Осложнения после лечения рака молочной железы


ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ

'При проведении лучевого лечения могут наступить осложнения как общего, так и местного характера. Среди общих осложнений на первом месте следует назвать раннюю лучевую реакцию или острую форму лучевой болезни, выражающуюся в появлении вскоре после облучения общей слабости, вялости, потери аппетита, головокружения, одышки, сердцебиения, тошноты и даже рвоты. Такая реакция чаще наблюдается при применении больших доз лучевой терапии (более 500—600 р на поле) и при облучении больших участков (более 10x15 см) тела больной.

Общее облучение в дозе 600 р является смертельным для человека (Н. А. Куршаков, 1954). Современные способы дробно-протяженной иррадиации, систематический дозиметрический контроль за состоянием и мощностью аппаратуры, тщательное исследование больных до начала лечения и другие правила, прочно вошедшие в практику онкологических учреждений, позволяют избежать ранней лучевой реакции почти у всех больных.

При повторных сеансах облучения необходим регулярный контроль за состоянием периферической крови и в особенности за количеством лейкоцитов. При падении числа лейкоцитов ниже 3000 лучевое лечение должно быть прервано. Однако не следует доводить больных до такой лейкопении, а своевременно начать применение средств, стимулирующих кровотворепие (тезан — 0,02 3 раза в день, лейкоген — в той же дозе, нуклеиновокислый натрий — по 0,2 3 раза в день, переливание лейкоцитарной массы, консервированной крови и другие препараты). Тогда лучевое лечение удается проводить в намеченных суммарных дозах и поддерживать состояние больных на необходимом уровне.

Если вследствие особенностей течения рака молочной железы лучевое лечение затягивается на длительное время, то у больных может развиться хроническая форма лучевой болезни. Из местных осложнений при лучевом лечении рака молочной железы мы остановимся на следующих:

1. Осложнения со стороны кожи. При всяком облучении мюлочной железы или метастазов рака неизбежно развивается реакция кожи, соответствующая по площади размерам облученного поля. Называть такую реакцию ожогом неправильно, так как многие больные и врачи подразумевают под ожогом кожную реакцию в результате допущенной ошибки или небрежности в проведении лечения без учета существующих мер защиты. На самом деле интенсивность кожной реакции зависит от ряда технических условий, качества излучений, суммарной дозы примененной энергии, а также и от реактивности тканей больной.

Сознательное, целеустремленное увеличение суммарной дозы, направленное на более энергичное подавление роста опухоли, неизбежно приводит, при неизменных прочих условиях, и к усилению реакции кожи, вплоть до ее повреждения. Применение доз, выработанных длительной клинической практикой, ограничивает интенсивность реакции кожи стадией повреждения и слущивания поверхностных слоев эпителия с развитием в дальнейшем пигментации. У некоторых больных все же появляется влажный эпидермит, сопровождающийся мокнутием и мацерацией эпидермиса. Все эти явления при оптимальной дозировке должны исчезнуть через 3—4 недели после окончания лечения. В дальнейшем в коже обычно остаются участки атрофии и истончения с депигментацией и характерными телеангиэктазиями, эти участки соответствуют полям облучения. При многократных повторных ирраднациях может наступить утолщение, отек и индурация кожи с образованием картины пахидермии.

Весьма нежелательным осложнением следует считать глубокую язву, особенно с выраженным некрозом тканей. Такие осложнения мы рекомендуем всячески избегать, так как они доставляют больным в течение длительного времени новые, дополнительные страдания, вызывая постоянные, сильные боли.

Стремление уменьшить лучевые повреждения обязывает врача с самого начала лечения организовать систематический уход за состоянием кожи. Больная должна регулярно (1 раз в 5—7 дней) обмывать все тело теплой водой с нераздражающим (детским) мылом, не применяя очень горячей воды и не растирая мочалкой или губкой области облучения. Необходима частая смена белья. При появлении мокнутия мы рекомендуем смазывать кожу 2%-ным раствором генцианвиолета или метиленовым синим, закрывая поверхность мокнутия стерильной салфеткой во избежание соприкосновения с бельем.

При повторных курсах рентгенотерапии (например, по поводу метастазов в надключичных лимфоузлах) кожа в облученной зоне изъязвляется, покрывается корками и претерпевает изменения, изредка могущие привести к развитию рентгеновского предрака кожи. Мы наблюдали несколько таких больных. В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Больная М. в 1952 г. в возрасте 53 лет перенесла левостороннюю радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы. На протяжении 2 последующих лет с профилактической целью подвергалась рентгенотерапии, получив за 4 курса около 12500 р на левую надключичную область. Через 5 лет после операции кожа в левой надключичной области стала изъязвляться, покрываться толстыми корками, появились мокнутие и болезненные ощущения. Длительное применение различных мазей не привело к заживлению. Через 7 лет после мастэктомии больная поступила в Институт онкологии, имея выраженные предраковые изменения кожи левой надключичной области с образованием участков изъязвлений, папилломатозных разрастаний, покрытых корками и ороговевшими массами. Метастазов рака молочной железы не обнаружено.

Было произведено иссечение всего пораженного участка кожи размером 8X8 см, соответствующего зоне облучения. Образовавшийся дефект закрыт 2 треугольными лоскутами кожи, выкроенными из соседних областей. Гистологически установлен папилломатоз кожи с гиперкератозом. Наступило полное заживление. Эта больная была демонстрирована нами на заседании Общества онкологов (см. протокол 42-го заседания, Вопросы онкологии, 1960, 4, 117) и прослежена в хорошем состоянии уже более 3 лет.

2. Осложнения со стороны ткани молочной железы наблюдались при внутритканевой кюритерапии и выражались в появлении участков некроза. Такие некрозы очень длительно не отторгаются, а возникающие язвы упорно не заживают. В результате может наступить резкая деформация и обезображивание всей молочной железы. Опасность некрозов молочной железы, наряду с другими осложнениями, ограничивает применение радиохирургических методов лечения.

3. Лучевые невриты (особенно плечевого сплетения) развиваются иногда в результате облучений надключичной области. Здесь не всегда просто отличить боли вследствие лучевых повреждений от болей, вызванных ростом метастазов.

4. В более отдаленные сроки после иррадиации наблюдаются лучевые повреждения ребер, грудины, ключицы, сопровождающиеся развитием очагов деструкции и патологическими переломами. Однако при диагностике лучевых изменений костей следует всегда иметь в виду возможность метастатического их поражения. Уместно напомнить, что Аккерман (1955) сообщил о 47 больных, имевших лучевые повреждения ребер, ключицы, лопатки вследствие интенсивной рентгенотерапии по Мак-Уиртеру.

5. Отеки верхней конечности у части больных могут усиливаться вследствие интенсивного облучения надключичной и подключичной областей, склерозирования тканей и наступающих вслед за тем нарушений венозного оттока и лимфообращения (о лечении отеков см. ниже).

6. Лучевые повреждения легких иногда наблюдаются после интенсивной лучевой терапии. Так, Р. М. Рабинович, А. В. Кантил (1957) обнаружили их у 49 женщин, Флеминг и соавторы (Fleming a. oth., 1961) — у 135. О повреждении легких судят по рентгенологической картине, которая, конечно, не остается стабильной. У части больных появившиеся тени в зоне легочных полей исчезают с течением времени. Но у некоторых больных затемнение легких принимает стойкий характер и позволяет говорить о пневмосклерозе. С целью избежать избыточного повреждения легких рекомендуется пучок лучей направлять по возможности тангенциально по отношению к грудной клетке и контролировать состояние больных периодическими рентгенографическими исследованиями, своевременно прекращая лечение и избегая превышения терапевтических доз.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

После радикальной мастэктомии встречаются следующие осложнения:

1. Гематомы. Они появляются уже в 1 или 2-е сутки после операции. Гематому распознают по появлению ограниченной припухлости в том или ином отделе раны (чаще в подключичной зоне) и характерным кровоизлияниям в коже над этой припухлостью. В случае обнаружения гематомы ее пунктируют толстой иглой, отсасывают при помощи шприца и накладывают давящую повязку. Если кровь уже свернулась и полость выполнена сгустками или гематома нарастает, то приходится снять часть швов, удалить кровяные сгустки и остановить кровотечение или путем лигатуры на зияющий сосуд или путем тугой тампонады.

Образование гематомы свидетельствует о недостаточной тщательности гемостаза во время самой операции. Поэтому следует очень внимательно лигировать сосуды, пересекаемые при очищении крупных стволов подключичной области.

2. Нагноения операционной раны лечат по правилам общей хирургии, и здесь нет надобности останавливаться на них.

3. Скопления лимфы, или серомы. Это довольно частые осложнения после мастэктомий, особенно производимых электроножом, или у больных, подвергавшихся предоперационной рентгенотерапии. Скопления лимфы ликвидируют путем систематических пункций. В случае помутнения жидкости и повышения температуры тела, указывающих на присоединение гноеродной инфекции, производят разрез и дренирование полости.

4. Некрозы краев кожи наступают нередко, особенно после электрохирургических операций. Если участки краевого некроза невелики или имеют поверхностный характер, то можно ожидать самостоятельного их отторжения и эпителизации раны. В этих случаях мы применяем повторные смазывания спиртом намечающейся зоны некроза для образования сухой корки. При более обширных или глубоких участках некроза могут быть рекомендованы некротомии и некрэктомии с последующей пересадкой кожи.

5. Некрозы ребер и их хрящей изредка наблюдаются вследствие коагуляции их электроножом или при расхождении краев раны в результате нагноения. Приходится или длительное время выжидать, пока наступит самостоятельное отторжение некротизированной части, или производить резекцию части ребра.

6. Тромбофлебиты верхней конечности встречаются нередко, особенно при образовании гематом, сером или нагноений операционной раны. В острой стадии тромбофлебита рекомендуют создать максимальный покой и возвышенное положение при помощи специальной подставки. Определяя протромбиновый индекс, применяют пиявки и антикоагулянты. Применяют также согревающие компрессы, грелки и теплые водяные ванны.

7. Отеки верхней конечности развиваются или вследствие нарушений венозного оттока крови или нарушений лимфообращения. Для уточнения генеза отека целесообразно через 6—7 месяцев после операции или позже произвести венографию и в случае обнаружения резкого сужения венозного ствола попытаться оперативным путем освободить его от окружающих рубцовых тканей. Однако подавляющее большинство отеков подлежит консервативному лечению: рекомендуют подвешивание верхней конечности на специальных подставках, легкий массаж и систематическое наложение эластических бинтов. Бинт накладывают по направлению от кисти к плечевому суставу. В зарубежных странах применяют специальные камеры с повышенным давлением, куда помещают отечную верхнюю конечность на время лечебного сеанса.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГОРМОНОТЕРАПИИ

При введении андрогенных препаратов очень скоро голос женщины становится грубым, постепенно усиливается рост волос на лице, туловище, конечностях (гирсутизм, гипертрихоз), причем волосяные зоны располагаются по мужскому типу (маскулинизация, вирилизация). На коже появляется сыпь в виде мелких узелков, фолликулитов, акне. Нередко повышается общая возбудимость и половое влечение.

При длительном применении препаратов изредка наблюдаются тошнота, рвота и общие отеки. У некоторых больных при костных метастазах может возникнуть гиперкальцемия (более 14—15 мг%). Для борьбы с ней применяют кортизон, введение физиологического раствора, цитрата натрия. Явления маскулинизации следует рассматривать как неизбежное следствие, связанное с основным действием андрогенов. Перечисленные явления уменьшаются и исчезают после прекращения введения препаратов.

При введении эстрогенных препаратов наблюдается усиление пигментации сосков и ареолы, приобретающих черновато-коричневый цвет. Иногда появляются метроррагии, заставляющие в некоторых случаях прекращать лечение. Некоторые женщины отмечают общее возбуждающее действие эстрогенных препаратов, бессонницу. Нередко возникают тошнота и рвота. Встречаются и аллергические реакции в виде токсического дерматита, ангионевротического отека (В. М. Дильман, 1961).

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Заболеваемость в нашей стране - неравномерная. В Московской области выявлены наиболее высокие показатели, достигающие 20,07 на 100 000 населения, что в 2 раза выше по сравнению со среднероссийскими, составляющими 10,7. В Петербурге среди женщин данная патология также занимает первое место и составляет 17,4% от всех вновь выявленных больных с опухолями. При такой распространенности даже небольшие проценты осложнений являются значительными цифрами. Неизбежно увеличивается и число послеоперационных осложнений. Отмечается неуклонный рост числа больных и увеличение показателей смертности [1].

Это определяет стратегию борьбы с данной патологией, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни пациенток. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический метод, особенно при начальных стадиях заболевания [2].

Больные с онкологией всегда относились к группе повышенного риска развития осложнений. Это связано с исходной иммуносупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса, и проведением химиолучевого лечения.

Самое большое количество пациенток РМЖ наблюдается в постменопаузу - это самый опасный возрастной период, потому что на этом фоне происходит снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы женщины. Данные женщины в возрастном интервале 40-60 лет имеют, как правило, не одно хроническое заболевание, а сочетание двух и трех. К часто встречающимся относились заболевания органов кровообращения, имевшие место у 12,3% лиц, артериальная гипертензия – у 50,7%, сахарный диабет – у 9,6% [3].

Маят В.С. и соавт. (1975) считали, что послеоперационное осложнение – это новое патологическое состояние, которое не характерно для нормального течения послеоперационного периода и не является следствием прогрессирования основного заболевания. С тех пор лучшего определения осложнений не найдено. Частота их развития является ключевым параметром при оценке эффективности любой медицинской процедуры [4].

Уже давно разработаны различные шкалы и прогностические системы в ургентной хирургии: шкала Ренсона, SOFA, APACH и другие. Позднее появились шкалы и для онкологов: MPM forcancer patients, MPM (Mortality Probability Model), EUROSCORE (cardiac surgery), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), SAPS и другие. Главное в них – попытка точной оценки степени тяжести состояния больного, имеющая цифровой эквивалент. В дальнейшем накопленный опыт позволил исследователям переходить к индивидуальному прогнозу, потому что он точнее определяет стратегию и тактику ведения пациента. Он включал в себя и клинические, и биохимические, и цито-гистологические, и прочие особенности патологии и был напрямую зависим от факторов риска, только оценка их значимости оставалась непростой задачей.

P.A. Clavien и соавт. (1992) предложили общую классификацию периоперационных осложнений. Однако в ней оценка последствий хирургических вмешательств остается ограниченной в связи с отсутствием консенсуса об определении осложнений и распределении их по степени тяжести [5].

Данные больные всегда относились к группе повышенного риска в отношении развития осложнений, например послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса и проведением химиолучевого лечения [9; 10].

15-35% онкологических больных имеют клинически выраженные, часто очень тяжелые, последствия в виде тромбоэмболических осложнений. При этом пациенты с развившимися тромбоэмболиями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с такими же больными, но без тромбозов [11].

Среди них злокачественные новообразования молочной железы составляют самую сложную и значительную часть данной группы: они давно являются ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 35 до 54 лет [12; 13].

Это заставило некоторых исследователей [14; 15] провести анализ последствий хирургических вмешательств с учетом возможных факторов риска, в том числе таких, как ожирение, сахарный диабет, курение, предоперационная лучевая терапия. Но вектор анализа постепенно сместился в сторону глубокого изучения самих онкологических изменений в молочной железе и их влияний на организм женщины. Одни [16; 17] обращали внимание на запущенность. Многие другие – на роль возрастных особенностей [18; 19].

Предпосылки развития осложнений после операций на молочной железе следует искать по нескольким направлениям: первое – это особенности самого заболевания, по поводу которого выполняется операция, второе – характер и объем хирургического вмешательства, а третье – общие изменения гомеостаза у данных пациенток.

Радикальная мастэктомия (РМЭ) по J.I. Madden (1965) считается классикой оперативных пособий при РМЖ. Технические особенности такой операции явно предрасполагают к местным осложнениям: их проводят исключительно с одномоментной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией. При этом происходит значительное накопление жидкости при отслаивании кожных лоскутов от грудной клетки, что вызывает дискомфорт у пациенток и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре в связи с необходимостью выполнять многократные пункции. Развитие рубцового процесса в области подмышечной вены в дальнейшем может привести еще и к развитию отека верхней конечности.

В последние годы все чаще говорят об органосохраняющей хирургии молочной железы. Это стало возможным благодаря развитию теоретических представлений о характере заболевания, совершенствованию методов адъювантного лечения. В настоящее время, помимо лечебных задач, большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата. Такой подход особенно эффективен при ранних стадиях болезни.

Органосохраняющие операции подразделяются на 3 группы. В первую группу входят туморэктомия, лампэктомия, секторальная резекция молочной железы. Вторая группа - это резекция, предусматривающая удаление от 1/8 до 2/3 железы, квадрантэктомия, характеризующаяся удалением 1/4 части железы, гемимаммэктомия, когда удаляется 1/2 железы. Третью группу составила субтотальная резекция, когда удаляется 75-90% ткани железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфоузлами [20; 21].

М. Gosset et al. (2016), V. Strnad et al. (2016) [22; 23] выполняли органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией на ранних стадиях заболевания РМЖ и получили те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении просто РМЭ.

Современные требования к органосохраняющим операциям заключаются не только в сохранении органа, но еще и в получении хорошего косметического эффекта. А такие результаты получаются путем внедрения пластического компонента в стандартные технологии органосохраняющих операций. В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров/имплантатов и их комбинаций. Тем не менее реконструктивно-пластические операции аутотканями могут сопровождаться большим числом осложнений (капсулярные контрактуры, лимфорея, серомы, воспалительные процессы (20-29%)), требующих повторных оперативных вмешательств [24].

Реконструкция молочной железы проводится как одномоментно, так и в отсроченном периоде. Оптимальные сроки проведения отсроченной реконструктивно-пластической операции - 6-12 месяцев после РМЭ при условии завершения адъювантной терапии [25]. Лучевая терапия увеличивает риск развития послеоперационных осложнений у больных, которым была выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция, особенно с установкой имплантатов. Нельзя не отметить, что риск хирургических осложнений при отсроченных реконструктивно-пластических операциях, выполняемых после РМЭ через 6-12 месяцев, ниже, чем при РМЭ с одномоментной реконструкцией [26].

А.Д. Закиряходжаев и соавт. (2015), проанализировали результаты лечения 31 пациентки после РМЭ. Отсроченные реконструктивно-пластические операции с использованием TRAM-лоскута (поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота) были выполнены 22 пациенткам, в 10 случаях дополнительно устанавливался эндопротез для придания необходимого объема сформированной молочной железе. Осложнения отмечались у 8 (25,8%) больных. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом: 6 (27,3%) случаев из 22. Самым грозным осложнением был окклюзивный тромбоз нижней надчревной артерии перемещенного TRAM-лоскута с развитием его краевого некроза. Краевые некрозы перемещенного TRAM-лоскута отмечались у 4 больных, в 1 случае был зафиксирован диастаз краев раны на передней брюшной стенке при реконструкции, у 1 больной - гематома послеоперационной раны, и у 1 пациентки - инфицирование ложа эндопротеза [27].

К.П. Лактионов и соавт. (2006) проанализировали результаты лечения у 271 больной РМЖ, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения. В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9%, краевой некроз перемещенного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений, в 3,3% наблюдений произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке. Неблагоприятные исходы, вплоть до некроза кожи, смещения импланта, и капсулярной контрактуры, наблюдались до 14% пациентов [28].

По данным ряда авторов [29; 30], у 30-48% больных после РМЭ развиваются различные местные осложнения в виде лимфореи, расхождений швов, некроза кожных лоскутов, гематомы, раневой инфекции. Частота таких образований колеблется в очень широком диапазоне: от 3 до 85%. Серома или лимфоцеле являются самыми ранними и распространенными осложнениями после РМЭ. Лимфорея в среднем продолжается до 8-14 дней, но у ряда больных сохраняется значительно дольше - 30-60 дней.

Скопление жидкости в ране после РМЭ приводит к инфицированию раны, частота которого колеблется от 1 до 26%, некрозу кожи - у 0,5%, расхождению краев раны у 0,3% пациентов, нагноению раны - в 1,9% случаев, и даже общим осложнениям в виде септицемии [31].

Для профилактики местных послеоперационных осложнений: лимфореи и сером, широко использовали дренажи, стеганый шов. Некоторые авторы для этих целей вводили клей на раневую поверхность, считали, что гармонический скальпель может снизить число сером, интраоперационную кровопотерю и раневые осложнения. Однако все это не решило проблему, поскольку не было прогностических тестов, позволяющих заранее формировать тактические действия по предупреждению нежелательных последствий хирургического вмешательства [33].

Профилактика некроза кожи после тотальной мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы с экспандерами также имеет большое значение, так как может привести к инфицированию раны и повторному оперативному вмешательству [34].

Эти послеоперационные осложнения ведут к отсрочке адъювантной терапии. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более ухудшают течение раневого процесса, и процент осложнений увеличивается еще в 2-3 раза [35].

У 13-58% оперированных больных РМЖ наблюдались отеки верхних конечностей [36]. Причины их возникновения опять же связаны с обязательной широкой подмышечной лимфодиссекцией [37]. При этом у пациенток возникает боль в поврежденном плече и руке, ограничение движений, снижение мышечной силы и функциональных возможностей верхней конечности. Прогрессирование лимфатического отека усиливает эти симптомы [38].

Такие осложнения, как некроз краев раны, лимфэдема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются, как правило, на фоне сером послеоперационной раны [39].

Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 1-8% больных РМЖ. Риск развития ТЭЛА у лиц с местно-распространенным процессом в молочной железе еще выше, он составляет 4,5%, а в случае его генерализации - 17,5% [40].

Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботическое осложнение у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействия опухоли, больного и системы гемостаза.

Тромбофилии, ведущие к инфаркту миокарда, тромбоэмболиям легочной артерии, инсультам и т.д., – очень серьезная, хотя и редко встречающаяся проблема при хирургическом лечении РМЖ. Нарушения в системе гемостаза у онкологических больных, в том числе и при РМЖ, усугубляются в условиях химиотерапии, что создает реальные предпосылки для развития тромботических и геморрагических осложнений на дальнейших этапах специального лечения [41].

У женщин с РМЖ в 3-4 раза увеличен риск венозной тромбоэмболии по сравнению с женщинами аналогичного возраста без рака. Частота возникновения венозных тромбозов при РМЖ составляет 2-8% [42].

Тромбоз, как правило, поражает нижние конечности, однако у пациентов, перенесших РМЭ с лимфодиссекцией, тромбоэмболические осложнения в верхних конечностях также являются частыми [43].

Таким образом, возникновение местных осложнений РМЭ в основном связывают с объемом операции и лимфодиссекции, которые сопровождаются выраженной диффузной кровоточивостью и лимфореей, а общих – с тромбофилией, возникающей на фоне возраста и сопутствующих заболеваний. Причины и механизмы их развития изучены недостаточно, не систематизированы и описаны фрагментарно.

Резюмируя, можно сказать, что характерная черта РМЖ - это гетерогенность. Поэтому и возникают трудности систематизации осложнений после хирургического лечения. Два фактора развития РМЖ и они же - факторы развития послеоперационных осложнений совпадают и имеют высокую прогностическую значимость: возраст (постменопаузальный период), а также сопутствующие заболевания.


Современные женщины меньше рожают детей, больше подвержены стрессам и негативным экологическим факторам, что незамедлительно сказывается на состоянии репродуктивной системы. Молочные железы — наиболее уязвимый орган, который чувствителен к любым гормональным изменениям в организме женщины.

Рак молочной железы — это злокачественное образование, которое возникает из видоизмененного эпителия ткани груди. Этой патологии свойственен быстрый агрессивный рост, который сопровождается развитием метастазов в лимфатическую систему.

По статистике ВОЗ, злокачественные опухоли груди занимают лидирующее положение среди других онкологических диагнозов. С каждым годом женщин с такой патологией становится все больше.

Основные причины и факторы риска болезни

Научно доказана генетическая предрасположенность к этой патологии. При этом в 68% случаев возникает случайный (спорадический) рак, то есть у женщины в семье не было случаев онкопатологии ни у кого из близких родственников.

Другие причины, которые способствуют возникновению патологии груди:

  1. Гормональная терапия или прием оральных контрацептивов без контроля врача. Наибольшую роль в процессе перерождения играет эстроген (женский половой гормон). Если количество гормона в женском организме значительно выше нормы, то это увеличивает риск возникновения опухоли, так как в большинстве случаев она является гормонозависимой.
  2. Врожденная мутация определенных генов, которые приводит к возникновению патологической клетки и ее последующему делению.
  3. Предраковые заболевания молочной железы. Это доброкачественные уплотнения — мастопатия и фиброаденома. Их появлению также способствует гормональный сбой в женском организме.


Также есть провоцирующие факторы, наличие которых должно заставить женщину более ответственно и внимательно относится к своему здоровью. Это ранняя менструация (до 12 лет), возраст после 40 лет, отягощенный семейный анамнез.

Также в группу риска по онкологии входят нерожавшие женщины или родившие ребенка после 30 лет (поздние роды). Наличие абортов, злоупотребление алкоголем или курение, проживание в неблагоприятных экологических районах, ожирение и частые стрессы могут влиять на гормональный баланс в организме. Поэтому важно после 30 лет контролировать уровень женских гормонов.

Классификация рака молочной железы

Различают следующие формы злокачественных новообразований:

  1. Папиллярная — характеризуется развитием образования в просвет млечного протока. Имеют низкую степень злокачественности.
  2. Медуллярная — объемное по размеру образование, которому свойственно медленное развитие и рост. Имеет строго ограниченную структуру.
  3. Воспалительная (маститоподобная) — диагностируется в 5-10% случаев. Распространяется по лимфатическим узлам. Это приводит к сильному воспалению и уплотнению груди.
  4. Протоковая инфильтрирующая — является самым распространенным, выявляется в 70% случаев рака молочной железы. Характерен для старшего возраста (40-50 лет). Имеет склонность к быстрому агрессивному росту и распространению.
  5. Болезнь Педжета — поражает область соска. Редкая форма, которая характерна как для женщин, так и для мужчин. Часто протекает в язвенной форме.

Также различают узловую, диффузную, панцирную и другие атипичные разновидности опухолевых образований.

Стадии рака молочной железы


Определить стадию патологического процесса может только врач-онколог или маммолог. Всего выделяют 4 стадии заболевания:

  1. Нулевая стадия — опухоль имеет четкие границы, вовлечения других органов в процесс не наблюдается.
  2. Стадия I — диаметр образования не более 2 см. Лимфатические узлы не поражены.
  3. Стадия II — образование может достигать 4-5 см. Метастазы отсутствуют, иногда возможно распространение процесса на лимфоузлы в подмышечных впадинах.
  4. Стадия III — характерно распространение опухоли за пределы молочной железы. Метастазы поражают шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.
  5. Стадия IV — терминальная. Опухоль прорастает в грудную клетку. Чаще всего заканчивается летальным исходом.

На последней стадии патологии опухоль может достигать огромных размеров. Возможные внешние повреждения кожи, гнойные выделения. Патологический процесс распространяется вглубь, поражая внутренние органы, костную систему и головной мозг.

Рак молочной железы: симптомы

Начальные стадии долгое время протекают бессимптомно. Женщина может и не подозревать о наличии такого страшного недуга. Врачи на профилактических осмотрах при помощи пальпации обнаруживают рак на 1 или 2 стадии только в 20% случаев.

Насторожить должны следующие симптомы:

  • болезненность груди при малейшем касании;
  • выделения из сосков (при отсутствии беременности или грудного вскармливания);
  • уплотнения, которые нащупываются самостоятельно;
  • изменение размера или цвета ареола вокруг сосков;
  • покраснение или воспаление груди;
  • втяжение соска (если это не является постоянным состоянием);
  • кровяные выделения;
  • язвенное поражение кожи молочной железы, которое долго не заживает;
  • внутренние уплотнения в подмышечных впадинах;


На последних стадиях человек может ощущать боль в позвоночнике и грудной клетке, слабость. При поражении костной ткани характерны частые переломы.

Повышение температуры без причины, любое воспаление или дискомфорт в области молочных желез нельзя оставлять без внимания. Наличие вышеперечисленных симптомов не всегда указывает на развитие раковой опухоли. Но консультация маммолога или гинеколога в таких случаях необходима.

Возможные осложнения

Рак молочных желез у женщин — опасное заболевание, которое осложняется быстрым прогрессированием, и возникновением метастазов в другие органы и системы. Эта патология способна привести к полному удалению органа, а в запущенных случаях — к смерти.

Поражение лимфатической системы приводит к тому, что вместе с лимфой патологические клетки продвигаются дальше в грудную клетку. Процесс, в редких случаях, может затрагивать грудь с обеих сторон. Язвы и воспаление затрагивают кожный покров, что может привести к присоединению инфекции.

При отсутствии адекватного лечения онкологический процесс охватывает все органы. В этом случае даже оперативное лечение не даст положительного результата.

Возможны послеоперационные осложнения:

  • отек мягких тканей;
  • искривление позвоночника в результате изменения нагрузки из-за удаления груди на одной стороне;
  • двигательная дисфункция плечевого сустава;
  • нарушения работы иммунной системы из-за удаления части лимфатических узлов.

Все эти болезненные состояния после операции корректируются медикаментозным лечением, ЛФК и соблюдением рекомендаций врача.

Современные методы лечения помогают справиться с болезнью, при условии своевременного обращения к специалисту.

Диагностика патологии


Важным моментом при раннем выявлении патологии является самостоятельный осмотр груди и профилактические диагностические мероприятия. Это ежегодное посещение маммолога, если женщина входит в группу риска, то раз в 6 месяцев. После 40 лет прохождение маммографии раз в 2 года, в более молодом возрасте рекомендуется УЗИ молочных желез.

  1. Самостоятельный осмотр с пальпированием груди и области подмышечных впадин должен проводиться ежемесячно после окончания менструального цикла. Осуществляется в положении стоя перед зеркалом.
  2. Физикальный осмотр у врача. Специалист осматривает пациентку в вертикальном положении — с опущенными руками и с поднятыми вверх. Оценивается состояние кожных покровов, размер и окраска ареолы, положение соска.
  3. Маммографический скрининг (в зрелом возрасте) — самый доступный и эффективный аппаратный метод, который помогает обнаружить бессимптомную стадию заболевания (размер до 5 мм).
  4. Молодым девушкам от 20- до 35 лет рекомендовано УЗИ молочных желез из-за более плотного строения молочных желез.
  5. Термография — изучение температуры кожного покрова. На участках с новообразованием температура выше.
  6. Контрастная маммография назначается при наличии выделений из соска.

Также врач может назначить тонкоигольную биопсию. При которой берется образец биоматериала из видоизмененного участка для лабораторного исследования. Для точности взятия материала это исследование проводится под контролем УЗИ.

Лечение и прогноз

В зависимости от стадии, размера опухоли и степени распространения патологического процесса за пределы молочных желез, используются следующие методы:

  • Фармакотерапия

Медикаменты применяются с целью уменьшения размера опухоли перед операцией либо после оперативного вмешательства для исключения осложнений или рецидива болезни. Сюда относится и гормонотерапия. Продолжительность ее от 5 до 10 лет.

  • Хирургические методы — основные методы борьбы с опухолью.

На начальных стадиях возможно проведение операции органосохранным методом (лампэктомия). В этом случае иссекается только патологическое образование, но форма груди деформируется.

  • Лучевая терапия

Относится к дополнительному методу, эффективность которого проверена временем. Используется после операции с целью уничтожения возможных патогенных клеток, которые могли остаться после хирургического лечения. Воздействие осуществляется при помощи ионизирующих лучей. Помогает снизить риск рецидива болезни. Побочные эффекты кратковременные.

  • Химиотерапия

При определенных формах рака может заменить операцию, если раковые клетки чувствительны к препарату. Доза и вид химического препарата подбирается индивидуально. Проводится в стационаре под контролем врача.

  • Таргетная терапия — подвид медикаментозного лечения.

Она не заменяет другие виды лечения. Может применяться одновременно с ними, или до операции. Специальные таргет-препараты помогают долгое время сдерживать распространение опухоли. При этом заболевание становится вялотекущим, а не агрессивным. Эта терапия помогает контролировать опухоль, когда по показаниям операция невозможна.

Лечение обычно является комплексным. Методы могут использоваться одновременно друг с другом.

Прогноз во многом зависит от формы и стадии рака молочной железы. Медицина постоянно развивается в этом направлении. Появляются более совершенные и чувствительные диагностические методы, а также органосохранные малотравматичные операции. Но здесь важно отношение женщины к своему здоровью. При своевременном обращении прогноз благоприятный.

Профилактика рака молочных желез

Профилактические мероприятия могут быть направлены на предупреждение возникновения болезни (первичная профилактика) и снижения риска возвращения онкозаболевания (вторичная профилактика).

В первом случае рекомендуется:

  1. Продолжительное грудное вскармливание.
  2. Своевременное рождение ребенка.
  3. Самостоятельный ежемесячный осмотр груди.
  4. Удовлетворение сексуальной жизнью.
  5. Проверка гормонального фона после 30 лет.
  6. Минимизация стрессов.
  7. Контроль за весом тела.
  8. Прохождение профилактических осмотров.

Следует знать, что некоторые гинекологические заболевания могут приводить к мастопатии (предраковое состояние). Важно посещать гинеколога и проходить все рекомендуемые исследования. Нарушение эндокринной системы и работы печени также требует раннего выявления и полноценного лечения.

Женщинам, которые прошли лечение от рака молочной железы, рекомендуется соблюдать рекомендации лечащего врача-онколога. Придерживаться правильного питания, временно отказаться от дальних путешествий (изменение климата), ежегодно проходить маммографию или УЗИ.

Читайте также: