Новейшие препараты для лечения множественной миеломы


Рентгенограмма, демонстрирующая множественные очаги деструкции в костях, обусловленные миеломной болезнью. Патологический перелом локтевой кости.

Hellerhoff / Wikimedia Commons

При множественной миеломе происходит злокачественная трансформация плазматических клеток, которые в обычном состоянии участвуют в обеспечении гуморального иммунитета. В результате в организме, преимущественно в костном мозге, образуются множественные злокачественные опухоли. Заболеванием обычно страдают люди пожилого возраста. 52,5 процента больных выживают в течение пяти лет. По оценкам, на 2015 год в мире насчитывалось 488 тысяч больных и 101 тысяча умерших от миеломы.

Заболевание преимущественно лечат с помощью химиотерапии. В том числе применяют ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие средства и моноклональные антитела к белку CD38. Ингибиторы протеасом блокируют работу комплексов, которые разрушают белки внутри клетки. В частности, они действуют на белок p53, подавляющий рост злокачественных опухолей. Гликопротеин CD38 обнаруживали на поверхности некоторых иммунных клеток. В опухолях, образующихся при множественной миеломе, наблюдается сверхэкспрессия этого белка. Однако часто у злокачественных клеток развивается устойчивость к препаратам. Нередки случаи и повторных случаев заболевания после ремиссии.

В начале июля FDA одобрило препарат Xpovio (селинексор) для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей и/или рефрактерной множественной миеломой (РРММ). Препарат необходимо назначать в комплексе с дексаметазоном, противовоспалительным и иммунодепрессивным средством, и только в том случае, если у заболевания выработалась устойчивость как минимум к двум ингибиторам протеасом, к двум иммуномодуляторам и антителам к белку CD38.

Селинексор блокирует работу клеточного белка экспортина 1 (XPO1), который регулирует транспорт белков и других молекул в клетку и из нее. Экспортин 1 очень активен в клетках миеломы; он выводит из клеточного ядра белки, подавляющие рост злокачественных опухолей, и таким образом способствует развитию заболевания. Эффективность селинексора проверили на 83 пациентах с РРММ, которых лечили Xpovio в комплексе с дексаметазоном. Препарат подействовал на 25 процентов из них. Медианное время ответа составило четыре недели. Действие препарата продолжалось 3,8 месяца. Результаты II фазы клинических испытаний, проведенных на 79 больных, показали похожие результаты: селинексор подействовал на 20 процентов пациентов, его действие продолжалось пять месяцев, а 65 процентов из них через год были живы.

Строгие ограничения на применение селинексора связаны с тем, что он вызывает многочисленные побочные эффекты, в том числе снижение в крови количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и ионов натрия, а также анемию. Пациенты также жаловались на тошноту и рвоту, диарею, повышение температуры и снижение аппетита. Препарат не рекомендуется принимать беременным и кормящим женщинам.

Весной этого года медики опубликовали результаты предварительных клинических испытаний применения ГМ-лимфоцитов для лечения множественной миеломы. Половина испытуемых достигла ремиссии или значительного уменьшения опухолей, но один из пациентов умер от цитокинового шторма.

И зачастую терапевту или ревматологу, к которым приходит пациент с такими симптомами, даже в голову не приходит отправить его на дополнительные обследования по поводу. рака крови!

Конечно, множественная миелома - заболевание довольно редкое и, разумеется, нет смысла проверять на него любого человека, у которого ломит суставы. Но проблема существует. В том числе в ранней и своевременной диагностике.

Сейчас в мире насчитывается более миллиона человек с этим диагнозом. В России от множественной миеломы каждый день умирают 6 человек. Еще несколько лет назад считалось, что это болезнь пожилых и ею в большинстве своем страдают люди старше 65 лет. Но сейчас, как и многие другие системные заболевания, миелома стремительно молодеет. Уже встречаются больные в возрасте от 30 до 40 лет.

До середины 20-го века лекарства от множественной миеломы не было. И средняя продолжительность жизни больных была не дольше 17 месяцев. Но во второй половине 20-го века впервые была разработана химиотерапия на основе сарколизина (синтезированного, кстати, в СССР ). При своевременном начале лечения срок жизни больных увеличился до трех лет. Но все равно множественная миелома оставалась одним из скоротечных и злокачественных онкологических болезней.

Настоящий же прорыв в терапии этой страшной болезни произошел в начале 2000-х, когда благодаря новым препаратам удалось реально продлить жизнь больных.

В 2009 году препарат для лечения миеломы леналидомид был зарегистрирован в России. В конце 2011 года он был включен в перечень ЖНВЛП. Но при этом получить лечение пациентам очень проблематично. Ведь сама множественная миелома не была внесена в перечень редких жизнеугрожающих болезней. И получается, что госфинансирования лечения миеломы нет, все отдано на откуп региональных бюджетов. А на местах нет денег. Получается замкнутый круг и пациенты вынуждены лечиться за свои деньги и ждать, пока ситуация прояснится. Вопрос в том, что время для этих больных людей идет по-другому: без лекарства жизнь утекает буквально с каждой минутой.

КСТАТИ

Заявка на одобрение нового препарата для лечения множественной миеломы – иммуномодулятора последнего поколения помалидомида подана в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Показано, что лекарство эффективно действует у пациентов с множественной миеломой, организм которых не воспринимает остальные виды терапии (к примеру, препараты бортезомиб и леналидомид). Благодаря ускоренной процедуре одобрения помалидомид может быть зарегистрирован в США уже до конца 2012 года.

Помалидомид – это пероральное лекарственное средство с множественным механизмом действия, включающим как уничтожение опухолевых клеток, так и стимуляцию иммунной системы. В ходе клинических исследований подтверждаются высокий уровень (98%) и длительность ответа, а также увеличенная беспрогрессивная выживаемость у пациентов, которые ранее получали несколько линий терапии бортезомибом и леналидомидом.

Ожидается, что заявка на одобрение препарата в Европе также будет подана в 2012 году, и уже в следующем году лекарство будет доступно нуждающимся пациентам.

Селинексор поможет при пентарефрактерной миеломной болезни, когда все прочие препараты оплошали.

Напомним: помимо алкилирующих агентов (кармустин, мелфалан, циклофосфамид) существуют три основных класса противомиеломных препаратов, продемонстрировавших эффективность своего мононазначения (с фоновыми глюкокортикоидами типа дексаметазона или преднизона либо без таковых) — иммуномодуляторы (леналидомид и помалидомид), протеасомные ингибиторы (бортезомиб и карфилзомиб) и моноклональное антитело против CD38 (даратумумаб). Другие классы противомиеломных лекарственных средств, такие как антрациклины (пегилированный доксорубицин), моноклональное антитело против SLAMF7 (элотузумаб) и ингибиторы деацетилаз гистонов (панобиностат), применяют только в сочетании с иммуномодуляторами или протеасомными ингибиторами.

Если говорить о всей популяции пациентов (n=122), медиана общей выживаемости (OS) составила 8,6 месяца. Для сравнения: исторические данные по рефрактерной к трем классам препаратов множественной миеломе указывают на OS в пределах 3–5 месяцев.

Претензии экспертов свелись к следующим:

  • Дизайн клинических испытаний. Проверка селинексора на фоне низкодозового дексаметазона осуществлялась без активной группы сравнения с каким-либо препаратом: с учетом того, что при рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломе высокодозный дексаметазон, согласно историческим данным, обеспечивает частоту общего ответа на уровне 10–27%, а мононазначение селинексора в рамках клинических исследований KCP-330-001 (NCT01607892) фазы I не отметилось эффективностью, затруднительно изолировать терапевтическую эффективность этого препарата.
  • Токсичность. У всех пациентов отмечено минимум одно побочное явление (в том числе тромбоцитопения, нейтропения, проблемы со стороны ЖКТ, гипонатриемия), возникшее в ходе лечения, притом что две трети испытуемых (60,2%) столкнулись с серьезными отрицательными реакциями ввиду терапии, большинству больных (88,6%) потребовалась модификация дозы селинексора, а свыше четверти участников (28,5%) вышли из исследований. В отсутствии контрольной группы затруднительно оценить профиль безопасности селинексора. Опять же, в клинических испытаниях SOPRA (NCT02088541) фазы II среди пожилых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным острым миелолейкозом (AML) применение селинексора сопровождалось ухудшением общей выживаемости, свидетельствуя о токсичности препарата.
  • Выбор дозы. Из KCP-330-001 следует, что пониженные дозы селинексора характеризуются лучшей переносимостью, однако препарат не был проверен в стартовых дозах ниже 80 мг, хотя это следовало сделать ввиду почти поголовной необходимости изменения дозы в ходе клинических испытаний.

Экспортин 1 (XPO1, CRM1) представляет собой один из восьми известных у млекопитающих кариоферинов — белков, занимающихся транспортом молекул между цитоплазмой и ядром клетки. XPO1 содействует транспорту из ядра в цитоплазму рРНК, мяРНК, некоторых мРНК и более чем двух сотен протеинов, включая почти все онкосупрессоры (например, p53, p73, FOXO, pRb, BRCA1, PP2A). Наблюдаемая при множественной миеломе и других онкологических заболеваниях сверхэкспрессия XPO1 приводит к усилению экспорта онкосупрессоров, тем самым позволяя раковым клеткам уходить от геномного надзора и регуляции клеточного цикла. Кроме того, XPO1 в комплексе с фактором трансляции eIF4E осуществляет транспорт мРНК различных онкопротеинов (например, c-Myc, Bcl-2, Bcl-6, Bcl-xL, MDM2, циклин D1) в цитоплазму, способствуя синтезу последних на рибосомах.

Продолжается проверка селинексора в рамках более ранних линий терапии множественной миеломы, включая ее первоочередное лечение, — в сочетании с другими противомиеломными препаратами: не исключено, уникальный механизм действия селинексора органично дополнит любую фармакотерапию.

Попутно селинексор изучается в лечении рецидивирующей или рефрактерной диффузной B-крупноклеточной лимфомы (DLBCL) после минимум двух терапевтических линий среди пациентов, не способных перенести трансплантацию стволовых клеток. Селинексор также проверяется при распространенной неоперабельной дедифференцированной липосаркоме, в качестве поддерживающего препарата при раке эндометрия после химиотерапии первой или второй линии, при рецидивирующей глиобластоме.

Согласно оценкам отраслевых наблюдателей, первоначальный спрос на селинексор окажется незначительным (в пределах 140 млн долларов), затем, по мере расширения спектра показаний, реализация может перевалить за полмиллиарда долларов к 2024 году. Пиковые продажи селинексора прогнозируются на уровне 900 млн долларов.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

  • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
  • Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"
  • Региональная общественная организация "Общество онкогематологов”

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация

Множественная миелома (ММ) или плазмоклеточная миелома (ВОЗ 2017 г.):

  • В-клеточная злокачественная опухоль,
  • морфологический субстрат - плазматические клетки,
  • продуцирует моноклональный иммуноглобулин.

Ведущий патогенетический факт - длительная, хроническая антигенная стимуляция после:

  • вирусных инфекций,
  • хронических заболеваний,
  • длительного воздействия токсических веществ,
  • радиации.

Особенности ММ связаны с:

  • перестройкой локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IGH),
  • хромосомными делециями,
  • мутациями соматических генов,
  • хромосомной гипердиплоидией с участием нечетного числа хромосом.

Вариабельность течения обусловлена количеством разных генетических нарушений.

  • 1% среди всех ЗНО,
  • 10−15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей,
  • менее 2% у пациентов моложе 40 лет.

  • 2,78 на 100 тыс.,
  • 4 075 заболевших,
  • 2 587 умерли.

Средний возраст заболевших ≈70 лет.

С90.0 − множественная миелома

  • моноклональная гаммапатия неясного генеза (не Ig-M тип);
  • моноклинальная гаммапатия неясного генеза с вовлечением легких цепей;
  • плазмоклеточная (множественная) миелома;
  • варианты плазмоклеточной миеломы:
    • вялотекущая (асимптоматическая),
    • несекретирующая,
    • плазмоклеточный лейкоз;
  • плазмоцитома.

Множественная миелома классифицируется по стадиям и факторам риска.

Клинические проявления ММ в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями.

Симптомы костных повреждений:

  • боль,
  • переломы,
  • компрессия спинного мозга,
  • радикулярные боли.

  • полиурия,
  • полидипсия,
  • тошнота,
  • рвота.

Симптомы почечной недостаточности:

  • тошнота,
  • рвота,
  • недомогание,
  • слабость.

  • периферическая нейропатия,
  • отеки,
  • органомегалия.

Симптомы инфильтрации миеломными клетками костного мозга:

  • анемия,
  • геморрагический синдром.

Симптомы снижения нормальных иммуноглобулинов:

  • частые инфекции,
  • пневмония.

  • синдром Рейно,
  • акроцианоз.

  • одышка,
  • транзиторные ишемические атаки,
  • тромбоз глубоких вен,
  • кровоизлияния в сетчатку глаза,
  • тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей,
  • носовые кровотечения.

Длительность заболевания до первых симптомов - от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:

1. Моноклональный протеин:

  • сыворотки крови ≥30 г/л и/или
  • 500 мг в суточном анализе мочи и/или
  • 10−59% клональных ПК в костном мозге.

2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.

Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:

1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:

a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л);
b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренс
c) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) или
d) 1 или более остеолитических очагов;
e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %;
f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01;
g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.

2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.

  • в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
  • признаки CRAB-синдрома,
  • при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
  • увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).

Тщательный сбор жалоб и анамнеза.

  • визуальный терапевтический осмотр,
  • терапевтические пальпация и аускультация,
  • определение общего состояния по ECOG,
  • осмотр миндалин и полости рта.

  • развернутый клинический анализ крови;
  • общий (клинический) анализ мочи;
  • количество белка в суточной моче;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • клиренс креатинина;
  • СКФ по СКD-EPI или MDRD.

Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:

  • электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
  • иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.

Определение СЛЦ в крови:

  • несекретирующая ММ,
  • олигосекретирующая ММ,
  • вялотекущая миелома,
  • миелома легких цепей,
  • диализзависимая ХПН.

Для трансфузии определение:

  • группы крови по AB0,
  • антигена D системы Резус (резус-фактора),
  • фенотипа антигенов эритроцитов.

Определение антител в крови:

  • к вирусу гепатита C в крови;
  • к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
  • классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.

Стернальная пункция:

  • миелограмма,
  • иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.

Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.

Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:

  • t(4;14),
  • t(14;16),
  • t(6;14),
  • del 17p13,
  • t(11;14),
  • del13,
  • плоидности и изменений хромосомы 1.

КТ:

  • всех отделов позвоночника,
  • грудной клетки,
  • таза.

При невозможности КТ - рентгенологическое исследование костей.

Альтернатива КТ - ПЭТ/КТ.

МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении:

  • на тлеющую миелому;
  • на солитарную плазмоцитому;
  • на компрессию спинного мозга.

При верифицированной ММ перед началом терапии:

  • ЭКГ;
  • эхо КГ;
  • УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
  • рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  • ЭГДС.

  • консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)

3. Лечение

При тлеющей (бессимптомной) миеломе специфическая терапия не рекомендуется.

Противоопухолевая терапия пациентов с симптоматической ММ:

  • моложе 65 лет без сопутствующей патологии - ВДХТ с трансплантацией ауто-ТГСК;
  • старше 65 лет или молодым с сопутствующими заболеваниями - комбинации на основе новых лекарственных препаратов;
  • при значимой кардиальной патологии - исключаются антрациклины;
  • при почечной недостаточности терапия выбора – режимы с бортезомибом + высокие дозы дексаметазона;
  • ХТ после купирования жизнеугрожающих состояний.

  • Программа с бортезомибом – VMP или VD
  • При противопоказаниях к бортезомибу - комбинации с леналидомидом (Rd, MPR)
  • Альтернативная опция - добавление даратумумаба к программе VMP
  • При противопоказаниях к бортезомибу и леналидомиду - комбинация бендамустина и преднизолона (BP)
  • Пациентам с хотя бы с 1 неблагоприятным фактором (≥75 лет, нарушение функции) - редукция доз.
  • После 75 лет с плохим состоянием, тяжелой патологией - комбинация мелфалана с преднизолоном.

Моложе 65 лет, 65−70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний - высокодозная консолидация, 1 или 2 трансплантации ауто-ТГСК.

  • Бортезомиб/циклофосфамид/дексаметазон (VCD)
  • Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон (PAD)
  • Бортезомиб/дексаметазон (VD).

При недостаточном ответе на 4−6 цикла индукционной терапии с бортезомибом - 2 линия:

  • Леналидомид/дексаметазон (RD/Rd)
  • Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон (VRD)
  • Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон (RAD)
  • Леналидомид/циклофосфамид/дексаметазон (RCD)
  • Леналидомид/циклофосфамид/преднизолон (RCP).

Мобилизация и сбор ауто-ТГСК целесообразна после 4-го курса с леналидомидом.

Для индукции не рекомендуются схемы с мелфаланом из-за миелосупрессии, негативно влияющей на мобилизацию ауто-ТГСК.

При ПР или ЧР после индукционной терапии - мобилизация и сбор ГСК крови:

  • под контролем количества стволовых кроветворных клеток в периферической крови и аферезном продукте проточной цитометрией;
  • наиболее частый режим мобилизации - сочетание цитостатика (циклофосфамид 2−4 г/м 2 ) за 4 дня до Г-КСФ 5 мкг/кг/сут или монорежим Г-КСФ 10 мкг/кг/сут до афереза;
  • при недостаточной/повторной мобилизации включение в режим плериксафора 0,24 мг/кг/сут п/к за 6−11 ч до афереза или 2−4 дня;
  • сбор ауто-ТГСК в количестве, достаточном для двух трансплантаций;
  • после 4 курса с леналидомидом из-за миелосупрессии.

При успешном сборе ГСК - ВДХТ мелфаланом и последующая трансплантация ауто-ТГСК.

Интервал от мобилизации до предтрансплантационного кондиционирования 2-4 нед.

  • 200 мг/м 2 ;
  • 140 мг/м 2 при СКФ
  • 140−200 мг/м 2 при программном гемодиализе.

Через 100 дней после ВДХТ и ауто-ТГСК - иммунофенотипирование пунктата КМ с выявлением маркеров минимальной остаточной болезни.

После ВДХТ и ауто-ТГСК – консолидация:

  • начало через 3 мес. после контрольного обследования;
  • 2−3 курса (VCD, VRD);
  • при достаточном количестве ГСК возможна 2-я (тандемная) ауто-ТГСК.

  • После 1-й или 2-й ауто-ТГСК через 90−100 дней после переливания стволовых клеток.
  • Бортезомиб 1,3 мг/м 2 каждые 2 нед. 2 года или до прогрессии.
  • Леналидомид 10−15 мг/сут 1−2 года или до прогрессии.

При ММ с иммунохимическим рецидивом или прогрессией, медленном нарастании уровня моноклонального белка без клинических симптомов - выжидательная тактика.

При клиническом рецидиве, быстром нарастании парапротеина - противорецидивная терапия.

CRAB-симптомы клинического рецидива:

  • Гиперкальциемия (кальций >2,75 ммоль/л)
  • Почечная недостаточность, объясняемая миеломой
  • Анемия (Hb
  • Костные поражения

Выбор терапии зависит от эффективности предшествующей линии.

При отсутствии рефрактерности к бортезомибу и леналидомиду:

  • Бортезомибсодержащие режимы (при анамнезе тромбоза, почечной недостаточности).
  • Леналидомидсодержащие режимы (при полинейропатии).
  • Бортезомиб, леналидомид и дексаметазон (при агрессивном рецидиве)
  • Карфилзомиб, леналидомид и дексаметазон
  • Иксазомиб, леналидомид и дексаметазон (при почечной недостаточности).
  • Даратумумаб, леналидомид и дексаметазон
  • Даратумумаб, бортезомиб и дексаметазон
  • Элотузумаб, леналидомид и дексаметазон

При прогрессировании на ингибиторе протеасом и леналидомиде:

  • помалидоид и дексаметазон,
  • монотерапия даратумумабом,
  • монотерапия карфилзомибом.

При невозможности использования таргетных препаратов – традиционная ПХТ:

  • VMVP,
  • M2,
  • DHAP,
  • DCEP,
  • VD-PACE.

Пациентам старше 80 лет и/или с плохим состоянием паллиативно - циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно или через день с преднизолоном 30 мг через день или дексаметазоном 20 мг раз в неделю.

При цитопении – 4 цикла дексаметазона в высоких дозах либо до восстановления показателей.

Паллиативная ДГТ РОД 8 Гр однократно или РОД 2,0–3,0 Гр, СОД 10−30 Гр.:

  • при неконтролируемом болевом синдроме,
  • при угрозах патологического перелома,
  • при компрессии спинного мозга.

Профилактика тошноты и рвоты.

При иммуноглобулине G

Обезболивание

При остром или хроническом болевом синдроме:

  • уточнение этиологии боли;
  • при воспалении - лечение очага воспаления;
  • применение наркотических и психотропных препаратов.

Диетотерапия

Оценка эффекта по международным критериям (2011 и 2016 гг.)

4. Реабилитация

  • индивидуальная программа;
  • учёт социальных и психологических проблем пациента.

5. Профилактика

Методов профилактики ММ не существует.

Диспансерное наблюдение гематолога на протяжении всей жизни:

  • в процессе терапии иммунохимия белков сыворотки и мочи каждые 2−3 мес.;
  • при олиго- или несекретирующей ММ - исследование свободных легких цепей;
  • после лечения иммунохимия крови и мочи каждые 3 мес.;
  • исследование костного мозга только для подтверждения ПР и оценки эффективности при несекретирующей ММ при невозможности исследовать СЛЦ;
  • рентгенография костей по клиническим показаниям.

После использования леналидомида - плановый скрининг вторых опухолей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:

  • центра амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
  • первичного гематологического/онкологического кабинета;
  • первичного гематологического отделения поликлинического отделения онкодиспансера.

При выявлении у пациента ММ или подозрении направление пациента на консультацию гематолога, который организует диагностику или направляет в специализированное ЛПУ.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ для:

1. планового курса специфической терапии,
2. курса ВДХТ,
3. трансплантации аутологичных (аллогенных) стволовых гемопоэтических клеток,
4. мобилизации и сбора аутологичных стволовых гемопоэтических клеток крови,
5. эксфузии аутологичного костного мозга для последующей трансплантации.

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ, осложненная:

1. острым почечным повреждением вследствие миеломной нефропатии,
2. тяжелым оссалгическим синдромом,
3. тромботическими / геморрагическими осложнениями на фоне специфической терапии,
4. тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне специфической терапии,
5. кардиальной патологией на фоне специфической терапии,
6. глубокой цитопенией.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Завершение курса специфической терапии,
2. Купирование осложнений, возникших на фоне специфической терапии.


7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Оценка эффективности лечения множественной миеломы

Полный ответ (полная ремиссия) (ПР):

  • отсутствие парапротеина в сыворотке и моче при иммунофиксации;
  • плазматических клеток в миелограмме
  • мягкотканые плазмоцитомы отсутствуют.

Строгий полный ответ (строгая ПР):

  • ПР при нормальном соотношении СЛЦ
  • отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге при ИГХ или ИФМ.

Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР):

Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧР):

Стабилизация: несоответствие критериям ПР, ОХЧР, ЧР или прогрессирования.

Если у вас множественная миелома, помните, что существует множество вариантов, как лечить это заболевание. Вы и ваш врач будете вместе составлять план лечения, который подходит именно вам.

Цель лечения множественной миеломы состоит в том, чтобы уменьшить размеры опухоли, остановить ее распространение, сохранить ваши кости крепкими, улучшить ваше самочувствие и продлить жизнь. Для этого вам могут быть назначены лекарственные препараты, трансплантация стволовых клеток, лучевая терапия, особый тип фильтрации крови, называемый плазмаферез или даже хирургическое лечение.

На план лечения, который выберет ваш врач и вы, будут влиять:

  • Ваш возраст
  • Стадия заболевания (насколько опухоль распространилась в вашем организме)
  • Результаты лабораторных тестов
  • Симптомы, которые у вас есть, например, усталость или боль
  • Ваш образ жизни и общее здоровье

Какие препараты лечат множественную миелому?

Применение лекарств для лечения рака называется химиотерапией. Вы можете получать только одно лекарство или комбинацию из них. Некоторые из них принимаются в виде таблеток, другие вводят подкожно или в вену. Химиотерапевтические препараты для множественной миеломы убивают миеломные клетки и не позволяют им распространяться. К ним относятся:

  • Бендамустин
  • Циклофосфан
  • Доксорубицин
  • Мелфалан (алкеран)
  • Винкристин

Ваш врач может предложить для лечения другие препараты, которые можно использовать самостоятельно или вместе с химиотерапией. Некоторые лекарства помогают вашей иммунной системе бороться с опухолевыми клетками в крови. К ним относятся Даратумумаб (Дарзалекс), Элотузумаб (Эмплицит), Леналидомид (Ревлимид), Помалидомид (Имновид).

Другими новыми противомиеломными препаратами являются: Бортезомиб (Велкейд), Карфилзомиб (Кипролис), Иксазомиб (Нинларо) и Панобиностат (Фаридак).

Ваш врач может назначать гормональные (стероидные) лекарства, такие как Дексаметазон или Преднизолон. Как правило, вы будете получать их вместе с химиотерапией или другими препаратами.

Множественная миелома может сделать ваши кости слабыми, склонными к переломам. Поэтому ваш врач может рекомендовать лекарства, которые помогут укрепить кости скелета, включая Памидронат (Аредиа) или Золедроновую кислоту (Зомета). Эти препараты называются бисфосфонатами.

Что такое трансплантация стволовых клеток?

Миелома повреждает ваш костный мозг, где клетки, называемые стволовыми клетками, создают новую кровь. Трансплантация стволовых клеток может помочь вашему организму создать новые здоровые клетки крови. Вы можете получить новые стволовые клетки от здорового донора, но чаще производится заготовка ваших собственных стволовых клеток из крови и возвращение их вам после курса лечения. Перед пересадкой вы получите высокодозную химиотерапию, чтобы максимально убить опухоль в костном мозге. Это может продолжаться несколько дней. Затем вам введут стволовые клетки в вашу кровь через внутривенный катетер (если будут использоваться собственные стволовые клетки, их соберут у вас, прежде чем вы начнете высокодозную химиотерапию). Это безболезненная процедура, и вы будете бодрствовать, пока она происходит.

Восстановление костного мозга может занять до 2 недель после трансплантации, чтобы у вас стали появляться новые клетки крови. Вам придется остаться в больнице на это время. У вас также будет более высокий риск заражения любой инфекцией, поэтому ваш врач может назначить антибиотики, чтобы избежать этих осложнений.

Использование ваших собственных стволовых клеток для трансплантации может заставить миелому отступить на некоторое время (достичь ремиссии), иногда на несколько лет, но полностью не вылечит болезнь.

Какие другие методы лечения существуют?

Ваш врач может попробовать другие методы лечения для борьбы с множественной миеломой. Например, локальная лучевая терапия наряду с лекарствами может убивать миеломные клетки и лечить кости, которые повредила болезнь. Некоторым пациентам назначается операция по удалению локальной опухоли (плазмацитомы).

Плазмаферез - это способ удаления избыточного количества патологического белка, секретируемого клетками миеломы из жидкой части вашей крови, называемой плазмой. Процедура не избавит вас от болезни, но это может облегчить ваши симптомы на короткое время.

У меня будут побочные эффекты от лечения?

Побочные эффекты возможны, хотя они не у всех одинаковые. Лечение может не повлиять на вас так же сильно, как на другого человека. Некоторые побочные эффекты терапии, например, тромбозы, могут быть серьезными, но встречаются редко.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть при лечении множественной миеломой, включают:

  • Снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия)
  • Кровотечения из-за низких тромбоцитов
  • Тромбозы
  • Запоры
  • Понос
  • Усталость, слабость
  • Инфекции
  • Тошнота, рвота
  • Нейропатия (покалывание, онемение, боли в конечностях)

Поговорите со своим врачом о том, как вы себя чувствуете во время лечения. Узнайте, есть ли способы уменьшить ваши побочные эффекты, включая, например, снижение дозировки препарата, замену лекарств, прием аспирина для борьбы со сгустками крови, изменение вашей диеты для уменьшения запоров или диареи или назначение вам других лекарств для облегчения тошноты или усталости.

Что я еще могу сделать?

Придерживайтесь плана лечения множественной миеломы, выбранного вместе с врачом. Ваши лекарства будут работать лучше, если вы принимаете их в соответствии с предписаниями. Если вы принимаете таблетки дома, внимательно следуйте инструкциям. Не бойтесь спрашивать вашего врача, если вы не понимаете, как принимать лекарство. Не прекращайте самостоятельно принимать лекарства, если у вас есть побочные эффекты. Вместо этого сообщите своему врачу и проконсультируйтесь.

Читайте также: