Общие принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований

Совершенно очевидно, что только при раннем выявлении злокачественных новообразований существующие на сегодняшний день методы лечения могут привести к успеху.

Однако состояние диагностики злокачественных опухолей в настоящий момент еще не вполне отвечает современным требованиям.

Так, по данным Белорусского канцер-регистра, среди впервые выявленных онкологических больных процент запущенных случаев достаточно высок (в 2004 г. у 15,7% больных диагноз был установлен в IV стадии), что закономерно сопровождается высокой смертностью в течение первого года после постановки диагноза (одногодичная летальность составила 31,0%).

Основной причиной поздней диагностики онкологической патологии и запущенности являются врачебные ошибки (по некоторым данным — до 45% случаев), обусловленные, прежде всего, недостаточными знаниями онкосемиотики рака и тактическими ошибками (длительное наблюдение и лечение хронических воспалительных процессов без верификации диагноза), а также назначением неадекватных методов лечения (физиотерапия при злокачественных опухолях и т.д.).

Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что в основе врачебных ошибок лежит отсутствие онкологической настороженности. В русскоязычной литературе этот термин впервые был предложен Савицким А.И. (1948).

Данное понятие предполагает формирование во врачебном мышлении целенаправленной психологической установки — подозрение является основой ранней диагностики злокачественной опухоли. Всегда каждому врачу необходимо помнить известное изречение: если диагноз не ясен — думай о раке.

На судьбу больного в негативном плане значительно больше может повлиять гиподиагностика, чем гипердиагностика злокачественного процесса, Поэтому не надо бояться постановки предположительного диагноза рака, а необходимо тщательно и систематизирование провести дальнейшее обследование и подтвердить или отвергнуть его.

1. Знание клинических симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
2. Знание предраковых заболеваний и принципов их диагностики и лечения;
3. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного рака (индивидуальный профосмотр);
4. Исключение необоснованного оптимизма и привычка в трудных случаях диагностики соматической патологии думать и о возможности атипичного или осложненного течения рака;
5. Знание принципов организации онкологической помощи и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в специализированные онкологические учреждения.

Таким образом, во избежание трагических ошибок необходимо формировать у врачей любой специальности онкологическую грамотность, и понимание того, что выявление опухоли в ранней стадии (ранний рак) вполне осуществимо при своевременном и рациональном применении средств и методов ранней диагностики. Врач, обладающий онкологической грамотностью и не пренебрегающий ею, безусловно, в большей мере гарантирован от диагностических ошибок.

Существенной причиной запущенности онкологической патологии являются также позднее обращение больных за помощью или отказ от обследования (лечения), в основе которых лежат представления пациентов об опухолевом процессе как о фатально неизбежной смерти.

В этом плане важное значение имеют активизация противораковой пропаганды, искоренение среди широких масс населения этих негативных установок, что, несомненно, приведет к уменьшению числа лиц, поздно обратившихся к врачу и/или отказывающихся от обследования и лечения. Подтверждением этому служат данные канцер-регистра: в республике число больных, отказавшихся от лечения, снизилось с 8,1% в 1993 г. до 3,2% в 2005 г.

Методология диагностического алгоритма в онкологии

Рис. 8.1. Этапы диагностического алгоритма злокачественных новообразований.

При этом сохраняется общепринятая в онкологии установка, требующая во всех случаях при обследовании пациента искать, а на исключать опухоль.

Первый этап диагностического алгоритма — устанавливающая диагностика — находится в ведении врачей общей лечебной сети. Анализ клинических симптомов, анамнестических и физикальных данных, развитое клиническое мышление врача, как правило, позволяет заподозрить у пациента злокачественное новообразование, что предполагает последующую визуализацию вероятной опухоли.

Сделать это сравнительно не сложно для опухолей наружных локализаций (кожа, мягкие ткани, молочная железа, прямая кишка, половые органы и т.д.) и требует порой целого комплекса инструментальных методов диагностики для выявления опухолей внутренних органов (брюшная полость, органы грудной клетки и т.д.). При этом не обязательно использовать весь арсенал диагностического алгоритма.

В каждом конкретном случае избирается оптимальный набор тестов, но диагностические методы всегда используются по принципу от простых к сложным, от неинвазивных к инвазивным, вплоть до операции, для морфологического подтверждения (верификации) диагноза, что и является конечной целью данного этапа.

На рисунке 8.2 схематически представлены возможности диагностических методов в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Рис. 8.2. Особенности диагностики в зависимости от стадии развития опухоли [Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985].

Второй этап диагностики — уточняющая диагностика — находится в компетенции онкологов и проводится в онкологических стационарах.

Детальное уточнение онкологического диагноза проводится с целью получения максимально возможной информации об опухолевом процессе и соматическом состоянии пациента и предполагает ответы на следующие вопросы:

• локализация и распространение опухоли в пределах органа;
• возможное распространение опухоли на соседние анатомические структуры;
• анатомическая форма роста и размеры опухоли, ее гистологическая принадлежность;
• наличие регионарных и отдаленных метастазов;
• функциональное состояние систем и органов больного, метаболические нарушения и др.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Большинство видов рака излечимы, если болезнь была выявлена на начальной стадии и новообразование носит локальный характер. Это значит, что злокачественные клетки еще не распространились с кровью и лимфой в другие органы и системы.

К сожалению, большое количество злокачественных процессов долгое время протекает бессимптомно или с незначительными недомоганиями. Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью уже на III или даже IV стадиях, когда прогноз неутешителен, поэтому так важна ранняя диагностика рака.

Когда нужно начинать беспокоиться

Симптомы рака зависят от его вида и локализации (расположения опухоли) и могут существенно отличаться. Однако есть проявления общего плана, которые характерны для злокачественных процессов всех видов:

• Слабость, утомляемость, хроническая усталость).
• Необъяснимая потеря веса.
• Повышение температуры тела.
• Бледность кожных покровов.
• Потеря аппетита.
• Периодически возникающая боль в какой-либо области тела, не имеющая видимой причины.

Возможно беспричинное покашливание, одышка, кровь в кале или моче, появление странных пятен и язв на теле, и так далее – в зависимости от вида заболевания.

Если симптомы не проходят в течение некоторого времени, нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Методики выявления злокачественных опухолей

Диагностика рака обычно проходит в два этапа – обнаружение неполадок в организме неспецифическими и скрининговыми методами, а затем узконаправленный поиск болезни.

Справка! Неспецифические исследования – результаты которых свидетельствуют о наличии заболевания, но не дают возможности установить точный диагноз. Однако указывают направление для дальнейшего обследования.

Специфические – узконаправленное исследование, которое позволяет выявить вид заболевания и его локализацию в органе.

• Анализы крови на онкомаркеры.
• Цитологические и гистологические исследования биологического материала.
• Рентгенологические исследования конкретных органов (например, маммография, рентген желудка).
• Компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Эндоскопические методы с взятием образца ткани.

Некоторые виды неспецифических исследований:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Флюорография.
• Общий анализ мочи.
• Анализ кала на скрытую кровь.

Женщинам важно проходить ежегодные гинекологические осмотры и пальпацию молочных желез.

Первичные исследования

Его еще называют клиническим или общеклиническим. Это скрининговое исследование, которое дает развернутую общую картину работы организма, наличия в нем воспалений, анемий, нарушений свертываемости крови.

О возможной локальной онкопатологии могут говорить такие изменения показателей:

• Увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) с нормальным или повышенном значением лейкоцитов (белых кровяных телец).
• Падение количества гемоглобина без видимых причин. Может происходить при злокачественных процессах желудка и кишечника.
• Одновременное повышение уровня СОЭ, гемоглобина и эритроцитов (красных кровяных телец) может свидетельствовать в пользу рака почек.

Однако, если ОАК показал такие результаты, не следует пугаться. Повторим – это неспецифическое исследование, которое гораздо чаще свидетельствует о других, менее опасных болезнях.

Подозрения на лейкоз устанавливают при таких показателях:

• Очень большое или предельно низкое количество лейкоцитов.
• Сдвиг лейкоцитарной формулы.
• Появление в крови незрелых лейкоцитов.
• Повышение СОЭ.
• Падение показателей гемоглобина (анемия).
• Снижение количества тромбоцитов.

При локализованной онкопатологии (опухоль определенного органа) ОАК может не меняться, особенно на ранней стадии.

Может помочь в диагностике рака мочевыводящих путей: почек, мочевого пузыря, мочеточников. В урине в этом случае будет обнаружена кровь плюс атипичные клетки. Чтобы уточнить диагноз назначается цитологический анализ мочи.

При злокачественных новообразованиях почек и паращитовидной железы наблюдается существенный рост показателя кальция.

При раке печени, почек, поджелудочной железы повышается количество печеночных ферментов.

Изменения количества и соотношения гормонов разных типов могут свидетельствовать в пользу злокачественных заболеваний эндокринной сферы.

Помогает обнаружить рак легких.

Диагностика рака специальными методами

Если жалобы пациента и предварительные исследования дают основания заподозрить онкологию, начинается целенаправленный поиск.

Онкомаркеры – вещества, которые выделяют злокачественные опухоли в процессе своей жизнедеятельности. Специфичность этих анализов может варьироваться как по органам (возможность определить, где именно находится новообразование), так и заболеваниям (какой именно тип рака).

Наличие онкомаркеров не всегда говорит о злокачественности болезни. Поэтому после получения положительного результата по какому-либо из них, обязательно назначают дополнительные обследования.

Чаще всего используются такие тесты:

• РЭА (раковоэмбриональный антиген) – применяется в гинекологии для выявления опухолей матки, яичника, молочной железы.
• АФП (альфа-фетопротеин) – служит для диагностики карцином, в частности, желудка и кишечника.
• СА-125 – используется для ранней диагностики рака яичников, но также и других органов (груди, легких, печени).
• СА-15-3 – маркер с относительно невысокой специфичностью по органам. Позволяет заподозрить рак груди, яичников, поджелудочной железы, разных отделов кишечного тракта.
• ПСА (простатспецифический антиген) – тест новообразований предстательной железы.
• СА-19-9 – служит для распознавания онкологии желудочно-кишечного тракта, и в особенности поджелудочной железы.
• СА-242 – маркер высокочувствительный к раку желудка и кишечника.

Эти тесты выполняют также в профилактических целях, если пациент находится в группе риска.

Современная медицина располагает большим количеством неинвазивных и малоинвазивных методов, которые позволяют увидеть даже самые маленькие новообразования в труднодоступных местах.

Рентгенологическая диагностика:

• Рентгеноскопия – изображение выводится на экран монитора в режиме реального времени. Позволяет отследить особенности работы органа. Чаще выполняются рентгеноскопические осмотры желудка, кишечника, легких.
• Рентгенография – рентгеновский снимок органа. Примером рентгенографического исследования служит маммография (снимок молочной железы).
• Компьютерная томография (КТ) – послойные рентгеновские снимки в разных плоскостях. При диагностике новообразования выполняется с введением контрастной жидкости, что дает возможность четко увидеть его контуры.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – срезы органов выполняются при спиральном вращении рентгеновской трубки и постоянном движении стола, где находится пациент. Высокая разрешающая способность метода, тонкие срезы до 0,5мм, дают возможность обнаружить самые мелкие опухоли недоступные обычному КТ. При этом лучевая нагрузка на пациента не увеличивается.

Магнитно-резонансная томография

Принцип работы такой же, как у рентгеновского КТ – получение послойных изображений органов. Но работает оборудование МРТ на основе электромагнитных волн.

Ультразвуковое исследование

Метод основан на способности ультразвука по разному отражаться от разных тканей и жидких сред. Безболезненное недорогое исследование, которое позволяет выявить патологии большинства органов.

Ограничение методов

Рентгенологическое, магнитно-резонансное или ультразвуковое исследования дают возможность увидеть наличие опухоли, оценить ее форму размер и локализацию. Но, чтобы судить о злокачественном или доброкачественном ее характере нужен образец ее ткани, который можно взять только при эндоскопическом исследовании или в ходе хирургической операции.

Это исследование, выполняемое при помощи оптического прибора, который вводится внутрь полого органа или в ходе операции (лапароскопия). При помощи эндоскопа можно осмотреть состояние его стенок, удалить подозрительное новообразование или взять биологический образец для проведения цитологического или гистологического анализа.

К эндоскопической технике относятся:

• лапароскопия;
• гастроскопия;
• гистероскопия;
• колоноскопия;
• бронхоскопия и т. д.

Если при эндоскопической процедуре была проведена операция или обнаружены подозрительные участки тканей, образец обязательно направляется на цитологическое или гистологическое исследование.

Гистологическое исследование – это изучение строения ткани под микроскопом, а цитологическое — клетки.

По результату этих анализов можно обнаружить наличие клеток с атипичной структурой, выявить их озлокачествление, определить вид и стадию опухоли. Цитологический анализ выполняется быстро, и его обычно используют в качестве скрининга. Для цитологии делают соскобы со слизистой оболочки органов (например, шейки матки), берут аспираты (жидкости), выполняют пункции лимфатических узлов, биопсии молочной и щитовидной желез.

Для проведения гистологии нужно больше времени и более сложное оборудование, но именно ее результат становится основанием для постановки окончательного диагноза.

Существует метод иммуногистохимии, который основан на связывании помещенных в образец ткани антител с соответствующими антигенами. Это очень информативный анализ, который способен выявлять недифференцируемые опухоли, метастазы из невыявленного первичного очага, а также прогнозировать дальнейшее развитие злокачественного процесса. Лабораторное оборудование для иммуногистохимии дорогое, поэтому возможность ее проведения существует не во всех клиниках.

Выявление рака различных органов

Выше были описаны способы, которые применяются при диагностике злокачественных заболеваний всех видов. Но каждый тип онкопатологии имеет свою специфику и локализацию, поэтому инструменты и методы их диагностики будут различаться. Ознакомимся с некоторыми из них.

Занимает первое место, как по распространению среди населения России, так и по смертности. Прогрессирует быстро, склонен к возникновению ранних метастаз.

Существует два вида этой болезни. Центральная, которая развивается в крупных бронхах, и периферическая – локализуется в бронхиолах и паренхиме легких. Симптомы центрального вида рака легких проявляются уже на ранних стадиях из-за уменьшения просвета бронхов, поэтому он достаточно хорошо диагностируется. А периферический тип долгое время протекает бессимптомно, и нередко выявляется на поздней стадии.

Техники определения рака легких:

• Общеклинический анализ крови.
• Флюорограмма.
• Бронхоскопия с биопсией.
• МРТ легких.
• Плевроцентез с биопсией плеврального выпота.
• Торакоскопия с забором материала.
• Торакотомия с взятием образца ткани из основного новообразования и близлежащих лимфатических узлов. Это хирургическая операция, к которой прибегают в крайнем случае.

Широко применяются рентгенологические исследования. Но при периферическом раке они нередко выявляют болезнь уже на III–IV стадиях.

Может поражать женщин любого возраста, но гораздо чаще он встречается у пациенток после 40 лет и старше. При его выявлении на I–II стадиях возможно органосохраняющее лечение.

Для ранней диагностики рака молочной железы ежегодно нужно посещать гинеколога или онколога-маммолога. Выполнять профилактическую маммографию необходимо после 40 лет – раз в 2 года, после 50 – 1 раз в год. Более молодым женщинам рекомендовано регулярно проходить УЗИ молочной железы.

Каждая женщина должна периодически выполнять самообследование – это делается стоя перед зеркалом, а потом в положении лежа. Насторожить должно изменение формы груди, появление выделений из соска, пальпация уплотнений, изменение внешнего вида и структуры кожи груди.

Если первичная диагностика дает основание заподозрить рак груди, выполняются такие обследования:

• Анализ крови на онкомаркер СА-15-3 и уровень эстрогенов.
• КТ и МРТ груди.
• Маммография с введением в молочные протоки контрастного вещества (дуктография).
• Пункция молочной железы с цитологическим или гистологическим анализом.

В крупных онкологческих центах возможно выявление онкогенных мутаций, методами молекулярной генетики. Женщинам из группы риска есть смысл выполнить такой анализ.

Если человека беспокоят тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, кишечные колики, вздутие живота, запоры или поносы, недержание газов и кала, кровь и гной в кале – есть вероятность злокачественного процесса в кишечнике. Для его диагностики назначают такие процедуры:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Анализ кала на скрытую кровь.
• Тест крови на онкомаркер СА-19-9.

Опухоль может быть локализована в разных отделах кишечника.

Для обследования прямой кишки применяют ректороманоскопию. Этот способ позволяет увидеть участок протяженностью до 25 см, что существенно сокращает возможности метода.

Толстый кишечник диагностируют двумя способами – ирригоскопией и колоноскопией.

Ирригоскопия – рентгенография кишечника с применением контрастного вещества (барий).

Колоноскопия – эндоскопическая процедура осмотра стенок органа при помощи гибкой трубки с оптическим прибором.

Ирригоскопия переносится легче колоноскопии, но последняя позволяет выполнить биопсию. В нашей клинике есть возможность провести это исследование под наркозом.

Для уточнения локализации процесса и наличия метастаз может быть назначены ПЭТ-КТ и МРТ.

Как правило, выявляется на поздней стадии. Его ранние симптомы довольно смазаны – умеренные боли в животе, потеря веса, бледность кожных покровов. Обычно это списывают на проявления панкреатита или нарушения питания. Изменения биохимических показателей умеренны, онкологический маркер СА-19-9 на начальной стадии может не повыситься.

Для первичной диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы.

Чтобы взять образец ткани, используют такие инструменты:

Жалобы на боли в области эпигастрия, стул и рвоту с кровью, тошноту, изжогу, отрыжку, потерю веса, могут свидетельствовать, как о язвенной болезни желудка, так и о раковой опухоли. В этом случае назначается:

Если у пациента были найдены бактерии Helicobacter pylori, это помещает его в зону риска по болезням желудка (гастриты, язва, рак). В этом случае требуется обязательное лечения антибиотиками, а также более тщательный контроль состояния ЖКТ.

Подавляющее большинство злокачественных заболеваний женской половой сферы протекает бессимптомно или с незначительными симптомами вплоть до поздних стадий. Поэтому их профилактика начинается с ежегодного гинекологического осмотра, независимо от наличия жалоб.

Обязательное первичное обследование – осмотр в кресле гинеколога с зеркалами. По его результатам врач предпринимает дальнейшие действия.

В рамках гинекологического осмотра врач берет у пациентки мазок на цитологию – это скрининг рака шейки матки и предраковых состояний. Если результаты мазка показали наличие атипичных или злокачественных клеток, выполняется кольпоскопия (эндоскопический осмотр слизистой оболочки шейки матки) со взятием образца измененных участков для гистологического анализа.

Технологии определения рака шейки матки:

• Аспирационная биопсия полости матки.
• Гистероскопия – осмотр цервикального канала и полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа) с забором биоматериала.
• Диагностическое выскабливание.

Диагностируется такими методами:

• Мануальный осмотр – ректовагинальный или влагалищный.
• УЗИ яичников.
• КТ и МРТ.
• Тест на онкомаркеры.
• Лапароскопия со взятием образца ткани.

Этот вид болезни склонен к метастазированию, поэтому часто поиск ведется и в других органах.

Чаще всего болеют мужчины старше 50, и особенно, 60 лет. Поэтому мужчинам старшего возраста обязательно нужно проходить профилактические осмотры простаты. Это же касается лиц из группы риска, особенно, учитывая, что ранние стадии протекают бессимптомно.

• Ректальный пальцевый осмотр.
• Анализ крови на онкомаркер ПСА.

При подозрении на онкопроцесс обследование продолжают такими инструментами:

• Трансректальным УЗИ. Выполняется через прямую кишку пациента. Позволяет исследовать предстательную железу, семенные пузырьки, уретру и окружающие ткани.
• Мультифокальной игольчатой биопсией под ультразвуковым контролем. Это наиболее надежный способ диагностики рака предстательной железы.

Заподозрить злокачественную опухоль почек можно на основании клинических тестов.

Это появлении в моче крови и атипичных клеток в сочетании с повышением СОЭ и уровня эритроцитов крови. Биохимия крови покажет увеличение количества кальция и трансаминазы.

Для дальнейшей диагностики применяют:

• УЗИ почек и брюшной полости.
• Контрастная рентгенография почки.
• КТ почек.
• Ретроградная пиелография. Это рентгенография почечной лоханки, которая выполняется с введением цистоскопа в мочевую систему и контрастного красителя в мочеточники. Рентгеновские снимки используются для визуализации движения красителя и функционирования системы.
• Прицельная биопсия под контролем УЗИ.
• Селективная почечная ангиография. Определяет почечно-клеточный рак. При новообразованиях лоханок не применяется.

Тесты на онкомаркеры при раке почек не информативны.

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа - важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. С точки зрения развития патологического процесса и возможностей клинической диагностики в развитии злокачественного новообразования условно можно выделить три периода: пребластоматозный, доклинический и период клинических проявлений опухоли.

Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний. При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0см, распознаются клинически. Исключение составляют больные раком шейки матки, у которых возможно выявление опухоли на этапе прединвазивного рака.. (Ряд специальных методик позволяет выявить больных прединвазивным и микро- инвазивным раком при локализации опухоли в бронхах, пищеводе, желудке, молочной железе.) Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют "малым раком" - это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру I см. К этому моменту опухолевая клетка совершает 30 удвоений (10 9 клеток), что составляет 3/4 удвоений, исчерпывающих, как правило, жизнеспособность организма заболевшего. Васкуляризация же опухолевого зачатка происходит на 20-м удвоении (опухоль весит 1 мг, число клеток 10 6 ). С этого времени опухоль приобретает способность к метастазированию. Среднее время удвоения солидных опухолей составляет около 90 дней, при лейкозах - уменьшается до 4 дней. Таким образом, солидные опухоли существуют в течение нескольких лет, прежде чем могут быть выявлены клинические методами (от 2-3 лет до 6-8 лет и более).

В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах. Используя современные диагностические технику и методики до 70% раннего рака желудка (опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя) м. б. выявлено с помощью рентгенологических исследований. Эндоскопическая аппаратура позволяет осмотреть и прицельно произвести биопсию для гистологического и цитологического исследований 100% поверхности слизистой оболочки желудка, 80% слизистой толстой кишки. С помощью эндоскопической техники выявляются опухоли до 0,5 см. Бронхологические методики (с использованием фибробронхоскопа) позволяют выявить рентгенонегативный рак бронха, произвести прицельную биопсию из бронхов IV и V порядка, выявить очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов. Метод трансторакальной пункционной биопсии в сочетании с бронхологическим (направленная катетеризация бронхов под контролем рентгеноскопии) увеличивает процент морфологического подтверждения диагноза периферического рака до 90% и более.

Высокой разрешающей способности достигли маммография в диагностике рака молочной железы, сканирование, УЗИ, радиоиммунологические - при малом раке щитовидной железы, цитологические методики- в диагностике раннего рака шейки и тела матки.

С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска, подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т. д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.

Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).

Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов. Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.

Понятие “онкологическая настороженность” включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики. К ним относятся:

знание предраковых заболеваний;

знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;

предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;

всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;

быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.

Не следует пренебрегать рентгенологическим исследованием (рентгенография, томография) и бронхоскопией при частых обострениях “пневмоний”, рентгеноскопией и гастроскопией (с биопсией) при хронических гастритах. На этом этапе достаточно подозрения на наличие опухолевой патологии для направления пациента в специализированное онкологическое учреждение.

Анамнез - один из важнейших разделов обследования. Величайший вред, который м. б. нанесен больному при этом - просмотр или невыявление тех важных признаков, которые, будучи своевременно выявлены и оценены, спасут его жизнь. Правильный направленный расспрос позволяет получить ценные сведения и избежать ненужной информации. При расспросе следует обратить внимание на изучение семейного анамнеза, поскольку в некоторых семьях наследуется предрасположенность к онкологическим заболеваниям, так называемые “раковые семьи”. Важным является изучение социального статуса, высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, например, отмечены в группах с низким социально-экономическим уровнем.

Информативны сведения о замужестве, половой жизни. Число беременностей и родов, характер лактации оказывает определенное влияние на частоту рака молочной железы. Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров сопровождается повышенной частотой рака шейки матки.

Образ жизни, вредные привычки позволяют определить группы повышенного онкологического риска. Курение табака значительно увеличивает число больных раком легкого, гортани, мочевого пузыря, жевание табака - раком слизистой полости рта.

Профессия оказывает определенное влияние на заболеваемость злокачественными опухолями. Высокая частота рака кожи у рабочих, занятых в сланцевой промышленности, рака легкого у рабочих урановых рудников и сарком костей при инкорпорации радиоактивных веществ, рака мочевого пузыря у производивших анилиновые красители, рака легкого и мезотелиомы плевры у работающих с асбестом свидетельствуют о тесной взаимосвязи указанных заболеваний с профессиональными вредностями.

Облучение щитовидной железы или шеи в детстве может служить причиной развития рака щитовидной железы. Систематический расспрос помогает выявить ряд подобных факторов, на которые пациент не обращает внимания или ошибочно считает их незначительными.

Изменение в течении хронических заболеваний и появление новых симптомов или же их исчезновение может свидетельствовать о развитии злокачественного новообразования.

Клинический осмотр. Клинический осмотр больного с подозрением на опухолевую патологию или при наличии последней должен проводиться тщательно и методично и быть направленным на поиск объективных признаков и симптомов как первичной опухоли, так и метастазов в лимфатических узлах, отдаленных органах, костях. Неполный клинический осмотр сопровождается, как правило, неправильным заключением и ошибками. Жалобы, которые предъявляет больной, м. б. нехарактерными, однако при тщательном клиническом осмотре по поводу этих жалоб м. б. установлен правильный диагноз. Ошибка врача может стоить больному жизни. Осмотр всех кожных покровов и доступных для осмотра слизистых оболочек, пальпация всех групп периферических лимфатических узлов, осмотр и пальпация щитовидной, молочной, слюнных желез, яичек необходимо осуществлять у каждого больного, так же как и пальцевое исследование прямой кишки и осмотр женщин per vaginum. Осмотр органов грудной и брюшной полостей следует проводить с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации. Необходимо оценить состояние мышц, суставов, скелета, а также неврологический и психо-эмоциональный статус больного.

В диагностике онкологического заболевания выделяют два этапа: первичная диагностика и уточненная диагностика.

Главной задачей первичной диагностики является установление диагноза онкологического заболевания. Эта задача в основном решается медицинскими учреждениями общей лечебной сети. Если больной направляется в онкологическое учреждение с подозрением на онкологическое заболевание, то, естественно, эту задачу решают онкологи.

Уточняющая диагностика проводится в условиях специализированной поликлиники или стационаре. Задачи, которые решаются на этапе уточняющей диагностики, следующие:

определение исходной локализации опухоли, анатомического типа роста ее размеров и объема поражения органа;

выяснение характера опухоли: злокачественная или доброкачественная;

морфологическое подтверждение диагноза;

определение степени распространенности опухолевого поражения (по возможности с биопсией и подтверждением, гистологическим или цитологическим, наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах).

Решение поставленных задач невозможно без инструментальных методов обследования.