Поддерживающая терапия при онкологии что это такое

С английского “supportive care” буквально означает поддерживающий уход за больным. В нее входит в первую очередь помощь онкологическим пациентам и членам их семей, направленная на повышение качества их социальной жизни во время или после лечения.

Во-вторых, на профилактику и борьбу с негативными физическими последствиями самой болезни и ее лечения, как то: химиотерапии, облучения, хирургического вмешательства и др. Поддержка онкобольных также включает и реабилитацию после агрессивного лечения.

В понятие поддерживающего лечения входит более узкое направление сопроводительной терапии - см. раздел “Борьба с осложнениями и сопроводительная терапия“.

Поддерживающая включает следующие аспекты:

медикаментозный;
психологический;
духовный;
юридический.

Вид поддерживающей терапии с акцентом на снятие болевого синдрома при опухолях поздних стадий, не поддающихся лечению, с заведомо летальным исходом онкологического больного.

Понятие паллиативной помощи в лечении рака появилось лишь в 1982 году, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала необходимость симптоматической и психосоциальной помощи людям со смертельными диагнозами.

По определению ВОЗ, паллиативная помощь:

обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;
утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;
не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;
предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;
использует бригадный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе, при необходимости, в период тяжелой утраты;
улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;
применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначенными для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений.

Основными критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес. и очевидность нецелесообразности последующей борьбы с раком. При наличии данных фактов, а также боли и других проявлений болезни, пациенту показано чисто симптоматическое лечение.

В паллиативную помощь также, как и в поддерживающую, входит оказание социальной, психологической, духовной и юридической поддержки больному и его близким.

Существует также определение терминальной помощи пациентам, или уход за больным при конце жизни.

В любой ситуации, на какой стадии развития не был бы обнаружен рак или другое смертельное заболевание, человек должен знать, что он не остается один на один со своей болезнью. Что ему окажут помощь, с ним всегда будет рядом кто-то, кто обладает знаниями и опытом в борьбе с любыми трудностями.

Поддерживающая терапия при химиотерапии — неотъемлемая часть оптимального противоопухолевого лечения, помогающая перенести его сложности. Как и вся онкология, поддерживающая терапия опирается на клинические исследования и объективные доказательства, поэтому исключает передающиеся пациентами из уст в уста диеты для повышения лейкоцитов или компрессы капустными листами для рассасывания инъекционных инфильтратов.

Поддерживающая терапия при химиотерапии: что это такое?

Поддерживающая терапия лечит и по возможности предотвращает осложнения химиотерапии (ХТ). Её основные цели:

улучшение переносимости противоопухолевых препаратов не только при монорежимах, но и в комплексном их применении;
уменьшение степени выраженности токсических проявлений;
позитивное изменение качества жизни пациента во время лечения и после его завершения;
увеличение длительности жизни за счёт повышения функциональных возможностей органов, пострадавших от непредотвратимых побочных реакций.

Многие десятилетия основным ориентиром онкологии была эффективность, побочные токсические реакции считались неотъемлемой частью противоопухолевого воздействия, поэтому ими занимались только когда они мешали продолжению лечения злокачественного процесса.

Впоследствии клинические исследования показали, что столь однобокая ориентация на один результат отражалась не только на качестве жизни пациента, но и на её продолжительности. К тому же неизбежная интенсификация режимов лечения, необходимость соблюдения доз и интервалов между введениями требовала принятия мер к токсическим последствиям ХТ. Закономерным выходом стала разработка стандартных подходов поддерживающей терапии.

Виды поддерживающей терапии при химиотерапии

Виды токсичности каждого лекарственного средства прогнозируемы, но не предсказуема степень их выраженности и длительность существования.

Поддерживающая терапия предполагает вмешательство на всех этапах противоопухолевого лечения:

подготовка организма к началу химиотерапии — восполнение и коррекция белкового и электролитного состава плазмы;
сопровождение процесса ХТ — использование противорвотных, длительные капельные введения цитостатиков в большом разведении для снижения повреждения почек;
купирование осложнений — повреждения слизистых оболочек, нервных окончаний, печеночной паренхимы и почек, повышение уровня лейкоцитов (нейтрофилов) и гемоглобина.

Мизерное число цитостатиков имеет свой антидот — противоядие. Опыт синтеза первых нивелирующих побочные реакции антидотов осложнился огромной стоимостью конечного продукта, на порядки превышающего цену самого химиопрепарата, как произошло со снижающим кардиальную токсичность дексразоксаном. Кроме того, использование многокомпонентных схем снижает практическую ценность антидота. В клинике используется комбинация защищающего слизистую мочевого пузыря от разрушения уромитексана с ифосфамидом и высокими дозами циклофосфана.

Огромная роль принадлежит нутритивной поддержке, в которую входит подбор индивидуальной диеты на всех лечебных этапах, коррекция дисбаланса веществ и даже дезинтоксикация.

Повреждение нервных клеток цитостатиками и сама перспектива длительного тяжелого лечения негативно сказывается на настроении, дополнительно снижая сопротивляемость организма, поэтому адекватная поддержка невозможна без соучастия психологических методов, помогающих восстановлению режима сна и дополняющих лекарства для купирования тревожности, апатии и изменений настроения.

При схожести общих последствий противоопухолевого воздействия — слабости, анорексии, астении, для каждого вида токсичности необходима собственная терапевтическая программа.

Как поддерживающая помощь может помочь больному онкологией?

При кожных побочных реакциях можно пренебречь возможностями поддерживающей терапии — рано или поздно слущится поверхностный слой эпидермиса и зарастут болезненные трещины, но игнорирование поддерживающими мероприятиями при проявлениях почечной или печеночной токсичности после одного-двух циклов химиотерапии приведет к невозможности дальнейшего противоопухолевого воздействия.

Отказ от поддерживающей терапии не только ухудшит непосредственную переносимость химиотерапии, но и нарушит схему, снижая эффективность и уменьшая продолжительность жизни. Так у получающих платиновые производные по поводу рака яичников пациенток часто развивается хроническая анемия — снижение гемоглобина ниже 120 грамм в литре крови, что ухудшает самочувствие и мешает применению эффективных препаратов при рецидиве болезни, а часто и вообще ставит крест на ХТ.

Сегодня Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от переливаний эритроцитарной массы в пользу введения эритропоэтинов на фоне препаратов железа. Лечение анемии эритропоэтином не даёт быстрого результата, это длительный процесс, но полностью исключается заражение скрытно протекающими у донора крови инфекциями и отторжение в виде гемолиза с исходом в острую почечную недостаточность. Эритромасса обещает быстрый подъём уровня гемоглобина с последующим его снижением до исходного. Одним словом — лекарствами лечиться дольше, но лучше и без фатальных последствий переливания.

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения частое при химиотерапии и без соответствующего лечения фатальное осложнение, приводящее к сепсису. Фебрильная нейтропения — это уже начало септического процесса на фоне резкого падения лейкоцитов, главным образом, нейтрофилов, при этом не всегда удается обнаружить источник воспаления. Фебрильная нейтропения определяется как повышение температуры дважды за одни сутки более 38,0°С или единожды выше 38,3°С при абсолютном числе нейтрофилов менее 1500.

Радикальное средство при фебрильной нейтропении — применение стимуляторов белого ростка костномозгового кроветворения. Колониестимулирующие факторы (КСФ) сегодня введены в схемы высокотоксичной для крови химиотерапии, подкожные инъекции начинают через сутки после последнего введения цитостатиков. КСФ позволяет избежать воспаления и получать химиотерапию в нужной дозе и с оптимальным интервалом.

Химиотерапия богата побочными реакциями, проявления токсичности вариабельны по спектру и тяжести. Каждый последующий цикл отличается от всех предшествующих ощущениями и последствиями, а потому и поддерживающая терапия не может назначаться один раз и на всё время, она динамична и опирается на состояние организма в конкретный период времени. Специалисты нашей клиники расскажут, что сегодня необходимо вам и как помочь организму выдержать и преодолеть, чтобы остаться активным.

Утверждено редакцией Cancer.Net, 05/2019

Поддерживающая терапия — это лечение рака с помощью лекарств , обычно после начального этапа лечения . Поддерживающее лечение может включать химиотерапию , гормональную терапию или целевую терапию .

Поддерживающая терапия используется по следующим причинам :

В любой из этих ситуаций вы можете длительно проходить поддерживающую терапию .

Лекарства при потдерживающей терапии зачастую совпадают с лекарствами химиопрофилактики, да и цели теже.

Нет , но врачи используют его сегодня больше , чем в прошлом . Поддерживающая терапия более распространена в настоящее время для многих видов рака , потому что :

Количество эффективных лекарств от большинства видов рака увеличилось . Некоторые из этих препаратов не используются для начального лечения , но они эффективны как часть поддерживающей терапии .

Новые лекарства от рака часто имеют меньше побочных эффектов , чем старые . Это означает , что люди могут принимать их дольше .

Поддерживающая терапия может помочь продлить жизнь людям с определенными типами рака . Но некоторые исследования показали , что поддерживающая терапия не работает для всех типов рака . Некоторые лекарства также более эффективны , чем другие .

Поддерживающая терапия часто использует традиционные химиотерапевтические препараты . Тем не менее , он обычно включает один препарат , а не комбинацию , поэтому побочных эффектов обычно меньше . Но врачи дают меньшие дозы , чем когда вы впервые лечитесь . Вы также можете получить целевую терапию , гормональную терапию или другие лекарства . Например , врачи назначают гормоны в качестве поддерживающей терапии при некоторых видах рака молочной железы . Поддерживающая терапия может включать лекарство из первого плана лечения . Или это может включать другое лекарство или комбинацию лекарств .

Во время ремиссии рака
Поддерживающая терапия может быть использована для снижения вероятности возникновения рака . Например , это может быть рассмотрено после лечения некоторых типов лейкемии и лимфомы . Поговорите со своим врачом о том , используется ли или как поддерживающая терапия для типа рака у вас .

Для продвинутого рака
Поддерживающая терапия может помочь контролировать прогрессирующий рак , который не улучшился после первоначального лечения . В этих ситуациях это может помочь людям жить дольше . Поддерживающая терапия в настоящее время обычно используется после начального лечения нескольких видов рака , таких как запущенный рак легких , колоректальный рак и некоторые типы лимфомы .

Онга может может длиться недели, месяцы или годы, в зависимости от:

Тип рака
Используемые лекарства
Насколько хорошо она работает
Как долго вы можете терпеть любые побочные эффекты
Преимущества и недостатки
Поддерживающая терапия может препятствовать возвращению рака или замедлять его рост. Но это также может идти с недостатками, в том числе:
Больше побочных эффектов
Более высокая стоимость лечения
Больше визитов к врачу

Если вам необходима поддерживающая терапия, поговорите с врачом о преимуществах и недостатках.

Некоторые люди чувствуют себя безопаснее, принимая поддерживающую терапию. Но другие считают, что они не выжили после рака, если все еще получают лечение. В любом случае, поддерживающая терапия является важной частью планов лечения и выздоровления многих людей.

Об эффективности лечения злокачественных новообразований и улучшении качества жизни онкологических больных трудно говорить в ситуации, когда противоопухолевая терапия проводится препаратами, вызывающими тяжелые побочные эффекты. Поэтому тема поддерживающей терапии онкологических больных выходит на первый план.

История вопроса

Чуть больше десяти лет назад на нашем рынке появились биосимиляры – препараты, позволяющие корректировать побочные эффекты химиотерапии. В частности филграстим, который применяется против одного из самых тяжелых побочных эффектов – фебрильной нейтропении.

Когда в 80–90-х гг. прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты вообще отказывались от ее проведения самыми современными на тот момент препаратами, так как не могли перенести невыносимые тошноту и рвоту. Кратность тошноты и рвоты могла доходить до 30–40 раз в день. Пациент, который испытывал такие ощущения, на второй-третий раз отказывался от курса химиотерапии. Поэтому у медиков и зародилась идея создавать не только препараты для терапии онкологических заболеваний, но и лекарства и методики для облегчения осложнений, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии профессор А.В. Снеговой.

Концепция качества жизни

Начиная с 90-х гг. врачи ставят качество жизни пациентов по важности на второе место после показателей общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. А сегодня можно не только бороться с осложнениями противоопухолевого лечения, но и предотвращать их развитие. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число нуждающихся.

Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении – крайне важно. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор А.В. Снеговой. Объем и варианты поддерживающего лечения будут отличаться у разных пациентов. Но с помощью сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и профилактировать их. На заре развития противоопухолевого лечения многие пациенты погибали от инфекционных осложнений. И тогда европейские врачи, которые были первопроходцами этого направления медицины, поняли: для того чтобы улучшить результаты лечения, недостаточно создать новые мощные препараты, надо еще создать методологию, чтобы пациент смог перенести это мощное лечение.

Можно ли поставить знак равенства?

Можно ли поставить знак равенства между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Этот вопрос часто возникает у пациентов. И врач должен объяснить больному разницу.

Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным, она улучшает качество жизни пациентов и увеличивает ее продолжительность. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние пациента и повысить его физическую активность.

Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.

Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы. Вылечить пациента уже нельзя, так как болезнь достигла слишком больших размеров. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.

В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь на протяжении последних 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 г., а к марту 2018 г. ее сотрудниками было подготовлено около 2000 специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях на протяжении шести лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.

Положение дел в Москве

Как поддерживающая терапия применяется сейчас в Москве, рассказала профессор Л.Г. Жукова.

За последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза. После консультации в крупном онкологическом учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения, схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии.

У онкологов на местах есть возможность проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов. Изменилась и сама процедура применения препаратов, что позволило избавить пациентов от ежедневных визитов в клинику для их введения.

При поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы недавно было достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.

Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь в случае возникновения серьезных осложнений при проведении лечения.

Возможности регионов

Но одно дело столица с ее возможностями, другое дело – регионы. Знают ли там, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее? С этого года на лекарственное обеспечение онкологических пациентов государство выделило практически в два раза больше денег по сравнению с прошлым годом. Врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное не забывать это делать.

Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008–2009 гг. направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в столице онкологи знали о поддерживающей терапии, то в провинции знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были практически нулевые. Но сегодня ситуация изменилась кардинально, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть. Современные методики уже применяют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени.

Что касается соответствия международному уровню, то те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, говорит профессор А.В. Снеговой. И мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. Наша концепция – это не просто заимствованный опыт североамериканских и европейских онкологов. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе, то есть являемся равноправными партнерами.

Для человека важно не только сколько прожить, но и как прожить. При лечении онкологического заболевания надо убить опухоль, но не убить больного, а сохранить ему жизнь. Это и есть основная задача поддерживающей или сопровождающей терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ БИСФОСФОНАТАМИ

Наиболее часто поражение костей наблюдается при миеломной болезни (95–100%), раке молочной железы (65–75%), раке предстательной железы (65–75%). Несколько реже метастазируют в кости рак щитовидной железы (60%), мочевого пузыря (40%), немелкоклеточный рак легкого (30–40%), опухоли почек (20–25%), меланома (15–45%).

Мучительные боли в костях, патологические переломы, гиперкальциемия в значительной степени ответственны за тяжесть состояния этих больных. Пациенты с метастазами в кости нуждаются в многоступенчатой противоболевой терапии, включающей опиоиды. Остеолитические метастазы могут быть локальными
или имеет место генерализованный остеолиз, развивающийся вследствие эктопической продукции гормонов (в первую очередь, паратгормона) некоторыми сkолидными опухолями.

Ремоделирование костей – это динамический процесс постоянного разрушения и восстановления костной ткани на уровне остеона. Под влиянием остеокласт-дифференцирующего фактора (ODF) и фактора стимуляции колоний макрофагов (MCSF) преостеокласты (клетки из макрофаго/моноцитарного ряда) соединяются, образуя большие многоядерные остеокласты. В фазу резорбции многоядерные остеокласты разрушают участок костной ткани. Затем следует фаза инверсии. Через некоторый промежуток времени происходит преобразование преостеобластов (клетки из макрофаго/моноцитарного ряда) в остеобласты. В фазу восстановления
остеобласты образуют остеоидную ткань (матрикс), которая затем минерализуется (кальций в виде гидроксиапатита). Остеобласты в конце фазы формирования преобразуются в выстилающие клетки (контурные клетки, распластанные клетки), закрывающие поверхность эндоста, и остеоциты.

Нормальная продолжительность полного цикла 3–4 мес. Микротравмы и появление прерывистости слоя выстилающих клеток являются также пусковым сигналом
процесса ремоделирования. У взрослого человека одномоментно ремоделированию подвергается 10–15% костной ткани. В данном процессе участвует целый ряд гормонов, цитокинов, факторов роста. Так, общеизвестной является роль эстрогенов в сдерживании остеокластогенеза путем торможения синтеза остеокласт-дифференцирующего фактора (ODF). Падение концентрации эстрогенов в крови у женщин в менопаузе приводит к усилению костной резорбции, остеопорозу.

Остеолитические метастазы наиболее часто поражают кости позвоночник (57–59%), таз (49%), ребра (30%), проксимальную часть бедренной кости (24%), череп (20%), проксимальную часть плечевой кости (13%).

Возможны два механизма остеолиза:

% наиболее часто вследствие повышения активности и числа остеокластов, стимулируемых клетками опухоли, вырабатывающими паратгормон, т.е. разрушение костной ткани ведется собственными нормальными клетками (характерно для рака молочной железы);

% прямое разрушение костной ткани раковыми клетками.

Осложнениями остеолитических метастазов являются боль, гиперкальциемия, деформация и патологические переломы, причем последние становятся высоко вероятными при разрушении кортикального слоя более чем на 50%.

Бифосфонаты – это группа лекарственных средств, которые благодаря способности сдерживать костную резорбцию применяются при лечении костных метастазов, остеопороза, гиперкальциемии. Бифосфонаты являются стабильным производным пирофосфата с основной молекулярной структурой:
p–c–p

Эта структура обладает высоким аффинитетом к гидроксиапатиту скелета. При внутривенном введении примерно половина дозы выводится с мочой в течение 1–3 дней, остальная часть связывается с костной тканью и затем высвобождается в течение нескольких лет в ходе ремоделирования костной ткани. Механизм действия бифосфонатов до конца не ясен. В процессе резорбции препарат захватывается остеокластами, при этом бифосфонаты нарушают обменные процессы в остеокластах, снижая их функцию, повышают частоту апоптоза остеокластов.

Наиболее часто применяемыми бифосфонатами для терапии остеолитических метастазов и гиперкальциемии являются памидронат (Аредиа), золедронат (Зомета), клодронат (Бонефос), ибандронат (Бондронат).
Бифосфонаты позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов с метастазами в кости, уменьшить число осложнений. Хорошая переносимость и удобство введения сделали бифосфонаты очень популярными как среди онкологов, так и среди пациентов. Несмотря на высокую стоимость и неспособность увеличить продолжительность жизни, бифосфонаты обеспечивают многим пациентам с метастазами в кости надежную поддержку, помогают избежать патологических переломов, снижают необходимость лучевого и хирургического лечения костных метастазов.

Согласно рекомендациям АSCO 2003 года по назначению бифосфонатов при метастазах в кости рака молочной железы, бифосфонаты должны быть назначены при наличии рентгенологических признаков остеолитических метастазов в кости на обзорной рентгенограмме. В том случае, если при остеосцинтиграфии выявляются очаги накопления радиофармпрепарата, а при рентгенологическом исследовании изменение костей не выявлено, необходимо выполнить КТ или МРТ. При выявлении признаков разрушения кости при КТ или МРТ назначают бифосфонаты, при отсутствии признаков остеолитических метастазов при КТ или МРТ назначение бифосфонатов нецелесообразно.

Согласно рекомендациям ASCO следует продолжать введение биофосфонатов вплоть до появления признаков значительно ухудшения общего состояния пациентов (выделено автором). Таким образом, совершенно очевидно, что значительная группа больных получает бифосфонаты непрерывно в течение длительного времени, по крайней мере более одного года.

Остеонекроз нижней челюсти (ОНЧ) – редкое, но потенциально серьезное осложнение лечения бифосфонатами. При данном заболевании обычно (в 2/3 случаев) поражается нижняя челюсть, реже – верхняя челюсть или твердое небо. Описан единственный случай остеонекроза наружного слухового канала у больного миеломной болезнью, получавшего золедроновую кислоту и памидронат. Обычно на момент начала заболевания уже имеют место стоматологические проблемы или же с последнего осмотра стоматолога прошло более 6–8 недель. Предрасполагающими факторами для развития ОНЧ являются заболевания полости рта, хирургические вмешательства (например, удаление зуба), травма полости рта, периодонтит, неудовлетворительная гигиена полости рта.

Чаще больные, у которых развился ОНЧ, получали внутривенно бифосфонаты в течение длительного периода времени – от 1,5 до 3 лет. В большинстве случаев на альвеолярном отростке челюсти появлялся очаг воспаления, затем язвенный дефект, вызывающий сильную боль у большинства пациентов; при обследовании выявлялись признаки локальной инфекции. Вначале диагноз ставился клинически, затем подтверждался с помощью КТ. У ряда больных возникали патологические переломы челюсти, гнойные свищи, выходящие на кожу лица.

При консервативном лечении (минимальная хирургическая обработка, орошение циклогексидином или перекисью водорода, антибиотики, анальгетики) очаги обычно рубцевались, тем ни менее у части пациентов ОНЧ переходил в хроническую форму и приводил к осложнениям, требовавшим обширных хирургических вмешательств.

Существует ли прямая связь между бифосфонатами и ОНЧ?

Нижняя челюсть – это частое место случайной локальной травмы, особенно при стоматологических процедурах. Слизистая оболочка полости рта очень тонка, легко травмируется, при этом, особенно после ранения или инфекции, может обнажаться костная ткань альвеолярного отростка. Ингибиторы активности остеокластов
бифосфонаты могут замедлять процессы репарации в случае травмы и/или инфекции слизистой оболочки полости рта, распространяющейся на подлежащую кость. Это частично соотносится с современным пониманием механизма ремоделирования кости, согласно которому микротравма кости запускает процесс ремоделирования костной ткани, который должен начаться с фазы резорбции, а именно резорбцию и тормозят бифосфонаты.

Нижняя челюсть постоянно используется в процессе жизнедеятельности, в связи с чем характеризуется постоянно высоким уровнем обмена; бифосфонаты могут накапливаться в данной кости более интенсивно, в результате чего их концентрация в этой анатомической области оказывается более высокой, чем в других костях скелета.

Другой возможный механизм предполагает вероятный антиангиогенный эффект бифосфонатов и их влияние на функцию Т-клеток.

Роль бифосфонатов в развитии ОНЧ окончательно не ясна, поскольку имеются и другие факторы, способные повысить риск возникновения этого осложнения (химиотерапия, лучевая терапия, прием кортикостероидов). Выявлено значение суммарной дозы и продолжительности терапии бифосфонатами.
Золедроновая кислота в большей степени повышает риск развития ОНЧ, чем памидронат. Действительно, большинство сообщений об ОНЧ касается больных, получавших по поводу костных метастазов высокие дозы бифосфонатов внутривенно.
Предполагается, что имеет значение весь комплекс факторов: доза, продолжительность лечения, путь введения, сопутствующая терапия (глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты), состояние ротовой полости. При лечении остеопороза пероральными бифосфонатами и лечении болезни Педжета вероятность ОНЧ значительно меньше.

Понятно, что необходимы дополнительные исследования для определения риска развития ОНЧ в зависимости от дозы бифосфонатов и сроков применения.

Конечно, отказ от терапии бифосфонатами у лиц, имеющих факторы риска ОНЧ, неоправдан и может привести к прогрессированию костных метастазов, возникновению переломов, обусловленных остеопорозом, осложнениям болезни Педжета. В то же время пациенты должны быть полностью проинформированы о возможности развития ОНЧ и его клинических симптомах, а также должны быть осмотрены стоматологом до начала терапии внутривенными бифосфонатами.

Полость рта необходимо санировать. Пациент, получающий пероральные бифосфонаты, также нуждается в регулярном посещении стоматолога, он должен знать о важности обычной гигиены полости рта. Стоматолог должен быть проинформирован о том, что его пациент получает бифосфонаты.
Лицам, которым предстоит обычное стоматологическое вмешательство, прием бифосфонатов прекращать не следует. Хотя бытует мнение о том, что целесообразно временное прекращение приема бифосфонатов при необходимости хирургических вмешательств в полости рта. Несмотря на то, что период полужизни бифосфонатов в костях измеряется годами, вероятно, прекращение приема препарата уменьшит риск ОНЧ. Данный вопрос требует
дальнейшего изучения.

Для пациентов, получающих бифосфонаты по поводу метастазов рака и одновременно нуждающихся в больших стоматологических вмешательствах, обосновано продолжение терапии бифосфонатами. У лиц с остеопорозом допустимо как продолжение, так и приостановление терапии бифосфонатами до полного заживления ран после стоматологического вмешательства. Пациенты должны быть предупреждены о риске ОНЧ при выполнении больших стоматологических вмешательств, таких как хирургическая имплантация зубов. Пациенты должны обратиться к стоматологу при появлении зубной боли или боли в нижней челюсти.
Дальнейшее изучение данной проблемы требует не только проведения проспективных многоцентровых исследований, но совершенно нового уровня кооперации онкологов и стоматологов.

Читайте также: