Печеночная недостаточность при раке печени лечение

Печеночная недостаточность, что это такое? Симптомы и лечение
Печень в организме человека играет важную роль. Она участвует во всех обменных процессах, вырабатывает печеночную желчь для нормального пищеварения. Также, печень выполняет функции по очищению организма от токсинов, ядов, тяжелых металлов. Ежедневно орган пропуская через себя до ста литров крови, очищая ее.

Если же печень перестает выполнять одну из функций, нарушается работа всего организма. Такое состояние называется печеночной недостаточностью. При этом, печеночная недостаточность сопровождается метаболическими нарушениями, дисфункцией центральной нервной системы, интоксикацией. Острая недостаточность без должно внимания со стороны медиков приводит к печеночной коме.


Что это такое?

Печеночная недостаточность – это синдром проявляющийся комплексом симптомов, которые возникают вследствие нарушения функционирования печени. Все процессы обмена веществ в организме контролируются печенью, а значит, при определенных сбоях орган также страдает и при осложнении может развиться его недостаточность.

Классификация

Печеночная недостаточность может развиваться и проявляться в трех формах. А именно можно отметить:

  1. Печеночно-клеточная недостаточность. Еще эту форму называют эндогенной, развивается при отравлении органа токсическими веществами. Вследствие развития этой формы заболевания начинается стремительное отмирание клеток печени.
  2. Экзогенная форма недостаточности печени. Это дисфункция кровообращения в органе. То есть, печень перестает функционировать, так как это должно быть и кровь не проходит через печень, а значит, и не очищается от токсинов, которые далее отравляют все органы.
  3. Смешанная форма. Это нарушения работы гепатоцитов, и сбои при кровообращении в печеночных сосудах.

Диагностика

В настоящее время используют следующие методы диагностики клеточно-печеночной недостаточности, позволяющие создать целостную картину:

  1. Сбор анамнеза с целью уточнения фактов злоупотребления пациентом алкоголя, не является ли он наркоманом, болел или нет вирусным гепатитом, нарушен ли в организме обмен веществ, есть ли хронические болезни печени и злокачественные опухоли, какие лекарственные препараты в данный момент принимает, страдает ли от отеков конечностей.
  2. УЗИ органа, позволяющее наиболее точно оценить его состояние.
  3. Биохимический анализ крови, направленный на выявление повышенного уровня билирубина, снижения количества белка, патологии свертывания, электролитных нарушений и прочих показателей.
  4. Метод электроэнцефалографии, используемый для выявления нарушений в амплитуде ритма головного мозга.
  5. Биопсия, являющаяся методом установления причины развития заболевания и актуальных показателей органа.
  6. МРТ, выявляющая степень изменений в тканях печении.

Фульминантная печеночная недостаточность определяется на основании таких клинических проявлений, как желтуха, значительное уменьшение печени в размерах, энцефалопатия и биохимических показателях, определяемых по анализу крови.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность – крайне тяжелое состояние организма, требующее немедленной дезинтоксикационной терапии.

Развивается в результате быстрого поражения печени. Клиническая картина этого синдрома развивается очень быстро (от нескольких часов до 8 недель) и также скоро приводит к печеночной энцефалопатии и коме. Также возможно молниеносное развитие печеночной недостаточности – фульминантная печеночная недостаточность, которая чаще возникает при отравлении ядами, химикатами, лекарственными препаратами и так далее.

В зависимости от причин развития различают формы острой печеночной недостаточности:

  1. Экзогенная форма – развивается в результате нарушения печеночного и/или внепеченочного кровообращения (в системах портальной и нижней полой вен), чаще всего при циррозе печени. При этом кровь с токсическими веществами минует печень, воздействуя на все органы и системы организма.
  2. Эндогенная или печеночно-клеточная форма – возникает при поражении клеток печени в результате воздействия на них гепато-токсических факторов. Характеризуется быстрым некрозом (или отмиранием) гепатоцитов.
  3. Смешанная форма – при воздействии как печеночно-клеточных, так и сосудистых факторов нарушения работы печени.

После развития острой печеночной недостаточности все токсины, которые поступают из окружающей среды или образуются в результате обмена веществ, оказывают негативное влияние на клетки всего организма. При поражении головного мозга наступает печеночная энцефалопатия, затем, кома и смерть пациента. [adsen]

В большинстве случаев развивается гепаторенальный синдром (печёночно-почечная недостаточность). Причиной может стать воздействие ядовитых продуктов обмена, не выводящихся из организма должным образом, или резкое падение артериального давления.

Главным признаком острой печёночной недостаточности является печёночная энцефалопатия. Это потенциально обратимые нарушения в неврологической и психической сфере, спровоцированные снижением детоксикационной функции печени и формированием сосудистых соединений (шунтов).

Острая печёночная недостаточность требует оказания неотложной помощи. Пациент должен быть немедленно госпитализирован в медицинское учреждение. Проводится терапия основного заболевания и возникших нарушений. Она заключается в таких мероприятиях:

  • Инфузионная терапия (введение растворов внутривенно для поддержания артериального давления и детоксикации). Включает глюкокортикостероиды (гормоны коры надпочечников), глюкозу (для адекватной энергетической поддержки организма), изотонический раствор хлорида натрия.
  • Форсирование (стимулирование) диуреза (фуросемид).
  • Снижение образования аммиака (используется лактулоза).
  • Антибактериальная терапия (метронидазол, цефалоспорины).
  • Транквилизаторы при психическом и двигательном возбуждении (диазепам, оксибутират натрия).
  • Оксигенотерапия (ингаляция кислорода).

Как дополнительные методы, используют гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию, обменное переливание крови и др. При отравлении парацетамолом вводят антидот – N-ацетилцистеин. Основная цель – стабилизировать состояние, после чего можно устранять первопричину печёночной недостаточности.


Хроническая печеночная недостаточность

Развивается постепенно при длительном (хроническом) воздействии гепато-токсических факторов (от 2-х месяцев до нескольких лет). Характеризуется постепенным развитием симптомов на фоне обострения хронических заболеваний печени и желчевыводящей системы.

Причины хронической печеночной недостаточности:

  • Хронические гепатиты: вирусные, алкогольный, токсический.
  • Рак печени.
  • Паразитарные болезни печени: токсокароз, лямблиоз, эхинококкоз.
  • Аутоиммунные заболевания.
  • Цирроз печени как в исходе хронического вирусного гепатита, так и посталкогольного генеза или вследствие работы с токсинами, тяжелыми металлами, приема гепатотоксичных препаратов или инъекционных наркотиков.
  • Паренхиматозная белковая дистрофия, имеющая в основе отложение белка в цитоплазме печеночных клеток. Причины: нарушение белкового обмена, алкоголизм, холестаз, гиповитаминозы, хронические интоксикации в результате приема ядовитых грибов, ядохимикатов и так далее.
  • Паренхиматозная жировая дистрофия, когда в цитоплазме откладываются триглицериды. Происходит это в результате ожирения, злоупотребления алкоголем, переедания жиров, сахарного диабетоа, голодания.
  • Амилоидоз печени. В этом случае в печени откладывается патологический белок-амилоид. Происходит это в результате хронических заболеваний, сопровождающихся интоксикацией.
  • Паренхиматозная углеводная дистрофия, когда гликоген (много соединенной связями глюкозы) накапливается не в цитоплазмах, а в ядрах печеночных клеток. Причины: нарушение обмена гликогена, сахарный диабет, гипо-и авитаминозы.

Как и при острой печеночной недостаточности различают формы:

  • экзогенная форма – поражение и некроз печеночных клеток происходит постепенно, часть клеток регенерируется, но при продолжении воздействия неблагоприятных факторов, отмирание гепатоцитов продолжается.
  • эндогенная форма – нарушение кровообращения печени,
  • смешанная форма.

При хронической печеночной недостаточности более развиты компенсаторные возможности печени, то есть у печени есть время восстановить часть своих клеток, которые частично продолжают выполнять свои функции. Но токсины, которые не утилизируются в печени, попадают в кровь и хронически отравляют организм.

При наличии дополнительных гепато-токсических факторов происходит декомпенсация (утеря возможностей регенерации гепатоцитов), при этом может развиться печеночная энцефалопатия и далее кома и летальный исход.

Для хронической печеночной недостаточности характерно постепенное, поэтапное нарастание симптомов. И как бы долго болезнь не существовала на начальной стадии, рано или поздно она начнет прогрессировать.

  • I.Начальная стадия, еще называют компенсированной. Как правило симптомы отсутствуют и у больного нет жалоб. Какие-либо нарушения в организме на данном этапе можно определить только благодаря лабораторным исследованиям;
  • II. Выраженная, или декомпенсированная. На этом этапе выражается интоксикация, портальная гипертензия, а также нарушения ЦНС;
  • III. Терминальная, или дистрофическая. Все симптомы становятся ярковыраженными, на этом этапе плохая свертываемость крови, печень стает меньше размером. При этом ЦНС не стабильная, то есть торможение сменяется активностью;
  • IV. Кома. Это состояние выражается потерей сознания, рефлексы при этом проявляются только на сильные раздражители. Может перерасти в глубокую кому, при которой нет никаких реакций, так как обычно присутствует отечность головного мозга и полиорганная недостаточность.

Для подтверждения диагноза хронической печеночной недостаточности необходимо провести комплекс диагностических мероприятий. Приблизительный комплекс исследований выглядит так:

  1. Клинический анализ крови — может определяться увеличение количества лейкоцитов, а также снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и уменьшение уровня гемоглобина;
  2. Биохимический анализ крови — обращают внимание на уровни билирубина, АЛаТ и АСаТ, щелочной фосфатазы, креатинина;
  3. Коагулограмма — снижение протромбинового индекса крови;
  4. УЗИ органов брюшной полости — позволяет врачу провести оценку состояния печеночной паренхимы, размеров печени.

Лечение печеночной недостаточности заключается в устранении факторов, вызывающих заболевание. В некоторых случаях, например, при раке печени, может проводиться хирургическое лечение. Назначается малобелковая диета с количеством углеводов 400-500 г/сутки, а жиров – 80-90 г/сутки, исключением алкоголя, кофеина, ограничением жидкости.

Режим дня тоже изменяется: теперь нужно будет двигаться достаточно, но без поднятия тяжестей более 2 кг и избегая открытых солнечных лучей. Лицам с хронической печеночной недостаточностью необходимо высыпаться, а по поводу приема любого медикамента, даже от насморка, советоваться с врачом-гепатологом (почти все препараты проходят через печень).

При хронической печеночной недостаточности стараются избежать осложнений и максимально подготовить человека к пересадке печени. Показаниями для последней являются:

  • опухоли, которые позволяют хотя бы частично сохранить свою печень;
  • врожденные печеночные патологии;
  • альвеококкоз печени;
  • цирроз печени;
  • аутоиммунные гепатиты

Прогноз неблагоприятный. В 50-80% случаев печеночной энцефалопатии наступает смерть больного. При компенсированной хронической печеночной недостаточности возможно восстановление печени только при устранении всех гепато-токсических факторов и проведения адекватной терапии. Часто хроническая печеночная недостаточность на ее начальных стадиях протекает бессимптомно и диагноз можно поставить только на основании данных целенаправленных обследований. Это является причиной несвоевременной диагностики и лечения заболевания, что значительно снижает шансы на выздоровление.


Диета и особенности питания

При лечении печеночной недостаточности особое внимание уделяется правильному питанию. Принципы диетического питания при этой патологии заключаются в следующем:

  • упор делается на дробном питании – кушать нужно понемногу, но часто ( 5- 6 раз в день);
  • из рациона полностью исключают или снижают до минимума белковые продукты;
  • в состав рациона следует включать небольшой объем легкоусвояемых углеводов (мед, сладкие фрукты и ягоды), а также продукты, с большим содержанием полезных витаминов и микроэлементов;
  • в рационе необходимо увеличить объем клетчатки и употреблять больше свежих фруктов и овощей;
  • суточная калорийность рациона – не менее 1500ккал, при этом следует готовить вкусные блюда, так как у многих пациентов наблюдается отсутствие аппетита.

После улучшения состояния постепенно возвращаются к прежнему рациону и вводят в меню сначала растительные белки, затем молочные продукты. При хорошей переносимости такого рациона включают в питание больного диетическое мясо.

О печени

Печень является самым тяжелым органом, выполняющим массу функций. Так, она:


Это были перечислены основные функции данного органа. Всего же их более пятиста. При этом каждую минуту она выполняет до 20 миллионов химических реакций (детоксикация, синтез белков, ферментов и так далее).

Печень – это орган, лучше всех умеющий восстанавливаться. Если осталось 25% или более живых клеток, при прекращении воздействия на нее токсичных факторов она может полностью восстановить свой объем. Но делает она не за счет деления клеток, а за счет увеличения их объема. Скорость регенерации зависит от возраста человека (у детей – быстрее), индивидуальных особенностей его организма. Не меньше способность восстанавливаться обусловливает основное заболевание.

Формы печеночной недостаточности

По скорости развития гибели печеночных клеток печеночная недостаточность может быть острой и хронической. По механизму же развития патологии выделяют следующие 3 формы состояния:

Она возникает, когда клетки органа поражают токсичные для них вещества (яды грибов, особые вирусы, яды из суррогатов алкоголя). Этот вид печеночной недостаточности может быть острым, когда массово гибнут клетки, и хроническим, когда отравление происходит постепенно, клетки гибнут медленно.

Поскольку кровь сбрасывается в обход печени, то выходит, что она не проходит очистку от токсинов. Кроме того, воротная вена в норме обеспечивала часть питания печени, то есть при портокавальной форме недостаточности печеночные клетки будут страдать от гипоксии. Последняя будет носить хроническую форму, так как еще остается печеночная артерия, которая приносит к печени кровь прямо от аорты.

Острая форма печеночной недостаточности

Когда сразу большие объемы клеток печени перестают функционировать, развивается состояние под названием острая печеночная недостаточность. Симптомы этого состояния разворачиваются быстро – от нескольких часов до 2 месяцев, в течение которых развивается кровоточивость, выраженная интоксикация, нарушение сознания до уровня комы, нарушение функции других органов. Далее, в 20% случаев симптоматика регрессирует, и начинается медленный процесс восстановления, но в 80-100%, особенно если развилась кома печеночного происхождения, человек погибает.

Протекает острая печеночная недостаточность в виде печеночно клеточной недостаточности. Возникать это может вследствие таких причин:

В зависимости от симптомов и результатов анализов острая печеночная недостаточность разделяется на 2 вида:

  1. малая острая недостаточность (синонимы: печеночная дисфункция, гепатодепрессия);
  2. тяжелая печеночная недостаточность (гепатаргия, холемия).

Проявляются оба типа заболевания по-разному.

Симптомы печеночной недостаточности такого типа скрываются за проявлениями основного заболевания (сепсиса, отравления, воспаления легких, пневмонии, менингита, шока или другого), приведшего к ухудшению работы печени. Это:

  • сонливость;
  • легкая тошнота;
  • снижение аппетита.

Ни желтухи, ни спонтанных кровотечений, ни выпота жидкости в ткани и полости здесь нет.

Если же причиной гепатодепрессии стало длительно (более суток) некупируемое состояние шока, когда в сосудах становится или мало крови, или они чересчур расширяются и перестают нормально снабжать кислородом внутренние органы, развивается почечно печеночная недостаточность. Это проявляется:

  • уменьшением количества мочи;
  • помутнением мочи;
  • кожным зудом;
  • тошнотой;
  • снижением аппетита;
  • нарушением сна.

Данное состояние сопровождается высоким уровнем смертности. Возникая вследствие вирусных гепатитов, оно может иметь фульминантное течение, когда от появления первых признаков до финала проходит максимум трое суток, а чаще всего все заканчивается в пределах 24 часов. Про субфульминантный вариант говорят, когда развертывание симптомов продолжается не часы, а сутки или дольше.

Развивается острая печеночная недостаточность, хоть и быстро, но в развитии проходит определенные стадии. Иногда их трудно разграничить по времени, так как все происходит за минуты-часы.

Заподозрить развитие острой печеночной недостаточности и срочно предпринять меры нужно при наличии хотя бы одного из нижеследующих симптомов:

  • странность поведения;
  • ошибки при выполнении привычной работы;
  • постоянная тошнота;
  • рвота, которую трудно остановить, при этом она не приносит облегчения;
  • отвращение к еде;
  • сонливость днем;
  • острая, сильная боль в правом подреберье, не связанная с приемом пищи, она может самостоятельно уменьшаться или усиливаться, прием но-шпы или папаверина на нее не влияют;
  • извращение вкуса и запаха.

Теми симптомами, по которым только в сотрудничестве с врачом можно заподозрит катастрофу, являются:

  • уменьшение размеров печени по результатам осмотра и УЗИ – при сохраняющейся или увеличивающейся желтухе;
  • размягчение и болезненность печени – по данным пальпации;
  • снижение уровня протромбинового индекса ниже 70%, снижение уровня фибриногена ниже 1,5 г/л в таком анализе крови как коагулограмма;
  • учащение пульса;
  • повышение температуры при отсутствии признаков аллергии и хронического холецистита;
  • появление печеночного запаха изо рта.

Далее развиваются следующие симптомы (постадийно).

Здесь нарушается поведение, человек становится более раздражительным или, наоборот, эйфоричным. Его может мучить чувство тревоги или, напротив, он становится апатичным. Может инвертироваться сон (сонливость днем, бессонница ночью), теряться на местности. Родственники могут заметить у уже пожелтевшего больного новые черты личности, агрессию, упрямство, ранее несвойственные ему. При этом он понимает, что характер изменился. Также о фульминантном течении говорят:

В этой стадии сознательный контроль над поведением теряется: человек совершает бессмысленные действия, периодически становится возбужденным, пытается бежать, становится агрессивным. Руки больного начинают дрожать, он совершает повторяющиеся движения, его речь не всегда возможно понять. Теряется ориентация в месте и времени, спутывается сознание.

Сознание отсутствует, на окрик человек не реагирует, но периодически, не приходя в себя, начинает суетиться. Отмечаются самопроизвольные мочеиспускание и дефекация; бывают мышечные подергивания. Зрачки широкие, на свет почти не реагируют.

Сознания нет. Человек лежит в одной позе без движения. На холод, тепло или боль реакции нет. Лицо отечно. Дыхание учащается, артериальное давление снижается. Периодически могут быть судороги во всем тела.

Выше были описаны стадии нарушения сознания. Но кроме них, для печеночной недостаточности характерны:

  1. Желтуха. Желтым цветом окрашиваются кожа и белки глаз. Позже можно увидеть, что и другие жидкости оказались окрашены билирубином. Так, желтыми становятся слезы, мокрота. Моча же, наоборот, темная.
  2. Печеночный запах от больного. Он обусловлен накоплением в крови меркаптанов, которые получились в толстой кишке из серосодержащих аминокислот, которые произвели находящиеся там бактерии, а печень не обезвредила.
  3. Светлый кал. Обусловлен отсутствием в нем желчных кислот.
  4. Внутренние и полостные кровотечения. Они возникают вследствие того, что печень больше не может синтезировать факторы свертывания крови. Так, может отмечаться маточное, кишечное (черный жидкий стул), желудочное (рвота коричневым содержимым) кровотечения. Они могут возникать все вместе. Могут быть неявными, поэтому ежедневно бреется анализ кала на скрытую кровь.
  5. Синяки на желтой коже. Они возникают из-за низкого содержания в крови тромбоцитов.

В разгар заболевания к печеночной присоединяется и острая почечная недостаточность. Она обусловлена спазмом сосудов вследствие уменьшения количества жидкости в них, а также гибелью почечной ткани при воздействии на нее билирубина, желчных кислот, других токсичных метаболитов. Проявляется почечная недостаточность уменьшением количества мочи, отеками. Если человек на этот момент еще в сознании, он жалуется на жажду и осипший голос.

Если на латентной (нулевой) стадии очень трудно поставить диагноз острой печеночной недостаточности, то в дальнейшем врачу-клиницисту достаточно одного только визуального осмотра, проверки рефлексов, определения границ печени и анализов АЛТ, билирубина для постановки этого диагноза. Для определения тактики и прогноза имеют значение и такие обследования:

  • протеинограмма. В ней определяется снижение общего белка и альбуминов;
  • биохимический анализ крови: снижение уровня мочевины в крови, повышение креатинфосфокиназы. При присоединении почечной недостаточности определяется увеличение уровня креатинина в крови, повышение калия;
  • коагулограмма: снижение уровня всех свертывающих факторов, протромбинового индекса, фибриногена. Фибриноген Б – от одного до четырех плюсов;
  • электроэнцефалография: повышение амплитуды волн, уменьшение их частоты, потом появляются трехфазные волны, в глубокой коме мозговая активность полностью отсутствует.

Далее обязательно устанавливают причину печеночной недостаточности. Определяют маркеры вирусных гепатитов, антитела к вирусам герпетической группы, смотрят толстую каплю крови на наличие в ней малярийных плазмодиев, выполняют бактериологическое исследование крови на предмет сепсиса. Обязательно выясняют анамнез у родственников и, по возможности, у самого человека: не ел ли человек грибы, как он относится к алкоголю, когда его последний раз употреблял, работает ли на вредном производстве.

Диета при этом заболевании – жидкая, без животных белков, а в первые 1-2 суток может быть вообще без белка, но высокоуглеводистая, общим объемом до 1,5 л.

Для этого используются такие препараты:

Хроническая форма печеночной недостаточности

Хроническая печеночная недостаточность может развиваться по одному из трех вариантов течения:

  1. печеночно-клеточная форма;
  2. портокавальная форма;
  3. смешанная недостаточность.

Это состояние, в отличие от острой недостаточности, прогрессирует достаточно долго: от 2 месяцев до нескольких лет. За это время клетки постепенно отмирают, но часть их появляется вновь, что компенсирует функции печени. Симптомы этого состояния появляются не сразу, а когда погибает боле 60% гепатоцитов. При хронической печеночной недостаточности симптомы портальной гипертензии появляются обязательно. Это также отличает хроническую недостаточность от острой.

Хроническая печеночная недостаточность, в отличие от острой, – это необратимый процесс. Будучи запущенным, его можно остановить только вначале. Дальнейшее же лечение направлено на то, чтобы как можно дольше поддерживать достойное качество жизни и не допустить развития печеночной комы.

К данному состоянию приводят такие заболевания и состояния:

  1. Цирроз печени как в исходе хронического вирусного гепатита, так и посталкогольного генеза или вследствие работы с токсинами, тяжелыми металлами, приема гепатотоксичных препаратов или инъекционных наркотиков.
  2. Паренхиматозная жировая дистрофия, когда в цитоплазме откладываются триглицериды. Происходит это в результате ожирения, злоупотребления алкоголем, переедания жиров, сахарного диабетоа, голодания.
  3. Паренхиматозная белковая дистрофия, имеющая в основе отложение белка в цитоплазме печеночных клеток. Причины: нарушение белкового обмена, алкоголизм, холестаз, гиповитаминозы, хронические интоксикации в результате приема ядовитых грибов, ядохимикатов и так далее.
  4. Паренхиматозная углеводная дистрофия, когда гликоген (много соединенной связями глюкозы) накапливается не в цитоплазмах, а в ядрах печеночных клеток. Причины: нарушение обмена гликогена, сахарный диабет, гипо-и авитаминозы.
  5. Амилоидоз печени. В этом случае в печени откладывается патологический белок-амилоид. Происходит это в результате хронических заболеваний, сопровождающихся интоксикацией.
  6. Хронические гепатиты: вирусные, алкогольный, токсический.
  7. Рак печени.
  8. Паразитарные болезни печени: токсокароз, лямблиоз, эхинококкоз.
  9. Аутоиммунные заболевания.

Признаки состояния, когда клетки печени постепенно гибнут, следующие:

  • покраснение ладони в области возвышения большого пальца и мизинца, а также последней фаланги пальцев;
  • появление сосудистых звездочек на коже;
  • кожный зуд;
  • желтушное окрашивание кожи и склер;
  • потемнение мочи;
  • светлый кал;
  • тяжесть в правом подреберье;
  • снижение аппетита;
  • тошнота;
  • тяжесть в левом подреберье;
  • периодические кровотечения из прямой кишки, вен пищевода, когда появляется рвота коричневым содержимым или жидкий стул черного цвета;
  • увеличение живота вследствие скопления в нем жидкости, на передней ее стенке видны расширенные вены;
  • потеря веса;
  • потеря мышечного тонуса;
  • боль в суставах;
  • изменение личности;
  • одышка;
  • приступы учащения дыхания, особенно во сне;
  • может быть кашель с отхождением розовой пенистой мокроты;
  • аритмии;
  • повышение артериального давления;
  • отеки.

Лечение печеночной недостаточности заключается в устранении факторов, вызывающих заболевание. В некоторых случаях, например, при раке печени, может проводиться хирургическое лечение. Назначается малобелковая диета с количеством углеводов 400-500 г/сутки, а жиров – 80-90 г/сутки, исключением алкоголя, кофеина, ограничением жидкости. Режим дня тоже изменяется: теперь нужно будет двигаться достаточно, но без поднятия тяжестей более 2 кг и избегая открытых солнечных лучей. Лицам с хронической печеночной недостаточностью необходимо высыпаться, а по поводу приема любого медикамента, даже от насморка, советоваться с врачом-гепатологом (почти все препараты проходят через печень).

Также необходимо назначение следующих медикаментов:

  1. Для обезвреживания аммиака нужны: Гепа-Мерц, Глутаргин.
  2. Антибиотики, которые, всасываясь только в кишечнике, уничтожают местную флору, которая, производя обработку белков пищи, вырабатывают аминокислоты, отравляющие мозг (ранее их бы обезвредила здоровая печень). Это Канамицин, Гентамицин.
  3. Препараты лактулозы, связывающие токсичные для мозга вещества: Лактувит, Прелаксан, Дуфалак, Лактулоза.
  4. Для уменьшения уровня отеков и асцита назначается Верошпирон.
  5. С целью снижения давления в системе воротной вены – Молсидомин, Пропранолол, Небилет.
  6. При блокаде желчевыводящих путей назначаются препараты-холеспазмолитики. Это Фламин, Бускопан, Но-шпа.
  7. При повышенной кровоточивости применяются Викасол и Этамзилат в таблетках.

При хронической печеночной недостаточности стараются избежать осложнений и максимально подготовить человека к пересадке печени. Показаниями для последней являются:

  • аутоиммунные гепатиты;
  • цирроз печени;
  • альвеококкоз печени;
  • врожденные патологии органа;
  • опухоли, которые позволяют частично сохранить собственную печень.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Общепринятого определения печёночной недостаточности (ПН) не существует. Многие клиницисты под ПН понимают синдром, который развивается при острых или хронических заболеваниях печени, его основной патогенетический механизм - печёночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Эпидемиология

Лекарственный гепатит различной степени тяжести развивается у 2-10% госпитализированных больных раком.


[11], [12], [13], [14], [15]

Причины

У пожилых пациентов гепатотоксическое действие препаратов возрастает, что способствует развитию печеночной недостаточности, это обусловлено снижением активности ферментов, принимающих участие в биотрансформации лекарств, уменьшением объема печени и снижением печёночного кровотока.


[16], [17], [18], [19], [20]

Как развивается печеночная недостаточность при химиотерапии рака?

Метаболизм лекарственных препаратов в печени можно, хотя и несколько условно, разделить на фазы:

  • 1-я фаза - метаболизм с участием системы микросомальной фракции гепатоцитов, монооксигеназ, цитохром-С редуктазы и цитохрома Р450. Универсальным кофактором в этих системах служит восстановленный NADP.
  • 2-я фаза - биотрансформация, которой подвергаются лекарства или их метаболиты, сущность фазы состоит в конъюгации метаболитов с эндогенными молекулами. Ферментные системы, обеспечивающие конъюгацию, не специфичны для печени, их обнаруживают в достаточно высокой концентрации.
  • 3-я фаза - активный транспорт и экскреция биотрансформированных продуктов с жёлчью и мочой.

Выделяют несколько основных механизмов лекарственного поражения печени:

  • Нарушение метаболических процессов в гепатоцитах (особенно зоны ацинуса).
  • Токсическая деструкция субклеточных структур.
  • Индукция иммунных реакций.
  • Канцерогенез.
  • Нарушение кровоснабжения гепатоцитов.
  • Обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.

Симптомы печеночной недостаточности при химиотерапии рака

Клинико-морфологические проявления лекарственных поражений печени классифицируют на некроз гепатоцитов III и I зон ацинусов, митохондриальные цитопатии, стеатогепатит, фиброз печени, поражение сосудов, острый и хронический гепатиты, реакции гиперчувствительности, острый и хронический холестаз, холангит, желчный стаз.

Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса возникает при применении парацетамола, салицилатов, кокаина. Повреждение гепатоцитов при этом типе лекарственного поражения печени обусловлено активными метаболитами лекарств, которые имеют высокую полярность. Эти промежуточные вещества оказывают выраженное алкилирующее или ацетилирующее действие, что сопровождается снижением внутриклеточной детоксикации и характеризуется значительным уменьшением содержания глутатиона (эндогенного пептида), одного из самых важных внутриклеточных детоксицирующих агентов. К особенностям клинического течения относят поражение других органов и систем, в частности почек, что выражено нарушением их функций, вплоть до развития ОПН.

Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса вызывают препараты железа и фосфорорганические соединения при приёме внутрь в больших дозах. В клинической картине отсутствуют выраженные признаки вовлечения в процесс почек, однако поражение ЖКТ (гастрит и энтерит) наблюдают часто.

Митохондриальные цитопатии ассоциированы с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклин) и аналогов нуклеозидов для лечения вирусных инфекций (диданозин, зидовудин). Механизм токсического действия обусловлен блокадой ферментов дыхательной цепи в митохондриях. Морфологические особенности поражения печеночной паренхимы характеризуются некрозом гепатоцитов, в основном в III зоне. С клинической точки зрения наблюдают развитие гипераммониемии, лактат-ацидоза, гипогликемии, диспептического синдрома и полинейропатий.

Стеатогепатит обусловлен применением синтетических эстрогенов, антагонистов ионов кальция и противомалярийных препаратов. Клинически поражение представлено очень широко от бессимптомного повышения активности трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (2-6% случаев лекарственного поражения данного типа), также возможно развитие холестатического синдрома.

Фиброз печени ассоциирован с применением цитостатиков, ретиноидов, соединений мышьяка. Фиброз той или иной степени выраженности как морфологический процесс развивается при повреждениях печеночной паренхимы практически любого типа. Однако в некоторых вариантах лекарственного повреждения печени данный морфологический признак выступает основным, при этом фиброзная ткань образуется преимущественно в перисинусоидальных пространствах, вызывая нарушение кровотока в синусоидах и в значительно меньшей степени нарушение функции гепатоцитов Клиническое проявление - нецирротическая портальная гипертензия.

Поражение сосудов представлено пелиозом, веноокклюзионной болезнью и расширением синусоидов. При обследовании больного выявляют увеличение печени, асцит, выраженный цитолиз и незначительную желтуху в начальной стадии.

  • Расширение синусоидов в основном локализовано в I зоне ацинуса, процесс наблюдают при применении контрацептивов, анаболических стероидов и азатиоприна.
  • Пелиоз - морфологический вариант лекарственного поражения печени, при котором образуются крупные полости, заполненные кровью Такое повреждение печени обусловлено применением контрацептивов, андрогенов, анаболических стероидов, антиэстрогеновых препаратов (тамоксифен), антигонадотропных препаратов.
  • Веноокклюзионная болезнь наиболее часто ассоциирована с приемом цитостатиков (циклофосфамида, производных мочевины) и характеризуется повреждением мелких печёночных вен III зоны ацинуса, которые особенно чувствительны к токсическим агентам.

Острый гепатит описан при использовании противотуберкулезных агентов (изониазид), аминогликозидов, противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол), андрогенов (флутамид), прогнозировать развитие острого гепатита невозможно. Поражение печени обнаруживают приблизительно через 5-8 сут после начала приема ЛС. Преджелтушный период характеризуется неспецифическими симптомами анорексией, диспепсией, адинамией. В желтушном периоде наблюдают ахолию, потемнение мочи, гепатомегалию, коррелирующую с повышением активности трансаминаз. При отмене препарата, предположительно вызвавшего заболевание, регресс клинической симптоматики идёт быстро, однако возможно развитие фульминантной печеночной недостаточности. Клинически и морфологически отличить поражение печени данного типа от острого вирусного гепатита невозможно выраженность воспалительной инфильтрации различна, нередко развиваются некрозы.

Хронический гепатит по своим признакам напоминает аутоиммунный гепатит отсутствуют маркеры вирусной инфекции, в некоторых случаях возможно обнаружение аутоантител. Хронический лекарственный гепатит часто выявляют случайно, без диагностированного ранее эпизода острого гепатита. Морфологическая картина характеризуется в основном ацинарной и перипортальной локализацией поражений, содержанием большого количества плазматических клеток в инфильтрате, иногда выраженным фиброзом. Из лекарственных препаратов, способных вызвать поражение печени данного типа, можно отметить изониазид, нитрофураны, антибиотики.

Канальцевый холестаз развивается при приеме гормональных препаратов (андрогенов, эстрогенов), содержащих циклопентанпергидрофенантреновое кольцо. Кроме того, данную патологию печени вызывают анаболические стероиды, циклоспорин А. Патофизиология процесса основана на уменьшении тока желчи, который не зависит от жёлчных кислот, снижении текучести мембран синусоидов и сократительной способности околоканальцевых микрофиламентов, нарушении плотности межклеточных контактов. Морфологический признак - сохраненная архитектоника печени, холестатический компонент затрагивает в основном III зону ацинуса с развитием слабовыраженной клеточной реакции. К основным клиническим проявлениям относят кожный зуд при незначительном уровне билирубина, транзиторное увеличение активности трансаминаз, в то время как повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) регистрируют не всегда, часто она остается в пределах нормальных значений.

При паренхиматозно-канальцевом холестазе отмечают более значительное повреждение гепатоцитов. Основные препараты, вызывающие данный тип поражения печени, - сульфаниламиды, пенициллины, макролиды (эритромицин). Морфологическая картина представлена холестатическим компонентом, в большей степени в III и I зонах ацинуса, с выраженной клеточной реакцией, локализующейся преимущественно портально, при этом в инфильтрате обнаруживают эозинофилы в большом количестве, возможно также образование гранулем. Клинически отличительная черта - длительный холестатический синдром (несколько месяцев или лет, несмотря на отмену препарата).

Внутрипротоковый холестаз. Протоки и канальцы заполнены сгустками, содержащими билирубин и концентрированную жёлчь, без воспалительной реакции в окружающих тканях. Данное лекарственное поражение печени встречают очень редко (описывалась подобная реакция при приеме только беноксипрофена, лечение которым в настоящее время запрещено).

Желчный сладж характеризует нарушение пассажа желчи по внепеченочным протокам. Этот феномен обусловлен нарушением транспорта жёлчных кислот в печени и экскреции липидов с желчью. Изменение физико-химических свойств желчи сочетается с увеличением содержания кальциевых солей лекарственных препаратов. Основные ЛС, применение которых ассоциировано с развитием сладж-синдрома, - антибиотики цефалоспориновой группы (цефтриаксон, цефтазидим) Клинически сладж часто протекает бессимптомно, но у некоторых больных развивается приступ жёлчной колики.

Склерозирующий холангит развивается при назначении противоопухолевых средств (5-фторурацил, цисплатин) непосредственно в печёночную артерию, рентгенотерапия с облучением нижней части живота. Клиническая картина характеризуется стойким и упорным холестазом. Основной признак, по которому данное осложнение можно отличить от первичного склерозирующего холангита, - интактность панкреатических протоков.

Читайте также: