Особенности лечения опухолей у детей

Особенности, связанные с лечением опухолей у детей многочисленны. Во многом это связано с врожденным характером опухолей. Нередко развиваясь еще внутриутробно или в период новорожденности, когда не сложились правильные взаимоотношения органов, недостаточно крепки связи между ними, окончательно не сформирована связочная система, а клетчатка, окружающая органы, рыхла, опухоль нарушает обычное, привычное для врача расположение органов. Можно наблюдать различные варианты расположения пораженных опухолью органов. Нередко опухоль почки может располагаться в малом тазу, или здоровая почка может быть смещена опухолью в малый таз. Наблюдаются такие смещения печени, которые у взрослого трудно представить: печень может так высоко поднимать диафрагму, что казаться расположенной в грудной полости; развернута опухолью так, что трудно бывает определить ее проекцию и части.

Положение усугубляется тем, что, нередко опухоли сочетаются с пороками развития, что еще более затрудняет и усложняет положение врача. При этом не только еще более запутанными становятся взаимоотношения органов, но приходится удалять опухоль и производить устранение порока развития. Иногда сочетание порока развития с опухолью не позволяет провести радикальную операцию. В случае же операции сочетание порока с опухолью нередко осложняет течение послеоперационного периода. Так, например, при удалении опухоли почки вторая почка, если она порочно развита, с трудом справляется с нагрузкой. Все это необходимо учитывать при проведении лечения у детей с опухолями.

Нередко опухоли у детей достигают значительных размеров. В то же время онкологические правила диктуют радикальное удаление опухоли. Оперативное вмешательство проводится у маленьких, ослабленных детей. Не так редко приходится удалять не только один пораженный орган, но и затронутые опухолевым процессом соседние органы и ткани - удаление опухоли почки с селезенкой, удаление опухоли почки с хвостом поджелудочной железы, с резекцией кишок и т. д. Особенно большими становятся у детей раннего возраста операции на печени (нередко гемигепатэктомии). Тяжесть и травматичность таких оперативных вмешательств необходимо учитывать в проведении послеоперационного периода и выхаживании таких детей.

Маленькие дети чрезвычайно чувствительны к кровопотере, даже иногда незначительной. Переливание крови, особенно при большой кровопотере, не всегда достаточно помогает. В то же время при операциях в области забрюшинного пространства, на печени, кровопотеря в той или иной степени неизбежна. Положение усугубляется тем, что нередко забрюшинные опухоли сопровождаются сетью патологических расширенных вен (достигающих больших размеров) или в опухолевый процесс вовлекаются магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена, почечные сосуды и др.). В силу нарушений, связанных с опухолевым процессом, в ряде случаев может наблюдаться повышенная кровоточивость тканей. Следует принимать во внимание, что нередко ребенок уже до операции анемичен в связи с имеющейся у него опухолью.

При проведении лечения у ребенка с опухолью необходимо учитывать высокую чувствительность детского организма к ионизирующему излучению. Большинство опухолей у детей: лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, нефробластома, нейробластома, ретинобластома (опухоль глаз) - в отличие от взрослых, чрезвычайно чувствительны к лучевому лечению. При некоторых злокачественных новообразованиях у детей только лучевое лечение приводит к исчезновению опухоли (а иногда и полному выздоровлению), в других случаях лучевая Терапия является эффективной составной частью комплексного лечения. Но всегда следует помнить, что, являясь мощным лечебным фактором, лучевая терапия может вызывать у детей различные нежелательные эффекты и даже повреждения. Облучение может вызывать у детей серьезные последствия, если не учитывать тот факт, что радиолог имеет дело с бурно растущим и в то же время не до конца сформированным организмом. Уже в процессе лечения в ряде случаев появляется резкое угнетение кроветворения, в связи с чем иногда приходится прерывать лечение. Лучевое лечение нередко сопровождается падением аппетита, тошнотой, иногда рвотой. Могут быть кожные повреждения. В литературе публикуются сообщения об отдаленных последствиях лучевой терапии, наблюдаемых у некоторых детей. Описываются изменения со стороны нервной системы, почек, легких. Нередки нежелательные последствия облучения, когда в эту область попадают зоны роста костей, что приводит к костным деформациям, укорочению конечностей, сколиозу и другим неприятным результатам.

Наиболее распространенные опухоли у детей, в отличие от опухолей у взрослых, высоко чувствительны к лекарственному противоопухолевому лечению. Лекарственное лечение явилось тем мощным фактором, который позволил добиться современных успехов в лечении злокачественных новообразований у детей. Оно столь эффективно при опухолях у детей, что при некоторых из них может употребляться как самостоятельное. Но в большинстве случаев оно используется как эффективная составная часть комплексного лечения, которое включает хирургический и лучевой методы терапии.

К особенностям новообразований в детском возрасте следует отнести возможность более быстрой оценки результатов лечения, чем у взрослых. Рядом исследований, проведенных в детской онкологии, убедительно доказано, что оценить результаты лечения можно уже спустя 2 года после окончания лечения. Если ребенок после проведенного по поводу опухоли лечения в течении 2 лет не имел рецидива заболевания и у него не появлялись метастазы опухоли, то его следует признать практически выздоровевшим.

Прежде чем перейти к изложению принципов лечения опухолей у детей, остановимся на некоторых особеннос­тях онкологии детского возраста.

Быстрота развития опухолевого процесса и склонность к ранней генерализации обусловливают подчас острое клиническое течение заболевания. Поэтому в детской он­кологии присутствует элемент экстренности. Ранняя диагностика и немедленная операция — таков ее основной принцип. По мнению Dargcon (1960), дети должны быть оперированы через несколько часов после обнаружения опухоли (речь идет о больных с опухолью Вилмса, но это положение правильно и для других опухолей).

Частая локализация опухолей в труднодоступных об­ластях (полость черепа, забрюшинное пространство и др.) является другой особенностью их у детей. Такие опухоли трудноудалимы; для проведения радикальной операции, особенно в связи с частой интимной связью этих опухолей с магистральными сосудами, меняется оперативная тактика. Относительная частота системных новообразований у детей по сравнению со взрослыми требует особой раз­работки этой проблемы. У детей системные пораже­ния встречаются почти в 50% всех злокачественных опу­холей.

Трудности диагностики опухолей у детей приводят к тому, что в детском возрасте чаще встречаются далеко зашедшие стадии заболевания. Если у взрослых процент запущенных форм рака в 1960 г. снизился до 21,3, то дети с далеко зашедшими стадиями поступают в отделе­ния в 70% случаев, причем значительной тенденции к снижению этой цифры не отмечается. Поэтому столь важна и необходима разработка методов лечения детей с новообразованиями в далеко зашедших стадиях.

Не так редко опухоли у детей сочетаются с различ­ными пороками развития, и это приходится учитывать в лечении новообразований у детей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Как хирургическая проблема выступают относитель­ная незрелость и диспропорция роста ребенка (С. Я. Долецкий, 1968, 1970). Приходится учитывать при этом гипертермический синдром, который возникает у детей младшего возраста даже при небольших операциях, тяже­лые токсикозы, обусловленные несостоятельностью коры надпочечников. Это особенно приходится учитывать при лучевом лечении, при операциях на надпочечниках. Соче­тание несостоятельности коры надпочечников с хрониче­ской недостаточностью их (при нейробластомах, при прорастании и сдавлении их другими опухолями) особен­но опасно. В начале нашей работы мы нередко встреча­лись с факторами, подобными вышеуказанным. В 2 случаях в связи с недоучетом их наступили необратимые яв­ления.

Деонтология в онкологии детского возраста ставит ряд практически важных вопросов. К особенностям деонтологии в онкологии вообще присоединяются особенности деон­тологии в педиатрии.

Все вопросы, которые стоят перед врачом, лечащим взрослого больного по поводу опухоли, в педиатрии приоб­ретают иную, окраску, ибо в выборе лечения сам бальной не принимает участия. Положение отягощается тем, что у родителей могут быть различные точки зрения на вопро­сы о выборе методов лечения ребенка, на оценку его со­стояния.

Традиционные вопросы онкологической практики остаются традиционными и для детского онколога. Не с больным, а с родителями приходится решать вопросы о том, что делать, если один из них отказывается от опе­рации или от лечения вообще. В каждом отдельном случае найти правильное решение — искусство врача.

Другая группа родителей настаивает на проведении лишь радикального лечения, которое они видят в хирур­гическом вмешательстве. Если же врач отказывает им в этом (системное поражение), они в свою очередь отка­зываются от проведения лучевого или лекарственного лечения. В этих случаях терпеливое разъяснение возмож­ностей лучевого и лекарственного Течения могут сделать родителей помощниками в борьбе за Жизнь их ребенка. Работа онколога-педиатра значительно затрудняется, если он не сможет приобрести в лице родителей активных помощников. Поэтому мы стараемся, чтобы родители, дети которых выздоровели, приходили в отделение, где они встречаются с родителями детей, находящихся в это вре­мя на лечении. Беседы между родителями подчас нагляд­нее и убедительнее врачебных бесед.

Тактика хирургического лечения в детской онкологии также имеет особенности. Некоторые онкологи-педиатры рассуждают, что если паллиативное лечение для человека 50—60 лет продлит жизнь на 2—4 года, то его во многих случаях следует предпочесть, когда риск радикальной операции чрезвычайно высок. Другое дело, если речь идет о ребенке. Паллиативное лечение продлит жизнь самое большее на 2 года, и если в начале лечения ему было, например, 2 года, то к моменту печального исхода станет максимум 4. Может быть, в таких случаях следует пред­почесть риск ультрарадикальной операции паллиативному лечению. Большинство родителей с готовностью идут на операцию, предпочитая риск радикального лечения пал­лиативному, и тогда задача хирурга в какой-то мере об­легчается.

Решаясь на ультрарадикальную операцию у тяжело­больного ребенка, хирург нередко не уверен, перенесет ли эту операцию больной. При беседе с родственниками и взаимопонимании хирург получает моральные силы для трудной борьбы за жизнь человека.

Особо стоит вопрос о допуске родителей в онкологиче­ское отделение. Как это ни парадоксально, но в большин­стве случаев мать мешает правильному и успешному лечению, если она присутствует в отделении. Часто ребе­нок при матери ведет себя беспокойнее, хуже реагирует па любые процедуры, более капризен. В ряде случаев это зависит и от самой матери, ее характера, психологической настроенности, взаимоотношений с ребенком. Все это надо учитывать при решении вопроса о допуске родителей в отделение.

Как быть с родителями умирающего ребенка? Трагедия смерти всегда непереносима для родственников, тем более для родителей ребенка. Чуткость и такт врача в какой-то мере должны смягчить это горе. Родители должны ви­деть, что для ребенка делается все, чтобы облегчить его страдания.

Необыкновенно трудна работа онколога-педиатра. Тяжесть заболевания, обрушившегося на ребенка, траге­дия его семьи глубоко переживаются врачом, по при этом он не должен терять веры, сил, терпения в борьбе за жизнь ребенка. Любая возможность, каждый малейший шанс должны быть использованы, а самый незначительный ус­пех закреплен. Без веры, без глубокого оптимизма немыс­лима работа онколога-педиатра.

Учитывая сложность и специфику лечения опухолей у детей, необходимо создавать специализированные учреждения (отделения). В этих отделениях должно быть предусмотрено не только специальное оборудование палат, но и специальный инструментарий, как хирургический, так и для других методов лечения.

Но главное — это кадры со специальной педиатриче­ской подготовкой, с новой медицинской психологией — психологией и знаниями детского онколога. Это новая специальность на заре развития детской онкологии должна включать и детского хирурга, и радио- и химиотерапевта. Ибо как особенен каждый метод для ребенка, так и свое­образна специальность врача, который должен владеть этими методами. Важность этой специализации мы еще неоднократно будем подчеркивать, так как в конечном счете она во многом решает успех в борьбе со злокачест­венными опухолями у детей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Одним из непременных факторов, обеспечивающих наиболее рациональное лечение опухолей у детей, явля­ется это комплексность. Только сочетание хирургического,

лучевого и лекарственного методов лечения позволяет добиться наилучших результатов. Подчеркивая комплекс­ность, взаимосвязь методов терапии, мы, однако, в силу удобства изложения ниже рассматриваем их раздельно.

Современная детская хирургия немыслима без анесте­зиологического обеспечения хирургических вмешательств. Вопросы анестезии в практике детской онкологии в лите­ратуре освещены мало. Однако не будет преувеличением сказать, что достигнутые за последние годы успехи в хи­рургическом лечении опухолей у детей в значительной степени обязаны рациональным методам анестезии.

С 1962 по 1970 г. в нашем отделении под различными видами общей анестезии выполнено 700 диагностических исследований и 610 оперативных, вмешательств. У боль­шинства детей опухоль располагалась в брюшной полости или забрюшинном пространстве (345 больных). Наиболее часто опухоли встречались у детей до 7 лет (81%).

Деятельность анестезиолога-реаниматолога в отделе­нии детской онкологии заключается в обеспечении анесте­зиологической помощью всех этапов хирургического лечения больного: в период дооперационного обследования и предоперационной подготовки, во время операции и в послеоперационном периоде. Задолго до операции ребенок может получать и лучевую, и лекарственную, и гормональ­ную терапию. Эти факторы вносят особенности в первую фазу деятельности анестезиолога. Готовя ребенка к опера­тивному вмешательству, анестезиолог должен ответить на следующие вопросы.

1. Какова длительность заболевания и его предполагае­мая нозологическая принадлежность?

2. Каково состояние основных жизненно важных орга­нов и систем ребенка, в первую очередь сердца, легких, почек и кроветворения?

3. Получал ли ребенок до операции какой-либо из ви­дов специального лечения?

4. Как долго и в каких суммарных дозах проводилось дооперационное лечение?

5. Как переносил больной тот или иной вид лечения? В каком виде проводилась стимулирующая терапия? Ка­кой оказывала эффект? Какие давала побочные реакции?

Особое внимание должно привлекать гормональное лечение. В ряде случаев больные получают глюкокортикоиды вплоть до дня операции. Анестезиолог решает вопрос о рациональной подготовке таких больных гормо­нами. Литературные данные свидетельствуют о развитии у больных, Длительно леченных глюкокортикоидами, так называемой латентной формы недостаточности надпочеч­ников, являющейся причиной возникновения циркулятор­ного коллапса на операционном столе и в ближайшем послеоперационном периоде (Б. В. Петровский, 1961; В.А. Кованев, 1966, и др.).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

С появлением глюкокортикоидов быстрого действия показания к заблаговременной подготовке больных препа­ратами коры надпочечников пересмотрены. Предваритель­ная подготовка медленно действующими препаратами (гидрокортизон) требовала дальнейшего их введения на протяжении 4—5 дней послеоперационного периода, т. е. в течение того времени, когда проявляются все отрица­тельные стороны кортизонотерапии: угнетение клеток ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), снижение репаративных процессов, понижение резистентности организ­ма к инфекции, влияние на минеральный обмен и усилен­ное разрушение тканевых белков.

Имея в резерве быстродействующий гормональный препарат (преднизолон), мы в последние годы готовим к оперативному вмешательству кортикостероидами лишь тех больных, которые к моменту операции получали эти препараты и, следовательно, перерыв в гормонотерапии противопоказан. Прочие больные получали преднизолон внутривенно в дозе 0,5—1,0 мг/кг веса на операционном столе по следующим показаниям: а) перед удалением надпочечника; б) истощенным больным перед шокоген­ным этапом оперативного вмешательства; в) при расши­ренных оперативных вмешательствах с удалением двух и более органов; г) в случаях циркуляторных осложне­ний, не купируемых введением других средств.

Задача анестезиолога состоит не только в реальной оценке состояния кроветворного аппарата ребенка перед операцией, но и в целенаправленном назначении стиму­лирующей (а более правильно — заместительной) терапии. С этой целью используются гемотрансфузия, а также вве­дение лейко- или тромбоцитной массы. В последнее время у ряда больных с тяжелой лейкопенической реак­цией мы переливаем плазму, обогащенную лейкопоэтинами. При оценке состояния лейко- и тромбопоэза нельзя ограничиваться прочтением заключительного анализа,крови: необходимо проследить динамику изменений. Так, постепенное снижение количества лейкоцитов у ребенка до 4000 и ниже свидетельствует о возможности дальней­шего прогресса лейкопении, который может по времени совпасть с ранним послеоперационным периодом. Следст­вием этого явится нарушение трофики операционной раны — расхождение швов, несостоятельность анастомоза и т. д. У ослабленных больных не исключена возможность развития пневмонии. Постепенное снижение тромбоцитов до 150 ООО и ниже также внушает опасность быстрого прогрессирования в послеоперационном периоде. Послед­ствия ее (кровотечение) хорошо известны клиницистам.

Безусловно, низкие показатели лейко- и тромбопоэза являются противопоказанием к проведению плановой операции в детской хирургической клинике. Однако еще более аргументированным противопоказанием является дооперационная анемия. По рекомендациям В. П. Смоль­никова (1965), низкие показатели гемоглобина (60 еди­ниц и ниже) и эритроцитов (3 000 000 и ниже) требуют отмены операции до нормализации гемограммы. Это впол­не логично, так как длительная и выраженная анемия влечет за собой хроническую гипоксию тканей, повышая риск проведения обезболивания и операции.

Анемия у детей проявляется на ранних стадиях злока­чественных опухолей. Далее приведены данные, касаю­щиеся показателей красной крови у 70 детей с различны­ми формами злокачественных опухолей, не подвергавших­ся лучевому и лекарственному лечению. Контрольную группу составило 70 детей с незлокачественными опухо­лями. Диагнозы впоследствии подтверждены гистологи­чески.

Однако не только особенности, связанные с гормоно­терапией и последствиями лучевого и лекарственного лечения, характеризуют специфику предоперационного состояния ребенка. Помимо этих факторов, общий тяже­лый фон создает сама опухоль, имеющая склонность к генерализации и метастазированию. С распадом опухоли нарастает интоксикация. Распространение процесса в лег­кие, а также в ткани средостения усиливает дыхательные расстройства. У детей нередко возникают сопутствующие заболевания: рахит, экссудативный диатез, тонзиллит, гнойничковые поражения кожи и слизистых оболочек.

В свете всех перечисленных нарушений, происходя­щих в организме больного ребенка и прогрессирующих

с каждым днем, следует ответить на вопрос: как относить­ся к выработанным практикой детской хирургии абсолют­ным противопоказаниям к проведению наркоза и опера­ции?

Переливание крови, плазмы, лейкоцитарной массы, плазмы, обогащенной лейкопоэтинами, альбумина и гам­ма-глобулина, а также белковых гидролизатов производят в случае упорной лейкопении и гипопротеинемии. Эти же средства используются в комплексе лечебных мероприятий для борьбы с интоксикацией.

Устранение интоксикации требует комплексных средств. Важно выяснить кислотно-щелочное состояние крови. По нашим данным, у большинства детей, страдающих злокачественными новообразованием, до операций имеется склонность к потере буферной емкости, умерен­ному сдвигу pH в кислую сторону, т. е. метаболическому ацидозу. Поэтому наряду с проведением десенсибилизации (антигистаминные препараты, кальций) следует прово­дить меры по ликвидации нарушений окислительно-вос­становительных процессов (двууглекислая сода, кокарбоксилаза, витамины, АТФ). В комплекс средств общесоматической подготовки включают и другие симпто­матические меры, направленные на нормализацию или улучшение функции печени, почек, легких и сердца. На особенностях подготовки к операции больных с опухолями Вилмса и нейробластомами мы остановимся позже.

Не менее важной задачей анестезиолога в период под­готовки больного к операции является выбор рациональ­ной схемы премедикации, т. е. непосредственной фармако­логической подготовки к наркозу. Общепринятыми требованиями к ней являются: седативное и транквили­зирующее действие, торможение нежелательных рефлек­торных реакций, уменьшение потребления анестетиков и усиление их анальгетической активности, снижение интенсивности секреции слизистых оболочек дыхательных путей.

На основании исследований, проведенных в нашей клинике (А. И. Салтанов, 1969), установлено, что вклю­чение в схему премедикации препаратов бутирофенового ряда (дегидробензперидол) значительно усиливает общий, седативный и гемодинамический эффект предоперацион­ной подготовки. Оценка проводилась по шкале В. А. Голо­горского (1966) и по расчету средней дозы гексенала для индукции.

Значительное снижение дозы гексенала для вводного наркоза у больных, которым в схему преме­дикации включен дегидробензперидол, не поддается ника­кому сомнению (р Заказать звонок

Особенности лечения рака у детей

В последние годы большое внимание уделено организация специализированной онкологической помощи детям. В крупных городах созданы детские онкологические отделения и клиники. Связано это с тем, что опухоли детского возраста имеют свои особенности в частоте поражения тех или иных органов, клинических симптомах и течении процесса, а также методах распознавания и лечения, в значительной мере отличающих их от опухолей взрослых.

Согласно большинству статистических данных, во всех странах отмечен абсолютный рост заболеваемости детей опухолями, в том числе злокачественными. Среди различных причин смерти у детей в возрасте от 1 года до 4 лет злокачественные опухоли стоят на третьем месте, перемещаясь в более старшей возрастной группе на второе место и уступая по частоте только смертности от несчастных случаев.

Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы.

Примерно треть случаев злокачественных новообразований у детей составляют лейкемии или лейкозы.

Из факторов окружающей среды наиболее значимыми являются:

• Солнечная радиация (избыток ультрафиолета)
• Ионизирующие излучения (медицинское облучение, облучение радоном помещений, облучение вследствие чернобыльской аварии)
• Курение (в том числе пассивное)
• Химические агенты (канцерогены, содержащиеся в воде, пище, воздухе)
• Питание (копченые и жареные продукты, отсутствие должного количества клетчатки, витаминов, микроэлементов)
• Медикаменты. Лекарства с доказанной канцерогенной активностью исключены из медицинской практики. Однако существуют отдельные научные исследования, показывающие связь длительного применения некоторых лекарств (барбитураты, диуретики, фенитоин, хлорамфеникол, андрогены) с опухолями. Цитостатики, применяемые для лечения онкологических заболеваний, иногда становятся причиной развития вторичных опухолей. Увеличивают риск развития опухолей иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации органов.
• Вирусные инфекции. Сегодня существует большое количество работ, доказывающих роль вирусов в развитии многих опухолей. Наиболее известными являются вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B)

Особая роль отводится генетическим факторам. Сегодня известно около 20 наследственных заболеваний с высоким риском озлакачествления, а также некоторые другие заболевания, увеличивающие риск развития опухолей. Например, резко увеличивают риск развития лейкемии болезнь Fanconi, синдром Bloom, Атаксия-телангиэктазия, болезнь Bruton, синдром Wiskott-Aldrich, синдром Kostmann, нейрофиброматоз. Увеличивают риск лейкемии также синдром Дауна и синдром Кляйнфельтера.

В зависимости от возраста и типа выделяют три большие группы опухолей, встречающихся у детей:эмбриональные опухоли, ювенильные опухоли, опухоли взрослого типа.

Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток, что ведет к активному размножению этих клеток, гистологически схожих с тканями эмбриона или плода. К ним относятся: PNET (опухоли из нейроэктодермы); гепатобластома; герминогенные опухоли; медуллобластома; нейробластома; нефробластома; рабдомиосаркома; ретинобластома.

Ювенильные опухоли возникают в детском и юношеском возрасте вследствие малигнизации зрелых тканей. К ним относятся: Астроцитома; лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина); неходжскинские лимфомы; остеогенная саркома; синовиальноклеточная карцинома.

Опухоли взрослого типа у детей встречаются редко. К ним относятся: гепатоцеллюлярная карцинома, назофаренгиальная карцинома, светлоклеточный рак кожи, шваннома и некоторые другие.

Своевременная диагностика любой опухоли во многом определяет успешность предстоящего лечения.

К основным задачам диагностики относят:

• Установление локализации, размеров и степени распространенности процесса, что позволяет определить стадию и прогноз болезни.
• Определение разновидности опухоли (гистологической, иммунохимической, генетической)

Невзирая на кажущуюся простоту, процесс диагностики может быть достаточно сложным, многокомпонентным и весьма разнообразным.

Для диагностики в детской онкологии используют весь спектр современных клинико-диагностических и лабораторных методов исследования.

Существует целый спектр симптомов, которые позволяют заподозрить опухолевый процесс. Например, для лейкемии характерны бледность и утомляемость, иногда отеки шеи и лица, лихорадка с костными болями и т.д. Для лимфогранулематозы характерны снижение массы тела, появление припухлостей на шее. Для остеосаркомы – хромота, для ретинобластомы – светящийся зрачок и т.д.

Ультразвуковой метод диагностики может дать достаточно большой объем информации об опухолевом процессе: - вовлечение в опухолевый процесс сосудов и лимфоузлов - определение характера опухоли, ее плотности, размеров - выявление метастазов

Рентгенологические методы можно разделить на ренгенографические и томографические. Для определения распространенности процесса, размеров опухоли и некоторых других параметров используют обзорные снимки: рентгенография грудной клетки в двух проекциях, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография конечностей, черепа, отдельных костей. Иногда используют внутривенную урографию (например, при опухоли Вилмса).

Наиболее информативным рентгенологическим методом является компьютерная томография (КТ, РКТ). С ее помощью можно оценить множество параметров опухолевого роста, касающихся локализации, размеров, характера роста, наличия метастазов.

В детской онкологии КТ показана при выявлении мелких метастазов, а потому имеет ценность при обследовании пациентов с герминогенными опухолями, саркомами, опухолями печени, опухолью Вилмса. Благодяря высокой разрешающей способности, снижении дозовых нагрузок в современных аппаратах КТ применяется также для определения эффективности лечения.

Магниторезонансная томография (МРТ). Столь же эффективный и информативный метод визуализации, как РКТ. В отличие от последнего, имеет свои преимущества и недостатки. МРТ слабоэффективен при выявлении костных опухолей, опухолей задней черепной ямки, основания черепа. Однако опухоли мягких тканей визуализируются весьма контрастно и порой лучше, чем при РКТ. МРТ также как КТ достаточно часто используется с применением контрастных веществ, повышающих чувствительность метода.

Радиоизотопные методы диагностики у детей применяются преимущественно для выявления костных опухолей, лимфопролиферативных опухолей, нейробластом, а также для проведения некоторых функциональных проб.

Микроскопия. Различают светооптическую, электронную и лазерную микроскопию. Микроскопия требует предварительной подготовки исследуемого материала, порой достаточно длительного. Наиболее распространена световая микроскопия, позволяющая определить клеточный и тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов и т.д. Электронная и лазерная микроскопия необходима лишь при некоторых видах опухолей для дифференциальной диагностики и более точной верификации.

Иммунофлуоресцентный анализ. Метод основан на выявлении светящегося комплекса антиген-антитело при использовании специфических моноклональных антител, имеющих светящиеся метки, к антигенам мембран опухолевых клеток. Позволяет диагностировать различные подтипы той или иной патологии по экспрессии определенного признака, способного выявляться данным методом. Широко применяется в диагностике лейкозов.

Иммуноферментный анализ. Аналогичен иммунофлуоресцентному, но вместо светящихся меток используют ферментные метки.

Молекулярно-биологические исследования ДНК и РНК (цитогенетический анализ, Саузерн-блоттинг, ПЦР и некоторые другие)

Саузерн-блоттинг. Оценивает число копий гена в клетке. Используется редко в силу большой цены исследования.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR). Очень распространенный метод оценки генетической информации в ДНК с очень высокой чувствительностью. На этом перечень методов не заканчивается. Применение других методов, как впрочем, и большинства перечисленных, определяется конкретными задачами диагностики и особенностями заболевания.

Методы лечения детской онкологии схожи с методами лечения взрослых пациентов и включают в себя хирургию, лучевую терапию и химиотерапию.

Но лечение детей имеет свои особенности.

На первом месте у них стоит химиотерапия, которая благодаря протокольному методу лечения заболеваний и постоянному его усовершенствованию во всех экономически развитых странах становится максимально щадящей и максимально эффективной.

Лучевая терапия у детей должна иметь строгое обоснование, т.к. может иметь последствия для нормального роста и развития облучаемых органов.

Хирургическое лечение сегодня обычно дополняет химиотерапию и лишь при нейробластомах предшествует ей.

Достаточно широко используются новые малотравматичные хирургические методики (эмболизация сосудов опухоли, изолированная перфузия сосудов и др.), а также некоторые другие методы: криотерапия, гипертермия, лазеротерапия. Отдельный вид вмешательств – трансплантация стволовых клеток, имеющая свой перечень условий, показаний и противопоказаний, а также гемокомпонентная терапия.

После основного курса лечения пациенты нуждаются в реабилитации, которая проводится в специализированных центрах, а также дальнейшему наблюдению, назначению поддерживающей терапии и выполнению врачебных рекомендаций, что в совокупности позволяет добиться успеха при лечении в большинстве случаев.