Радикального лечения злокачественных новообразований

Методы лечения доброкачественных опухолей

Тип лечения опухолей зависит от места их локализации и общего состояния пациента. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургическое вмешательство. Иногда лечение гормонозависимых органов проводят при помощи гормонотерапии. Она может быть как основным методом лечения, так и применяться вместе с оперативным вмешательством.

В случае, если доброкачественная опухоль не несет угрозу жизни пациента, а проведение операции может усугубить состояние здоровья больного (вследствие сопутствующих заболеваний), то удаление опухоли не проводят.

Выделяют несколько показаний для проведения операции:

регулярная травматизация опухоли: на шее, пояснице, подмышечной области посредством натирания одеждой, на волосистой части головы и пр.;
нарушения функций органов: закрытие просвета органа;
в случае, когда доброкачественная природа опухоли не установлена;
косметические дефекты.

Удаление опухоли проводят целиком в пределах здоровых тканей. После иссечения опухоли в обязательном порядке проводят ее гистологическое исследование. После удаления доброкачественных опухолей рецидивы и метастазы не наблюдаются.

Методы лечения злокачественных новообразований

В медицине выделяют основные методы лечения злокачественных новообразований:

хирургическое вмешательство;
химиотерапия;
лучевая терапия.

Эти методы лечения злокачественных опухолей могут применяться как самостоятельные, в комбинациях, а также в комплексе с другими методами.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей

Хирургическое лечение злокачественных опухолей является основным методом. По объему операции разделяют на:

обычные: в случае выполнения стандартных оперативных вмешательств (резекции, экстирпации, эктомии, ампутации). Во время проведения операции проводят удаление лимфатических узлов первого этапа метастазирования;
расширенные: в случае удаления лимфатических узлов второго этапа метастазирования;
комбинированные: операции, в ходе поведения которых удаляют часть двух или более органов или органы целиком вместе с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования;
комбинированно-расширенные: в случае удаления двух и более органов или их частей с лимфатическими узлами второго и третьего этапов метастазирования;
сочетанные: в случае, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической.

Хирургические операции бывают:

радикальные;
паллиативные;
симптоматические.

В случае распространенных опухолей в сочетании с хирургическим методом применяют комбинированное или комплексное лечение.

Большое значение при лечении злокачественных новообразований имеет соблюдение принципов абластики и антибластики.

Абластика – комплекс мероприятий, направленных на профилактику распространения раковых клеток из опухоли в организм. К их числу относятся:

предотвращение повреждения опухоли во время операции;
удаление злокачественных новообразований в пределах здоровых тканей;
удаление опухоли вместе с региональными лимфатическими узлами;
перевязка кровеносных сосудов в начале проведения операции для предотвращения попадания раковых клеток в кровь и метастазирования;
в случае, когда опухоль контактирует с другими тканями, проводят изоляцию клеток на поверхности опухоли;
применение диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерного скальпеля, разрушающих клетки злокачественной опухоли;
применение лучевой и химиотерапии в предоперационный период;

Антибластика – приемы, направленные на уничтожение раковых клеток, рассеянных в операционном поле. К ним относятся:

обработка мест контакта с опухолью этиловым спиртом;
обработка поверхности злокачественных новообразований спиртовым раствором йода;
промывание операционной раны раствором хлоргексидина;
применение различных химиотерапевтических противоопухолевых препаратов, которые вводят в рану во время проведения хирургической операции или после нее.

При паллиативной операции проводят неполное удаление опухоли или метастазов. Паллиативные операции не спасают пациентов с прогрессирующим течением болезни, но могут улучшить качество их жизни. В ряде случаев, с применением комбинированного или комплексного лечения, наблюдаются длительные ремиссии.

Симптоматические операции проводят с целью устранения ярко выраженных симптомов, угрожающих жизни пациента. К ним относятся:

декомпрессионные вмешательства при злокачественных новообразованиях головного мозга и средостения;
наложение стом на пищевод, кишечник, трахею, мочевой пузырь в случае, когда опухоль преграждает пути прохождения воздуха, пищи, мочи;
перевязка сосудов в случае кровотечений из опухоли;

Следует отметить, что симптоматический тип лечения не приводит к выздоровлению больного. Его положительное влияние в большинстве случаев кратковременное.

Лучевой метод лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия является в большинстве случаев эффективным методом лечения злокачественных опухолей применяется не менее, чем у 80 % пациентов.

При лечении злокачественной опухоли при помощи лучевой терапии используют ионизирующее излучение – корпускулярное и фотонное. Их воздействие отличается между собой по распределению энергии в тканях злокачественной опухоли и по выраженности биологического действия.

В зависимости от способа облучения лучевую терапию разделяют на:

дистанционную;
внутритканевую;
контактную.

Дистанционным является такой тип облучения, при котором источник излучения находится на расстоянии от пациента. Применяют рентгеновские аппараты, линейные ускорители электронов с выводом пучков электронного и тормозного излучения, гамма терапевтические аппараты.

Внутритканевое облучение подразумевает применение специальных катетеров с источником облучения, размещенных в опухолевой ткани.

Контактное облучение подразумевает применение радиоактивные источников облучения, вводимых в естественные полости тела. Его применяют при лечении опухоли влагалища, шейки матки, пищевода и пр.

Внутритканевое и контактное облучение объединяют одним термином – брахитерапия.

Чередование брахитерапии с дистанционной лучевой терапией называют сочетанной лучевой терапией.

Проведение лучевой терапии требует тонометрической подготовки пациента, компьютерного планирования и дозиметрического контроля.

Дозиметрическое планирование выполняют с составлением корректной тонометрической карты. С этой целью используют данные рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных исследований, МРТ.

Одно из главных условий, позволяющее определить эффективность лучевой терапии – максимальное повреждение тканей опухоли при максимальном сохранении нормальных тканей и органов. Толерантная доза облучения зависит от режима облучения, особенностей и объема облучаемых тканей.

Самыми радиочувствительными опухолями являются:

мелкоклеточный рак легкого;
медуллобластомы;
нейробластомы.

Наиболее радиорезистентными новообразованиями являются:

меланомы;
нефробластомы;
остеогенные бластомы.

Также эффективность лучевой терапии зависит от скорости репарации нормальной ткани и сублетальных повреждений опухолевых тканей, скорости репопуляций клеточного пула. Эти факторы оказывают влияние на выбор режима облучения, длительности курса лучевой терапии, целесообразности использования нестандартного фракционирования.

Лучевую терапию используют как самостоятельный метод лечения и в комбинации с медикаментозным и хирургическим методами.

Как самостоятельный метод лучевую терапию применяют при таких диагнозах:

рак шейки матки;
рак кожи;
лимфогранулематоз
злокачественные опухоли миндалин;
рак слизистых оболочек полости рта и горла;
лимфосаркома;
рак нижней губы.

Предоперационную лучевую терапию назначают с целью увеличения абластичности операции, для предотвращения метастазирования. Важен правильный выбор режима облучения и доз.

Послеоперационная лучевая терапия проводится для уничтожения возможных остатков клеток опухоли в операционном поле.

Противопоказания к лучевой терапии:

выраженная анемия;
тромбоцитопения;
лейкопения;
интоксикация;
чрезмерно ослабленный иммунитет больного.

Не существует такой ткани, которая бы не повреждалась облучением в случае превышения их толерантности. Поражения могут быть слабовыраженными, или очень тяжелыми.

Химиотерапевтический метод лечения злокачественных опухолей

Химиотерапия – метод, позволяющий вылечить злокачественную опухоль, препаратами, способными тормозить пролиферацию раковых клеток или приводить к их гибели. В онкологии применяют более 60 противоопухолевых препаратов. Они оказывают токсическое действие на нормальные, интенсивно пролиферирующие ткани – костный мозг, фолликулы волос, слизистую оболочку кишечника, клетки иммунной системы, половые органы.

Побочные эффекты можно наблюдать во время курса лечения (тошнота, рвота и др.) и после окончания курса химиотерапии (кардио-, нейротоксичность и др.). Все побочные эффекты по факту их проявления регистрируются для дальнейшего планирования курса химиотерапии.

Современная химиотерапия – это комбинированное интенсивное лечение, которое назначают циклами с промежутками во времени.

На ранних стадиях злокачественной опухоли химиотерапию используют как предоперационную (неоадъювантную), послеоперационную (адъювантную) терапии.

Неоадъювантная химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов, улучшение показателей операбельности опухолей, повышение выживаемости больных при применении химиотерапевтического метода до операции.

Адъювантная химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов, увеличение продолжительности жизни пациента. Назначается после проведения хирургической операции.

Химиотерапию делят на:

системную;
локальную;
региональную.

Системная химиотерапия подразумевает введение химиотерапевтических препаратов внутривенно, перорально, под кожу, внутримышечно, ректально.

Локальная химиотерапия – цитостатики используют в качестве мазей.

Региональная химиотерапия – подразумевает применение цитостатиков в высоких концентрациях. Вводить их можно внутриартериально.

Выделяют несколько основных положений химиотерапии:

выбор препарата должен соответствовать спектру его противоопухолевого действия;
выбор режима и доз облучений осуществляется с учетом минимизации токсических осложнений организма. Дозу химиопрепарата рассчитывают на 1 м кв поверхности тела на монограмме и на 1 кг массы тела у детей;
учитывают высокую чувствительность к химиопрепаратам опухолей, характеризующихся быстрым ростом и низкую чувствительность раковых опухолей, отличающихся медленным ростом;
учитывают обратно пропорциональную зависимость эффективности химиотерапии от массы злокачественного новообразования;
предыдущие курсы лучевой или химиотерапии способны снизить чувствительность новообразования к последующему курсу химиотерапии;
одна и та же опухоль в различных морфологических вариантах может иметь различную чувствительность к химиотерапии;
для комбинированной химиотерапии подбирают препараты, сходные по противоопухолевой активности, но отличающиеся по механизму действия и проявлениям побочных действий;
зависимость эффективности химиотерапии от возрастного критерия, общего состояния больного. Общее состояние здоровья пациента – это основной прогностический фактор. Когда опухоль отличается большой массой, а также в организме наблюдаются нарушения функций определенных органов, химиотерапия может привести к ухудшению здоровья пациента;

химиотерапию часто применяют в комплексе с лучевой терапией и оперативным методом лечения. Химиотерапевтические препараты часто назначают вместе с применением гормонов.

Новым направлением химиотерапии является модификация действий применяемых противоопухолевых препаратов для снижения их токсичности. Особое значение приобретает направление химиотерапии, нацеленное на улучшение ее переносимости. Для уменьшения чувства тошноты, избавления от рвоты используют ряд препаратов, например, зофран и навобан. При метастатических болях в костях назначают бонефос и аредиа, при лейкопении – бластен, лейкомакс и граноцит, при анемиях – эритропоэтин или эпоэтин, а также а-лизин-байкалинат и другие.

Оценкой эффективности химиотерапии в первую очередь является выживаемость пациентов, и объективный эффект, имеющий четыре степени:

Опухоль и ее метастазы на стадии полной регрессии.
Частичная регрессия – уменьшение размеров опухолей больше, чем наполовину. Опухоли измеряют в одном или двух наибольших диаметрах
Стабилизация или уменьшение размеров опухоли более, чем на 50%, отсутствие новых поражений, увеличение опухоли не более чем на 25 %.
Прогрессирование – увеличение размеров новообразований на 25% и более, либо появление новых поражений.

Режим химиотерапии может быть интенсивным, нетоксичным, умеренно токсичным. Интенсивный режим терапии сопровождается рядом побочных эффектов.

Наиболее частым побочным эффектом является гемодепрессия.

Для профилактики или лечения нейтропении рекомендуют прием граноцита или бластена, начиная их введение до лечения и на протяжении химиотерапии.

В случаях выраженной лейко- и тромбоцитопении, анемии используют концентраты лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, эритропоэтин, дицинон, кортикостероиды и дексаметазон.

При снижении количества лейкоцитов в крови назначают антибиотики (рифампицины, цепорин, пенициллин, линкомицин и др.) в сопровождении низорала, нистатина, лейковорина. При назначении различных групп антибиотиков необходимо учитывать чувствительность к ним и безопасность для больного.

Химиотерапию целесообразно назначать с применением антигистаминных препаратов, эссенциале, иммуномодуляторов средней силы для поддержания иммунных системы больного.

При рвоте и тошноте рекомендуют зофран, навобан, дексаметазон, транквилизаторы. Полезны энтеросорбенты при любой интоксикации.

Факторами риска возникновения кардиотоксичности при лечении антрациклинами является возраст (старше 60 лет), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облучение средостения, легкого, курс химиотерапии, сопровождавшийся аритмией, тахикардией, гипотонией, болями в области сердца и др.). В таких случаях химиотерапию назначают параллельно с рибоксином, АТФ, панангином, индералом, обзиданом и др.

Для профилактики нефротоксичности противопоказаны препараты цисплатин, митомицин С, кармустин, метотрексат.

В качестве профилактики мочекислой нефропатии с химиотерапией назначают аллопуринол.

Для профилактики центральной нейротоксичности можно назначать ноотропные и седативные препараты; в случае периферической нейротоксичности – витамины группы В, в некоторых случаях снижать дозы препарата.

Особое значение приобретают сопутствующие методы лечения рака для улучшения его переносимости.

Современная химиотерапия достигла успехов в лечении больных со злокачественными новообразованиями. Ее применяют как основной метод или совместно с хирургическим и лучевым методами лечения.

Гормонотерапия

Единственное условие применения гормональной терапии при лечении злокачественных опухолей является наличие в опухолевом образовании рецепторов к стероидным гормонам. Терапию начинают после процедуры выключения функции яичников. У больных с менопаузой в этом нет нужды, и эстрогены назначают сразу.

Иммунотерапия

Иммунотерапия способствует снижению действий побочных эффектов после лечения онкологических заболеваний классическим путем. Она служит профилактикой рецидивов раковых опухолей. Также методы иммунотерапии способствуют лечению сопутствующих инфекционных осложнений: бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Иммунотерапию классифицируют на:

активную и пассивную;

специфическую, неспецифическую и комбинированную.

Применяются различные иммуномодуляторы – природные и синтетические вещества, регулирующие состояние иммунной системы.

Диагностика и лечение злокачественных новообразований напрямую зависят от стадии развития болезни, места локализации и индивидуальных особенностей опухоли.

Диагностика онкологических заболеваний

Своевременная диагностика новообразований увеличивает процент выживаемости для каждого пациента.

Ранняя диагностика важна, так как практически любой вид рака на сегодняшний день излечим лишь на I-II стадиях.

Самое главное - своевременно обращаться к врачу. Регулярное диагностическое обследование до появления симптомов заболевания – диагностика, которая спасает жизни многих людей.

Диагностика онкологических заболеваний строится на данных, полученных:

при консультации у врача;
при помощи рентгенологических методов исследования;
УЗИ;
лабораторных исследований;
эндоскопического метода;
цито-гистологического метода.

На сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.

Общие принципы лечения раковых больных

Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.

Основные задачи лечения онкологических пациентов.

Применение комбинированного лечения, независимо от стадии и распространенности патологического процесса.Сочетание современных технологий с основными методами лечения.Планирование долгосрочного лечения, непрерывность терапевтических мероприятий на протяжении всей жизни больного.Постоянный контроль над онкологическим пациентом, коррекция лечения на основе последних диагностических анализов.

Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.

Медикаментозное лечение онкологии

Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.

Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.

Рак молочной и предстательной железы – при локализации рака в молочной железе и простате рационально применять курс гормональной терапии. Также назначаются обезболивающие препараты, общеукрепляющие и противоопухолевые. Суть гормонального лечения в том, чтобы приостановить синтез гормонов, которые являются причиной прогрессивного роста опухоли. Обязательно назначаются цитостатические препараты, которые разрушают атипичные клетки, создавая все условия для их гибели.Рак головного или костного мозга – при таких заболеваниях медикаментозная терапия менее существенна, должно проводиться хирургическое лечение. Но с целью поддержания общего состояния назначаются препараты для повышения мозговой активности, улучшения памяти. У больных с раком мозга происходят различные психические нарушения, потому проводится симптоматическая терапия.Рак костей и хрящевой ткани – назначаются лекарства для укрепления костей. Очень часто у больных с опухолью в костях происходят переломы или трещины даже при незначительных нагрузках. Потому очень важно укрепить структуру костной ткани, путем витаминной терапии и других препаратов.

Какие препараты используют для лечения рака?

Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.

Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.

Лучевая и химиотерапия

Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

дистанционная;внутриполостная;с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

При раке яичек, матки, саркоме Юинга, раке молочной железы химиотерапия является основным методом лечения, и может полностью побороть рак на первой и второй стадии.

Радикальное удаление опухоли

Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).

Радикальная терапия в онкологии занимает первое место. Полное удаление опухоли на первых стадиях может полностью избавить от рака. В процессе хирургической операции проводится удаление не только очага и части пораженного органа, но и регионарных лимфатических узлов. После операции проводится обязательное обследование тканей, после чего назначается курс медикаментозного лечения.

Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.

Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.

Паллиативное лечение

Из всего комплекса лечения онкологии важно выделить и паллиативные мероприятия. Они направлены не на лечение, а на повышение качества и продолжительности жизни больных с 4-й стадией рака. У таких пациентов нет шанса на полное выздоровление, но это не значит, что можно спокойно умирать. Современная медицина предлагает таким больным комплекс процедур, которые устраняют основные симптомы рака. Это обезболивание, уменьшение рака, путем щадящей операции, прием общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические процедуры.

Лечение больных на 4-й стадии это сложная задача, такие пациенты страдают от мучительной боли, сильного похудения, психологических нарушений. Потому проводится отдельное лечение каждого из осложнений рака.

Симптоматическое лечение включает:

наркотические анальгетики – морфин, фентанил, бупренорфин;ненаркотические анальгетики – парацетамол, метамизол, ибупрофен, диклофенак.

При неэффективности лечения болевого синдрома можно обратиться в Центр по лечению онкологической боли. Устранить боль – основная задача в лечении онкологического пациента.

В современной медицине для лечения злокачественных опухолей используется три основных метода: химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение. Химиотерапия предполагает использование медицинских препаратов, которые обладают способностью уничтожать злокачественные клетки. Лучевая терапия заключается в воздействии на опухоль узким пучком радиации. Что касается хирургического лечения, то оно подразумевает удаление злокачественных опухолей или их частей оперативным путем.

К сожалению, даже несмотря на значительные достижения в области современной онкологии, некоторые виды рака не поддаются лечению. Поэтому пациентам часто назначают комплексное лечение, которое включает в себя комбинацию нескольких методов. Наиболее эффективным способом считается хирургическое удаление опухоли. Проблема заключается в том, что операцию удается провести не во всех случаях ввиду анатомических особенностей и локализации опухоли.

Онкологические операции подразделяются на два вида: радикальные и паллиативные. Радикальное вмешательство подразумевают полное удаление опухоли и считается наиболее эффективным методом лечения рака. В тех случаях, когда удалить опухоль невозможно, проводится паллиативная операция, которая также называется симптоматической. Этот метод лечения не излечивает пациента, однако позволяет в значительно степени облегчить симптомы рака и улучшить самочувствие больного.

Радикальное удаление рака обычно эффективно на 1-2 стадиях, в то время как к паллиативным операциям прибегают в запущенных случаях с целью продления жизни больного.

После операции по удалению опухоли часто проводятся пластические или косметические операции для того, чтобы убрать шрамы и другие внешние дефекты.

Операции по удалению рака могут проводиться как при помощи традиционного скальпеля, так и с использованием более современных инструментов, таких как лазер, ультразвуковой скальпель или радиочастотный нож. Новое оборудование позволяет уменьшить травматичность процедуры, избежать кровотечения и других осложнений, сократить период восстановления. К примеру, при удалении рака гортани с помощью лазера пациенту часто удается сохранить голос, что не всегда возможно при традиционных операциях.

Удаление злокачественных опухолей требует от специалистов особой внимательности и осторожности. Во время процедуры необходимо соблюдать правила абластики, чтобы предотвратить размножение злокачественных клеток. Так, разрез кожи необходимо выполнять исключительно в пределах здоровых тканей, при этом травмирование тканей опухоли не допустимо.

Некоторые виды рака являются плохо излечимыми и приводят к смерти больного. Однако во многих случаях излечение все же возможно. Успешный исход процедуры во многом зависит от особенностей опухоли, в том числе от ее типа, размеров, стадии и наличии метастазов. Другим немаловажным фактором, определяющим успех лечения, является ранняя диагностика заболевания. Шансы излечения на ранних стадиях очень велики, поэтому необходимо внимательно относиться к состоянию собственного здоровья и регулярно проходить медицинский осмотр.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-II стадии заболевания, а в остальных — операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

Совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили достичь значительного прогресса в хирургической онкологии и значительно уменьшить противопоказания к оперативному лечению.

И вместе с тем, опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом, а, значит, необходимо еще шире ставить показания к выполнению операций.

Так как многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), то обязательным является морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли до оперативного вмешательства.

Классификация хирургических вмешательств

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Виды оперативных вмешательств, применяемых в онкологии.

К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/ипи все видимые опухолевые очаги вместе с пораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

Вместе с тем, операции при III-IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. В свою очередь радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

В хирургической онкологии для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции, предусматривающие yдаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.

То есть типовая операция — это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного, радикализма. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа. Типовые радикальные хирургические вмешательства выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением большей части или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов.

Поэтому в онкологии существует понятие комбинированной радикальной операции. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры, но нет отдаленных метастазов. В настоящее время подобного типа операции совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику.

Современное анестезиологическое обеспечение, достижения химиолучевого, иммуно- и гормонального, а также и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения, достоверно лучшие, чем при консервативных методах терапии.

Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно (в связи с юкстарегионарным, метастазированием) или включают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

Вследствие такого подхода границы резекции органа и главным образом — лимфодиссекции, оказываются значительно шире типичных схем. Расширенные операции, как правило, дополняются адъювантной противоопухолевой терапией.

На уровне современных знаний и достижений в онкологии, но главным образом в связи с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации, предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом [В.И. Чиссов, 1999].

К ним относятся, например, органосохраняющие операции на молочной железе, конечностях и т.д. не только в ранних стадиях, но даже при местно-распространенном опухолевом процессе и рецидивах новообразований. Наиболее оправданы такие операции при облигатных предраковых заболеваниях, карциноме in situ и при I стадии рака некоторых локализаций.

Под эти термином понимают одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

По мере повышения качества анестезиологического обеспечения, возможностей сопроводительного лечения и оснащенности современными сшивающими и другими аппаратами, в онкологии будет неуклонно увеличиваться тенденция к выполнению симультанных операций.

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудалимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены и одиночные метастазы.

Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившиеся осложнения. Так. например, при небольшом пилороантральном раке со стенозом, с метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического коллектора может оказаться более оправданным не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, перфорации или развитии профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и т.д.) также оправдана паллиативная резекция.

Безусловно, в этих ситуациях должно быть чувство меры. Выдающийся онколог Б.Е. Петерсон (1976) указывал, что важным условием выполнения онкологических операций должен быть их минимальный риск.

К паллиативным операциям можно отнести также операции, выполняемые в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия). Операции такого рода позволяют приостановить рост, а во многих случаях добиться полного регресса очагов опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Циторедуктивные операции, как разновидность паллиативных операций, рассчитанные в последующем на применение дополнительных методов лечения, показаны при диссеминированных опухолях, чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, ниэкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают.

Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей), нарушения которых обусловлены отдаленными метастазами или прорастанием опухоли (трахеостомия, гастростомия, гастроэнтеростомия, билиодигестивные анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.).

Симптоматические операции не продлевают продолжительность жизни, но улучшают ее качество.

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза.

Они также позволяют осуществить полноценную ревизию и наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную хирургическую операцию.

В ходе диагностических оперативных вмешательств могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы полей облучения.

Цель таких операций — полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Second-look операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и при необходимости — ее коррекции.

Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов.

В последние годы, по мере улучшения результатов противорецидивного и противометастатического лечения, появились реальные предпосылки для выполнения в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле так называемых реабилитационных операций. Эти вмешательства направлены на максимальную социальную, психологическую, а подчас и трудовую адаптацию онкологических больных.

Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения.

Операбельность и резектабельность

Операбельность — это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль. Оценка операбельности (неоперабельности) — это, по сути, решение вопроса о показаниях (противопоказаниях) к операции.

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая — возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая — определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная — определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

В качестве показателя операбельность имеет также определенное значение и в оценке работы онкохирургических стационаров. Если рассчитать отношение (в %) количества оперированных больных к общему числу поступивших в данный стационар, то можно получить достаточно объективную характеристику его работы (в целом и по отдельным, нозологическим формам рака).

Очевидно, что чем выше показатель операбельности, тем выше хирургическая активность, тем выше уровень догоспитального обследования и, вероятно, уровень профессиональной подготовки сотрудников.

В тоже время, высокий уровень операбельности при низкой резектабельности свидетельствует о неоправданном расширении показаний к оперативному лечению и/или низком уровне дооперационного обследования, а возможно — и квалификации хирургов.

Резектабельность — это наличие технической возможности радикального или паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

В тоже время, отношение (в %) числа радикально оперированных больных к общему числу оперированных больных с данным видом опухоли также может характеризовать работу конкретного хирургического онкологического стационара.

В заключение необходимо указать, что хирургические вмешательства при распространенных формах новообразований иногда трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные интра- и послеоперационные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Читайте также: