Полный лечебный патоморфоз 5 степени после операции рака шейки матки

Текущий раздел: Гинекология

Морфологическая характеристика леченного рака шейки матки (изучение терапевтического патоморфоза)

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/chasova_v6. htm

Morphological characteristics of the cervical carcinoma after treatment (investigation of therapeutic pathomorphosis)

Chazova N.L., Bershanskaya A.M.

Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology ”

The article summarizes the data about morphological forms and manifestations of the cervical carcinoma’s therapeutic pathomorphosis.

В статье обобщены данные о морфологических формах и проявлениях терапевтического патоморфоза рака шейки матки.

Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее частых злокачественных новообразований женских половых органов. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется 371000 новых случаев РШМ, и ежегодно умирают от этого заболевания 190000 женщин ( Parkin D . M ., 1999). По данным за 2003 год РШМ занимает 5 место в структуре женской заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (5.1%). С другой стороны, в некоторых странах СНГ (Казахстане, Армении, Молдове, Узбекистане, Грузии) РШМ занимает 2 место, и его доля составляет 8-15% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).

Проследив динамику заболеваемости РШМ в России с 1993 по 2003гг., можно сделать вывод о том, что имеется неуклонный рост заболеваемости этой патологией с 10,5 на 100000 женского населения в 1993г. до 11.5 на 100000 в 2003г. В странах СНГ также отмечается рост заболеваемости РШМ. В Беларуси в 2003г. заболеваемость составила 11.2, в Казахстане – 13.9, в Армении – 11.9, в Молдове – 14.4, в Грузии – 9.6 на 100000 женского населения. Заболеваемость РШМ в разных регионах Российской Федерации неодинакова. Так, в республике Тува в 2003г. она составила 29.3, а в Чувашии – 5.6 на 100000, т.е. более чем в 5 раз меньше (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).

В 2003г. РШМ 3-4 стадий выявлен у 39.7% больных, несмотря на визуальную локализацию опухоли. Высоким остается показатель летальности на первом году с момента установления диагноза (20,9%), что свидетельствует о поздней диагностике РШМ и не всегда адекватном лечении (Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2005).

РШМ наиболее часто по литературным данным встречается у женщин старше 40 лет. У женщин до 35 лет частота возникновения РШМ, по данным различных авторов, составляет от 1,6 до 10%. Однако, в последние годы, на фоне общего снижения общего снижения заболеваемости РШМ в некоторых странах наблюдается ее рост среди женщин молодого возраста ( Fisher U ., 2001). Анализ частоты заболеваемости РШМ в Европе за 30 лет ( Levi F ., 2000) показал, что с начала 70-х годов 20 века заболеваемость среди женщин до 39 лет увеличилась незначительно, достигнув в последние годы 20% (при этом 4,8% больных - в возрасте до 29 лет). В России у женщин молодого возраста отмечается рост заболеваемости РШМ в среднем на 2% в год на фоне снижения в остальных возрастных группах (Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2005).

Таким образом, анализ эпидемиологических данных позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия 20 века: рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста и высокая частота РШМ 3-4 стадии, что, с учетом малоудовлетворительных результатов лечения больных на поздних стадиях, требует совершенствования методов скрининга и лечения больных этой формой заболевания.

Согласно морфологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2003 г ., инвазивный РШМ подразделяют на следующие морфологические варианты: плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный рак и редко встречающиеся раки иного строения ( Tavassoli F ., Devilee P .). Плоскоклеточные раки, в свою очередь, подразделяют на ороговевающие, неороговевающие (умеренно и низкодифференцированные), базалоидные, веррукозные, кондиломатозные, папиллярные, лимфоэпителиальные, переходноклеточные. В группе аденокарцином выделяют муцинозную форму (эндоцервикального и интестинального типов), эндометриоидную, светлоклеточную, серозную, мезонефроидную. Морфологические формы РШМ были представлены плоскоклеточным раком in situ 38 случаев (18,2%), плоскоклеточным ороговевающим высокодифференцированным раком – 45 наблюдений (21,8%), плоскоклеточным неороговевающим умереннодифференцированным раком – 89 случаев (42,6%), плоскоклеточным неороговевающим низкодифференцированным раком – 14 наблюдений (6,7%), аденокарцинома - 13 случаев (6,2%, включая высокодифференцированную аденокарциному, светлоклеточную аденокарциному, муцинозную аденокарциному), железисто-плоскоклеточный рак – 10 случаев (4,4%).

С целью оценки предоперационного лечения определялись степени лечебного патоморфоза опухоли. Для этого проводилась оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений опухолевых клеток, развитие элементов соединительной ткани, плотность воспалительной инфильтрации и микроциркуляторного русла, в соответствии с критериями патоморфоза опухоли, описанными Е.Ф.Лушниковым в 1977, 1993 гг.. Согласно его исследованиям, принято выделять 4 степени терапевтического патоморфоза опухоли:

· для 1 степени характерны изменения на молекулярном и субклеточном уровне, в окружающих опухолевые комплексы тканях изменения не достаточно изучены, трудность их расшифровки обусловлена в основном быстротечностью и сложностью происходящих процессов;

· для 3 степени характерным является массовая гибель опухолевых клеток с образованием полей некроза, выраженные сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и лимфостаза, разрастания соединительной ткани. Сохраняются устойчивые к терапии популяции опухолевых клеток без грубых повреждений, которые в дальнейшем могут приводить к рецидиву опухоли. В окружающих нормальных тканях нарастают явления атрофии и дистрофии;

· для 4 степени патоморфоза характерны замещение некротизированной опухолевой ткани соединительной тканью, импрегнация ее солями извести, кистообразование. В окружающих тканях выявляются атрофические, дистрофические и склеротические изменения.

Исследовались биоптаты шейки матки и препараты операционного материала.

Для оценки степени терапевтического патоморфоза РШМ использовались гистологические препараты толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином и по методу ВанГизон, изменения оценивались в 10 полях зрения большого увеличения микроскопа (Х40) как в структурах опухоли, так и в прилежащих неопухолевых тканях шейки матки.

В группе больных с предоперационной лучевой терапией (25 больных) при проведении сочетанной лучевой терапии у 13 больных отмечались признаки 3 степени терапевтического патоморфоза плоскоклеточного рака шейки матки (52%). В случаях использования дистанционной и/или внутриполостной лучевой терапии выраженность лучевого патоморфоза достигала преимущественно 2 степени (10 больных – 40% наблюдений), в 2 случаях (8%) изменения в опухоли соответствовали 1 степени терапевтического патоморфоза.

У больных, которые получили предоперационное химиотерапевтическое лечение, при проведении двух курсов неадъювантной химиотерапии, что составило 21 наблюдение (52,5%), выраженность терапевтического патоморфоза соответствовала 2-3 степени, при проведении 1 курса неадъювантной химиотерапии преобладала 1-2 степень терапевтического патоморфоза (15 больных – 37,5% случаев).

В обеих группах наблюдений встретились больные, у которых патоморфоз либо отсутствовал, либо соответствовал 1 степени патоморфоза опухоли (плоскоклеточного рака шейки матки) – 9 больных (13,8% наблюдений).

В 22 случаях больным проводилось комбинированное предоперационное лечение в виде сочетанной лучевой терапии и неадъювантной химиотерапии. В этой группе у 20 больных (90,9%) отмечалась 3-4 степень терапевтического патоморфоза, и лишь у 6 пациенток патоморфоз составил 1-2 степень (27,2%).

В результате проведенного исследования можно прийти к следующим выводам:

1. Предпочтительнее проводить комплексное предоперационное лечение больных раком шейки матки.

2. Предоперационное химиотерапевтическое лечение в виде 2-х курсов неадъювантнтной химиотерапии и сочетанная лучевая терапия по радикальной программе выявляют относительно равнозначные проявления терапевтического патоморфоза (3-4 степень выявлена у 52% больных).

3. Во всех группах предоперационной терапии обнаруживались больные, у которых признаки патоморфоза не выражены, что требует более детального исследования на молекулярно-биологическом уровне с целью определения факторов прогноза успешности каждого вида предоперационного лечения при плоскоклеточном раке шейки матки.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003г. – Москва, 2005.

3. Лушников Е.Ф. Лечебный патоморфоз опухолей//В кн.: Патологоанатомическая диагностика злокачественных опухолей./Под ред. Н.А.Краевского. М.: Медицина, 1993.- 560 с.

4. Лушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. - М.: Медицина.- 1977.-328 с.

5. Максимов С.А., Гусейнов К.Д. Комбинированное лечение рака шейки матки.//Практическая онкология.-2002.-Т3, №3.-с.200-210.

6. Levi F. е t al. Eur.J.Cancer.- 2000.-V.36-17.-P.2266-2271.

7. Parkin D.M. Global cancer statistics|| Ca Cancer J.Clin.-1999.-V.49,N1.-p.34-64.

8. Tavassoli F.,Devilee P., World Health Organization. Tumours of the breast and female genital organs.// Lion.-2003. - P. 260-279.

Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает оставаться дискуссионным. Как известно, этиология н патогенез подавляющего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому эти элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза. Наиболее значимыми являются изменения клинических и морфологических проявлений болезни.

Именно эти изменения входят в число существенных признаков, раскрывающих содержание понятия. В разряд патоморфоза следует отнести изменчивость н другие элементы болезни, в частности, ее осложнения, неходы н непосредственные причины смерти.

Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли можно отнести к патоморфозу. Отвечая на этот вопрос, следует заметить, что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения болезни (опухоли) Я. Л. Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз — это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свойственных данной опухоли. Нозоморфоз представляет собой типичное для данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление.

Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов лечения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-онколога, но также возросло и количество повреждений различных органов и тканей. Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредственной причиной смерти. Однако разнообразные неблагоприятные реакции на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургическими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза включать не следует.

Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес с точки зрения практики и теории медицины. Данные о патоморфозе опухолей используют на практике для сравнения разных методов лечения, для оценки эфектквкости проводимого (или уже законченного) лечения для объективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для других целей. Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются основой для теоретических разработок в различных областях онкологии, патологии, радиобиологии и т. д.

Сюда можно отнести разработку принципов лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологического действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и организма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот и клеточных органелл и т. д.

Менее одной десятой всех больных раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения, а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения, либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения соответствующих методов лечения. Следовательно, знание особенностей патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов, например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствительность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т. д.). В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотношения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функционализм и другие крайности.

В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено логические, биохимические и др. Неуклонно возрастает роль цитологических исследований в оценке патоморфоза. Каждый метод используемся либо самостоятельно, либо в комплексе. Объектом морфологического исследования может быть биопсийныи, операционный и секционный материал. Морфологическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил обработки онкологического материала.

Следует лишь подчеркнуть 3 момента. Во-первых, на всех этапах исследования должно руководствоваться клинико-анатомическнм принципом, который подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике и в познании. Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т. п. ). Без данных о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и самого исследования.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина - онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

при высокой частоте РШМ в государстве - у 10-20% женщин;
при низкой частоте РШМ в государстве - у 5-10%.

В мире ежегодно РШМ:

диагностируется 528 тысяч;
смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

15 427 новых случаев;
доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
прирост с 2007 г. 12,2%;
максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
1-годичная летальность 17%;
максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

Опухоли из плоского эпителия:

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

8070/3 Плоскоклеточный рак

8071/3 ороговевающий;
8072/3 неороговевающий;
8052/3 папиллярный;
8083/3 базалоидный;
8051/3кондиломатозный;
8051/3веррукозный;
8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
8082/3 лимфоэпителиальный;

Опухоли из железистого эпителия:

8140/2 Аденокарцинома in situ;
8140/3 Аденокарцинома:
8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
8480/3 Муцинозная:
8482/3 желудочного типа;
8144/3 кишечного типа;
8490/3 перстневидноклеточного типа;
8263/3 Виллогландулярная;
8380/3Эндометриоидная;
8310/3 Светлоклеточная;
8441/3Серозная;
9110/3Мезонефральная;
8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Другие эпителиальные опухоли:

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
8015/3стекловидноклеточный рак;
8096/3 Аденобазальный рак;
8200/3 Аденокистозный рак;
8020/3 Недифференцированный рак
Нейроэндокринные опухоли:
Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
8240/3карциноид;
8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

Степени дифференцировки РШМ:

G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

физикальный осмотр,
гинекологический осмотр,
ректовагинальное исследование.

Развернутый клинический анализ крови
Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
Исследование свёртывающей системы крови
Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

при опухоли шейки более 4 см,
при переходе опухоли на передний свод влагалища,
при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

при опухоли шейки матки более 4 см,
при переходе опухоли на задний свод влагалища,
при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

Морфологическое заключение после удаления:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

эхокардиография,
холтеровское мониторирование,
исследование ФВД,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
забор аспирата из полости матки,
цервикогистероскопия,
раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала,
экскреторная урография,
МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
ирригоскопия,
колоноскопия,
диагностическая лапароскопия,
ренография,
консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль

Расширенная экстирпация матки III типа.
ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ

Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Системная платиносодержащая ХТ.
Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
не переходящем на стенку таза,
при отсутствии диссеминации по брюшине,
без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
параметральную область;
крестцово-маточные связки;
оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
группу тазовых лимфатических узлов;
при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

GTV - определяемый опухолевый объем,
CTV - клинический объем мишени, включающий GTV,
PTV - планируемый объем мишени,
OAR - органы риска,
DVH - гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

в точке А 80–90 Гр,
в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Осуществляемое по 2D изображениям.

Осуществляемое по 3D изображениям.

Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Читайте также: