Прогресс в лечении множественной миеломы


Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

  • Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
  • Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
  • Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

  • Симптомы множественной миеломы
  • Виды множественной миеломы
  • Стадии и прогноз при множественной миеломе
  • Причины множественной миеломы
  • Диагностика множественной миеломы
  • Как лечится множественная миелома
  • Диета и питание при миеломе

Симптомы множественной миеломы

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:


Виды множественной миеломы

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

  • Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
  • Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
  • Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
  • Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

  • 1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
  • 2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG

Причины множественной миеломы

Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:

  • Возраст старше 40 лет.
  • Мужской пол.
  • Принадлежность к негроидной расе.
  • Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
  • Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
  • Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
  • Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.


Диагностика множественной миеломы

Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:

  • Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
  • Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
  • Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.

Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:

  • Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
  • В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
  • Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.

Как лечится множественная миелома

Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.


Выделяют следующие виды лечения миеломы:

  • Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
  • Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
  • Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
  • Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.


Диета и питание при миеломе

Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.

Если существует болезнь, которая наиболее четко демонстрирует недавние улучшения в области лечения рака, то это множественная миелома. Достижения в области биотехнологии позволили ученым выделить несколько генетических и хромосомных нарушений, лежащих в основе заболевания, и в то же время содействовать развитию более эффективных и менее токсичных препаратов. Хотя до сих пор нет способов лечения миеломы, различные процедуры позволяют достичь длительной ремиссии, и люди, которым когда-то отводилось два-три года, теперь полноценно живут и успешно управляют своим состоянием в течение пяти-семи лет, а некоторые живут гораздо дольше.

Что такое множественная миелома?

Клетки миеломы — это аномальные клетки плазмы, которые размножаются без всякой видимой причины, производя вещества, подавляющие нормальную функцию мозга и вытесняют нормальные компоненты крови в костном мозге. Такими нарушениями функций крови при миеломе могут быть сниженная способность переносить кислород красными кровяными клетками, способность лейкоцитов бороться с инфекциями, и нарушенные свертывающие функции тромбоцитов. Следовательно, у людей с миеломой может быть анемия, снижение устойчивости к болезням, необъяснимые синяки и кровотечения. Вместо того, чтобы создавать функционирующие антитела, клетки миеломы генерируют чрезмерное количество ненормальных белков, называемых М-протеинами, которые могут привести к повреждению почек, а также подавлять нормальные иммунные функции.
По мере того, как клетки миеломы накапливаются в костном мозге, они выделяют ферменты, которые увеличивают скорость костного разрушения (резорбции) и замедляют темпы формирования костей. В результате кальций, содержащийся в костных тканях, выделяется в кровь, где высокий его уровень может вызвать слабость, спутанность сознания, и дальнейшее повреждение почек.Во время болезни также могут развиться метастазы за пределами мозга и костей — то есть, опухоль может распространиться из костного мозга к другим частям тела, включая печень, селезенку и мягкие ткани. Миелома, таким образом, создает хаос в костях и почках, а в запущенных случаях — в печени, селезенке и легких, так как и М-протеин и плазматические клетки накапливаются в этих различных органах.

Факторы риска для миеломы

Существует слишком мало подтвержденных фактов, для того, чтобы говорить о предотвращении миеломы. Наиболее распространенные факторы риска находятся вне нашего контроля. Они включают в себя следующее:
Возраст. Миелома редко встречается у людей моложе 35 лет и наиболее часто встречается у людей в возрасте 65 лет и старше.

Этническая принадлежность. Болезнь почти в два раза чаще встречается у афроамериканцев, и у светлокожих людей. Это заболевание наименее распространено у азиатов.Пол. Немногим более 55% людей с миеломой — мужчины.Генетика. Наличие близкого родственника с миеломой может увеличить риск, но семейная миелома является редкостью.

Моноклональная гаммапатия неизвестного генеза (МГНГ). Это доброкачественное состояние, влияющее на плазматические клетки, часто выявляется случайно, во время обычного анализа крови. Его частота увеличивается с возрастом. МГНГ не требует лечения, но при условии, что при его обнаружении человек должен находиться под тщательным обследованием и наблюдением в течение продолжительного времени, так как у 25% людей, у которых обнаружена МГНГ, в конечном счете, развивается миелома.

Постановка диагноза множественная миелома

На ранней стадии развития множественная миелома не всегда сопровождается симптомами. Но у вашего врача могут возникнуть подозрения в связи с неожиданным переломом или изменениями результатов обычного анализа крови. Чаще всего заболевание сигнализирует о себе такими симптомами, как усталость, слабость, боли в пояснице, частое мочеиспускание, запоры, и восприимчивость к инфекциям. В любом случае, нижеприведенные лабораторные тесты и методы медицинской визуализации могут исключить или подтвердить наличие множественной миеломы и определить стадию заболевания:
анализы крови, которые определяют количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, наличие М-протеина, и уровня антител, белков бета-2 микроглобулина и альбумина, кальция и креатинина (индикатор повреждения почек).
анализ мочи, который измеряет уровни другого аномального белка, называемого белком Бенс-Джонса.
рентгеновское исследование для проверки поврежденных или сломанных костей.биопсия костного мозга для выявления клеток миеломы.

Исследования показали, что существует несколько различных видов клеток миеломы с различными генетическими и хромосомными аномалиями, вызывающих различные формы заболевания, которые реагируют на различные виды лечения. Тесты при этих нарушениях используются для идентификации от 25% до 30% людей с миеломой, которые подвергаются особенно высокому риску и, вероятно, нуждаются в раннем агрессивном лечении.

Что такое трансплантация стволовых клеток?

Хотя это и не самостоятельный метод лечения, трансплантация стволовых клеток является основой лечения миеломы, особенно для молодых (в возрасте от 65 до 70), здоровых пациентов. Стволовые клетки обладают способностью к регенерации здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, поэтому они могут быть использованы, чтобы помочь людям выдержать химиотерапию в высоких дозах в течение достаточного времени, чтобы убить клетки миеломы — стратегия, которая также разрушает большинство здоровых компонентов крови.

После первичной терапии для снижения клеток миеломы, пациенту назначается лечение с помощью препаратов, которые стимулируют производство собственных стволовых клеток крови. Эти стволовые клетки живут в небольших количествах в каждом из нас, и они превращаются в здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Через несколько дней пациент проходит процедуру лейкафереза​​, при котором кровь направляется из вены через машину, которая удаляет стволовые клетки и возвращает кровь в другую вену. Этот процесс, который иногда называют сбором стволовых клеток, может занять несколько часов и, возможно, его придется повторить несколько раз. Как правило, достаточное количество стволовых клеток для трансплантации собирают за две процедуры и затем их замораживают.После того, как пациент прошел курс высокодозной химиотерапии, которая убивает все клетки крови — раковые клетки миеломы и здоровые клетки — а также вызывает все известные побочные эффекты: выпадение волос, тошноту, диарею и усталость, то сохраненные здоровые стволовые клетки переливаются обратно в кровь. Если лечение эффективно, стволовые клетки приступают к формированию здоровой кровеносной системы, свободной от клеток миеломы. В это время у пациента, как правило, обнаруживается анемия и уязвимость к инфекциям, так как в его кровяном русле еще нет достаточного количества белых кровяных телец, борющихся с инфекцией. Таким образом, в то время как клетки крови находятся в процессе роста и развития — процесс, который обычно занимает около двух недель — пациенту будут назначены переливания крови, факторы роста и антибиотики для предотвращения анемии и инфекций.

Лечение множественной миеломы

После того, как миелома достигает II стадии, лечение не требуется, чтобы облегчить симптомы и уменьшить количество клеток миеломы. Не существует стандартных протоколов: большинство пациентов получают различные виды препаратов на разных стадиях заболевания, в зависимости от их возраста, симптомов, общего физического состояния, факторов риска, а также предпочтений в лечении.Если вы в возрасте 65-70 лет и не имеете других серьезных заболеваний, таких как диабет или серьезных повреждений органов, как правило, рекомендуется трансплантация стволовых клеток. Если по каким-либо причинам вам не подходит трансплантация стволовых клеток, вы начнете с медикаментозной терапии, которая будет продолжаться до тех пор, пока болезнь не перейдет в стадию полной ремиссии (отсутствие признаков миеломы) или до того, когда проявления миеломы перейдут на низкий уровень. После начала лечения вы будете проходить обследование на предмет или прогрессирования заболевания.


Израильские исследователи внесли огромный вклад в лечение одной из самых опасных форм онкологии – множественной миеломы. Благодаря их открытиям, легшим в основу революционных терапевтических методик и препаратов, выживаемость пациентов с этим диагнозом выросла в четыре раза – до 10 лет.

Сегодня пациенты со смертельной формой рака костного мозга – множественной миеломой – живут дольше и лучше во многом благодаря израильским исследователям, открывшим новые возможности в лечении этого тяжелого заболевания.

Жительнице Хайфы Шломит Норманн было всего 42, когда врачи диагностировали у нее множественную миелому – рак костного мозга, лечения от которого пока не существует и который крайне редко поражает людей моложе 65 лет. В то время лишь некоторым пациентам с таким диагнозом удавалось прожить дольше пары лет.

Ведущие клиники в Израиле




По данным Американского онкологического общества, ежегодно 13 000 американцев умирают от множественной миеломы, которую часто называют просто миеломой, впервые описанной в 1844 году. Однако средняя продолжительность жизни среди пациентов с таким диагнозом увеличилась с двух до почти десяти лет. Некоторые живут с этой болезнью больше двадцати лет.

Значительная часть глобального прогресса в лечении множественной миеломы – характеризующейся избыточной выработкой в организме плазматических клеток, которые вытесняют другие типы кровяных клеток, такие как тромбоциты и эритроциты, необходимые для оптимального здоровья, – является следствием исследований, проведенных в Израиле.

По его словам, велкейд – препарат из этой группы – стал революционным, и до сих пор используется в качестве лечения первой линии у пациентов с миеломой по всему миру.

Доктор Марк Исраэль, президент Израильского фонда исследований рака в Нью-Йорке, который помог профинансировать исследование Чихановера и ежегодно собирает миллионы долларов для израильских исследований в области онкологии, говорит, что появление ингибиторов протеасом было революцией в онкологии, даже если сами ученые тогда не до конца осознавали значимость и последствия своей работы.

Сегодня уже появилось второе и третье поколение лекарственных средств, основанных на том самом исследовании. В их числе карфилзомиб, селективный ингибитор протеасом, вводимый внутривенно с помощью капельницы, и иксазомиб, первый пероральный препарат для лечения множественной миеломы.

Более свежим израильским вкладом в дело борьбы с этим смертельным видом онкологии является изобретение CAR-T-клеточной терапии, в основу которой легла работа профессора иммунологии Института им. Вейцмана Зелига Эшхара. Т-клетки являются разновидностью лимфоцитов, которые помогают иммунной системе человека бороться с вредными микробами. CAR-T-клетки – это модифицированные лимфоциты, предназначенные для борьбы с раком.

Доктор Моше Гат возглавляет израильскую исследовательскую группу, занимающуюся изучением множественной миеломы. В нее входят 20–30 врачей, которые собираются каждые несколько месяцев для обсуждения актуальных проблем в области лечения этого вида рака. Группа проводит несколько совместных клинических исследований и выступает за повышение качества медицинской помощи таким пациентам и расширение их доступа к лекарствам.

И хотя средний возраст, в котором диагностируют множественную миелому, составляет 70 лет, у некоторых людей она развивается в более молодом возрасте. Это больше не болезнь пожилых людей.

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

  • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
  • Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"
  • Региональная общественная организация "Общество онкогематологов”

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация

Множественная миелома (ММ) или плазмоклеточная миелома (ВОЗ 2017 г.):

  • В-клеточная злокачественная опухоль,
  • морфологический субстрат - плазматические клетки,
  • продуцирует моноклональный иммуноглобулин.

Ведущий патогенетический факт - длительная, хроническая антигенная стимуляция после:

  • вирусных инфекций,
  • хронических заболеваний,
  • длительного воздействия токсических веществ,
  • радиации.

Особенности ММ связаны с:

  • перестройкой локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IGH),
  • хромосомными делециями,
  • мутациями соматических генов,
  • хромосомной гипердиплоидией с участием нечетного числа хромосом.

Вариабельность течения обусловлена количеством разных генетических нарушений.

  • 1% среди всех ЗНО,
  • 10−15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей,
  • менее 2% у пациентов моложе 40 лет.

  • 2,78 на 100 тыс.,
  • 4 075 заболевших,
  • 2 587 умерли.

Средний возраст заболевших ≈70 лет.

С90.0 − множественная миелома

  • моноклональная гаммапатия неясного генеза (не Ig-M тип);
  • моноклинальная гаммапатия неясного генеза с вовлечением легких цепей;
  • плазмоклеточная (множественная) миелома;
  • варианты плазмоклеточной миеломы:
    • вялотекущая (асимптоматическая),
    • несекретирующая,
    • плазмоклеточный лейкоз;
  • плазмоцитома.

Множественная миелома классифицируется по стадиям и факторам риска.

Клинические проявления ММ в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями.

Симптомы костных повреждений:

  • боль,
  • переломы,
  • компрессия спинного мозга,
  • радикулярные боли.

  • полиурия,
  • полидипсия,
  • тошнота,
  • рвота.

Симптомы почечной недостаточности:

  • тошнота,
  • рвота,
  • недомогание,
  • слабость.

  • периферическая нейропатия,
  • отеки,
  • органомегалия.

Симптомы инфильтрации миеломными клетками костного мозга:

  • анемия,
  • геморрагический синдром.

Симптомы снижения нормальных иммуноглобулинов:

  • частые инфекции,
  • пневмония.

  • синдром Рейно,
  • акроцианоз.

  • одышка,
  • транзиторные ишемические атаки,
  • тромбоз глубоких вен,
  • кровоизлияния в сетчатку глаза,
  • тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей,
  • носовые кровотечения.

Длительность заболевания до первых симптомов - от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:

1. Моноклональный протеин:

  • сыворотки крови ≥30 г/л и/или
  • 500 мг в суточном анализе мочи и/или
  • 10−59% клональных ПК в костном мозге.

2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.

Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:

1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:

a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л);
b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренс
c) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) или
d) 1 или более остеолитических очагов;
e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %;
f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01;
g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.

2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.

  • в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
  • признаки CRAB-синдрома,
  • при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
  • увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).

Тщательный сбор жалоб и анамнеза.

  • визуальный терапевтический осмотр,
  • терапевтические пальпация и аускультация,
  • определение общего состояния по ECOG,
  • осмотр миндалин и полости рта.

  • развернутый клинический анализ крови;
  • общий (клинический) анализ мочи;
  • количество белка в суточной моче;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • клиренс креатинина;
  • СКФ по СКD-EPI или MDRD.

Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:

  • электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
  • иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.

Определение СЛЦ в крови:

  • несекретирующая ММ,
  • олигосекретирующая ММ,
  • вялотекущая миелома,
  • миелома легких цепей,
  • диализзависимая ХПН.

Для трансфузии определение:

  • группы крови по AB0,
  • антигена D системы Резус (резус-фактора),
  • фенотипа антигенов эритроцитов.

Определение антител в крови:

  • к вирусу гепатита C в крови;
  • к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
  • классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.

Стернальная пункция:

  • миелограмма,
  • иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.

Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.

Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:

  • t(4;14),
  • t(14;16),
  • t(6;14),
  • del 17p13,
  • t(11;14),
  • del13,
  • плоидности и изменений хромосомы 1.

КТ:

  • всех отделов позвоночника,
  • грудной клетки,
  • таза.

При невозможности КТ - рентгенологическое исследование костей.

Альтернатива КТ - ПЭТ/КТ.

МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении:

  • на тлеющую миелому;
  • на солитарную плазмоцитому;
  • на компрессию спинного мозга.

При верифицированной ММ перед началом терапии:

  • ЭКГ;
  • эхо КГ;
  • УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
  • рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  • ЭГДС.

  • консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)

3. Лечение

При тлеющей (бессимптомной) миеломе специфическая терапия не рекомендуется.

Противоопухолевая терапия пациентов с симптоматической ММ:

  • моложе 65 лет без сопутствующей патологии - ВДХТ с трансплантацией ауто-ТГСК;
  • старше 65 лет или молодым с сопутствующими заболеваниями - комбинации на основе новых лекарственных препаратов;
  • при значимой кардиальной патологии - исключаются антрациклины;
  • при почечной недостаточности терапия выбора – режимы с бортезомибом + высокие дозы дексаметазона;
  • ХТ после купирования жизнеугрожающих состояний.

  • Программа с бортезомибом – VMP или VD
  • При противопоказаниях к бортезомибу - комбинации с леналидомидом (Rd, MPR)
  • Альтернативная опция - добавление даратумумаба к программе VMP
  • При противопоказаниях к бортезомибу и леналидомиду - комбинация бендамустина и преднизолона (BP)
  • Пациентам с хотя бы с 1 неблагоприятным фактором (≥75 лет, нарушение функции) - редукция доз.
  • После 75 лет с плохим состоянием, тяжелой патологией - комбинация мелфалана с преднизолоном.

Моложе 65 лет, 65−70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний - высокодозная консолидация, 1 или 2 трансплантации ауто-ТГСК.

  • Бортезомиб/циклофосфамид/дексаметазон (VCD)
  • Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон (PAD)
  • Бортезомиб/дексаметазон (VD).

При недостаточном ответе на 4−6 цикла индукционной терапии с бортезомибом - 2 линия:

  • Леналидомид/дексаметазон (RD/Rd)
  • Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон (VRD)
  • Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон (RAD)
  • Леналидомид/циклофосфамид/дексаметазон (RCD)
  • Леналидомид/циклофосфамид/преднизолон (RCP).

Мобилизация и сбор ауто-ТГСК целесообразна после 4-го курса с леналидомидом.

Для индукции не рекомендуются схемы с мелфаланом из-за миелосупрессии, негативно влияющей на мобилизацию ауто-ТГСК.

При ПР или ЧР после индукционной терапии - мобилизация и сбор ГСК крови:

  • под контролем количества стволовых кроветворных клеток в периферической крови и аферезном продукте проточной цитометрией;
  • наиболее частый режим мобилизации - сочетание цитостатика (циклофосфамид 2−4 г/м 2 ) за 4 дня до Г-КСФ 5 мкг/кг/сут или монорежим Г-КСФ 10 мкг/кг/сут до афереза;
  • при недостаточной/повторной мобилизации включение в режим плериксафора 0,24 мг/кг/сут п/к за 6−11 ч до афереза или 2−4 дня;
  • сбор ауто-ТГСК в количестве, достаточном для двух трансплантаций;
  • после 4 курса с леналидомидом из-за миелосупрессии.

При успешном сборе ГСК - ВДХТ мелфаланом и последующая трансплантация ауто-ТГСК.

Интервал от мобилизации до предтрансплантационного кондиционирования 2-4 нед.

  • 200 мг/м 2 ;
  • 140 мг/м 2 при СКФ
  • 140−200 мг/м 2 при программном гемодиализе.

Через 100 дней после ВДХТ и ауто-ТГСК - иммунофенотипирование пунктата КМ с выявлением маркеров минимальной остаточной болезни.

После ВДХТ и ауто-ТГСК – консолидация:

  • начало через 3 мес. после контрольного обследования;
  • 2−3 курса (VCD, VRD);
  • при достаточном количестве ГСК возможна 2-я (тандемная) ауто-ТГСК.

  • После 1-й или 2-й ауто-ТГСК через 90−100 дней после переливания стволовых клеток.
  • Бортезомиб 1,3 мг/м 2 каждые 2 нед. 2 года или до прогрессии.
  • Леналидомид 10−15 мг/сут 1−2 года или до прогрессии.

При ММ с иммунохимическим рецидивом или прогрессией, медленном нарастании уровня моноклонального белка без клинических симптомов - выжидательная тактика.

При клиническом рецидиве, быстром нарастании парапротеина - противорецидивная терапия.

CRAB-симптомы клинического рецидива:

  • Гиперкальциемия (кальций >2,75 ммоль/л)
  • Почечная недостаточность, объясняемая миеломой
  • Анемия (Hb
  • Костные поражения

Выбор терапии зависит от эффективности предшествующей линии.

При отсутствии рефрактерности к бортезомибу и леналидомиду:

  • Бортезомибсодержащие режимы (при анамнезе тромбоза, почечной недостаточности).
  • Леналидомидсодержащие режимы (при полинейропатии).
  • Бортезомиб, леналидомид и дексаметазон (при агрессивном рецидиве)
  • Карфилзомиб, леналидомид и дексаметазон
  • Иксазомиб, леналидомид и дексаметазон (при почечной недостаточности).
  • Даратумумаб, леналидомид и дексаметазон
  • Даратумумаб, бортезомиб и дексаметазон
  • Элотузумаб, леналидомид и дексаметазон

При прогрессировании на ингибиторе протеасом и леналидомиде:

  • помалидоид и дексаметазон,
  • монотерапия даратумумабом,
  • монотерапия карфилзомибом.

При невозможности использования таргетных препаратов – традиционная ПХТ:

  • VMVP,
  • M2,
  • DHAP,
  • DCEP,
  • VD-PACE.

Пациентам старше 80 лет и/или с плохим состоянием паллиативно - циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно или через день с преднизолоном 30 мг через день или дексаметазоном 20 мг раз в неделю.

При цитопении – 4 цикла дексаметазона в высоких дозах либо до восстановления показателей.

Паллиативная ДГТ РОД 8 Гр однократно или РОД 2,0–3,0 Гр, СОД 10−30 Гр.:

  • при неконтролируемом болевом синдроме,
  • при угрозах патологического перелома,
  • при компрессии спинного мозга.

Профилактика тошноты и рвоты.

При иммуноглобулине G

Обезболивание

При остром или хроническом болевом синдроме:

  • уточнение этиологии боли;
  • при воспалении - лечение очага воспаления;
  • применение наркотических и психотропных препаратов.

Диетотерапия

Оценка эффекта по международным критериям (2011 и 2016 гг.)

4. Реабилитация

  • индивидуальная программа;
  • учёт социальных и психологических проблем пациента.

5. Профилактика

Методов профилактики ММ не существует.

Диспансерное наблюдение гематолога на протяжении всей жизни:

  • в процессе терапии иммунохимия белков сыворотки и мочи каждые 2−3 мес.;
  • при олиго- или несекретирующей ММ - исследование свободных легких цепей;
  • после лечения иммунохимия крови и мочи каждые 3 мес.;
  • исследование костного мозга только для подтверждения ПР и оценки эффективности при несекретирующей ММ при невозможности исследовать СЛЦ;
  • рентгенография костей по клиническим показаниям.

После использования леналидомида - плановый скрининг вторых опухолей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:

  • центра амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
  • первичного гематологического/онкологического кабинета;
  • первичного гематологического отделения поликлинического отделения онкодиспансера.

При выявлении у пациента ММ или подозрении направление пациента на консультацию гематолога, который организует диагностику или направляет в специализированное ЛПУ.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ для:

1. планового курса специфической терапии,
2. курса ВДХТ,
3. трансплантации аутологичных (аллогенных) стволовых гемопоэтических клеток,
4. мобилизации и сбора аутологичных стволовых гемопоэтических клеток крови,
5. эксфузии аутологичного костного мозга для последующей трансплантации.

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ, осложненная:

1. острым почечным повреждением вследствие миеломной нефропатии,
2. тяжелым оссалгическим синдромом,
3. тромботическими / геморрагическими осложнениями на фоне специфической терапии,
4. тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне специфической терапии,
5. кардиальной патологией на фоне специфической терапии,
6. глубокой цитопенией.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Завершение курса специфической терапии,
2. Купирование осложнений, возникших на фоне специфической терапии.


7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Оценка эффективности лечения множественной миеломы

Полный ответ (полная ремиссия) (ПР):

  • отсутствие парапротеина в сыворотке и моче при иммунофиксации;
  • плазматических клеток в миелограмме
  • мягкотканые плазмоцитомы отсутствуют.

Строгий полный ответ (строгая ПР):

  • ПР при нормальном соотношении СЛЦ
  • отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге при ИГХ или ИФМ.

Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР):

Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧР):

Стабилизация: несоответствие критериям ПР, ОХЧР, ЧР или прогрессирования.

Читайте также: