Прорыв в лечении фолликулярной лимфомы

Фолликулярная лимфома представляет собой моноклональное злокачественное новообразование, состоящее из зрелых мутировавших В-лимфоцитов (центроцитов и центробластов), находящихся в фолликулярном центре лимфоузла, и сохраняющее – полностью либо частично – фолликулярный тип роста.

Это заболевание является индолентным, то есть, характеризуется медленным развитием, длительным бессимптомным течением, продолжительными ремиссиями и положительным откликом на лечение. Оно относится к В-клеточным нодулярным (узелковым) неходжкинским лимфомам и занимает второе место по частоте возникновения среди онкопатологий лимфатической системы неходжкинского типа.

Согласно статистике, средний возраст пациентов, у которых диагностируется фолликулярная лимфома, составляет 60 лет. Женщины болеют в 0,7 раза чаще, чем мужчины, а уровень распространенности патологии в Европе и США выше, чем в странах Азии. Процесс поражает преимущественно представителей белой расы.

Какие существуют виды фолликулярной лимфомы

С точки зрения морфологии лимфомы классифицируют на три типа:

I цитологический тип — фолликулярный, при котором опухоль более чем на 75 % состоит из мелких клеток-фолликулов. Она является малоагрессивной, но при этом, согласно медицинским данным, практически не поддается полному излечению;
II цитологический тип – фолликулярно-диффузный, при котором в новообразовании дифференцируется не менее 25–75 % клеток-фолликулов. Так же, как и 1 тип, склонен к медленному прогрессированию и не доступен полному излечению;
III цитологический тип – диффузный. Это практически трансформация фолликулярной лимфомы в диффузную В-крупноклеточную. В данном случае в новообразовании присутствует менее 25 % фолликулов. При этом в подтипе IIIа при большом количестве бластов все же присутствуют центроциты, в подтипе IIIб бласты покрывают всю исследуемую область. Именно последний подтип характеризуется наивысшей скоростью распространения и нуждается в агрессивной терапии.

Классификатор МКБ-10, помимо перечисленных, отдельно выделяет кожную разновидность заболевания фолликулярного типа. Кроме того, в особый раздел вынесена неуточненная фолликулярная нодулярная лимфома.

В зависимости от степени генерализации онкологического процесса заболевание имеет несколько стадий. Это:

первая, при которой пораженной оказывается одна группа лимфоузлов;
вторая – поражение захватывает несколько групп лимфоузлов, расположенных по одной стороне от диафрагмы;
третья – злокачественный процесс распространяется на грудные и брюшные лимфоузлы, при этом функции органов не нарушены;
четвертая, при которой поражение охватывает грудные и брюшные лимфатические узлы, при этом наблюдается нарушение работы регионарных внутренних органов. Эта стадия почти всегда сопровождается инфильтрацией костного мозга.

Лечение заболевания имеет тем более благоприятный прогноз, чем на более ранней стадии оно было выявлено.

Причины фолликулярной лимфомы

Как и при большинстве онкологических заболеваний, точные причины возникновения лимфомы фолликулярного типа на сегодняшний день не установлены. Предполагается, что риски ее появления и развития увеличиваются в силу двух основных предпосылок – генно-хромосомных мутаций и влияния внешних факторов, следствием которых становится некорректная работа иммунной системы организма.

Среди этих факторов эксперты отмечают:

аутоиммунные и приобретенные заболевания, угнетающие иммунитет в целом и лимфатическую систему в частности: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарных диабет I типа, ВИЧ, гепатит В и С, другие инфекционно-вирусные болезни;
длительное воздействие на организм высоких доз радиоактивного излучения, некоторых химических элементов и их соединений, в том числе, пестицидов, нитратов и других, отнесенных к потенциальным канцерогенам;
прием определенных медицинских препаратов (данная гипотеза на сегодняшний день научно не подтверждена).

Кроме того, в определенной степени повышают риск возникновения заболевания неправильный образ жизни, употребление продуктов промышленной переработки, смещение макронутриентного состава рациона в сторону жиров и углеводов и, соответственно, недопустимо низкое потребление белков, курение, ожирение и недостаточная физическая активность.

Симптомы фолликулярной лимфомы

Как уже было сказано выше, на ранних стадиях онкозаболевание в подавляющем большинстве случаев развивается бессимптомно. По мере прогрессирования опухолевого процесса больной может отмечать симптомы, характерные для любой разновидности лимфом, в частности:

слабость, быструю утомляемость, сонливость, повышение температуры тела, головные боли и головокружения, тошноту, рвоту, ночные профузные поты, потерю аппетита, заметное снижение массы тела в течение короткого периода времени, а также другие признаки общей интоксикации организма;
увеличение одного или нескольких лимфоузлов без появления болезных ощущений при пальпации. Примечательно, что лимфатические узлы могут увеличиваться и уменьшаться самопроизвольно, без лечения. На это стоит обратить внимание, поскольку такая особенность является достаточно характерным признаком нодулярной фолликулярной лимфомы;
увеличение селезенки, определяемое при прощупывании и визуальном осмотре больного;
кашель, одышка, отеки лица и шеи, боли в грудине, животе, позвоночнике;
в случае кожной патологии – поражение кожных покровов;
повышенную восприимчивость к инфекционным и вирусным заболеваниям, с трудом поддающимся лечению – в силу снижения общего иммунитета;
на поздних стадиях, когда наблюдается метастазирование в центральную нервную систему, а именно – в костный мозг, могут проявиться парезы конечностей, нарушения координации и потери сознания.

Поскольку успех терапии и дальнейший прогноз на жизнь зависят от стадии, на которой было определено наличие онкологического заболевания, при проявлении одного, а особенно, нескольких из вышеперечисленных состояний, важно как можно раньше обратиться к врачу-онкогематологу.

Диагностика фолликулярной лимфомы

общеклинический анализ крови для определения показателей гемоглобина, СОЭ, лейкоцитов;
биохимический анализ крови, позволяющий выявить отклонение от референсных значений показателей функции печени и почек, активности ЛГД сыворотки, уровня кальция, белков, b₂-микроглобулина и мочевой кислоты в сыворотке крови, ряда других факторов;
биопсия пораженного лимфоузла, которая проводится пункционным либо инвазивным методом;
рентгенографическое исследование грудной клетки;
компьютерная томография живота и таза;
УЗИ лимфоузлов и пораженных внутренних органов;
для документирования стадии лимфомы – трепанобиопсия костного мозга, даже если симптомы его поражения отсутствуют.

Дополнительно, если, по мнению лечащего врача, в этом есть необходимость, могут назначаться также:

КТ (МРТ) головы;
рентген органов желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом (барием);
сцинтиграфия костей и печени;
люмбальная пункция;
эндоскопическое исследование;
цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования;
иммунофенотипирование фолликулярных клеток и другие.

Лечение фолликулярной лимфомы

Традиционно на I-II стадиях применяется лучевая терапия – либо как самостоятельное лечение, либо в комплексе с химиотерапией. По результатам наблюдений средний прогноз общей выживаемости составляет 14 лет. При этом комбинирование радиотерапии с приемом препаратов-цитостатиков демонстрирует улучшение в отношении выживаемости без прогрессирования, но в общую выживаемость изменений не вносит.

На третьей-четвертой стадии комбинированная радиохимиотерапия практически не применяется, поскольку ее результаты не превосходят результаты от химиотерапии. Облучение используется в таких случаях исключительно в паллиативных целях. Кроме того, пациентам пожилого возраста может назначаться гормонотерапия.

Внушительные перспективы имеются у прогрессивного метода лечения подобных типов лимфом – иммунотерапии моноклональными антителами. Кроме того, в настоящее время активно тестируется воздействие на лимфоидные новообразования противовирусной терапии интерфероном.

Хирургическое лечение фолликулярной лимфомы практикуется лишь в некоторых ситуациях, преимущественно, при обнаружении первичных лимфом желудочно-кишечного тракта.

Лечение рецидивирующей фолликулярной лимфомы отличается от первоначального лечения этой патологии и часто имеет низкую вероятность положительного исхода. В результате пациентам требуется альтернативный план для адаптивной терапии для достижения благоприятного прогноза.

Цель лечения

Целью лечения рецидивирующей фолликулярной лимфомы является продление жизни с минимальным возможным побочным эффектом. При адекватном лечении пациенты могут выживать в течение многих лет. Согласно текущему исследованию, приблизительно 1 из 4 пациентов, которые отвечают на первое вторичное лечение, выживают в течение 3-5 лет. В целом чем выше количество повторных обработок, тем короче случаи ремиссии и тем ниже коэффициент выживаемости.

Подход к лечению

Терапевтический подход будет определяться рядом факторов, специфичных для случая с каждым пациентом.

Агрессивное лечение с аутогенной или аллогенной трансплантацией стволовых клеток рекомендуется для молодых пациентов, имеющих заболевание. Это связано с длительным выживанием и, в некоторых случаях, излечением болезни.

Химиотерапия

Химиотерапия одним агентом может быть эффективной при лечении прогрессирующей или рецидивирующей фолликулярной лимфомы. Агенты, которые могут использоваться в терапии, включают:

Флударабин.
2-хлордезоксиаденозин.
Циклофосфамид.
Хлорамбуцил.
Доксорубицин.
Митоксантрон.

Однако схемы с несколькими лекарственными препаратами, как правило, более эффективны при лечении рецидивирующей фолликулярной лимфомы.

Трансплантация стволовых клеток может проводиться в сочетании с высокодозной химиотерапией у более молодых пациентов. Эта терапия может победить болезнь. Высокие дозы с большей вероятностью полностью разрушают раковые клетки, но они также могут вызывать побочные эффекты. По этой причине трансплантация стволовых клеток может использоваться для пополнения костного мозга здоровыми клетками. Можно использовать аутологичный (из собственных клеток пациента) или аллогенный (из подходящих донорских клеток) трансплантат стволовых клеток.

Радиоиммунотерапия

Радиоиммунотерапия использует радиацию в сочетании с таргетной терапией для разрушения раковых клеток, что улучшает результаты лечения болезни. Данная процедура включает в себя лекарственное средство на основе моноклональных антител, которое связывается с антигенным белком на клетках лимфоцитов, так что излучение попадает непосредственно в пораженный участок.

Техника комбинирования

"Мультимодальный уход" - это термин, который относится к комбинации двух или более методов лечения. Это часто используется при лечении рецидивирующей фолликулярной лимфомы, чтобы увеличить вероятность успешного исхода лечения.

Например, химиотерапия обычно проводится в сочетании с таргетной терапией, такой как ритуксимаб. Это увеличивает интенсивность лечения и может помочь улучшить результаты с минимальным увеличением риска побочных эффектов. Эта комбинация эффективна для более чем 8 из 10 пациентов.

Причины

Точных причин, способных привести к развитию фолликулярной опухоли, не установлено. Ученым удалось прийти к выводу, что формирование лимфоидного новообразования связано с некоторыми хромосомными аномалиями, но одного этого фактора недостаточно. С высоким риском развития патологии могут столкнуться:

люди с различными генетическими отклонениями,
курильщики с многолетним стажем,
контактирующие с пестицидами и канцерогенами,
проходящие терапию препаратами, подавляющими иммунитет после трансплантации органов,
подвергающиеся частому ионизирующему излучению,
проживающие в местах с плохой экологией,
люди с аутоиммунными заболеваниями.

В одной третьей части случаев фолликулярной опухоли, болезнь начинается из-за врожденных или приобретенных патологий, связанных с работой иммунной системы.

Классификация

Исходя из строения, лимфома данной разновидности может быть нескольких типов:

Фолликулярной – семьдесят пять процентов ее клеток – фолликулярные,
Фолликулярно-диффузной – фолликулярных клеток не более двадцати семи процентов,
Диффузной – менее двадцати пяти процентов фолликулярных клеток в составе.

Первые две разновидности патологии очень трудно лечатся и почти в ста процентах случаев рецидивируют. От диффузной лимфомы можно полностью избавиться посредством консервативной терапии, однако, такая онкопатология самая агрессивная.

Развитие неходжкинской фолликулярной лимфомы связано с патологическим изменением B-клеток и T-клеток иммунной системы. Изначально поражению подвергается один лимфоузел, после чего патология расходится на остальные лимфатические узлы.

В зависимости от того, какую локализацию имеет лимфома, она может:

Зарождаться в слизистом слое узла, при этом, не поражая костный мозг,
Изначально поражать костный мозг.

Если лимфома локализована в тканях лимфоузлов, то она называется нодальной, остальные фолликулярные опухоли являются экстранадальными.

B-клеточная фолликулярная опухоль является самой распространенной среди лимфом. Наиболее часто докторам приходится сталкиваться с диффузной B-крупноклеточной лимфомой.

Помимо нее еще есть:

мелкоклеточная лимфоцитарная опухоль,
B-клеточное медиастинальное новообразование,
лимфома Беркитта,
волосатоклеточный лейкоз

Данный тип фолликулярных новообразований очень агрессивный и отличается стремительным ростом, однако если вовремя начать терапию, в большинстве случаев удается полностью избавиться от заболевания.

Морфологическое строение лимфом практически одинаково, поэтому доктора разделяют их по гистологическим и цитологическим признакам.

Существует три типа фолликулярных новообразований:

При первом типе в строении лимфомы имеются разрозненные клетки,
При втором типе в опухоли отмечается совокупность крупных и мелких клеток,
Образования третьего цитологического типа имеют в строении фолликулы гигантских размеров.

Во время того как болезнь развивается, тип новообразования может изменяться. Лимфомы, имеющие второй тип, очень агрессивны, они быстро растут и уже в начале клинического течения выдают себя признаками. Терапия при таких лимфомах проводится комплексная, но упор делается на максимальные дозы химических препаратов.

Лимфомы, относящиеся к третьему цитологическому типу, считаются самыми неблагоприятными в сравнении с остальными онкологическими патологиями лимфатической системы. Исследования над группой наблюдения показали, что даже после того как больной пройдет оперативное вмешательство по пересадке костного мозга и полный курс химической терапии, у опухоли есть очень большой риск рецидива. Благодаря некоторым лекарственным препаратам, например, Доксорубицину, можно улучшить прогностические данные, однако это не является стопроцентной защитой от возвращения фолликулярного новообразования.

Стадии

За время своего развития фолликулярное новообразование лимфатической системы проходит четыре стадии:

На начальной стадии симптоматика лимфомы отсутствует. В крайнем случае, возможно практически незаметное увеличение размеров одного лимфатического узла либо одной группы узлов.
На второй стадии лимфома поражает сразу несколько групп лимфоузлов, а также ткани и органы, находящиеся за пределами лимфатической системы. Фолликулярная патология локализуется по одной стороне от диафрагмы, а видимые признаки могут как присутствовать, так и отсутствовать.
Третья стадия характеризуется поражением лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы. На данном этапе уже есть внешняя симптоматика болезни.
Последняя четвертая стадия протекает с поражением центральной нервной системы, любых тканей, органов, костей, а также костного мозга.

Развитие лимфомы, как правило, имеет медленное течение, во время которого чередуются периоды обострений и ремиссий.

Симптомы

На первых двух стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Человек хорошо себя чувствует, его ничего не беспокоит. Часто симптомы фолликулярной лимфомы начинают проявляться на этапе, когда патология уже затронула костный мозг.

Третья стадия болезни протекает со следующими признаками:

происходит увеличение паховых, подмышечных и шейных лимфатических узлов,
узлы становятся очень болезненными, особенно, если к ним прикасаться,
в ночное время суток больной сильно потеет,
нарастает усталость и быстрая утомляемость,
возникает гипертермия тела,
если новообразование поразило селезенку, то она становится увеличенной (спленомегалия),
при поражении миндалин, человеку становится трудно глотать.

Из-за вовлечения в онкопроцесс кроветворных органов, таких как селезенка и костный мозг, развивается анемия. Поражение нервной системы на четвертой стадии приводит к различным невралгическим нарушениям и соответствующим признакам.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз, установить тип лимфомы и ее стадию, врач-онколог назначает ряд исследований и анализов. Проведение диагностики начинается со внешнего осмотра больного, пальпации лимфоузлов и сбора анамнеза. Обязательным является проведение пункционной биопсии с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

Также при подозрении на опухоль лимфатической системы необходимо проведение:

биопсии костного мозга,
магнитно-резонансной томографии,
компьютерной томографии,
ультразвукового исследования.

В обязательном порядке пациентам берется кровь из вены на наличие онкомаркеров, а также на проведение биохимического анализа.

Лечение

При фолликулярной лимфоме терапевтические мероприятия назначаются с учетом стадии онкопатологии. На первых этапах развития лечение фолликулярной опухоли подразумевает проведение химиотерапии и радиолечения. Также проводится лучевая терапия на первично вовлеченные зоны. Для того чтобы восстановить иммунную систему после негативных последствий химических препаратов, больному необходим прием иммуностимуляторов и моноклональных антител. А также пребывание в полностью стерильных условиях. На третьей и четвертой стадии патологии целесообразно проведение одной лишь химиотерапии и то, только в случаях, если это позволяет состояние больного. При вторичном лейкозе во время течения фолликулярного новообразования, проводится трансплантация костного мозга. Идеальным донором для такой процедуры может стать ближайший кровный родственник.

Осложнения и рецидивы

К осложнениям, которые могут быть вызваны лимфомой, относятся:

язвы слизистых оболочек внутренних органов,
утомляемость даже при незначительных физических нагрузках,
выпадение волос,
плохая свертываемость крови и повышенная склонность к кровотечениям,
недостаточность иммунитета и восприимчивость к различным инфекциям,
понижение аппетита и потеря массы тела.

Во время лечения химической терапией возможен распад новообразований, что приводит к поражению почек, сердечно-сосудистой, а также центральной нервной систем. Самым частым осложнением при фолликулярном новообразовании является рецидив, который наступает в ранние сроки после проведения терапии.

Прогноз и профилактика

При лимфоме выживаемость без последствий возможна только в том случае, если патология была диагностирована на первой стадии. Тогда у докторов есть достаточно времени для разработки индивидуальной схемы лечения. На начальном этапе фолликулярной опухоли положительного прогноза можно добиться в девяти случаях из десяти. Вторая стадия болезни сокращает процент пятилетней выживаемости на десять. При обнаружении онкопатологии на третьей стадии развития выживает только половина больных.

Четвертая стадия болезни практически не встречается, так как уже на третьей возникают симптомы, с которыми человек обращается к доктору и начинает терапию. Но если же лимфома по каким-то причинам была диагностирована на завершающем этапе развития, то шансы на излечение крайне малы. При лимфоме 4 стадии прогноз на пятилетнюю выживаемость могут рассчитывать только десять процентов больных. Все лечебные мероприятия могут лишь немного продлить жизнь пациенту, и то не всегда. Как правило, летальный исход при лимфоме наступает от осложнений, которые ослабленный организм не может побороть.

Полностью уберечься от заболевания невозможно. Но можно сократить риск его возникновения, если придерживаться здорового образа жизни, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, укреплять иммунную систему. Плановый осмотр доктором один раз в год является не последним моментом в плане профилактики онкопатологий.

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

Как проходит химиотерапия при лимфоме
Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
Методы химиотерапии при лимфоме
Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
Препараты, применяемые при химиотерапии
Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
Прогнозы для пациентов

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Читайте также: