Органосохраняющее лечение при раке почки

Рак почки (или почечно-клеточный рак) – злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек (микроскопические структуры, в которых формируется моча и регулируется ее состав). Он составляет примерно 3% среди всех онкозаболеваний, с равной частотой поражая и мужчин и женщин. Обычно болеют лица старше 60 лет. Почти в половине случаев опухоль обнаруживают случайно, при ультразвуковом обследовании почек по поводу других патологий или в профилактических целях. Это позволяет начать лечение на относительно ранней стадии, когда возможности выздоровления достаточно высоки (правда, примерно четверть случаев заболевания все равно диагностируется на относительно поздних стадиях).

Лечение начинают с оперативных методов, которые до сих пор остаются основными. Если необходимо, их дополняют иммуно – и таргетной терапией, химио- и лучевое воздействие при этой патологии назначают крайне редко.

Хирургическое лечение рака почки

Самый часто применяемый метод с начала XX века и по сей день остается удаление органа вместе с окружающей жировой клетчаткой и надпочечником.

Показания к радикальной нефрэктомии:

размер опухоли более 4 см в сочетании с невозможностью резекции почки (при T1 – 2 N0M0).
местнораспространенный рак: прорастание за пределы фасции Герота – соединительнотканного образования, отграничивающего околопочечную клетчатку: но без отдаленных метастазов. Допускается поражение одного из группы регионарных лимфоузлов (T 3 – 4, N 0 – 1, M0).
распространение новообразования на область почечной и/или нижней полой вены.
как симптоматическая мера – для уменьшения опухолевой интоксикации, болей, обильной кровопотери с мочой.
паллиативная нефрэктомия показана при метастатическом раке перед проведением таргетной терапии.

Вместе с почкой могут удалить и лимфоузлы, вопрос о лимфаденэктомии онколог решает индивидуально в зависимости от размера опухоли и вероятности метастазирования.

Операция может быть проведена как традиционным открытым доступом, так и лапароскопическим методом. Лапароскопия менее травматична и реже вызывает осложнения, но ее целесообразно выполнять только пока опухоль не проросла соседние структуры.

Удаление части органа вместе с новообразованием в пределах здоровых тканей. Такая операция предпочтительна при опухоли небольшого размера и нормальной функции второй почки.

Абсолютные показания к резекции (когда альтернативных вариантов нет):

онкология единственной почки;
опухоли обеих почек;
почечная недостаточность при которой креатинин сыворотки крови > 250 мкмоль/л.

Относительные показания к резекции:

хроническая почечная недостаточность, креатинин сыворотки 150 – 250 мкмоль/л;
другая урологическая патология (камни, гиперплазия простаты) при сохраненной функции почек.

Наиболее оправдана резекция почки при раке 1 стадии: новообразование до 4 см, не выходит за пределы органа, лимфоузлы не поражены и метастазов нет. Иссечение обычно делают открытым способом, но в последнее время начали развиваться лапароскопические и роботизированные методики.

Технически сложная операция, которую выполняют при невозможности обычной резекции, в ситуациях, когда сам орган необходимо сохранить. Почку отделяют от сосудистого пучка, переносят на лед (замороженный физиологический раствор) и удаляют новообразование, после чего тщательно восстанавливают все поврежденные структуры, помещают орган в организм и сшивают сосуды (иногда приходится устанавливать протез артерии). Охлаждение позволяет сохранить почку жизнеспособной несмотря на относительно длительное вмешательство.

Разрушение новообразования с помощью быстрой заморозки (криоаблация) или под воздействием радиочастотных электромагнитных волн, которые нагревают ткани до температуры коагуляции белка. Эти методики рекомендованы пациентам с небольшими опухолями, в ситуации, когда общее состояние не позволяет провести обычную операцию.

Криодатчик или источник электромагнитных волн вводят чрескожно в район опухоли под контролем КТ или МРТ, после чего новообразование охлаждают до температуры – 40 градусов.

И криоаблация (криодеструкция) и радиочастотная аблация могут быть сделаны и во время обычной операции с открытым доступом – в этом случае их сочетают с резекцией почки.

Противопоказания к хирургическому лечению могут быть связаны с общим состоянием пациента, когда есть риск, что он не перенесет операцию и с распространенностью новообразования, когда удалить опухоль одномоментно невозможно.

При метастатическом раке применяют средства таргетной терапии и иммунотерапии.

Фармакотерапия

Таргетная терапия при раке почки (от английского target – мишень) – это лечение препаратами, блокирующими функцию злокачественных клеток на уровне конкретных молекулярных механизмов, которые существуют только в измененных структурах и обеспечивают развитие карциномы. В отличие от традиционных химиопрепаратов, которые подавляющих все активно делящиеся клетки, таргетные препараты более избирательны.

Сорафениб (Нексавар): 400 мг 2 раза в сутки;
Сунитиниб (Сутент): 50 мг/сут;
Пазопаниб (Вотриент): 800 мг 1 раз в сутки;
Акситиниб: начальная дозировка 5 мг/сут, при нормальной переносимости в течение 2 недель – эскалация дозы до 7 мг 2 раза в сутки, при нормальной переносимости еще через 2 недели – до 10 мг 2 раза в сутки;
Бевацизумаб (Авастин): 10 мг/кг 1 раз в 2 недели;
Нивалумаб: 3 мг/кг раз в 2 недели;
Темсиролимус (Торисел): 25 мг 1 раз в неделю;
Эверолимус (Афинитор): 10 мг 1 раз в сутки.

Конкретную комбинацию препаратов и схемы лечения подбирает онколог, исходя из общего состояния пациента, прогностических маркеров, переносимости того или иного средства, реакции опухоли на проводимое лечение.

Препараты альфа-интерферона делают раковые клетки узнаваемыми для лимфоцитов. Параллельно они усиливают и активность натуральных киллеров: особого вида лимфоцитов, отвечающих за уничтожение опухолевых клеток и клеток, пораженных вирусами. Кроме этого, средства на основе интерферона замедляют деление раковых клеток и активируют их апоптоз (естественную гибель).

В качестве монотерапии рекомбинантные интерфероны эффективны на ранних стадиях рака почки в сочетании с радикальной нефрэктомией. При диссеминированных же формах (множественных метастазах) они позволяют замедлить процесс, но вероятность излечения составляет 15 – 20%.

Интерфероны используют в комбинации либо с препаратами таргетной терапии, либо в сочетании с интерлейкином-2, который не влияет непосредственно на опухолевые клетки, но стимулирует активность Т – и В – лимфоцитов, естественных киллеров, регулирует выработку гамма-интерферонов. Таким образом, он подавляет активность атипичных клеток опосредованно, через активацию иммунной системы.

Химиотерапия при раке почки применяется крайне редко, так как эта опухоль малочувствительна к химиопрепаратам. Поэтому ее назначают только пациентам, нечувствительным к иммуно – и таргетной терапии. Используемые препараты:

Капецибин;
Гемцитабин;
Цисплатин;
Доксорубицин;
5-фторурацил.

Лучевая терапия

Рак почки нечувствителен к лучевому воздействию. Но при метастазах в головной мозг ЛТ улучшает качество и продолжительность жизни, которая, иначе, не превышает месяца.

Восстановительный период

Реабилитация после удаления почки – процесс небыстрый, так как операция обширная и травматичная. Кроме того, оставшийся единственный орган несет двойную нагрузку. Раньше считалось, что это не имеет значения, так как доноры почки после удаления органов не страдают. Но у пациентов с раком почки вероятность развития почечной недостаточности выше, чем у здоровых доноров, поэтому им необходимо регулярно контролировать функцию органа.

Первые сутки после операции больному можно только лежать на спине.

Поскольку полная неподвижность провоцирует тромбозы, необходимы компрессионные чулки. Обязательна гимнастика: движения стопами вверх-вниз, вправо-влево. Для профилактики застойных пневмоний нужны дыхательные упражнения, например, можно надувать воздушные шарики.

Первые 2 – 3 месяца восстановления физические нагрузки ограничены: категорически запрещается поднятие тяжестей (подразумевается вес больше 3 кг.). Разрешены неспешные прогулки.

Диету придется соблюдать всю жизнь: ограничить соль, и продукты с высоким ее содержанием: маринады, консервы и полуфабрикаты. Избыток соли задерживает жидкость и перегружает оставшуюся почку. Суточная норма потребления – 5 г, и это число включает и соль, уже имеющуюся в продуктах.

Несмотря на то что при хронической почечной недостаточности белок ограничивается, после нефрэктомии содержание белка в пище должно быть 0,6 – 0,8 г/кг массы тела.

Первые 5 лет необходимо диспансерное наблюдение и регулярные обследования, в том числе и для контроля функции оставшегося органа. Если она не страдает, через 5 лет наблюдение снимают. Когда имеются патологии единственной почки (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты), диспансерная курация становится пожизненной.

О.Г. Суконко, А.И. Ролевич, С.А. Красный, С.Л. Поляков, П.С. Кушниренко

По данным Белорусского канцер-регистра в 2004 году в Республике Беларусь было выявлено более 1500 новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР), что составило 5% в структуре онкологической заболеваемости всего населения. Показатель заболеваемости ПКР увеличился с 9,5 в 1995 г. до 14,8 на 100 000 населения в 2004 г. [1]. В большинстве стран мира заболеваемость ПКР увеличивается с ежегодным приростом 2,5-4,5% в год [2, 3]. Этот рост заболеваемости можно объяснить постепенным увеличением использования ультразвуковых и рентгенологических методов визуализации, что приводит к более частому выявлению небольших бессимптомных опухолей почки, которые в противном случае остались бы не диагностированными [4].

Длительное время считалось, что наиболее адекватным лечением локализованного и местно-распространенного рака почки является радикальная нефрэктомия, включающая удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой, надпочечником и фасциями в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией [5]. Только в случаях анатомически или функционально единственной почки или патологии контралатеральной почки приходилось использовать органосохраняющий подход. В последующем необходимость агрессивного хирургического лечения небольших инкапсулированных опухолей почки была поставлена под сомнение. Опыт выполнения резекции почки у этой категории больных показал отличные отдаленные результаты при опухолях почки менее 4 см в диаметре [6].

В настоящем исследовании мы ретроспективно оценили ближайшие и отдаленные результаты резекций почки, выполненных в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова за последние 13 лет, с целью выработки оптимального подхода к лечению больных ПКР. Кроме того, мы проанализировали влияние на результаты лечения различных факторов прогноза, что может быть использовано для определения показаний к органосохраняющему лечению и формирования однородных прогностических групп.

Из медицинской документации ретроспективно были отобраны все случаи резекции почки при ПКР, выполненные в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1993 по 2005 гг. включительно. Проанализированы возраст больных, пол, показания к операции (абсолютные, относительные или элективные), степень распространенности по классификации TNM (UICC 2002 г.), наибольший размер, гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли, осложнения операции, наличие другого синхронного и/или метахронного злокачественного новообразования, данные диспансерного наблюдения. При сравнении этих показателей использовался критерий Стьюдента (размеры опухоли) или χ2-тест (номинальные данные). Из канцер-регистра РБ были получены данные о случаях смерти среди больных ПКР. Общая выживаемость вычислялась по методу Каплана-Мейера. За выживаемость принимался интервал между датой операции и датой смерти. Достоверность различий оценивалась при помощи log rank теста. Моновариантный анализ влияния основных прогностических показателей на отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных ПКР проведен по методу Каплана-Мейера, после чего выполнен мультивариантный анализ с использованием модели Кокса. В модель включались прогностические факторы, влияющие на выживаемость по данным моновариантного анализа. Математическая обработка выполнялась с использованием программного комплекса Statistica v. 6.0 (StatSoft Inc., 2001).

В отделении онкоурологии НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1993 по 2005 гг. выполнено 298 операций 292 пациентам. У четырех больных выполнены две операции при двухсторонних поражениях и одному – 3 множественных резекции почки при рецидивирующих двухсторонних мультифокальных опухолях. Показаниями к операции в 271 случаях служил ПКР, в остальных случаях – доброкачественная патология (ангиомиолипомы, сложные кистозные образования, аденомы почки, гематома почки, нехромаффинная параганглиома).

Из 271 случая рака почки операция выполнена по поводу первичного ПКР в 270 случаях. Мужчин было 159 (58,9%), женщин – 111 (41,1%), средний возраст составил 53,8±11,1 лет (от 19 до 81 лет). В 47 (17,3%) случаях из 271 при ПКР резекция почки выполнена по императивным показаниям (отсутствие или нарушение функции контралатеральной почки). С 2002 г отмечался значительный рост числа выполняемых резекций почки преимущественно за счет элективных операций (рис. 1). Если с 1993 по 1995 гг. включительно выполнено 8 операций, то за два последних года (2004 – 2005 гг.) произведено 148 резекции почки. Распределение больных в зависимости от степени распространенности (классификация TNM, 2002 г.), степени дифференцировки опухоли, ее наибольшего размера и показаний к резекции почки представлено в табл. 1. Как видно из таблицы, категория pT и средний размер опухоли существенно различались в зависимости от показаний к операции, преимущественно за счет увеличения частоты инвазии капсулы почки и большего размера опухоли в подгруппе с абсолютными или относительными показаниями к резекции почки.

В послеоперационном периоде после 298 операций развилось 20 осложнений у 16 (5,5%) больных (табл. 2). У 5 больных наблюдались кровотечения в паранефральную клетчатку, что потребовало ревизии резецированной почки в 1 случае и в трех – нефрэктомии. Один из этих больных умер в послеоперационном периоде. У 5 больных в послеоперационном периоде развилась почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа. У 2 пациентов развились послеоперационные пневмонии. Одна пациентка на 5 сутки после операции умерла от тромбоэмболии легочной артерии. У одного больного после резекции единственной почки развилась выраженная макрогематурия с тампонадой мочеточника, нефростомия и консервативная гемостатическая терапия не дали эффекта, и больному была выполнена нефрэктомия с последующим проведением хронического гемодиализа. У одного пациента после резекции почки со вскрытием чашечно-лоханочной системы развился мочевой свищ, потребовавший хирургического лечения. Кроме того, наблюдались по одному случаю тромбоза почечной артерии, обострения язвы 12-перстной кишки, пиелонефрита, нагноения послеоперационной раны и динамической кишечной непроходимости. Послеоперационная летальность составила 0,7%.

Анализ отдаленных результатов резекции почки при ПКР проведен у 258 больных. У остальных 12 пациентов наблюдались другие синхронные или метахронные злокачественные новообразования, и они были исключены из анализа выживаемости. Срок наблюдения колебался от 3 до 153 мес., средний срок наблюдения составил 30,0 ± 28,2 мес. В течение периода наблюдения диагностировано 4 (1,5%) местных рецидива рака почки. Всего умерло 14 больных. Пяти- и десятилетняя выживаемость составила 87,2 ± 3,4%. Все случаи смерти произошли в течение первых четырех лет после операции. При моновариантном анализе, различий в выживаемости в зависимости от пола, возраста, года выполнения операции не выявлено. Хотя не выявлено достоверной зависимости выживаемости от степени распространенности рака (категория pT), размеров, степени дифференцировки опухоли и показаний к операции (элективные против императивных) (p > 0,05), однако заметна тенденция к улучшению результатов лечения при отсутствии распространения опухоли за пределы почки, размерах опухоли менее 4 см, высокодифференцированных опухолях и элективных операциях (табл. 3). При комбинации патологической стадии (pT) и размеров опухоли оказалось, что результаты резекции почки при опухолях pT3a более 4 см существенно хуже, чем при рТ1-2 любых размеров и pT3a с размерами опухоли 4 см и менее (рис. 2, табл. 3).

Мультивариантный регрессионный анализ Кокса, проведенный с показателями с пограничным влиянием на прогноз в моновариантном анализе (инвазия капсулы почки, размер опухоли, степень дифференцировки по Fuhrman и показания к сохранению почки), не привел к созданию статистически значимой многофакторной модели, однако в последующем анализе при включении в анализ комбинации pT и размеров опухоли и степени дифференцировки модель стала статистически значима (р = 0,026; табл. 4).

С учетом выявленного влияния степени дифференцировки на отдаленные результаты органосохраняющего лечения ПКР были сформированы три группы больных в зависимости от размеров опухоли, рТ и степени дифференцировки со значительно различающимися показателями десятилетней выживаемости (p = 0,007; табл. 5; рис. 3).

В последнее время ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства стало выполняться по различным показаниям все чаще. Это обусловило значительный рост числа случайно выявленных бессимптомных опухолей почек. Так, в Университете Калифорнии в Лос-Анджелесе частота выявления ПКР в стадии Т1 увеличилась с 44,7% (1980 – 1986 гг.) до 90,7% (1987 – 1997 гг.) [7]. Онкоурологи столкнулись с проблемой выбора адекватного лечения этой растущей категории пациентов. Решением этой проблемы стало более широкое выполнение органосохраняющих операций. Увеличение числа резекций почки, наиболее заметное с 2002 г., отмечено и в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, что отражено в нашем исследовании.

Частота послеоперационных осложнений существенно снизилась с накоплением опыта подобных операций и улучшением оперативной техники. По нашим данным, частота осложнений существенно не отличалась от описанной в современной литературе (табл. 6). Одним из самых частых осложнений, с которым мы сталкивались, явилось послеоперационное кровотечение. Как правило, источником кровотечения служила резекционная рана почки. Профилактикой таких осложнений является тщательный гемостаз, использование гемостатической губки, при обширных резекциях почки целесообразно использовать гипотермию для обеспечения возможности адекватной остановки кровотечения. Почечная недостаточность, вплоть до развития острого канальцевого некроза, требующая проведения гемодиализа, может осложнить послеоперационный период операций с длительным (более 30 мин) пережатием почечной артерии. Для уменьшения риска таких осложнений мы не пережимаем почечную вену во время резекции, местная гипотермия также существенно снижает риск таких осложнений. Такое осложнение, как мочевая фистула, описываемая довольно часто в литературе, в нашей практике имело место только у одного больного. По-видимому, это можно объяснить тщательным отбором больных, поскольку большинство операций выполнялось по поводу периферических опухолей, не вовлекающих чашечно-лоханочную систему почки, а также использованием нефростомии при обширных резекциях чашечек и почечной лоханки.

Органосохраняющее лечение получило широкое признание после того, как ряд исследователей продемонстрировал, что онкологические результаты таких операций не хуже, чем после радикальной нефрэктомии. По данным ряда авторов, специфическая выживаемость после резекции почки колеблется в пределах 89-97% (табл. 7). При сравнении отдаленных результатов лечения с нашими данными, необходимо учитывать, что из-за недостоверности данных о причинах смерти мы не смогли вычислить специфическую (онкологическую) выживаемость, которая, вероятно, оказалась бы выше, поскольку среди наших больных значительную пропорцию составляли пациенты старшей возрастной группы, у которых высока вероятность смерти от других причин.

Наше исследование подтверждает данные большинства авторов о том, что патологическая стадия, степень дифференцировки и размер опухоли являются важными прогностическими факторами исхода лечения. Так в исследовании из клиники Мейо, S.E. Lerner с соавт. [9] ретроспективно сравнили результаты 185 резекций почки при ПКР в I-II стадии по Robson и 209 нефрэктомий при таком же распространении опухоли. Авторы обнаружили, что в этих группах 5- и 10-летняя общая и специфическая выживаемости не отличались. Моно- и мультивариантный анализы показали, что размер опухоли был наиболее важным фактором прогноза, выполнение радикальной нефрэктомии также было благоприятным прогностическим фактором. Однако при повторном анализе, проведенном в подгруппе больных ПКР с размерами опухоли 4 см и менее, вид хирургического лечения не оказывал влияния на специфическую выживаемость.

В более поздней работе из клиники Кливленда K.S. Hafez с соавт. [11] оценили влияние размера опухоли на результаты резекции почки у 485 больных. Это исследование показало, что у пациентов с опухолями менее 4 см пятилетняя специфическая выживаемость составила 96%, что существенно выше, чем при ПКР более 4 см в диаметре (86%, p = 0,001). Кроме того, выявлено значительное различие в частоте рецидивов между этими двумя группами.

Еще позже, A.F. Fergany с соавт. [15] оценили результаты резекции почки у 107 больных локализованным ПКР, наблюдаемых 10 лет и более в клинике Кливленда. Опухоли вызывали симптомы у 68% больных, и показания к сохранению почки были императивными у 90% пациентов. Пятилетняя специфическая выживаемость среди всех больных составила 88,2% и десятилетняя – 73%, аналогичные показатели у больных ПКР до 4 см составили 98% и 92%, соответственно, вне зависимости от показаний к сохранению ипсилатеральной почки. Среди факторов прогноза, наибольшее влияние на отдаленные результаты имели: степень дифференцировки по Fuhrman, степень распространенности опухоли, двухстороннее поражение по сравнению с односторонним и размеры опухоли. Та же группа авторов установила, что локализация опухоли (периферическая или в глубине паренхимы) не оказывает существенного влияния на прогноз [16]. Вне зависимости от локализации опухоли, органосохраняющее лечение и нефрэктомия одинаково эффективны при одиночных опухолях почки размерами 4 см и менее.

На основании этих и аналогичных исследований были сделаны выводы о том, что при нормально функционирующей контралатеральной почке органосохраняющее лечение должно выполняться при опухолях 4 см и менее.

Тем не менее, существуют некоторые разногласия в определении максимальных размеров опухоли для элективных органосохраняющих операций. Так, J.-J. Patard с соавт. [13] опубликовали совокупные результаты лечения ПКР в стадии T1N0M0 в семи центрах во Франции, Италии, Нидерландах и США, где ретроспективно сравнили результаты резекции почки и нефрэктомии. Выживаемость существенно отличалась при ПКР в стадии T1аN0M0 (размеры опухоли 4 см и менее) по сравнению с T1bN0M0 (размеры опухоли от 4 до 7 см.). Однако различий в частоте рецидивов и специфической выживаемости при органосохраняющем и органоуносящем лечении не выявлено как в подгруппе со стадией T1аN0M0, так и при T1bN0M0. Таким образом, авторы делают вывод о безопасности резекции почки при опухолях до 7 см без инвазии капсулы, что согласуется с нашими наблюдениями. Тем не менее точное до- и интраоперационное стадирование, исключающее распространение опухоли за пределы почки, является на сегодняшний день весьма трудной задачей, что препятствует широкому использованию этих данных в клинической практике. По нашему мнению, у отдельных больных с малой вероятностью выхода опухоли за пределы почки, установленной на основании дооперационного обследования и ревизии во время операции, резекция почки может быть выполнена с малым риском осложнений и хорошими онкологическими результатами.

Таблица 4. Результаты мультивариантного анализа Кокса.

Таблица 5. Десятилетняя выживаемость в различных прогностических группах.

В последние годы рак почки занимает одно из ведущих мест по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний и составляет 3% от всех злокачественных новообразований. Общий прирост заболеваемости в странах объединенной Европы ежегодно составляет 2%. Стандартизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями составляет 7,54. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек.

Основным методом лечения больных раком почки является хирургический. Наиболее распространенным объемом хирургического лечения во всем мире является радикальная нефрэктомия. Благодаря совершенствованию диагностической техники, внедрению ультразвукового допплеровского картирования, методик тонкоигольной пункционной биопсии под контролем ультразвука, интраоперационной ультразвуковой диагностики, методик компьютерной томографии с 2D и 3D реконструкцией и контрастным усилением с каждым годом растет число больных с локализованным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением части функционирующей паренхимы почки. Локализованные стадии рака почки составляют 85% среди случайно выявленных опухолей почки. Основоположником органосохраняющего хирургического вмешательства при раке почки является Vermooten. С совершенствованием хирургической техники, внедрением в практику различных современных физических факторов воздействия на биологические ткани стало возможным удаление опухолей из любого отдела почечной паренхимы, с локализацией в области ворот почки, с вовлечением чашечно-лоханочной системы, что позволило расширить показания к органосохранному лечению больных локализованным раком почки.

В настоящее время абсолютными показаниями к резекции почки при локализованном раке почки являются:

Опухолевое поражение единственной почки;
Опухолевое поражение единственно функционирующей почки;
Двустороннее опухолевое поражение почек;
Опухолевое поражение почки при наличии почечной недостаточности.

Относительными показаниями к органосохранному лечению являются:

Опухолевые образования менее 4 см в диаметре (Т1а) без инвазии чашечно-лоханочной системы;
Поражение контрлатеральной почки хроническим неопухолевым процессом (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз), который может привести в случае выполнения нефрэктомии по поводу опухолевого процесса на противоположной стороне к развитию почечной недостаточности;
Мочекаменная болезнь, нарушение пуринового обмена, или другое неопухолевое поражение обеих почек (системное заболевание), которые могут привести к нарушению функции почек впоследствии с развитием почечной недостаточности.

Элективным показанием к резекции почки является:

Опухолевые образования почки более 4 см в диаметре (Т1б-Т2), без признаков инвазии фасции Героты, при отсутствии данных за наличие метастазов.

Послеоперационные осложнения органосохранного лечения локализованного рака почки возникают в 8-15% случаев. Частыми осложнениями после выполнения органосохранного лечения рака почки являются: кровотечение (2%), формирование мочевого свища (17%), острая почечная недостаточность, развивающаяся после резекции единственной или единственно функционирующей почки (13%), инфекционные осложнения (3%).

5-летняя выживаемость больных локализованным раком почки после проведенного органосохраняющего лечения по данным различных авторов составляет 82 - 100% и соответствует результатам органоуносящего лечения (после нефрэктомии). Частота локальных рецидивов после резекции почки достигает 5,6 - 18%. 5-летняя выживаемость пациентов после резекции единственной почки по поводу локализованного рака - 87,5%.

Причинами развития местного рецидива являются: инвазия паранефральной клетчатки (большая стадия опухолевого процесса, глубина инвазии опухоли соответствует Т3), остаточная опухоль почечной паренхимы в связи с инвазией чашек почки, наличие опухолевого тромбоза интраренальных вен, а также мультицентричное опухолевое поражение почки, что встречается в 10-12% случаев.

Наиболее сложным и дискутабельным в настоящее время остается вопрос о необходимости органосохранного лечения у больных с размерами опухоли более 4 см (уровень инвазии опухоли соответствует Т1b и Т2), с локализацией опухоли в области почечного синуса (ворот почки), интрапаренхиматозными опухолями, каковы те критические расстояния от опухоли, каких должен придерживаться хирург планируя линию резекции почки, а также проблемы хирургического лечения при наличии единственной почки или единственно функционирующей почки.

На этапе предоперационной диагностики в институте хирургии им. А.В.Вишневского для решения вопроса о возможности выполнения резекции почки выполняется трансабдоминальное ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, компьютерная томография почек с использованием 3D реконструкции и контрастным усилением, что позволяет определить локализацию опухолевого образования, отношение его к сосудистым структурам почки и магистральным сосудам, собирательной системе почки, наличие мультицентричного поражения почки.

Динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией почек используется для оценки состояния клубочковой фильтрации. Данный метод исследования основан на определении функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведение их по верхним отделам мочевых путей.

При выполнении резекции почки используется чрезбрюшинный доступ (косая лапаротомия или срединная лапаротомия).

операционных доступов: 1 – виды косой лапаротомии, 2 – проекция почки на боковую брюшную стенку, 3 – валик под спиной больного на уровне реберной дуги.

Положительными сторонами чрезбрюшинного доступа являются:

Физиологическое положение больного,
Возможность полной и широкой мобилизации почки и ее ножки,
Возможность адекватной ревизии органов брюшной полости,
Возможность выполнения лимфаденэктомии (парааортальной и паракавальной),
Выделение и раздельная обработка почечных сосудов (почечных артерии и вены, добавочных сосудов почки, сегментарных сосудов).

Основными недостатками чрезбрюшинного доступа являются:

Возможность развития пареза желудочно-кишечного тракта (по данным литературы риск развития составляет не более 3-5%);
Риск развития послеоперационной грыжи (в современной литературе отмечена частота развития данного осложнения в 0,7-1,3%, преимущественно при косой лапаротомии и у больных после нефрэктомии);
Возможность развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации (0,5-0,8%), также отмечено у больных после нефрэктомии.

Для уточнения локализации опухоли и наличия инвазии чашечно-лоханочной системы почки выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование паренхимы почки. Интраоперационное ультразвуковое исследование, по сравнению с трансабдоминальным, позволяет статистически достоверно определить степень местной распространенности процесса и характер изменений в забрюшинных лимфатических узлах. Чувствительность метода интраоперационной ультразвуковой диагностики составляет 97- 100%.

Для уменьшения кровоточивости тканей во время резекции почки применяются следующие приемы: пальцевое локальное пережатие паренхимы почки в зоне резекции или полная аноксия почки путем наложения сосудистого зажима на сосудистую ножку почки.

Резекция почки выполняется с использованием электроножа, ультразвукового скальпеля или ультразвукового диссектора. Среднее время ишемии почечной паренхимы при использовании сосудистых зажимов составляет не более 27-30 мин.

Во время операции производится ушивание резецированных сосудов почечной паренхимы и резецированных чашек почки с использованием рассасывающейся нити на атравматичной игле (викрил) отдельными узловыми швами с последующим лигированием почечной паренхимы.

Ушивание почечной паренхимы производится рассасывающимися нитями на атравматичной игле (викрил, максон), при этом используется шов, позволяющий не только сблизить края резецированной почки, но и выполнить дополнительное лигирование внутрипаренхиматозных сосудов почки, произвести дополнительный гемостаз паренхимы почки за счет дополнительной петли шва.

Зона резекции почки укрывается гемостатической сеткой или губкой, которая фиксируется отдельными узловыми швами к капсуле почки (монокрил или викрил).

В отдельных случаях требуется дооперационная и интраоперационная постановка мочеточникового стента. Оправданность постановки стента связана со снижением давления мочи в чашечно-лоханочной системе резецированной почки, лучшей эвакуацией мочи из зоны резекции. Однако наличие стента в мочеточнике в отдельных случаях не может предотвратить пузырно-мочеточниковый и соответственно лоханочный рефлюкс мочи, в связи с чем требуется катетеризация мочевого пузыря на время нахождения стента в мочеточнике.

Ниже приводим пример хирургического лечения больного раком почки с расположением опухоли в области ворот почки. Опухоль отдавливала ветвь почечной артерии, лоханку почки и среднюю группу чашек. На операции с учетом данных интраоперационного УЗИ не выявлено прямых признаков прорастания опухоли в вышеперечисленные структуры.

Выполнена резекция почки с резекцией средней группы чашек, парааортальная лимфаденэктомия и удаление клетчатки и лимфоузлов ворот левой почки.

Через 56 мес. после открытой резекции почки не выявлено данных за рецидив и отдаленное метастазирование опухоли, по данным нефросцинтиографии функция резецированной почки в пределах нормы.

Далее приводим пример хирургического лечения больной О., 47 лет по поводу рака левой почки I стадии Т1бN0М0 G2 с размерами опухоли более 5 см в диаметре, вовлекающей среднюю и верхнюю группу чашек.

Выполнена резекция почки с удалением верхней и резекцией средней группы чашек, потребовавшей пересечение и перевязки верхних и задних сегментарных сосудов почки. Через 18 мес. после резекции функция левой почки удовлетворительная, вклад данной почки в общий процесс фильтрации составил 20%. Признаков рецидива и метастазов не выявлено.

Экстракорпоральная резекция почки впервые выполнена в 1973 г. Calne, предложена для резекции почки с центральным расположением опухоли (в области ворот почки). Позволяет выполнить технически сложную резекцию почки в условиях длительной ишемии органа вне организма больного с последующей аутотрансплантацией почки в малый таз или ортотопическую трансплантацию почки. Операция проводится совместной бригадой хирургов: сосудистых хирургов и онкоурологов. Мировой опыт использования данной операции не является большим в связи с ограниченными показаниями к данному методу лечения, преимущественно при единственной почке или единственно функционирующей почке или в случае технически сложной резекции почки (внутрипаренхиматозная опухоль, опухоль с центральным (в области ворот) расположением), что требует применения длительной аноксии почки, а длительность тепловой аноксии почки ограничена 28 мин. (27-30 мин). Опыт нашей клиники позволяет выполнять резекции почки и при длительной тепловой ишемии органа от 50 мин и более, но требует применения специальных приемов оперирования. Для исключения опасности повреждения клубочкового аппарата почки при проведении аноксии разработан метод экстракорпоральной резекции с применением холодовой ишемии органа.

Читайте также: