Опухоль головного мозга у детей клиники лечение

  • Рубрики
    • Новости
    • Статьи
    • Мнения
    • Интервью
    • Комментарии
  • О проекте
  • Вакансии
  • Реклама
  • Контакты
  • Новости
  • Статьи
  • Интервью
  • Репортаж
  • Клиника
  • Фарма
  • Вход


Главные эксперты в сфере медицинской помощи детям с опухолями мозга в России по просьбе Благотворительного Фонда Константина Хабенского рассказали РИА Новости о том, как обстоит ситуация с диагностикой и лечением этих заболеваний и почему сегодня родителям не нужно бояться такого диагноза.

Среди россиян распространено мнение о том, что опухоль мозга — это смертельный приговор для ребенка, в большинстве случаев такие онкологические заболевания успешно поддаются лечению.

Ежегодно появляются новые эффективные методы лечения опухолей центральной нервной системы и опухолей мозга. Главное при этом – вовремя поставить диагноз.

Детский онколог высшей категории, профессор Российского научного центра рентгенорадиологии Ольга Желудкова отметила, что сегодня существуют программы лечения, благодаря которым выздоравливают большинство маленьких пациентов.

Однако, многие до сих пор считают, что хирургическое вмешательство на мозге – это болезненная и опасная операция, которая приведёт к тяжёлым неврологическим последствия. Однако это далеко не всегда так, потому что на сегодняшний день уровень развития нейрохирургии имеет минимальные риски.

Главный детский нейрохирург Министерства здравоохранения РФ, заведующий 1-м детским отделением Центра нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, профессор Сергей Горелышев подтвердил, что бояться нейрохирургической операции ни в коем случае не нужно.

Некоторые родители, услышав диагноз, стремятся получить лечение за границей, но по уровню развития нейроонкология в России не уступает другим странам, а протоколы лечения в российских больницах идентичны зарубежным.

Онколог, гематолог, основатель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Михаил Ласков подчеркнул, что в России есть все компоненты для успешного лечения опухолей мозга у детей.

Директор Благотворительного фонда Константина Хабенского Алёна Мешкова добавила, что в большинстве случаев лечение происходит бесплатно, но иногда бывают ситуации, что квоты на лечение заканчиваются, тогда таким пациентам помогает Фонд.

Многие дети сталкиваются с различными последствиями сложного лечения опухоли мозга: кому-то приходится восстанавливать двигательные функции, кто-то заново учится говорить, а кто-то — складывать буквы в слова на бумаге или запоминать имена знакомых людей и персонажей в книгах. В каждом конкретном случае все индивидуально, и специалисты не всегда могут сказать наверняка, с какими сложностями придется столкнуться ребенку после лечения. Однако грамотный подход к реабилитации поможет скорректировать многие нарушения, а иногда даже избежать некоторых из них.

Онколог, гематолог, директор лечебно-реабилитационного научного центра “Русское поле” Александр Карелин отметил, что для детей с опухолями нервной системы важны не только диагностика и лечение, но и грамотная реабилитация, которая должна начинаться ещё до окончательной постановки диагноза, пока проводятся уточняющие анализы.

Как сообщалось ранее, главный детский онколог Министерства здравоохранения Архангельской области, заведующий кафедрой детской хирургии Иван Турабов рассказал изданию рассказал об онкологической настороженности родителей и профилактике онкозаболеваний у детей. Подробнее читайте: Онколог: Предотвратить развитие опухоли у детей невозможно.


Рак мозга у детей

Вера в исцеление, воля и верно подобранное лечение многократно увеличивают шансы на выздоровление. По некоторым данным, около 84% детей, перенесших первичный рак мозга, остаются в живых и излечиваются. Важным моментом является выбор современной клиники с квалифицированными специалистами для лечения. Детские клиники Израиля обустроены с учетом психологии ребенка. Всеобъемлющее медицинское обслуживание сочетается с эмоциональной, когнитивной, социальной поддержкой и происходит в тесном сотрудничестве с родителями.

Рак мозга у детей

Опухоли головного мозга у детей встречаются в 5—8 раз реже, чем у взрослых, и составляют 16—20% от всех новообразований в этом возрасте.
Около 25% опухолей нервной системы, наблюдающихся у детей, приходится на первые 3 года жизни. Мальчики болеют несколько чаще (58%), чем девочки (42%).

В происхождении опухолей у детей раннего возраста большая роль принадлежит нарушению внутриутробного развития, хотя не исключено влияние и других факторов: различных мутагенных воздействий с конечным канцерогенным эффектом, вирусов и т. д. Опухоли часто зарождаются там, где в онтогенезе нервной системы особенно выражены процессы расщепления, смыкания, отшнуровывания. О роли дизонтогенеза в происхождении опухолей у детей свидетельствует нередкое сочетание в раннем возрасте опухолей мозга и врожденных пороков развития других органов. Известны дисгенетические синдромы, при которых опухоли нервной системы могут быть одним из ведущих клинических проявлений,— нейрофиброматоз Реклингхаузена, туберозный склероз, нейрокожный меланоз и др. Рост опухоли провоцируют травмы, воспалительные заболевания и другие эндогенные и экзогенные вредности.



  • 1Ваш результат — алгоритм действийСроки, стоимость, врачи, процедуры
  • 2БесплатноВас это ни к чему не обязывает
  • 3Без давления и запугиванияВы просто смотрите и выбираете
  • 4Только Израильские специалистыНикаких операторов коллцентра


Исследование опухолей мозга у детей первых трех лет жизни выявило характерное своеобразие их частоты, локализации, клинических проявлений и морфологической сущности.

Морфология детских опухолей головного мозга

Более 70% всех опухолей головного мозга у детей раннего возраста составляют неироэктодермальные внутримозговые опухоли-глиомы; это в 2 раза чаще, чем у взрослых. Значительно реже обнаруживаются опухоли мезодермальною происхождения (13%)- Врожденные и эмбриональные опухоли (тератомы, холестеатомы) составляют 0,8—2% от всех опухолей нервной системы.

Среди опухолей нейроэктодермалыюго происхождения основную массу (28—50%) составляют астроцитомы. По данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР, астроцитомы составляют 33% среди опухолей нервной системы у детей первых трех лет жизни, а медуллобластомы — 14%, что в 4— 6 раз выше аналогичных показателей у взрослых. Нередкими опухолями у детей являются краниофарингиомы, эпиндимомы.

Среди мезодермальных опухолей наиболее часто наблюдаются саркомы — в 12,4% случаев. Соотношение между доброкачественными и злокачественными формами зависит от возраста ребенка и локализации опухоли. У детей первых трех лет жизни чаще наблюдаются доброкачественные опухоли. На долю злокачественных опухолей приходится 39—42%. У детей первого года жизни среди субтенториальных опухолей преобладают злокачественные формы. При злокачественных опухолях в 25% случаев наблюдается метастазирование по субарахноидальным пространствам головного и спинного мозга и в желудочковую систему. Во многих случаях имеется типичное кистозное перерождение опухоли. В раннем возрасте кистообразные опухоли преобладают над узловыми.

Характерно, что опухоли мозга у детей раннего возраста локализуются преимущественно в задней черепной ямке. По отношению к мозжечковому намету они делятся на супратенториальные и субтенториальные. Субтенториальные опухоли встречаются наиболее часто у детей: так, по данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко РАМН они составляют 68,8%, по материалам Института нейрохирургии имени А. Л. Поленова — 57,8%, по данным Киевского института нейрохирургии — 64 %.



  • 1Ваш результат — алгоритм действийСроки, стоимость, врачи, процедуры
  • 2БесплатноВас это ни к чему не обязывает
  • 3Без давления и запугиванияВы просто смотрите и выбираете
  • 4Только Израильские специалистыНикаких операторов коллцентра


Таким образом, в среднем субтенториальные опухоли у детей раннего возраста встречаются примерно в 1,5 раза чаще, чем супратенториальные, однако у детей первого года жизни преобладают супратенториальные опухоли.

Характерной особенностью опухолей у детей является их преимущественное расположение по средней линии — в черве мозжечка, продолговатом мозге и варолиевом мосту, в III желудочке, кармане Ратке, шишковидной железе и хиазмальной области (70—83%). Опухоли прорастают в желудочковую систему и имеют большую распространенность. Это приводит к раннему развитию сопутствующей внутренней водянки мозга и быстрому развитию внутричерепной гипертензии. Желудочковая система вовлекается в патологический процесс у детей раннего возраста в 39—41% случаев, тогда как у взрослых — лишь в 5—7%.

Опухоли головного мозга у детей раннего возраста характеризуются быстрым развитием. Тяжесть состояния ребенка неуклонно прогрессирует.

Начальными проявлениями опухолей мозга у детей первых трех лет жизни являются неспецифические п общемозговые симптомы, на фоне которых в дальнейшем развиваются объективные признаки повышения внутричерепного давления и очаговые (локальные) симптомы поражения мозга.

Виды опухолей мозга у детей


Опухоли мозга у детей

Опытные специалисты и современная техническая база Израиля – залог высокой эффективности лечения опухоли мозга у детей.

Статистически опухоли спинного и головного мозга занимают 2-е место среди всех онкологических заболеваний у детей. Опухоли мозга у детей имеют ряд особенностей. Например, только у детей встречается уникальный процесс перехода злокачественной опухоли в доброкачественную – так может переходить нейробластома в ганглионеврому.


Опухоли мозга у детей

Доброкачественные опухоли мозга у детей развивается медленно, не прорастают в соседние ткани и органы, не дают метастазов. Злокачественные опухоли мозга более агрессивны. Они имеют свойство быстро расти, проникая в соседние ткани и органы, метастазировать.

Доброкачественные опухоли мозга у детей после полного удаления, как правило, вновь не образуются. Однако в случае неполного удаления существует опасность повторного появления новообразований на том же самом месте. К тому же, некоторые виды доброкачественных опухолей склонны переходить в злокачественные. Злокачественная опухоль мозга даже после полного удаления нередко возникает вновь.

  • Первичные опухоли мозга образуются из ткани самого мозга, растут медленно и метастазируют в редких случаях.
  • Вторичные опухоли мозга у детей встречаются гораздо чаще и являются результатом метастизирования из другого органа, в котором развилась злокачественная опухоль.
  • Глиомы – самые распространенные опухоли мозга. На долю таких опухолей мозга у детей приходится примерно 70%. Это более высокий показатель, чем у взрослых. Они развиваются из глии – вспомогательных клеток нервной ткани.
  • Менингиомы – следующие по распространенности опухоли мозга у детей. Менингиомы развиваются из твердой оболочки головного мозга. Потому их еще называют оболочечными опухолями.

Вне зависимости от типа и размера любые опухоли мозга у детей опасны, так как давят на мозговую ткань, из-за чего погибают нервные клетки, серьезно уменьшается или совсем прекращается доступ крови в мозговые структуры. Это, в свою очередь, чревато нарушениями, изменениями или выпадениями важнейших функций мозга, что влечет проблемы со слухом, зрением, отдельными движениями тела, чувствительностью, способностью контролировать ситуацию и, в тяжелых случаях, смерть. Поэтому порой врачу намного важнее знать, где анатомически расположена опухоль мозга, чем ее гистологический вид.


  • 1Ваш результат — алгоритм действийСроки, стоимость, врачи, процедуры
  • 2БесплатноВас это ни к чему не обязывает
  • 3Без давления и запугиванияВы просто смотрите и выбираете
  • 4Только Израильские специалистыНикаких операторов коллцентра


Ранняя диагностика и лечение являются залогом успешного излечения


опухоли головного мозга у детей

Опухоли головного мозга дают общие и очаговые симптомы. У детей до трех лет сначала преобладают общие симптомы, со временем появляются объективные признаки повышения внутричерепного давления и развиваются очаговые симптомы.

Общая симптоматика при опухоли головного мозга развивается в связи со сдавливанием мозга, нарушением кровообращения и повышением внутричерепного давления. К ней относится головная боль, тошнота и головокружения. При опухоли головного мозга у детей эти симптомы постоянны и устойчивы к обычному лечению. Головная боль может становиться интенсивнее при наклонах, кашле, чихании, она способна также нарушать ночной сон и не стихать до утра. Постоянно увеличивающееся внутричерепное давление может вызвать кому.

Очаговые симптомы напрямую связаны с локализацией опухоли головного мозга. Они возникают в связи с поражения определенных структур мозга или выходящих из него нервов, отвечающих за определенные функции организма. Перечислим некоторые из них.

К двигательным нарушениям при опухоли головного мозга у детей относят параличи (полное отсутствие произвольных движений) и парезы (ослабление произвольных движений). Их локализация зависит от места расположения опухоли мозга. Например, опухоли головного мозга, расположенные в левом полушарии, провоцируют правосторонние нарушения, а опухоли правого полушария – левосторонние.

Чувствительные нарушения при опухоли головного мозга у детей могут быть представлены отсутствием температурной, болевой, тактильной и других видов чувствительности, а также потерей способности определять положение частей тела в пространстве.

В зависимости от локализации опухоли головного мозга, могут появляться расстройства зрения, речи или равновесия.

Довольно часто проявлением опухоли головного мозга у детей становятся приступы эпилепсии, помутнение рассудка, изменения личности, нарушение внимания и чувствительности, долговременная апатия, различные галлюцинации, ослабление памяти.

Рак мозга у детей поддается различным методам лечения. Основным методом лечения рака мозга считается хирургический. В процессе операции задача хирурга — определить, является ли найденное образование опухолью, и удалить ее. Рак мозга иссекается по здоровым тканям, чтобы предупредить дальнейший рост и метастазирование. При этом рак мозга у детей оперируется с таким расчетом, чтобы, удалив опухоль, максимально сохранить мозговые структуры и функции, анатомическую и функциональную целостность артерий и вен.

Опухоль при раке мозга у детей обычно удаляют при помощи операции поэтапно:

  • Первый этап – краниотомия, то есть трепанация, или буквально — вскрытие черепа. При этом удаляется участок черепной кости с кожей над ним — костный лоскут.
  • Основной этап операции – удаление опухоли, после которого костный лоскут ставится на место.

Подобные операции делают, в основном, для лечения первичных опухолей головного мозга. При вторичных опухолях к хирургическому вмешательству прибегают, когда в головном мозге имеется единичный очаг поражения. Однако обычно при лечении вторичных опухолей операции не проводят.

Помимо оперативного вмешательства, возможны другие методы лечения рака мозга у детей.

Онкозаболевания среди детей встречаются все чаще. Если следить за состоянием здоровья ребенка, болезнь можно выявить на ранних стадиях, поскольку рак головного мозга проявляется разного рода неврологическими нарушениями. Выживаемость на данном этапе самая высокая. Опухоли головного мозга у детей могут быстро прогрессировать в зависимости от стадии развития и злокачественности.





Признаки и симптомы рака мозга у детей

Опухоли головного мозга у детей на начальных стадиях практически не проявляют симптомов. Заподозрить болезнь можно только в том случае, если внимательно следить за психоэмоциональным состоянием ребенка. Он становится вялым, сонливым, пассивным. Ранее активный ребенок теряет интерес к увлечениям, играм. Тревожным признаком, на который чаще всего обращают внимание родители, является возникновение судорожных эпилептиформных припадков.

Симптомы опухоли головного мозга у ребенка-грудничка проявляются капризами и постоянным беспричинным плачем. В таком возрасте увеличивается размер головы, набухает родничок.


По мере прогрессирования болезни проявляются следующие симптомы при опухоли головного мозга у детей:

  • беспричинная рвота у детей и тошнота;
  • нарушения координации движений;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • потеря сознания;
  • расстройства сна;
  • кровотечения из носа;
  • проблемы с дефекацией и мочеиспусканием;
  • проблемное дыхание;
  • нарушения речи;
  • судороги;
  • ухудшение слуха и зрения.


Эти признаки связаны с отечностью мозга и повышением внутричерепного давления. В зависимости от локализации новообразования симптомы могут отличаться.

Отток ликвора не нарушается при опухолях ствола головного мозга. Если патология доброкачественная, такое новообразование может не проявлять себя десятки лет.

Даже доброкачественное новообразование у ребенка нужно незамедлительно лечить, поскольку в результате сдавливания тканей нарушается мозговое кровообращение. У детей это приводит к проблемам с чувствительностью, нарушениям слуха и зрения, а также психическим расстройствам.

Причины рака головного мозга у детей

Причины, по которым возникает рак в мозге у детей, окончательно не установлены. По мнению медиков, основную роль играет наследственность и вредные привычки матери, которыми она злоупотребляла при беременности.

Патология часто развивается после инфекционных или других заболеваний, перенесенных беременной женщиной. Часто она возникает как осложнение после родов.


Классификация

Опухоли мозга у ребенка возникают из клеток самого мозга (первичные), либо развиваются из метастазов, занесенных с током крови из других органов (вторичные).

По уровню злокачественности они делятся на 4 степени. Опухоли, относящиеся к первой или второй степени, менее агрессивны, удаляются с помощью операции, прогноз благоприятен. Новообразования третьей и четвертой степени злокачественности лечатся сложно и часто приводят к рецидивам.


В зависимости от локализации выделяют несколько видов опухолей мозга:

  1. Оболочечные (менингиома). Диагностируются у 25% больных.
  2. Нейроэпителиальные (глиома). Болезнь наблюдается в 70% случаев. Часто возникает глиома хиазмы.
  3. Дизэмбриогенетические. Закладываются внутриутробно, чаще поражают мозжечок. Такая злокачественная опухоль головного мозга у детей проявляется в возрасте 4-10 лет.
  4. Опухоли гипофиза (аденома, краниофарингиома). Отличаются доброкачественностью, медленным ростом. Встречаются у 12% больных.
  5. Опухоли из кроветворных тканей (гранулоцитарная саркома, лимфома).
  6. Невриномы (опухоли нервов). Патология доброкачественная, легко лечится.
  7. Метастатические (карцинома, хордома).
  8. Неклассифицируемые.
  9. Смешанные.


Стадии

Каждая стадия опухолей головного мозга у детей имеет свои симптомы. Выделяют 4 стадии развития рака:

  • 1 стадия – протекает без симптомов. Поскольку опухоль только начала формироваться, лечение на этом этапе показывает высокие результаты;
  • 2 стадия – для нее характерен активный рост клеток опухоли. Болезнь переходит на здоровые ткани. Несмотря на это, прогноз благоприятный, выживает 75% пациентов;
  • 3 стадия – проявляется метастазами в лимфатические узлы. У больного развивается внутричерепная гипертензия. Признаки опухоли мозга у детей замечаются чаще именно на этом этапе, когда нет гарантий выздоровления;
  • 4 стадия – характеризуется разрастанием рака во всех частях мозга. В детской онкологии поддерживают состояние таких пациентов, но удалить опухоль в данном случае невозможно. Если болезнь достигла последнего этапа, опухоль поражает весь орган и становится неоперабельной. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика

Для диагностирования болезни нужен осмотр педиатра и невролога. Врач-педиатр собирает анамнез; ему важна информация, были ли ранее в семье больные раком. Может также понадобиться консультация врача-офтальмолога, который при осмотре глазного дна может обнаружить признаки высокого внутричерепного давления.

Диагностика опухолей головного мозга у детей предполагает обследование у невролога. Он устанавливает поврежденную область, исследуя рефлексы и двигательные нарушения больного. Для определения двигательных нарушений ребенка просят подвигать головой, руками и ногами, улыбнуться. Проверяется также координация, тактильная чувствительность. Последнюю определяют покалыванием.


Чтобы диагностировать опухоль головного мозга у ребенка, применяются инструментальные методики:

  • МРТ;
  • КТ;
  • УЗИ;
  • позитронная эмиссионная томография;
  • рентгенография и др.

МРТ позволяет определить не только локализацию опухоли, но и ее характер, состояние окружающих тканей, наличие метастазов. Методика более эффективна, чем компьютерная томография. При ее применении не требуется пункция.

При подозрении на отек головного мозга у новорожденных опухоль выявляют с помощью нейросонографии (УЗИ), через родничок.

Перед операцией по удалению новообразования, необходима биопсия. Она позволяет определить тип опухоли и выбрать правильное лечение. Процедуру осуществляют тонкой иглой. В ряде случаев провести биопсию до операции не представляется возможным. Тогда изучают образец ткани опухоли, полученный уже в ходе хирургического вмешательства.


Спинальная пункция

Спинальную пункцию проводят при подозрении на злокачественность патологии. Процедура подразумевает забор спинномозговой жидкости (ликвора) на анализ. Берут ее с помощью пункционной иглы, имеющей расширение на конце.

При повышении давления ликвора, для удаления излишков жидкости, также проводится пункция.

Однако эта процедура применяется у детей с подозрением на опухоль мозга редко. Она имеет несколько противопоказаний, среди которых:

  • объемная опухоль;
  • сильная отечность органа:
  • выраженная гидроцефалия;
  • резкий рост внуричерепного давления.

При таких состояниях пункция повышает вероятность вклинивания осевых структур мозга в большое затылочное отверстие. Отводить ликвор при этом нельзя. Если же манипуляцию провели и замечены признаки вклинивания, требуется ввести жидкость назад через иглу.

Пункцию не проводят при большой кровопотере, проблемах со свертываемостью крови, аневризме сосудов, проходящих в мозговых структурах.


Лечение

Выбор методики лечения осуществляют с учетом локализации опухоли, ее размеров. Учитывается также:

  • состояние больного;
  • стадия болезни;
  • вид опухоли;
  • есть ли рост внутричерепного давления.

Для лечения рака головного мозга у детей применяется:

  • оперативное удаление опухоли;
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия.

Лечение опухоли головного мозга у ребенка при первых признаках болезни будет более успешным, поэтому родителям необходимо быть внимательным к состоянию здоровья ребенка, особенно новорожденного.


Основным показаниемк операции является быстрый рост и доступное расположение новообразования. Чаще ее проводят под общим наркозом, но при локализации вблизи речевых центров необходимо местное обезболивание. Ребенку в такой ситуации периодически нужно общаться с врачами, чтобы не допустить нарушения речевых отделов мозга.

При расположении опухоли глубоко в тканях мозга операция не проводится, поскольку можно задеть жизненно важные структуры.

Успех операции маловероятен, если опухоль находится возле сосудов. Она могла успеть дать метастазы.

Основной вопрос родителей при операции по удалению опухоли головного мозга относится к тому, сколько идет вмешательство. Как правило, врачи успевают устранить опухоль за 2-4 часа. Время зависит от размеров новообразования.


Эта методика имеет огромное значение при наличии метастазов. Она справляется и со злокачественными, и с доброкачественными опухолями. Данный способ лечения применяется в тех случаях, когда оперировать больного не представляется возможным.

После операции также проводят облучение с целью уничтожения возможных остатков новообразования.


К химиотерапевтическим препаратам относятся Темодал, Авастин, Винкристин, Кармустин и др. Они оказывают цитостатическое действие на клетки опухоли, блокируют ее рост. Для усиления эффекта химиотерапии в организм ребенка вводятся цитотоксины – специфические антитела. К сожалению, все эти препараты имеют множество побочных действий.

Методика используется в комплексе с лучевой терапией и операцией, чтобы максимально уменьшить размер патологии. Химиопрепараты вводят внутривенно, перорально или через катетер в спинномозговую жидкость.


Даже после удаления опухоли в мозге могли остаться ее патологические клетки. Поэтому лечение ребенка продолжают с помощью химиотерапии и облучения. После хирургического вмешательства возможны рецидивы болезни. Произойти это может даже через несколько лет. По этой причине требуется периодически проходить КТ и МРТ.

Реабилитация после удаления опухоли головного мозга у ребенка включает физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, контроль за питанием. В диете нужно ограничить мясо за счет увеличения количества овощей и фруктов.

Болезнь может вернуться в любой момент, поэтому при первых признаках рака головного мозга у подростка необходимо обратиться к врачу.

Ребенку необходимо объяснить, что ему нужно беречься солнца, а подросток должен понимать, что вредные привычки могут спровоцировать рецидив опухоли.


Прогноз – сколько живут после операции

Прогноз зависит от стадии развития новообразования. Имеет значение расположение опухоли и возраст больного, а также наличие метастазов. Если опухоль распространилась на другие части мозга или органы, прогноз ухудшается. На третьей стадии болезнь вылечить практически нереально.

На последнем, четвертом этапе, все действия врачей направлены на снятие симптомов, уменьшение болей. Летальный исход неотвратим.

Успех лечения даже на начальных стадиях, когда выживаемость высокая, зависит от настроя больного и его родственников.

Заключение

Дольше всего развиваются поражения ствола, поэтому родителям нужно быть внимательными к изменениям в поведении и психике ребенка.

Читайте также: