Показания. При переносимости - стандартная интенсивная схема выбора, в частности при агрессивных опухолях и у молодых больных; риск редукции дозы 18-25% по сравнению с болюсным введением 5-FU/LV (безрецидивная выживаемость - 78% и 73% соответственно).
Противопоказания. Аллергические реакции. Предшествующая нейропатия.
Токсичность и побочные эффекты. Нейтропения (>40%), фебрильная нейтропения, периферическая нейропатия (острая 3 степени - 12%, отдаленная персистирующая - 1%).

5. ФОЛиниевая кислота + Фторурацил + ОКСалиплатин (FOLFOX 6):
Оксалиплатин в/в в первый день; лейковорин в/в только в первый день; 5-FU в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией (более высокая доза, чем при FOLFOX4) в течение первого и второго дня => всего 12 циклов каждые 14 дней.
Показания. Те же, что и при FOLFOX4, но доза оксалиплатнна выше, а назначение более удобно для больного: необходимость госпитализации только в первый день каждого цикла.
Противопоказания. Аллергические реакции. Предшествующая нейропатия.
Токсичность и побочные эффекты. Нейтропения (>40%), фебрильная нейтропения, периферическая нейропатия (острая III степени - 12%, отдаленная персистирующая - 1%).

6. КАПЕцитабин (КСЕЛода) + ОКСалиплатин (САРЕОХ, XELOX):
Оксалиплатин в/в в первый день; капецитабин нерорально два раза в день ежедневно с 1 по 14 дни + 7 дней перерыв => каждый 21 день 2 раза в день.
Показания. Альтернативная схема FOLFOX с удобным режимом приема.
Противопоказания. Текущий сепсис, нейтропения, печеночная/почечная недостаточность.
Токсичность и побочные эффекты. Сравнимый с FOLFOX или несколько лучший профиль токсичности.

Злокачественное новообразование в толстой кишке сегодня не является приговором. Это заболевание можно победить и вернуться к полноценной жизни. Главное — вовремя распознать болезнь, поставить диагноз и сразу же приступить к лечению.

Толстая кишка включает в себя слепую кишку, все ободочные кишки (восходящая, нисходящая, поперечная, сигмовидная), прямую кишку и анус. Ее длина составляет от полутора до двух метров. Злокачественная опухоль может возникнуть в любом из отделов толстой кишки.

Диагноз — рак толстой кишки

Опасность заболевания заключается в том, что на начальном этапе опухоль обычно не дает о себе знать. Растет она тоже достаточно медленно: чтобы увеличиться в два раза, новообразованию требуется до трех лет. Если говорить о расположении опухоли, то в 60% зарегистрированных случаев она находится в прямой кишке, в 15–20% — в сигмовидной кишке, в 10% — в слепой кишке, остальная доля приходится на другие отделы толстой кишки. Опухоль, как правило, бывает одиночная, лишь в 2–3% случаев наблюдаются множественные новообразования.

Неутешительная статистика

Каждый год в мире диагностируют около 600 тысяч случаев образования злокачественных опухолей в кишечнике. В России зафиксировано 239 тысяч человек, имеющих этот диагноз. От этого заболевания в нашей стране умирает 36 тысяч человек в год. Часто причиной такого исхода становятся поздняя диагностика и упущенное время. Около 70% пациентов с диагнозом рак толстой кишки впервые обращается к врачу уже на последней стадии.

При подозрении на рак толстой кишки проводится целый ряд диагностических исследований.

Первичные данные могут быть получены после пальпации живота врачом на приеме, перкуссии брюшной полости, пальцевом исследовании прямой кишки, гинекологическом исследовании. К наиболее информативным методам диагностики относится колоноскопия (эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать с помощью камеры состояние всех отделов толстой кишки) и ирригоскопия (рентгенография брюшной полости с применением контрастного вещества). С целью оценки метастатического процесса выполняется УЗИ органов брюшной полости и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Лабораторная диагностика рака толстой кишки предполагает исследование общего анализа крови, кала на скрытую кровь, определение раково-эмбрионального антигена (РЭА), мониторинг концентрации онкомаркера СА 19-9.

При типизации заболевания принято опираться на Международную классификацию опухолей кишечника, утвержденную в 1976 году.

Клеточное строение опухоли не всегда одинаково. Исходя из специфики клеток, определяют тип рака толстой кишки. Самый распространенный — аденокарцинома, она состоит из железистой ткани и встречается в 75–80% случаев. Разросшаяся ткань перекрывает просвет кишечника, вызывая непроходимость. В запущенной стадии крупная опухоль может разрушить стенку кишки и вызвать внутреннее кровотечение. При аденокарциноме диагностируют мукоидный, слизистый или коллоидный рак. В остальных 20–25% случаев фиксируют мукоцеллюлярный, или перстневидноклеточный, рак. Такое название возникло из-за сходства строения клеток с формой перстня: узкий ободок с клеточным ядром. Он часто встречается у молодых людей и склонен к быстрому метастазированию. В редких случаях отмечают недифференцированную и неклассифицируемую формы рака.

По форме выделяют следующие типы опухоли:

• Эндофитная — не имеет четких границ, растет в толще стенки кишки.
• Экзофитная — овальная или круглая, растет в просвет кишки.
• Блюдцевидная — сочетает особенности эндофитной и экзофитной опухолей и имеет форму опухоли-язвы.

Согласно Международной классификации опухолей кишечника в развитии рака толстой кишки выделяют четыре стадии.

• I стадия рака толстой кишки — опухоль очень мала (размером с узелок) и локализуется в пределах слизистой и подслизистой оболочек, не выходит за пределы толстой кишки. В 74% случаев больные вылечиваются.
• II стадия — новообразование увеличивается, но еще не дает метастазов. Опухоль прорастает в стенку кишечника, но не выходит за его пределы. Прогноз излечения — 60–70%.
• III стадия — опухоль значительно увеличивается и может распространиться на всю толщину стенки кишки. При этом на этапе А еще нет метастазов, возможность излечения в этот период достигает 74%. А вот на этапе В уже появляются метастазы и процент излечения снижается до 40%.
• IV стадия рака толстой кишки — опухоль имеет большие размеры и затрагивает ближайшие органы. Как правило, метастазы прорастают в печень, легкие, костную ткань, органы мочевыделительной системы. На этом этапе прогнозы плохие, выживает только около 6% пациентов.

Чаще всего рак толстой кишки метастазирует в печень. Это обусловлено особенностями венозного оттока от кишечника, который осуществляется через систему воротной вены печени. Пятилетняя выживаемость у пациентов с метастазами рака толстой кишки в печени без специфического лечения не превышает 2%.

В зависимости от размера и расположения опухоли, особенностей ее клеточного строения и общего состояния пациента подбирается метод терапии. Возможны три подхода к организации лечения. Первый — операция — к ней прибегают, если опухоль не распространилась за пределы толстой кишки. Второй — радиотерапия (если обнаружен метастаз в малом тазу). К химио- и таргетной терапии обращаются, когда опухоль вышла за пределы кишечника и дала множественные метастазы. Рассмотрим каждый из методов более подробно.

Хирургическое лечение — очень эффективно на первой и второй стадиях заболевания, а также в начале третьей, когда еще нет метастазов. Если на третьей стадии есть близко расположенные метастазы, то рекомендуется радиотерапия, после которой решается вопрос о целесообразности операции.

Опухоль удаляют вместе с пораженными тканями и регионарными лимфатическими узлами — для предупреждения метастазирования.

При проведении операций по удалению злокачественных опухолей прямой кишки в большинстве случаев используется малоинвазивный лапароскопический метод ТЭМ (трансанальная эндоскопическая микрохирургия), обеспечивающий щадящее вторжение в организм пациента. В ходе процедуры используется специальный операционный ректоскоп. Стоит отметить, что проведение подобной операции требует высочайшей квалификации хирурга.

Преимущества данного метода операции заключаются в точном иссечении тканей опухоли, низком проценте рецидивов, быстром выздоровлении (одна ночь в больнице — относительно семи дней госпитализации при проведении операции обычным способом, то есть через переднюю брюшную стенку).

В особых случаях (если удаляется прямая кишка и сфинктер) операцию делают в несколько этапов: сначала убирают опухоль, затем формируют колостому (выводят наружу участок толстой кишки). Хирургическое лечение может сочетаться с лучевой терапией и химиотерапией.

Радиотерапия — это метод, при котором используется ионизирующее облучение области малого таза. К такому воздействию очень чувствительна аденокарцинома. Наиболее эффективно лечение в случаях, когда опухоль имеет четкие границы. В результате облучения клетки гибнут и опухоль уменьшается, исключается вероятность воспаления тканей и распространения опасных клеток по организму. Лучевую терапию назначают и после операции — чтобы избавить организм от оставшихся раковых клеток. Курсы облучения обычно не повторяются из-за недопустимости повторного облучения.

Химиотерапия направлена на уменьшение размера и скорости роста злокачественной опухоли. Метод также применяют перед операцией или лучевой терапией, он эффективен и для уничтожения микрометастазов, появившихся до или после удаления опухоли. Химиотерапию используют после хирургического вмешательства во избежание рецидива болезни. Чаще всего процедура представляет собой капельное введение препаратов. Химиотерапия при данном заболевании успешно проводится с помощью фторурацила. Также при раке толстой кишки назначают иринотекан, который показывает свою эффективность даже в тех случаях, когда фторурацил не способен помочь. Хорошо себя зарекомендовали в борьбе с раком толстой кишки и такие действующие вещества, как капецитабин и фторафур. Подобрать нужный препарат и назначить необходимый курс лечения может только врач. Нужно быть готовыми к неизбежным последствиям терапии: тошноте, рвоте, повреждению слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит и диарея), гибели части клеток крови.

Жизнь продолжается!

После операции с выведением колостомы многим людям тяжело восстановиться — они испытывают серьезные психологические проблемы. Но нормальная жизнь с колостомой возможна. Главное — соблюдать правила ухода за ней, грамотно питаться и следовать рекомендациям врача.

После перенесенного рака прямой кишки организм пациента заметно ослабевает. Химиотерапия, лучевое лечение и хирургическое вмешательство также сказываются на общем состоянии больного. Поэтому во время восстановительного периода очень важно выполнять все предписания врача, соблюдать режим дня, диету, избегать физических и психологических нагрузок, обратить внимание на продолжительность и качество сна. Также важно принимать необходимые препараты и витамины, являться на плановые осмотры и вовремя сдавать назначенные анализы. Все это позволит как можно скорее вернуться к привычному образу жизни. Если же не соблюдать приведенные выше рекомендации, вероятность рецидива значительно возрастает.

Что касается профилактики рака толстой кишки, то ее методы довольно просты. Прежде всего, следует обязательно включать в свой ежедневный рацион свежие овощи и фрукты, причем необязательно экзотические — морковь, капуста, редька, репа, яблоки отлично подойдут. Они богаты витаминами, минеральными веществами и клетчаткой, что способствует очищению кишечника и предотвращает возникновение в нем застойных явлений. Также важно каждый день употреблять первые блюда, не переедать, регулярно опорожнять кишечник.

При возникновении воспалительных заболеваний толстой кишки (колитов) — их нужно вовремя лечить, а полипы — удалять. Если у кого-то из близких родственников диагностирован рак толстой кишки, необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, так как болезнь может носить наследственный характер. После 50 лет рекомендуется ежегодно посещать гастроэнтеролога в профилактических целях.

Таким образом, при внимательном отношении к состоянию кишечника патологических процессов можно избежать. Если же диагностирован рак толстой кишки — это не повод для отчаяния. Современный уровень медицины позволяет справиться с этим диагнозом.

На этот вопрос отвечает Анвар Йулдашев, врач-колопроктолог, хирург, онколог, кандидат медицинских наук:

«Эффективность лечения онкологических заболеваний зависит в первую очередь от оборудования и квалификации врачей. Высокий уровень оснащенности и качества медицинских услуг может предложить Институт онкологии Европейского медицинского центра (ЕМС).

Наше лечебное учреждение в настоящий момент является одной из крупнейших в России частных онкологических клиник. Мы выполняем лечение рака толстой кишки по европейским и американским стандартам, о чем свидетельствует наличие международной аккредитации JCI.

В штате Института онкологии — врачи России, Израиля, США и Западной Европы, имеющие большой опыт практической работы в ведущих европейских клиниках. Наши специалисты способны оказать помощь пациентам на любом этапе — при диагностировании, мониторинге и обнаружении процесса метастазирования. Решение о тактике лечения принимается совместно врачами смежных областей — онкологом, кардиологом, хирургом-онкологом, радиологом, колопроктологом, лучевым диагностом, патоморфологом. Это позволяет учесть все нюансы состояния пациента и подобрать щадящие методы лечения.

Мы оказываем весь комплекс диагностических и лечебных процедур пациентам с онкологическими заболеваниями:

• Клиническая лабораторная и инструментальная диагностика.
• Радионуклидная диагностика.
• Химиотерапия (используются новейшие противоопухолевые препараты).
• Хирургическое лечение любой сложности, включая роботассистированные операции.
• Лучевая терапия и радиохирургия опухолей толстой кишки и метастазов на новейшем оборудовании (США).
• Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию, химиотерапию, лучевую терапию.
• Паллиативная медицинская помощь.
• Патронаж на дому.

Наша клиника оснащена современной системой (производства США) для проведения лучевой терапии, она позволяет проводить лечение злокачественных новообразований любого объема и формы в короткие сроки. Высокая точность на каждом этапе лечения помогает защитить здоровые ткани и дает возможность пациенту сразу же после сеанса вернуться к привычному образу жизни.

В Институте онкологии ЕМС проводятся различные виды операций на органах брюшной полости, включая высокотехнологичные операции с применением роботической системы. Оперативные вмешательства осуществляются как в плановом порядке, так и экстренно.

Экстренная госпитализация в клинику может быть выполнена в любое время суток, перевозка обеспечивается из всех регионов России и проходит в соответствии с мировыми стандартами комфорта (при необходимости может быть задействован воздушный транспорт). Наши автомобили обеспечены современным медицинским оборудованием, что делает возможным оказание неотложной помощи и проведение реанимационных мероприятий.

Уровень оснащенности отделения реанимации и интенсивной терапии Института онкологии ЕМС позволяет принимать пациентов с самыми сложными заболеваниями и даже в критическом состоянии.

Стационар нашей клиники обеспечивает комфорт европейского уровня и питание по индивидуальному меню с учетом медицинских показаний. Предусмотрена возможность круглосуточного посещения пациентов, в том числе и находящихся в реанимации.

• медицинскую деятельность — на основании лицензии ЛО-77-01-019876, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы 10 апреля 2020 года;
• высокотехнологичную медицинскую деятельность — на основании лицензии ФС-99-01-009514, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 25 апреля 2018 года.

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования.
Общие принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное перифокальное воспаление, значительный болевой синдром).

Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции - операции, при которых увеличивают объём резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 64-1).

Рис. 64-1. Варианты резекции ободочной кишки: а - сигмовидной кишки; б - левосторонняя гемиколэктомия; в - правосторонняя гемиколэктомия; г - резекция поперечной ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

Для формирования анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов анастомозирования: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

При осложнениях опухоли, при срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и стремиться удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж.

К таким способам хирургического лечения относят операцию Микулича с формированием двуствольной колостомы и операцию Хартманна - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производят через 2-6 месяцев нормализации состояния больных.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур её запирательного аппарата. Работы В.Р. Брайцева (1910), С.А. Холдина (1977) и их последователей по изучению схемы оттока лимфы из прямой кишки заставили изменить эти представления.

Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны.

Основные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, - это паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать локализацию опухоли (рис. 64-2).

Рис. 64-2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от места расположения опухоли в прямой кишке: 1 - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 2 - брюшно-анальная резекция прямой кишки; 3 - передняя резекция прямой кишки.

При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плоскую колостому. Лапаротомную и промежностную раны ушивают наглухо.

При расположении опухоли на 7-11 см от края заднего прохода возможна брюшно-анальная резекция, которую выполняют две бригады хирургов - брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки). Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала. Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоанального анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза, либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например кишечной непроходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии T_is-T₂N₀M₀ менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T₁-T₂N₀M₀, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T₁-T₂N₀M₀ ниже зубчатой линии альтернативным подходом может быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки

При многофакторном воздействии на опухолевый процесс (антибластика) происходит девитализация опухолевых клеток, уменьшение массы опухоли, что создаёт благоприятный фон для последующего хирургического вмешательства. Для этой цели используют различные виды комбинированного и комплексного лечения.

Наши данные свидетельствуют о значительной радиочувствительности аденокарциномы ободочной кишки, для облучения которой используется тормозное излучение бетатрона с энергией 25 Мэв. Более чем у половины больных после облучения существенно уменьшаются размеры опухоли вследствие девитализации раковых клеток. Это создаёт более благоприятные условия для хирургического вмешательства и снижает возможность имплантации опухолевых клеток; повышается не только антибластичность, но и асептичность, так как значительно уменьшается и перифокальное воспаление.

Отдалённые результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки свидетельствуют о значительном эффекте этого метода лечения, особенно при локализации опухоли в правой половине кишки. Целесообразно облучать местнораспространённые опухоли. При комбинированном и комплексном лечении рака прямой кишки картина несколько иная. Используемое при этой локализации химиолучевое лечение (телегамматерапия; фторурацил, тегафур) также вызывает непосредственный эффект в виде уменьшения массы опухоли, девитализации опухолевых клеток, не увеличивая числа пред-, интра- и послеоперационных осложнений. Однако выживаемость больных раком прямой кишки значительно не улучшается, что, скорее всего, связано с невозможностью во время операции убрать лимфатические узлы во всех зонах предполагаемого метастазирования; 5-летняя выживаемость больных, которым проводили комбинированное и комплексное лечение, незначительно превышает таковую после хирургического лечения.

Существует множество схем комплексного и комбинированного лечения, состоящих из пред- и послеоперационного химиолучевого воздействия, использования по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различных комбинаций.

Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака толстой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить другие методы.

Прогноз

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (I стадия, T₁N₀M₀) 5-летняя выживаемость после радикальных операций достигает 90%. С увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов этот показатель составляет не более 50%, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки - не более 20%. Отдалённые результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенёсших радикальные операции, составляет 50%, при этом также прослеживается зависимость отдалённых результатов от стадии процесса.

Необходимо регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, поскольку в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдалённых метастазов. Нельзя ограничиваться только опросом и осмотром явившихся с какими-либо жалобами больных, так как на ранних стадиях рецидив рака толстой кишки может никак себя не проявлять.

Осмотр нужно проводить каждые три месяца с использованием пальцевого исследования, ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес - УЗИ печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов может быть полезным определение уровня канцероэмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима КТ, возможно использование МРТ.

85% местных рецидивов выявляют в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов равен 13 мес. По данным ГНЦ колопроктологии, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у трети больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам, к сожалению, приходится рекомендовать паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение.