Препараты стронция для лечения онкологии

Рак предстательной железы с метастазами – это распространение злокачественных клеток новообразования на близлежащие ткани, органы и лимфатические узлы. Даже при онкологическом процессе рак простаты 4 стадии каких-либо клинических признаков у пациента может не наблюдаться, а окончательных диагноз ставится на фоне исследования других органов. Кроме этого клиническая картина во многом зависит от степени распространения. Примерно у 2/3 пациентов выявляют местно-распространенный диссеминированный патологический процесс.

Симптомы заболевания рак простаты

Как правило, при раке простаты 4 стадии у пациента выявляют вторичные образования в лимфатических узлах и костях. Классификация заболевания происходит по системе ТNM. N – это метастазы в лимфатических узлах, М – отдаленные метастазы в других органах и тканях.

Для 3 стадии рака простаты характерно распространение патологического процесса за границы капсулы простаты, например, в семенные пузырьки, далее метастатически распространяется в соседние органы – прямую кишку, шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер. Примерно в 80% заболевание распространяется в тазовые кости, поясничный отдел позвоночника, бедренную кость, ребра. Боль является одним из характерных клинических симптомов метастазирования в кости.

Если в патологический процесс вовлекаются спинномозговые нервы, то боль может иррадиировать в нижние конечности. Поражение позвоночника и нервных корешков может приводить к различным неврологическим нарушениям, вплоть до паралича. Если рак простаты 4 стадии распространяется на тазовые кости, берда, позвоночник и грудину, то у пациента к общим симптомам добавляются еще и признаки анемии. Давление увеличенными лимфатическими узлами на вены приводит к отеку нижних конечностей, полового члена, мошонки. Давление на мочеточники вызывает развитие застойных явлений в почках и, как следствие, приводит к воспалительным процессам и почечной недостаточности.

Метастазирование рака предстательной железы

Вторичные злокачественные образования при раке простаты 4 стадии развиваются в процессе ангиогенеза – образования новых кровеносных сосудов в ткани опухоли простаты. Врастая в общий кровоток, раковые клетки вместе с сосудами могут попадать в соседние органы и ткани. Как правило, опухолевые клетки легко проникают в кости и лимфатические узлы. Тут же они начинают расти и размножаться.

Согласно системе TNM, метастазы рака предстательной в костную ткань обозначаются, как M1b. Основными клиническими симптомами являются боли и ощущение тяжести в области бедер, таза, поясницы. Для того чтобы купировать боли пациенту назначают различные разновидности лучевой терапии.

Терапия метастатического рака

Основным методом лучевой терапии является использование радионуклидов, например, радиоактивного вещества стронция-89. Кость впитывает данное вещество именно в том месте, где располагаются метастазы. В этой области стронций выделяет активное излучение, не затрагивая при этом здоровых тканей. Несмотря на то, что стронций-89 является одним из самых распространенных для лечения рака изотопов, в современной фармации есть и другие более усовершенствованные препараты.

Одним из современных средств является Золерен, который проникает в костные новообразования за счет золедроновой кислоты – средства, давно применяемого для лечения метастазов костной ткани. В золедроновой кислоте содержится сильный радиоактивный препарат, получивший название Re-188 Золерен. На сегодняшний день сочетание золедроновой кислоты с радионуклидами повышает эффективность лечения в несколько раз. В результате пройденного курса лечения по новым технологиям пятилетняя выживаемость пациентов составляет примерно 75% случаев.

Болевой синдром

Самые первые метастазы возникают в лимфоузлах шейки мочевого пузыря и в семенных пузырьках. Выявление опухолевых клеток в этих органах характеризует начало 3 стадии.В семенные пузырьки клетки опухоли проникают вместе с кровотоком, в лимфатические узлы – с лимфой. Последующее распространение раковых клеток приходится на печень, тазовые органы, кости. При появлении новообразований в мягких органах болевые ощущения у пациента возникают только в случае поражения крупных сосудов или протоков, а также мест локализации нервных волокон.

Главной отличительной особенностью рака простаты 4 стадии является раннее метастазирование в костную ткань, когда процесс поражает кости таза, позвоночник, ребра и бедренные кости. При этом выраженный болевой синдром развивается при затрагивании костной ткани. Помимо болей кости пациента становятся хрупкими и ломкими, могут деформироваться. Для постановки точного диагноза и определения мест локализации метастаз пациенту проводят МРТ. Данное исследование позволяет точно определить места локализации метастаз.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Стронция хлорид (89Sr) используют для лечения болезненных метастазов в костях при раке простаты и молочной железы. В костях стронций замещает кальций. 89Sr является 3-излучателем с периодом полураспада 50 сут. Период полураспада в пораженных метастазами костях больше (> 50 сут), чем в нормальной костной ткани (14 сут), и поступление в кости с метастазами в 10 раз выше, чем в здоровую костную ткань.

Реакция начинается через 7-12 сут, достигает пика через 6 нед и продолжается 3-12 мес. Клиренс происходит в кости. При костных метастазах 80-90% дозы остается в костях в течение 100 дней, оставшаяся часть удаляется через почки. У 80% здоровых пациентов стронций выводят почки (65%) и печень (33%). Обычная доза составляет 40 мКи/кг. Основной побочный эффект — супрессия костного мозга; интервал между введениями должен быть 3 мес или более.

Иод (131I) применяют для лечения рака щитовидной железы. Ткань щитовидной железы авидно связывает неорганический йод, который включается в тиреоидный гормон. В случае хорошо дифференцированного рака щитовидной железы при наличии неблагоприятных прогностических факторов после хирургического вмешательства проводят аблативную терапию с помощью 131I. Последний представляет собой у-излучатель низкой энергии с периодом полураспада 8 сут.

Йодид натрия быстро выводится из крови (Т1/2, равен 40 мин, 9 час и 60 час). После лечения 131I пациенту необходима пожизненная заместительная терапия гормоном щитовидной железы вследствие радиационного поражения нормальной тиреоидной ткани.

131I входит в состав препарата моноклональных антител под названием тозитумомаб. 131I-тозитумомаб — это мышиные моноклональные антитела к поверхностному маркеру лимфоидных клеток CD20 (В1), который экспрессируют многие трансформированные лимфоциты при болезни Ходжкина и неходжкинской лимфоме. 131I-тозитумомаб вызывает полную или частичную регрессию рефрактерных опухолей у 60-90% пациентов, опухоли которых экспрессируют CD20. При дозе 2,5 мг/кг препарат поглощается в количестве 0,01% на 1 г опухоли у СD20-положительных пациентов и 0,002% у CD20 -негативных пациентов.

Т1/2 131I-тозитумомаба составляет 36-48 час. В опухоль доставляется доза облучения порядка 10-92 Гр (280-800 мКи), она выше, чем получаемая легкими (6,5-30 Гр), костным мозгом (1-6,4 Гр) и всем телом (1-5,7 Гр). Супрессия костного мозга — основной побочный эффект, однако наблюдают также кратковременный пневмонит, т.к. легкие получают наибольшую дозу облучения по сравнению со всеми другими тканями. Побочные реакции на мышиный белок: лихорадка, сывороточная болезнь, анафилаксия и образование нейтрализующих тозитумомаб человеческих антимышиных антител.

Специфическое взаимодействие цитотоксических препаратов:
- Прокарбазин ингибирует моноаминоксидазу
- Аллопуринол ингибирует метаболизм 6-меркаптопурина
- Барбитураты и циметидин усиливают активацию циклофосфамида
- Цисплатин и доксорубицин при введении до применения паклитаксела повышают его токсичность
- Аспарагиназа ингибирует метаболизм алкалоидов барвинка

Общие принципы химиотерапии злокачественных опухолей:
- Прежде чем возобновлять химиотерапию, необходимо дождаться полного исчезновения миелосупрессии, хотя этот принцип может быть неприменим в случаях агрессивных лейкозов и лимфом
- Следует избегать одновременного применения препаратов, ингибирующих тромбоциты
- Необходимо избегать лекарственных взаимодействий, затрагивающих метаболизм цитохрома Р 450
- Некоторые препараты требуют коррекции доз, если у пациента нарушены функции печени и почек
- Отсутствуют данные о благоприятном эффекте гемопоэтических цитокинов, вводимых с целью ослабления миелосупрессии, однако их использование заметно удорожает лечение

Основные показания к системной лучевой терапии болевого синдрома

Метастатическое поражение костей скелета.

Цель терапии

Борьба с болевым синдромом и дальнейшим распространением поражения костей при онкологических заболеваниях.

Важные аспекты применения Стронция-89-хлорида:

Радионуклид обеспечивает продолжительное терапевтическое действие (4-6 месяцев).
Препарат обладает системным лечебным эффектом, накапливаясь одновременно во всех имеющихся костных поражениях.
Можно применять как самостоятельный метод лечения, а также в составе курса комбинированной терапии.
Использование Стронция-89-хлорида не требует какого-либо другого предварительного лечения.
Препарат обладает минимальной гематологической токсичностью.
Госпитализации пациентов после введения Стронция-89-хлорида не требуется.

Что такое Стронций-89-хлорид?

Стронций-89-хлорид представляет собой лекарственный препарат для внутривенного введения, который применяется для лечения костных метастазов и купирования боли. Стронций-89-хлорид по химическому строению похож на кальций, поэтому он накапливается в местах его повышенного обмена (костные метастазы) и остается там в течение многих недель, обеспечивая лечебное действие.

Стронций-89-хлорид является препаратом для лечения костных метастазов. Он содержит небольшое количество радиоактивного стронция, который воздействует только на ту область, в которой он накапливается, обеспечивая лечение именно в тех местах, где это необходимо.

Какое действие окажет Стронций-89-хлорид?

В самом начале Вы можете не почувствовать никакого эффекта. Может даже отмечаться небольшое усиление боли в течение двух или трех дней после инъекции. Это нормально, и Вы можете немного увеличить дозу анальгетиков, которые Вы обычно принимаете.

Приблизительно спустя одну-две недели, иногда немного больше, Вы должны почувствовать, что боль уменьшается и может исчезнуть совсем. Обезболивающий эффект длится в течение нескольких месяцев (4-8 месяцев).

Существуют ли какие-либо побочные эффекты?

Нет. Вы можете употреблять обычную пищу и питье, кроме случаев, когда Вам специально скажет об этом доктор. Может наблюдаться некоторое снижение количества кровяных клеток, и Вам будет назначен общий анализ крови для контроля. Это является нормой. Если у Вас возникнут какие-либо беспокойства, Вам следует обсудить это с врачом.

Следует ли мне прекратить прием анальгетиков?

Врач может рекомендовать Вам продолжить прием анальгетиков до тех пор, пока боль не начнет уменьшаться. Затем Вы можете постепенно сокращать дозу этих препаратов иногда до полной отмены.

Можно ли получать другие виды лечения?

Врач при необходимости другого лечения скажет вам об этом. Вы можете продолжать получать инъекции гормонов или другие препараты, если это нужно.

Чем я могу заниматься?

Введение препарата не ограничивает никакой деятельности, которой Вы занимались. Как только Стронций-89-хлорид начнет действовать, Вы почувствуете, что можете быть более активным и делать то, что раньше не могли по причине сильной боли. Обычно при этом никаких проблем не возникает, однако все же соблюдайте осторожность. Если возникнут какие-либо беспокойства, обратитесь к врачу. Стронций-89-хлорид не влияет на способность водить машину или использовать другую технику.

Какие меры предосторожности мне следует соблюдать?

Действие Стронция-89-хлорида внутри Вашего организма ограничено очагами поражения, в которых он концентрируется. Поэтому нет никакой опасности для окружающих при контакте с Вами.

Следует помнить! В течение первых недель после инъекции Стронций89-хлорид присутствует в крови и моче. Поэтому важно соблюдать следующие меры предосторожности:

по возможности пользоваться обычным туалетом, а не писсуаром и несколько раз смывать его водой;
вытирать капли мочи салфеткой и выбрасывать ее в унитаз;
всегда мыть руки после туалета;
при загрязнении белья или одежды мочой немедленно выстирать его отдельно от другого белья и тщательно прополоскать;
если Вы случайно пораните себя, нужно хорошо промокнуть капли крови и выбросить тампон в унитаз;
если Вы пользуетесь судном, спросите у врача относительно утилизации мочи.

Что делать, если боль появится снова?

У большинства больных, которые получают Стронций-89-хлорид, его действие продолжается в течение по крайней мере нескольких месяцев. Если боль все же появилась, обратитесь к врачу. Он может назначить дополнительную инъекцию Стронция-89-хлорида или другое подходящее лечение.

Как проходит лечение?

Стронций-89-хлорид назначается только врачом и вводится квалифицированным персоналом, который сообщит Вам всю необходимую дополнительную информацию о вашем лечении. Если у вас возникнут любые вопросы или сомнения, обращайтесь к своему лечащему врачу без всяких колебаний.

Препарат вводится внутривенно. Госпитализации не требуется. С утра Вы оформляете историю болезни в нашем центре.

Действующее вещество:

Содержание

Состав
Характеристика
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Фармакокинетика
Показания препарата Стронция хлорид, 89Sr

Противопоказания
Побочные действия
Взаимодействие
Способ применения и дозы
Передозировка
Особые указания

Форма выпуска
Производитель
Условия отпуска из аптек
Условия хранения препарата Стронция хлорид, 89Sr
Срок годности препарата Стронция хлорид, 89Sr
Инструкция по медицинскому применению

Фармакологические группы

Радиофармацевтическое терапевтическое средство [Радиопрофилактические и радиотерапевтические средства]
Радиофармацевтическое терапевтическое средство [Другие диагностические средства]

Нозологическая классификация (МКБ-10)

C26 Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого
C44 Другие злокачественные новообразования кожи
C50 Злокачественные новообразования молочной железы
C54 Злокачественное новообразование тела матки
C61 Злокачественное новообразование предстательной железы
C64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки
C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы
C79.5 Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга
R52.1 Постоянная некупирующаяся боль
Y84.2 Анормальная реакция или позднее осложнение у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время выполнения радиологической процедуры и лучевой терапии
Z51.0 Курс радиотерапии

Состав

Раствор для внутривенного введения	1 мл
активные вещества:
стронций-89	33,3–40,7 МБк
стронция хлорид	0,2 мг
натрия хлорид	9 мг
вода для инъекций	до 1 мл

Описание лекарственной формы

Бесцветная прозрачная жидкость.

Характеристика

Физико-химические свойства. Стронция хлорид, 89 Sr, представляет собой изотонический раствор стронция хлорида и натрия хлорида, рН — 4–7,5; объемная активность стронция-89 — 33,3–40,7 МБк/мл на дату изготовления, отношение суммы активности гамма-излучающих примесей к активности стронция-89 — менее 2·10 -3 %, а стронция-90 к стронцию-89 — менее 1·10 -4 %. Стронций-89 является бета-излучателем с периодом полураспада 50,55 сут; бета-излучение имеет энергию 1,492 МэВ (100%), гамма-спектр стронция-89 имеет характерную линию с энергией 0,909 МэВ (1·10 -3 ).

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Стронция хлорид, 89 Sr, обладает высокой тропностью к костной ткани. Отмечается гиперфиксация препарата в остеобластических метастатических очагах за счет его перераспределения между здоровой костной тканью и очагами остеобластического процесса. Фармакокинетические параметры препарата позволяют осуществить паллиативную терапию болевого синдрома при костных метастазах. Препарат обладает обезболивающим действием.

Фармакокинетика

При в/в введении препарат накапливается преимущественно в костных метастазах, где происходят активные остеобластические процессы. Фракция препарата, остающаяся в костных тканях, пропорциональна объему костного метастатического поражения и составляет от 20 до 80% от введенной активности. Будучи встроенным в минеральную структуру пораженного участка, стронций-89 не метаболизируется и остается в ней около 100 дней. Нормальная же костная ткань включает незначительную часть введенной дозы и активно теряет ее в течение 14 дней.

Выведение препарата почками свидетельствует о наличии двухэкспоненциальной кривой несвязавшегося стронция-89. Первая фаза — клиренс препарата из мягких тканей организма, завершается в течение первых суток после инъекции, и составляет в процентном отношении порядка 20% от общей активности введенной дозы. Вторая фаза — выведение препарата из здоровой костной ткани начинается со вторых суток. Среднее значение суммарной активности, выделенной с мочой во 2-е и 3-и сут , составляет 8 и 5,5% соответственно.

Показания препарата Стронция хлорид, 89Sr

В качестве альтернативного метода или дополнения к наружной лучевой терапии для лечения болевого синдрома при костных метастазах злокачественных опухолей, имеющих тенденцию к метастазированию в скелет:

гормонрезистентные формы рака предстательной железы и молочной железы;

рак толстой кишки; легкого; щитовидной железы; тела матки; почки и кожи.

Противопоказания

предшествующая терапия стронцием-89 (менее 3 мес);

больные с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 3 мес);

компрессия спинного мозга (вследствие метастатического поражения);

необходимость срочного хирургического лечения;

угнетение костномозгового кроветворения (тромбоцитопения — тромбоциты менее 100 тыс./мкл, анемия — гемоглобин менее 90 г/л, лейкопения — лейкоциты менее 3 тыс./мкл, наружная лучевая терапия в течение последних 4 нед — в зависимости от показателей крови и необходимость срочного ее проведения);

детский возраст до 18 лет.

С осторожностью: недержание мочи, обструкция мочевыводящих путей, требующая катетеризации (при соблюдении правил радиационной безопасности при обращении с мочой), наличие диффузной гиперфиксации в костях (может наблюдаться повышенная миелотоксичность вследствие терапии), почечная недостаточность, сопутствующая терапия бифосфонатами или другими ЛС , снижающими обмен Са 2+ (может сокращать накопление стронция).

Побочные действия

В момент введения препарата может наблюдаться реакция в виде покраснения кожных покровов и ощущение жара, которые проходят самостоятельно в течение 1–3 мин. Возможно некоторое временное усиление болевого синдрома в течение нескольких дней после введения препарата. В течение этого периода применяют анальгезирующие ЛС для купирования боли. Лейкопения и тромбоцитопения через 12 нед с последующим восстановлением до исходных значений.

Взаимодействие

В используемых дозировках взаимодействие с другими ЛС не отмечалось.

Гематотоксичные ЛС усиливают лейко- и тромбоцитопению.

Кальцийсодержащие ЛС снижают распределение стронция в минеральной структуре кости; их необходимо отменить за 2 нед до введения стронция и возобновить применение через 2 нед после окончания терапии стронцием.

Способ применения и дозы

В/в, медленно, в течение 1–2 мин. Интервал между курсами — 12 нед .

При системном лучевом лечении костного болевого синдрома, наличии одиночных или множественных метастазов кости, а также при метастатическом поражении костей у больных с первичными опухолями неизвестной локализации проводят однократное в/в введение раствора Стронция хлорид, 89 Sr, в среднетерапевтической дозе 150 МБк (4 мКи). У пациентов с избытком или недостатком веса расчет производится из расчета 2 МБк/кг.

Лучевые нагрузки на органы и ткань пациента при использовании препарата Стронция хлорид, 89 Sr

Органы и системы	Поглощенная доза, мГр/МБк
Щитовидная железа	9Е-5
Желудок	5Е-5
Тонкая кишка	4,2Е-2
Печень	1,6Е-1
Мышцы	8,9Е-5
Скелет	24Е+00
Эффективная доза — 0,77 мЗв/МБк

Передозировка

Передозировка препарата маловероятна в связи с тщательным контролем вводимой активности в условиях медицинского учреждения.

Особые указания

Наличие костных метастазов должно быть подтверждено сцинтиграфическим исследованием скелета до начала лечения. Поскольку клинический эффект от лечения возникает не ранее чем через 3–4 нед , ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 3 мес.

Лечение угрозы патологических переломов должно предшествовать лечению стронцием-89.

Терапию препаратами кальция прекращают за 2 нед до введения стронция-89. После терапии бисфосфонатами или другими ЛС , снижающими обмен Са 2+ , рекомендуется подтверждение гиперфиксации при сканировании перед началом терапии стронцием-89.

Показатель миелотоксичности при лечении препаратом может быть как минимальным, так и значительным вследствие предшествовавшей наружной лучевой или химиотерапии. Вероятность миелотоксичности вследствие терапии стронцием-89 должна оцениваться специалистами после тщательного обсуждения истории болезни и данных дополнительного обследования. Сканирование скелета, выполненное в течение 4 нед до предполагаемого введения препарата, должно подтверждать повышенное накопление в костях, что свидетельствует о наличии метастазов, которые являются причиной боли. Необходимость изоляции больного в отдельное помещение после терапии должна решаться в каждом конкретном случае.

При недержании мочи рекомендуется катетеризация мочевого пузыря.

Рекомендуется контролировать формулу периферической крови до начала терапии и не реже 1 раза в 2 нед в течение 3–4 мес. Лечение должно проводиться в специализированном стационаре или амбулаторно в отделении ядерной медицины или лучевой терапии врачами-радиологами, обученными применению радиоизотопных препаратов.

Форма выпуска

Порция 150 МБк на установленную дату поставки в герметически укупоренном флаконе для ЛС вместимостью 10 или 20 мл. Флакон с паспортом в комплекте упаковочном транспортном для радиоактивных веществ.

Производитель

Условия отпуска из аптек

Отпускается только по заявкам в специализированные радиоизотопные лаборатории лечебно-диагностических учреждений. Реализации через аптечную сеть не подлежит.

Условия хранения препарата Стронция хлорид, 89Sr

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Стронция хлорид, 89Sr

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Все, на чем мы останавливались выше, касалось использования локо-регионального лучевого воздействия на метастатический очаг с использованием тех или иных методологий дистанционной лучевой терапии.

Вместе с тем есть и подход, когда лучевое воздействие может носить системный характер — это использование радионуклидной терапии.

Главное преимущество радиоизотопной терапии заключается в том, что это — системное лечение, которое в равной степени воздействует как на манифестирующие, так и на субклинические метастатические очаги.

Необходимо отметить, что защитные мероприятия в равной степени носят комплексный характер. Подтверждение того, что изотоп попал в организм и произойдет захват препарата в костях, можно осуществить в ряде случаев с использованием гамма-камеры.

Но, говоря о достоинствах радиоизотопной терапии, необходимо остановиться и на недостатках этого метода. Главная причина токсичности лечения связана с диффузным поглощением радиоизотопной дозы костным мозгом, в результате чего могут произойти значительные повреждения стволовых ростков.

Радиобиологические эффекты лечения радиоизотопами отличаются от таковых при наружном облучении: эта доза облучения подводится в течение продолжительного периода времени, но при этом она остается низкой.

Низкие дозы облучения биологически менее эффективны, чем высокие, и позволяют опухолевым клеткам восстановиться от лучевого повреждения, но клиническая достоверность данного факта в лечении костных метастазов остается сомнительной.

Изотопы для лечения метастазов

Изотопы, применяемые для лечения метастазов рака молочной железы в кости, относятся к группе костноспецифичных.

Радиоактивный фосфор (32Р) был одним из первых специфичных изотопов, используемых в медицине. Этот изотоп впервые был применен в лечении эритроцитоза, когда под его действием значительно снизилась выработка эритроцитов в результате захвата изотопа костным мозгом. 32Р является чистым бета-излучателем с периодом полураспада 14,3 дней.

Бета-частицы имеют максимальную энергию 1,7meV c проникающей способностью в несколько миллиметров. Отсутствие гамма-излучения при распаде 32Р означает невозможность визуального контроля, но в то же время исключает проблемы, связанные с радиационной защитой. Первые сведения об использовании радиоактивного фосфора в лечении костных опухолей появились в 1941 году, когда его использовали при костных метастазах рака молочной железы и остеогенной саркоме.

С тех пор периодически публиковались статьи, в которых, с одной стороны, подтверждалась эффективность 32Р, с другой — отмечалось его значительное токсическое воздействие на костный мозг. Предпринимались попытки совместного применения 32Р с тестостероном, стимулирующим костный мозг.

Последние сообщения по применению данной схемы свидетельствуют о том, что 87% пациентов отмечали значительное снижение интенсивности боли, при этом были зарегистрированы значительные проблемы с состоянием костного мозга (Maxfield et al., 1958).

Ряд авторов проводили исследования, связанные с попытками снижения миелотоксичности путем назначения 32Р-пирофосфата и 32Р-дифосфоната (Miller, 1974; Hall et al., 1975; Francis et al., 1976; Werner et al., 1980).

Малочисленные данные об использовании этих препаратов опять указывают на высокую противоболевую активность, но, с другой стороны, и на значительную костномозговую токсичность. Положительный эффект при использовании радиоактивного фосфора-32 для лечения болевого синдрома при костных метастазах рака молочной железы отмечен в исследованиях Кантина А.В. (1971), Шишкиной В.В. и соавт. (1986, 1988).

В частности, при пероральном введении фосфора-32 в дозе 74-111МBq у больных раком молочной железы с метастазами в кости положительный эффект был достигнут в 86% наблюдений. Эти результаты обнадеживают, так как авторами проанализированы результаты лечения 332 больных, при этом 46 из них получили 2 курса и 10 — 3 курса терапии.

Кроме того, Шишкина В.В. и соавт. (1988) использовали введение радиоактивного фосфора на фоне дистанционной лучевой терапией, и в сочетании с термотерапией и без нее в сравнении с изолированной дистанционной лучевой терапией. Авторы отмечают, что лучший эффект был получен при сочетанной лучевой терапии с термотерапией или без нее.

Стронций (89Sr) является химическим аналогом кальция, и при поступлении в кости включается в минеральную структуру. Стронций преимущественно накапливается в местах остеобластической активности и, в связи с этим, имеет преимущества перед фосфором. 89Sr является бета-излучателем, а проникающая способность бета-излучения составляет 8 мм. Это позволяет избирательно облучать кости в местах его захвата. Препарат назначается внутривенно.

Изучение гамма-излучения 89Sr подтверждает тот факт, что показатели захвата и удержания препарата значительно выше в костных метастазах, где повышена минерализация, т.е при остеобластическом типе метастазирования (Ben Josef et al., 1995).

В костных метастазах стронция накапливается в 2-2,5 раза больше, чем в нормальных костях. Обычная его доза составляет 150МBq. Эффективность метода может быть сопоставима с облучением половины тела при более низкой токсичности, обусловленной приходящей миелосупрессией. В настоящее время мы имеем убедительные данные о терапевтическом эффекте метастрона (хлорида стронция-89) (табл. 11.2.1.8).

Таблица 11.2.1.8. Эффективность хлорида стронция-89 в лечении костных метастазов

Поиск новых радиофармпрепаратов привел к испытаниям таких открытых радионуклидов, как самарий и рений.

Самарий (153Sm) — новый изотоп, применение которого только изучается. Изотоп 153Sm объединяется с бисфосфонатной структурой в составе 153Sm-EDMP. Данное сочетание является новым направлением в радиоизотопной терапии, так как бисфосфонат обладает селективной способностью накапливаться в костях. Это дает возможность прицельного облучения зон метастатического поражения костей.

Самарий распадается с высвобождением как бета-частиц, так и гамма-излучения, и имеет короткий период полураспада — 46,3 час. Максимальная энергия бета-частиц — 0,81meV, что придает им относительно низкую проникающую способность (около 1 мм).

Энергия гамма-фотона (103keV) позволяет с помощью гамма-камеры получать изображение распределения и места захвата препарата. Самарий находится в стадии изучения, тем не менее, последние публикации свидетельствуют о том, что изотоп достаточно эффективен (табл. 11.2.1.9).

Таблица 11.2.1.9. Эффективность самария-153 в лечении костных метастазов

Рений (186Re-HEDP) является бета-излучателем с максимальной энергией излучения равной 1,07meV, при этом 9% спектра составляет гамма-излучение, что позволяет выполнять диагностическое сканирование. Малая токсичность рения позволяет вводить этот изотоп повторно.

De Klerk et al. (1992, 1998) изучили фармакокинетику 186Re-HEDP у 11 пациентов (17 исследований) раком молочной железы или простаты с костными метастазами. Период полураспада 186Re в трех фракциях крови (цельная кровь, плазма и жидкость плазмы) была 40,1±5,0, 41,0±6,0 и 29,5±6,4 часа, соответственно.

Полная уринарная экскреция 186Re составила 69±15 %, из которой 71±6 % выделялось в течение первых 24 ч после инъекции. Авторы пришли к заключению, что максимально допустимая доза 186Re-HEDP у больных с метастатическим раком молочной железы составляет 2405MBq (65mCi).

Имеющиеся данные по использованию радиоактивного рения в лечении костных метастазов убеждают в эффективности этого препарата (табл. 11.2.1.10).

Таблица 11.2.1.10. Эффективность рения-186 в лечении костных метастазов

В вопросе использования радиофармпрепаратов для паллиативного лечения костных метастазов остается ряд нерешенных проблем. В связи с этим существует разная оценка данного метода врачами онкологами. В качестве иллюстрации можно привести интересные данные, полученные в США (Papatheofanis, 1999).

Ста медицинским онкологам давали краткое клиническое резюме трех пациентов с метастатическим раком. Методы лечения включали энтеральный, парентеральный и подкожный пути введения наркотических анальгетиков; дистанционную лучевую терапию и системную изотопную терапию (стронций-89, самарий-153).

Мнение онкологов оценивалось в баллах от 1 (наиболее подходящий вариант) до 10 (наименее подходящий вариант), в зависимости от уместности каждого предложенного метода для каждого пациента. В результате системная лучевая терапия была воспринята как наименее подходящий метод паллиативного лечения метастатической костной боли по сравнению с наркотическими анальгетиками.

Некоторое расширение показаний для системной лучевой терапии было обозначено для пациента с распространенной метастатической болезнью, не смотря на литературные данные, которые говорят о том, что именно у этих больных радиоизотопная терапия дает наименьший эффект.

Онкологи оценили возможности системной лучевой терапии как низкие у больных с локализованной ранней формой метастатического процесса, в то время как по данным литературы, именно у этих пациентов эффект от лечения бывает наибольший.

В заключении автор делает вывод, что онкологи оценивают возможности системной лучевой терапии как низкие. Отношение к радиоизотопной терапии улучшается по мере увеличения распространенности заболевания. Как итог такого ошибочного мнения, системная лучевая терапия костных метастазов в повседневной практике применяется не так часто, как это должно быть на самом деле.

Для того, чтобы сформировать собственное мнение о системной лучевой терапии костных метастазов и попытаться ответить на ряд нерешенных вопросов в отношении данного метода, мы провели собственное исследование.

Лечение было проведено 43 пациентам: рак молочной железы был зарегистрирован у 29 (67,4%), предстательной железы — у10 (23,3%), почки — у 3 (6,97%) и шейки матки — у 1 (2,33%) больной. Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет. Одиночные метастазы в костях были выявлены у 2 (4,65%) больных, множественные — у 37 (86,05%), сочетанное поражение костной системы и других органов отмечалось у 3 (6,98%) больных.

Радиофармпрепарат вводился внутривенно, струйно, в дозе 160 МБк. Повторная системная лучевая терапия проводилась 14 больным дважды, и 5 — трижды. Лечение с использованием хлорида стронция-89 осуществлялось преимущественно в комбинации с локальной лучевой терапией, химиотерапией и гормонотерапией, а также в самостоятельном варианте.

Эффективность лечения

Эффективность лечения оценивалась по динамике болевого синдрома, а также по объективным изменениям в метастатических очагах, определяемым с помощью контрольной рентгенографии, ЯМР-томографии, компьютерной томографии, остеосцинтиграфии.

Из 17 больных, получавших наркотические анальгетики, у 14 стало возможным либо уменьшить дозу, либо полностью отказаться от препарата. Не было эффекта от введения у 3 больных. Из 22 больных, у которых в той или иной степени была нарушена двигательная функция, ее улучшение или полное восстановление наблюдалось у четырнадцати.

Мы попытались определить эффективность хлорида стронция-89 у больных, получивших первую и повторные инъекции хлорида стронция-89.

Оценивая результаты в группе пациентов, получивших первую инъекцию радиофармпрепарата, мы отметили, что из 43 больных положительный эффект был достигнут у 40 (93%), у 2 (4,6%) эффект отсутствовал, у 1 (2,3%) больного наблюдалось ухудшение.

Наличие самого эффекта и его длительность зависели от применяемой схемы лечения. Сравнительно небольшое количество наблюдений не позволяет считать результаты достоверными, но предварительно можно сказать, что включение в схемы лечения локальной лучевой терапии позволяет добиться противоболевого эффекта практически у всех пациентов на срок не менее 3,5 месяцев.

Еще большая продолжительность (до 6 месяцев) и выраженность позитивного эффекта (у всех 9 больных) были зарегистрированы в группе больных, получивших комплексное лечение.

Объективный эффект был оценен у 31 больного. Полной репарации метастатических очагов после одной инъекции радиофармпрепарата не было отмечено ни у одного пациента. Частичная репарация наиболее часто наблюдалась при включении в план лечения локальной лучевой терапии и зарегистрирована у 8 больных.

После повторной инъекции раствора хлорида стронция-89 противоболевой эффект наблюдался у 13 пациентов из 14, и лишь у одного больного наступило усиление болей.

Следует отметить, что у 9 пациентов наблюдался полный противоболевой эффект, который практически не зависел от вида лечения, проводимого вместе с системной лучевой терапией, что, видимо, указывает на эффективность повторного введения радиофармпрепарата. Средняя длительность противоболевого эффекта составила 3,4 месяца.

При оценке объективных результатов повторного введения, мы отметили, что у 4 больных из 9 (44,4%) отмечалась положительная динамика, причем у одной больной, получавшей бисфосфонаты одновременно с системной лучевой терапией, наблюдалась полная репарация множественных костных метастатических поражений. У 4 больных регистрировалось дальнейшее прогрессиро-вание процесса, которое, однако, происходило на фоне полного отсутствия болей.

Третье введение раствора хлорида стронция-89 было проведено 5 больным. Безусловно число наблюдений слишком малое для того, чтобы делать определенные выводы, однако противоболевой эффект был зафиксирован у 4 пациентов, его средняя продолжительность составила 2,7 месяцев. Объективные результаты третьего введения были оценены у 4 больных. У двух пациентов отмечалась стабилизация метастатического процесса, у двух — дальнейшее прогрессирование.

Была отмечена умеренная гематологическая токсичность радиофармпрепарата, проявившаяся снижением количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Пик токсичности приходился в основном на первую, а также на 4-6 недели. Интересно, что после первого введения снижение исходного уровня лейкоцитов и тромбоцитов наблюдалось приблизительно у четверти всех пациентов, и процент снижения составил для лейкоцитов 17,8% (0-73%), тромбоцитов — 9% (0-38%).

После повторных введений снижение уровня кровяных телец отмечалось практически у всех больных и составило для лейкоцитов 27,5% (0-63%) и 24,5% (0-50%), для тромбоцитов — 12,9% (0-54%) и 16% (0-26%) после второй и третьей инъекции, соответственно.

Из 43 человек умерло 8: шестеро больных — после первой инъекции, причем у 3 из них был зафиксирован противоболевой эффект, двое больных — после повторных инъекций.

В результате проведенных исследований нами было показано, что отечественный хлорид стронция-89 является эффективным препаратом системной лучевой терапии, обеспечивающим у большинства больных купирование болевого синдрома, уменьшение потребности в анальгетиках вплоть до полной их отмены, улучшение качества жизни пациентов, а также замедление прогрессирования метастатического процесса. Отмечена достаточно высокая эффективность данного радиофармпрепарата при костных метастазах как остеобластического, так и остеолитического типов.

Лучшие результаты были достигнуты при включении в схемы лечения локальной лучевой терапии и химиотерапии, хотя при повторных инъекциях радиофармпрепарата позитивный эффект был отмечен у большинства пациентов независимо от дополнительного противоопухолевого лечения.

Наши исследования подтвердили тот факт, что хлорид стронция-89 обладает умеренной гематологической токсичностью, проявляющейся снижением числа лейкоцитов и тромбоцитов, причем более выраженной после повторных введений радиофармпрепарата.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Читайте также: