Можно ли забеременеть после лечения лимфомы

До 50-х годов ХХ века гемобластозы считались практически неизлечимыми заболеваниями.
Длительное время существовала догма о негативном гормональном влиянии беременности на прогноз опухолевого заболевания, где беременность способствовала прогрессу опухоли и увеличивала частоту рецидива новообразования. Дебют онкологематологического заболевания при беременности априори означал прерывание беременности.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ -XXI ВЕК

Беременность не несет негативного влияния на прогноз гемобластозов.
Появление в последние годы новых программ лечения с использованием препаратов, не проникающих через плаценту и не нарушающих развитие плода во II, III триместрах, а также отказ от облучения лимфатических коллекторов ниже диафрагмы потребовали пересмотра взглядов на проблему.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЛИМФОМАМИ

Тактика ведения беременности зависит от:

- агрессивности лимфомы;
- срока возникновения (I, II, III триместр);
- желания женщины.

При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможно три варианта тактики ведения:

- прерывание беременности;
- ожидание и наблюдение;
- ПХТ.

Беременность не влияет на общую выживаемость больных и частоту рецидивов у женщин с НХЛ при своевременной диагностике и лечении. Состояние детей у матерей с гемобластозами не отличается от здоровья детей в общей популяции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К БЕРЕМЕННОСТИ ЖЕНЩИН С ЛИМФОМАМИ

1. Большинство рецидивов лимфом приходится на первые 2–3 года после окончания специфической терапии, поэтому планирование беременности – не ранее чем через 3 года после окончания специфической терапии.

2. Индуцированное химиотерапией нарушение менструальной функции обычно временное, цикл восстанавливается в первые 2–3 года после окончания специфического лечения. Однако при проведении высокоцитотоксических схем полихимиотерапии возможно повреждение большого пула фолликулов и наступление преждевременной менопаузы, особенно у женщин старше 25 лет. Именно поэтому необходимо динамическое наблюдение за функцией яичников (при УЗИ – определение количества фолликулов и объёма яичников; при гормональном исследовании – уровень ингибина В, ЛГ, ФСГ, эстрадиола).

3. Важна оценка функции щитовидной железы и постоянное мониторирование пациенток с высоким риском гипотиреоидизма (например, при облучении шейных и надключичных областей). Гипотиреоидизм во время беременности может привести к преждевременным родам и прерыванию беременности.

4. До беременности необходимо провести исследование иммунного и интерферонового статусов, а также проведения серологического исследования и ПЦР диагностики ДНК вирусов простого герпеса I и II типов, герпеса Зостер, цитомегаловируса и вирусов инфекционных гепатитов.

5. При использовании схем полихимиотерапии, содержащих большие дозы глюкокортикостероидов, перед беременностью целесообразно проведение денситометрии, и в случае снижения минеральной плотности костной массы (остеопения или остеопороз) показано лечение.

6. Физикальное обследование онкологом беременной женщины, перенёсшей лимфому, должно проводиться не менее 1-2 раз в течение беременности.

7. Не требуется постоянного контроля беременной, если при полноценном обследовании в начале беременности признаки лимфомы отсутствуют, а также при отсутствии симптомов болезни во время физикального обследования.

8. Женщины, перенёсшие лимфому, должны быть отнесены в группу высокого акушерского риска.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

- лимфомы из групп высокого риска (фолликулярная неходжкинская лимфома; диффузная неходжкинская лимфома; периферические и кожные Т клеточные лимфомы; другие и не уточнённые типы неходжкинской лимфомы; злокачественные иммунопролиферативные болезни; множественная миелома);
- лимфогранулематоз III–IV стадий.

Во II и III триместрах вопрос о прерывании решается индивидуально консилиумом совместно с гематологом. Для решения вопроса о необходимости прерывания беременности должны привлекаться онкологи, акушеры гинекологи, неонатологи, терапевты и, конечно, мать будущего ребёнка и её родственники. Несмотря на то, что основное решение по этому поводу принимают врачи, решение матери и её близких должно обязательно приниматься во внимание и учитываться, при этом необходимо грамотно объяснять возможные осложнения как для матери, так и для будущего ребенка.

1. Сочетание беременности с лимфомой Ходжкина, НХЛ в ремиссии не служит показанием к прерыванию беременности.

2. При выявлении лимфомы Ходжкина и НХЛ во II или III триместрах возможна, если это необходимо, полихимиотерапия во время беременности. Желательно избегать схем полихимиотерапии, содержащих алкилирующие препараты, предпочтительна схема АВVD при лимфоме Ходжкина и СНОР при неходжкинских лимфомах. Лимфома Ходжкина имеет индолентное течение, которое можно успешно контролировать у большинства пациенток некоторое время без лечения. При этом возможно пролонгирование беременности до времени жизнеспособности плода с последующим бережным родоразрешением.

3. При выявлении лимфомы Ходжкина в I триместре беременности у женщин с благоприятным и промежуточным прогнозом (больные с IА и IIА стадиями без факторов риска – массивного поражения средостения и поражения >4 областей лимфатических коллекторов) возможно её пролонгирование и начало лечения во II или III триместре беременности.

4. При рецидивирующем течении лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы, а также всем женщинам с заболеваниями, диагностированными впервые и выявленными в I триместре, и неблагоприятным прогнозом показано прерывание беременности.

5. Во II и III триместрах в случае тяжёлой дыхательной или сердечно сосудистой недостаточности необходимо прерывание беременности или преждевременное родоразрешение. Всегда необходимо стремиться организовать родоразрешение в перинатальных центрах или роддомах с наличием детской реанимации.

6. Во всех случаях возможность пролонгирования беременности при активном течении лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы без лечения, а также вопросы выбора схем лечения во время беременности решает только онколог или гематолог.

Увеличение количества молодых пациентов, излечившихся от основного заболевания, является главным стимулом для развития технологий сохранения фертильности в онкологии.

Перед онкологами и врачами других специальностей возникает совершенно новая проблема - поздние осложнения лечения, которые могут ухудшить качество жизни пациентов и даже стать причиной смерти. Среди причин ухудшения качества жизни больных отмечают развитие бесплодия. По разным данным, после завершения химиотерапии в 30-70% пациенток наступает преждевременная яичниковая недостаточность и не может быть реализована детородная функция.

Цитостатическая терапия, подавляя функцию яичников, существенно влияет и на характер менструального цикла. Так, у женщин моложе 25 лет, получали как первичное лечение стандартную полихимиотерапию (ПХТ) с включением алкилирующих препаратов, аменорея возникает в 28% случаев, у женщин в возрасте старше 25 лет - у 86% и у пациенток старше 40 лет, - почти в 100%.

Сохранения репродуктивной функции у женщин всегда требует сложных, комплексных и инвазивных методов. Среди них: получение и криоконсервация зрелых и незрелых ооцитов, эмбрионов и ткани яичника, транспозиция яичника из зоны облучения с целью сохранения фертильности при лучевой терапии на область малого таза, использование гормонального подавления функции яичников при проведении химиотерапии. Выбор оптимального метода зависит от многих факторов, таких как: возраст, тип гонадотоксического лечения, сроки проведения химиотерапии, наличие постоянного полового партнера, технические характеристики метода и др. Консультирование по поводу сохранения фертильности должно быть адаптировано индивидуально для каждой пациентки на основе всесторонне взвешенной оценки эффективности, возможных рисков, технических аспектов каждого метода и с учетом запланированного специального лечения.

Известно, что клетки, которые быстро делятся, более чувствительны к цитотоксическим агентам (в первую очередь к алкилирующим), чем клетки, которые находятся в состоянии покоя.
С целью сохранения фертильности использовали различные фармакологические методы для снижения секреции гонадотропинов и, соответственно, цикличности функции яичников с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) или комбинированных оральных контрацептивов
(КОК).

Однако, результаты проводимых рандомизированных контролируемых исследований оказались противоречивы. В большинстве случаев исследования не показали существенной разницы в спонтанном восстановлении циклов и гормонального профиля у пациенток получавших ПХТ (комбинация антрациклинов и алкилирующих агентов) с применением лютеинизирующего рилизинг- гормона (гозерелина) по сравнению с контрольной группой пациентокв, получавших только ПХТ.

Тем не менее, считается, что для женщин до 25 лет с регулярным менструальным циклом, уровнем эстрадиола выше 200 пмоль/л и ингибина В выше 40 пг/мл защита яичников КОК может оказаться достаточной. Однако у женщин более старшего возраста и у молодых женщин с исходно нарушенным менструальным циклом и/или нарушенными уровнями эстрадиола и ингибина В предпочтительнее использовать агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, а также методы вспомогательных репродуктивных технологий (криоконсервация ооцитов, эмбрионов, ткани яичника).

Криоконсервация эмбрионов хорошо отработанная методика, которую используют ежедневно в практике лаборатории экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для сохранения эмбрионов. Успех криоконсервации эмбрионов зависит в первую очередь от возраста женщины в момент взятия яйцеклетки и меньше - от возраста женщины, в матку которой переносят эмбрионы. Эмбрионы могут быть разморожены и перенесены через длительное время, без снижения частоты наступления беременности, что очень важно в случаях их долгосрочного хранения у больных онкологического профиля.
Недостатками метода криоконсервации эмбрионов у пациенток с онкологическими заболеваниями является необходимость отложения противоопухолевой терапии, обязательно наличие постоянного партнера или мужа и его согласия на криоконсервации, а также необходимость проведения овариальной стимуляции.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ТКАНИ ЯИЧНИКОВ

Основная цель этого метода заключается в сохранении фолликулярного резерва у молодых женщин, а также у девочек перед началом противоопухолевой терапии. Криоконсервация ткани яичника имеет ряд преимуществ перед криоконсервации ооцитов и эмбрионов. При таком методе нет необходимости в стимулировании овуляции, наличия постоянного партнера репродуктивного возраста и, главное, потребности в отсрочке проведения противоопухолевой терапии. Основной целью этого метода является Реимплантация ткани яичников в случае их преждевременного истощения.

Во время операции берется небольшой фрагмент здоровой ткани яичников, который затем криоконсервируют, то есть был замораживают и помещают в криохранилище.

Когда пациентка изъявляет желание стать матерью, ткань яичника размораживают и проводят ее аутотрансплантацию. Через несколько месяцев у пациентки появляются спонтанные признаки работы яичников: нагрубание молочных желез, влагалищные выделения и т. д., и уровень гормонов соответствует норме для женщин ее возраста. Еще через некоторое время приходят менструации.

Далее специалисты начинают процесс стимуляции яичников по протоколу, подобному тому, который соблюдается при процессе искусственного оплодотворения.

Применение транспозиции яичника за пределы малого таза в тактике лечения злокачественных новообразований оправдано в случаях облучения участка малого таза. Успех сохранения функции яичников с помощью транспозиции колеблется от 16 до 90% . Результативность метода зависит от зоны облучения, васкуляризации, возраста пациентки и использования химиотерапии. Во время транспозиции может быть применена криоконсервация ткани яичника. Недостатками метода является нарушение кровоснабжения яичника, растяжение и дисфункция маточных труб и, как следствие, возможность трубной беременности в дальнейшем.

Как мужчине сохранить фертильность после лечения онкологического заболевания?

Современные методы противоопухолевого лечения (химиотерапия и лучевая терапия) позволяют пациенту справиться с болезнью и вернуться к полноценной жизни после лечения. Однако, среди основных последствий противоопухолевого лечения – его негативное влияние на репродуктивную систему мужчин:
- угнетение сперматозоидов
- повреждение генетического аппарата половых клеток

Циклофосфамид при достижении кумулятивной дозы, равной 9000 мг, вызывает азооспермию практически в 100% случаев. Она имеет обратимый характер. Полное восстановление нормального сперматогенеза происходит через 3-4 года после завершения лечения.
Прокарбазин, который назначают как в режиме монотерапии, так и в комбинациях, - наиболее токсичный в отношении функции гонад у мужчин цитостатик. Вызванная им олигоспермия продолжается в течение 10-12 лет.
Метотрексат, винкаалкалоиды обладают минимальным повреждающим воздействием на процесс сперматогенеза даже при длительном применении. При назначении метотрексата в высоких дозах частота возникновения олигоспермии может достигать 50%, однако она разрешается в течение 1-2 лет после завершения химиотерапии.
Доксорубицин. Для препарата как средства монотерапии характерна малая токсичность в отношении гонад у мужчин; при комбинации его с циклофосфамидом частота развития различных нарушений сперматогенеза значительно возрастает, однако практически во всех наблюдениях они имеют обратимый характер. У трети больных, получавших доксорубицин, отмечают полное восстановление функции яичек.

Задача, стоящая перед онкологами в настоящее время, разработать тактику лечения таким образом, чтобы предотвратить возникновение бесплодия в случаях у пациентов, используя методы ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

Наиболее эффективный способ сохранения жизнеспособности сперматозоидов - криоконсервация спермы, полученной до начала курса ПХТ (качество клеток и целостность ДНК могут быть нарушены даже после однократного курса противоопухолевой терапии). Кроме того, необходимо учитывать, что качество эякулята зависит от типа злокачественного новообразования. При лимфоме Ходжкина параметры спермограммы ухудшаются еще до начала терапии.

Многие пациенты вынуждены начать химиотерапию непосредственно после установленного диагноза. Даже в этих случаях целесообразно сделать попытку сохранения спермы в криобанке. После размораживания спермы с небольшим количеством сперматозоидов, оплодотворение возможно с применением метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

Воспользоваться своей замороженной спермой можно в любой момент. Не нужно ждать несколько лет, пока полностью восстановится сперматогенез. Зачать ребенка можно при помощи метода экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) или инсеминации.

Заморозка спермы является надежным способом сохранения мужской фертильности и имеет ряд преимуществ:
- Замороженной спермой можно будет воспользоваться в любой момент и доставить в любую клинику в нужное время
- Дети, рожденные с помощью сохраненной спермы, ничем не отличаются от зачатых естественным путем
- Срок хранения замороженной спермы ничем не ограничен. Известны случаи рождения детей, с помощью спермы хранившейся более 20 лет.
- Качество репродуктивных клеток никак не меняется на протяжении всего срока хранения.

Если раньше онкологические заболевания считались болезнью пожилых, то сегодня ситуация меняется. Средний возраст больных онкологией в России ежегодно снижается. Так, женщины в возрасте 30-49 лет составляют 13,5 % всех онкологических больных.
Те формы новообразований, которые ранее встречались только после 40 лет, теперь все чаще встречаются у 20-летних.

Особую тревогу вызывают злокачественные новообразования репродуктивных органов. Их доля составляет 39% всех злокачественных новообразований у женщин.

• Рак молочной железы — 21%
• Опухоли матки — 13%
• Рак яичников — 5%

К сожалению, далеко не все молодые женщины к моменту постановки диагноза успевают завести семью и родить.

Сегодня современная медицина предоставляет возможность женщинам с онкологическими заболеваниями зачать и родить здоровых детей.

Рак – не приговор!

Онкологические заболевания все чаще выявляются на ранних стадиях и даже на стадии предрака (insitu). Совершенствуются методы лечения.

По данным ВОЗ, в России смертность от своевременно выявленных онкозаболеваний снижается, а ожидаемая продолжительность жизни ежегодно увеличивается на 4,4%.

Так, выживаемость при лечении лимфомы Ходжкина составляет 80-90% (M. Wolff 2009).
Прогноз лечения рака молочной железы благоприятен для 88% пациенток. Благоприятный прогноз имеет до 93% случаев рака яичника и до 99 % случаев рака шейки матки!

А специалисты НИИ им Н.И. Пирогова приводят такие данные:

Все эти данные дают женщинам шанс. Шанс выздороветь и прожить яркую жизнь.

К сожалению, многие методы лечения онкологических заболеваний имеют побочные эффекты и крайне негативно влияют на способность женщины иметь детей.

Лечение рака угнетает яичники и повреждает генетический материал

Несмотря на разработку новых лекарств и методов лечения, подавляющее большинство противоопухолевых химиотерапевтических препаратов и лучевых методов имеют токсическое действие. У 86% прошедших лечение женщин они вызывают временное или постоянное бесплодие и преждевременную менопаузу. Около 70% женщин после лечения никогда не смогут забеременеть естественным путем.

Так, тотальное облучения лимфоузлов в процессе лучевой терапии отрицательно влияет на менструальный цикл, который не восстанавливается даже после ее завершения. При дозе облучения 2 Гр разрушаются 50% яйцеклеток. При дозе 15 Гр угасание яичников наблюдается в 100% случаев.

При этом доза облучения стандартного цикла лечения рака молочной железы составляет примерно 70 Гр. И хотя облучение не направлено непосредственно на органы репродуктивной системы, яичники все равно испытывают колоссальное отрицательное влияние радиации и вероятность их угасания приближается к 100%.

При этом 47% женщин детородного возраста с диагностированным раком груди хотели бы иметь детей после лечения (Letourneau et al., Cancer 2012).

Есть ли выход?

В мировой практике специалисты-репродуктологи перед началом онкологического лечения рекомендуют своим пациенткам сохранять яйцеклетки и эмбрионы. В подавляющем большинстве случаев это единственный способ сохранить свое право на материнство и родить здорового ребенка.

Методы криоконсервации существуют более 40 лет. Они проверены, безопасны и применимы даже при гормонозависимых опухолях. Эти репродуктивные технологии мы в Репробанке активно внедряем в России.

Если после лечения репродуктивная функция восстанавливается, и здоровое зачатие происходит естественным путем, вы просто отказываетесь от хранения материала.

Даже здоровые женщины все чаще принимают решение позаботиться о своем будущем и страхуют себя.

Например, Ким Кардашьян, не смотря на наличие двоих здоровых детей, заморозила свои яйцеклетки. А компания Facebook выделяет 20 000 долларов каждой сотруднице, принявшей решение заморозить генетический материал.

После забора яйцеклетки хранятся при постоянной температуры –196⁰С. Так как не каждая попытка ЭКО заканчивается беременностью, врачи рекомендуют сохранять материал для нескольких попыток – минимум 12 яйцеклеток. Экономически это самый выгодный метод.

Яйцеклетки можно собрать за 12 месяцев в естественном цикле, хотя с возрастом далеко не каждый цикл заканчивается овуляцией. К сожалению, онкология – заболевание, которое не терпит промедления. Приступить к лечению необходимо как можно раньше, это одно из условий выздоровления.

Поэтому на фоне критического фактора времени активно применяется гормональная стимуляция суперовуляции – процедура, которая зачастую позволяет получить нужное количество яйцеклеток за один цикл. И хотя при гормонозависимых опухолях применение стимуляции затруднено, современные протоколы под контролем лечащего онколога подходят даже пациенткам с гормонозависимыми опухолями молочной железы.

Эмбрион – это оплодотворенная яйцеклетка. По статистике эмбрионы лучше хранятся и значительно увеличивают шансы на успешную беременность.

Этот метод подходит для тех женщин, которые состоят в браке или имеют одного постоянного партнера. Метод подходит также для одиноких женщин, которые определились с донором спермы.

Перед принятием решения о заморозке эмбрионов, обе стороны должны понимать, что права на эмбрион принадлежат обоим родителям, и принимать решение о любых действиях с эмбрионом пара будет совместно.

Согласно российскому законодательству, Репробанк не имеет право производить действия с эмбрионом на основании пожеланий одного родителя. Поэтому, чтобы максимально защитить себя от любых жизненных коллизий, мы рекомендуем сохранять одновременно и яйцеклетки, и эмбрионы.

Жизненные ситуации бывают разные, если в будущем женщина захочет родить от другого мужчины, яйцеклетки дадут такую возможность.

В этом случае замораживается не яйцеклетка, а здоровая ткань яичника, полученная хирургическим путем. После выздоровления ткань трансплантируют обратно в яичник.

Технология заморозки ткани яичника дает женщине возможность:

— восстановить гормональный фон и естественный цикл,
— зачать естественным путем и без гормональной стимуляции,
— на несколько лет отложить вызванный медицинскими препаратами климакс.

В настоящее время технология относится к экспериментальным методам с очень высоким потенциалом.

Беременеть или нет – вот в чем вопрос

На рождение ребенка после лечения рака молочной железы решается всего 7% женщин.
Между тем масштабные исследования последних лет показывают безопасность планирования беременности после рака молочной железы даже при наличии в анамнезе гормонзависимой опухоли и убедительно доказывают значительное снижение риска рецидива после родов.

В случае онкологической настороженности применение ВРТ проводится после распределения от онколога и под его контролем.

В рамках ВРТ оказывается широкий спектр услуг:

ВРТ более 40 лет применяются для лечения бесплодия по всему миру. С помощью ЭКО рождено уже боле пяти миллионов детей (!) – ни много ни мало, население Ирландии.

И хотя женщине для возникновения беременности требуется в среднем три цикла ЭКО, каждый год услугами ВРТ пользуется около полутора миллиона пар, а количество зачатых с помощью ЭКО и ИКСИ детей ежегодно прирастает на 400 000.

Методы ВРТ эффективны, безопасны и по многим причинам после лечения онкологии имеют приоритет перед естественными методами.

После химиотерапии имеет смысл предпочесть замороженные яйцеклетки. Перед ЭКО они проходят тщательную генетическую диагностику, из них выбирают самые жизнеспособные, и женщине имплантируют заведомо здоровые эмбрионы.

Замороженный биологический материал не имеет срока хранения. Клетки хранятся при неизменной температуре -196⁰С, которая останавливает все обменные процессы.

Если говорить простыми словами, замороженная клетка не стареет – время для нее как бы останавливается. Поэтому дети, рожденные через 10, 20 или 30 лет после криоконсервации, ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем.

Для заморозки мы используем особую технологию витрификации, при которой охлаждение яйцеклетки производится со скоростью 3 000 градусов в секунду. Такая технология позволяет избежать образования кристаллов, которые травмируют материал и делают его непригодным для дальнейшего использования.

Многие переболевшие онкологией опасаются, что ребенок может заразиться раком. Исследования говорят о том, что дети родителей со злокачественными новообразованиями в анамнезе не имеют более высокого риска развития опухолей, за исключением наследственных его форм.

Истории из жизни

В России в городе Обнинске у девушки с онкологическим заболеванием щитовидной железы заморозили ткань яичника, затем получили два эмбриона и после завершения лечения, она смогла забеременеть и родить здорового мальчика.

В 2010 году в Америке женщина по завершении лечения лимфомы Ходжкина родила здорового ребенка после пересадки обратно замороженной ткани яичника.

Это лишь немногие примеры рождения здоровых детей с применением современных вспомогательных репродуктивных технологий при онкологических заболеваниях. Существует множество примеров рождение детей после 10-летнего хранения эмбрионов (Res U., Res P., Kastelic D. et al., 2000; Trounson A., Mohr L. Human, 1983). В мировой практике известно 5 случаев рождения здоровых малышей у женщин путем пересадки замороженной ткани яичника, прошедших лечение лимфомы Ходжкина (О.В. Быстрова, А.С. Калугина, 2003). После витрификации выживаемость яйцеклеток составляет более 80%, наступление беременности после оплодотворения витрифицированных ооцитов около 50% (О.В. Быстрова, А.С. Калугина, 2003).

Так, благодаря развитию технологий, возможность стать мамой открыта даже женщинам с самым тяжелым диагнозом.
Компания Репробанк специализируются на сохранении, долговременном хранении и транспортировке биологических материалов.

Всю актуальную и подробную информацию вы можете получить, позвонив по телефону: +7 (499) 490-93-69 или записавшись на консультацию к врачу-эмбриологу.

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА

Г.С. Шмаков, Т.Д. Комова, Е.А. Демина

Заболеваемость лимфогранулематозом, по современной классификации - лимфома Ходжкина (ЛХ), в России составляет 2,3 на 100000. В отличие от других онкологических заболеваний, первый пик заболеваемости лимфомой Ходжкина приходится на возраст 25-35 лет, и среди этих больных преобладают женщины репродуктивного возраста. За вторую половину прошедшего века в лечении лимфомы Ходжкина были достигнуты большие успехи: если в 1940 г., по данным Graft C.B., 5 лет переживало лишь 5% больных, и надежды на выздоровление не мог предоставить ни один вид лечения, то к концу ХХ века возможность выздоровления и полноценной жизни у больных в ранних стадиях достигла 80%, а при распространенных стадиях - 40% [5].

Одним из показателей качества жизни женщин, перенесших лимфому Ходжкина, может служить возможность нормальной беременности и родов. Однако работ, посвященных проблеме беременности и родов у женщин с лимфомой Ходжкина как в Российской, так и в зарубежной литературе, немного, и все они основаны на ограниченном числе наблюдений, а многие работы носят лишь описательный характер [1, 4]. В обычной акушерской практике сочетание беременности и лимфомы Ходжкина встречается редко. Так, по данным Henry Ford Hospital [16], за 10 лет из 18000 беременных женщин с лимфомой Ходжкина было только 3, а по данным Palacios Costa с соавт. - лишь 5 женщин из 30000 беременных [15]. Вместе с тем, интерес к этой проблеме возрастает, так как с каждым годом увеличивается число излеченных от лимфомы Ходжкина женщин.

Проблема беременности и лимфомы Ходжкина имеет четыре основных аспекта:

• определение влияния беременности на течение лимфомы Ходжкина;
• выработка совместной тактики онколога и акушера, особенно если беременность сочетается с активным течением лимфомы Ходжкина и возникает необходимость специфического лечения женщины;
• определение рациональной врачебной тактики при беременности у излеченных больных;
• изучение патологии плода и здоровья ребенка при проводимом специфическом лечении лимфомы Ходжкина.

Долгое время считалось, что беременность отягощает течение лимфомы Ходжкина [3, 15, 16], однако работы конца 50-х гг. и последующих лет опровергли это мнение [6, 12, 14]. В Memorial Sloan-Kettering Hospital за период наблюдения с 1910 по 1960 гг. из 347 женщин с лимфомой Ходжкина в возрасте от 18 до 40 лет 84 женщины сохранили беременность. Медиана выживаемости оказалась одинаковой и составила 90 мес. как в группе беременных женщин, так и в контрольной группе, скорректированной по полу и возрасту [11]. Еще в начале 50-х гг. Stewart HL и Montoro RW [16] показали, что лимфома Ходжкина не влияет на акушерскую тактику у этих женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде. Эти данные были впоследствии подтверждены М.М. Шехтманом, который также указал, что беременность и роды при лимфоме Ходжкина протекают нормально [7, 8].

Следует отметить, что беременность и роды препятствуют полноценному обследованию при впервые диагностируемой лимфоме Ходжкина. При этом возникают две проблемы. Во-первых, беременность препятствует адекватному лечению и может осложнить течение самого заболевания. Во-вторых, нельзя не учитывать возможность мутагенного воздействия противоопухолевых препаратов и лучевой терапии, что часто заставляет акушеров прерывать беременность, особенно если лимфома Ходжкина диагностируется в первом триместре [10, 13, 17]. На поздних сроках беременности (III триместр) в случае отсутствия симптомов интоксикации, быстрого прогрессирования болезни и компрессионного синдрома, предпочтительна и возможна выжидательная тактика и донашивание беременности до сроков, близких к срокам родов [17]. Однако сразу после родов необходимо прерывать лактацию и начать лечение лимфомы Ходжкина.

Наиболее сложна и неоднозначна для принятия решения о тактике ведения больной ситуация, когда болезнь выявляется во втором триместре беременности. Если женщина настаивает на сохранении беременности, для адекватной терапии лимфомы Ходжкина следует выбирать химиопрепараты, не проникающие через плацентарный барьер (антрациклины, алкалоиды - винкристин, винбластин, производные пуриновых оснований - метотрексат) и прервать лечение за 3 недели до планируемых родов, чтобы избежать миелосупрессивного влияния лечения на кроветворную систему ребенка [13, 17].

Традиционные взгляды, согласно которым лечение женщин во время II и/или III триместров беременности может негативно сказаться на состоянии плода и ребенка, поддерживают целый ряд исследователей [15, 16]. Однако имеются работы, в частности Aviles с соавт [9], которые провели анализ здоровья и уровня развития 43 детей, матери которых были больны лимфомой Ходжкина и получали химиотерапию во время беременности. Различий по сравнению с контрольной группой детей не выявлено [9].

Цель исследования состояла в анализе исходов беременности и родов у женщин с лимфомой Ходжкина при современных подходах к лечению данного заболевания.

Течение беременности проанализировано у 41 женщины в возрасте от 19 до 39 лет, наблюдавшихся в НЦ АГиП РАМН с 1986 по 2002 гг. Из них у 34 женщин беременность наступила в период от 1 года до 16 лет с момента диагностирования лимфомы Ходжкина, а у 7 женщин лимфома Ходжкина была впервые диагностирована во время беременности.

Из 41 женщины у 7 беременность была прервана. По медицинским показаниям: у 3-х женщин в связи с началом заболевания во время данной беременности, у 2 - при обострении болезни, у 1 с коротким сроком ремиссии и еще у 1 - по желанию женщины. Следует особо подчеркнуть, что из 7 женщин, заболевание у которых было впервые выявлено во время данной беременности, у 3 беременность прервана по состоянию болезни, у 2 беременных в сроки после 16 недель проведена химиотерапия и лучевая терапия, и роды закончились при доношенной беременности; еще у 1 пациентки начало заболевания диагностировано в 30 недель беременности, и женщина родоразрешена по поводу преждевременной отслойки плаценты в 36 недель; 1 женщина отказалась от прерывания беременности, и роды произошли при доношенной беременности. Общие репродуктивные потери во время анализируемой беременности составили 16,8%. У 34 женщин беременность была пролонгирована и закончилась родами, из них 30 женщин рожали в полной ремиссии лимфомы Ходжкина, а 4 - на фоне заболевания и лечения.

Специфическое лечение по поводу лимфомы Ходжкина до родов получали 30 женщин. Из рожавших впоследствии женщин 13 (43,3%) девочек получали лечение по поводу лимфомы Ходжкина в возрасте от 5 до 14 лет, 3 (10%) пациентки - в возрасте с 15 до 17 лет. У 11 (36,7%) женщин лечение проведено в возрастном интервале от 18 до 25 лет, и 3 (10%) женщины были старше 25 лет. Спленэктомия произведена у 29 женщин, и у 6 из них выполнена фиксация яичников.

Из 13 девочек, заболевших до начала менструального цикла (до 14 лет), после специфического лечения дисфункция яичников различной длительности наблюдалась у каждой третьей девочки сроком от 6 месяцев до 3 лет, из них у одной - в течение 13 лет. Из 3-х девочек, заболевших в возрасте от 15 до 17 лет, дисфункция яичников отмечалась у 2 сроком до 2 лет. Из 11 взрослых женщин в возрасте 18-25 лет с лимфомой Ходжкина дисфункция яичников после лечения наблюдалась у 5 (45,4%), из них у 3 женщин аменорея была длительностью до 3 лет. Из 3 женщин старше 25 лет у 2 наблюдалась дисфункция яичников. У 6 (42,8%) женщин старше 18 лет наблюдалось бесплодие длительностью от 4 до 8 лет.

Из 34 беременных женщин, вошедших в группу наблюдения, первородящих было 27, повторнородящих - 7, из них у 4 женщин первая беременность закончилась абортами, у 2 - своевременными родами и у 1 - самопроизвольным выкидышем.

После лечения лимфомы Ходжкина в первые 2 года беременность наступила и была прервана у 8 из 30 (26,6%) впоследствии рожавших женщин: у 2 женщин произошел самопроизвольный выкидыш на ранних сроках беременности, у 1 - неразвивающаяся беременность, 3 женщины были направлены на прерывание беременности по медицинским показаниям, из них 1 - дважды, а другая - 4 раза. Еще две женщины после лечения до наступления настоящей беременности произвели 3 и 4 аборта.

Кроме того, из осложнений беременности наиболее часто наблюдались: водянка беременных - у 8 (22,8%) женщин, анемия беременных у 8(22,8%), пиелонефрит беременных у 7 (20%), гестоз - у 2 женщин, хроническая вирусная инфекция - у 3 беременных, истмико-цервикальная недостаточность отмечена у 1 беременной и у 3 - варикозное расширение вен ног.

По результатам функционального исследования (УЗИ, кардиотокография) было выявлено: гипотрофия плода - у 3 беременных, хроническая гипоксия плода - у одной. У 4 женщин наблюдалось одно из осложнений беременности, у 18 беременных отмечалось сочетание различных осложнений У 12 (35,3%) остальных женщин течение беременности было не осложненным.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения было проведено у 9 женщин. Показаниями к операции у 5 женщин явились анатомические особенности строения таза, у 3 женщин - гипоксия плода, и только у одной преждевременное родоразрешение проведено в связи с необходимостью лечения лимфомы Ходжкина. Осложнений в послеоперационном периоде не было ни у одной родильницы. Средняя кровопотеря не отличалась от величины кровопотери здоровых женщин и составила 600,0±75,5 мл.

Роды через естественные родовые пути произошли у 25 женщин, причем только у 1 из них (4%) - осложнившиеся вторичной слабостью родовой деятельности. Средняя продолжительность родов не отличалась от здоровых женщин и составила у первородящих 7,5±0,7 часа, повторнородящих 5,5±0,4 часа. Послеродовой период протекал без осложнений у всех родильниц.

Родилось 37 детей, из числа родившихся детей мальчиков было 21, девочек 16, из них - три двойни. Недоношенным родился один новорожденный. Внутриутробная задержка плода, оцененная по перцентилям (при Р10 и менее), отмечена у 3 (7,85%), из них у 2 детей - из двойни. Морфофункциональная незрелость отмечена у 5 (13,1%) новорожденных, что было выше, чем в общей популяции. Уровень физического развития был в пределах нормы, различия между росто-весовыми показателями были закономерны. Средний вес мальчиков составил 3390,0±26,7г, рост 51,5±0,3см, девочек - 3150,0±53,7г, рост 50,5±0,3см., что было несколько ниже показателей физического развития детей, родившихся от здоровых матерей. Среди доношенных детей в состоянии гипоксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) родилось 4 (10,5%). Аномалии развития отмечены у 2 (5,2%) новорожденных: у одного - шестипалость, у другого - косолапость. Кожно-геморрагический синдром развился у 4 (10,5%) детей, незаращение овального окна - у 1 ребенка, кисты головного мозга диагностированы также у 1 ребенка. В связи с малым числом наблюдений трудно оценить достоверность частоты аномалий. Степень физиологического падения массы новорожденных в первые дни неонатального периода составила 6,4%. Все дети были выписаны домой.

Дальнейшее наблюдение за этими женщинами показало, что у 4 женщин в дальнейшем произошли вторые, а у одной - третьи роды.

Течение беременности у женщин, перенесших лимфому Ходжкина, было осложнено несколько чаще, чем в популяции, однако при своевременной коррекции осложнений беременность донашивается до сроков родов. На современном этапе требует пересмотра положение о необходимости прерывания беременности, если заболевание возникло во время беременности. Проведение адекватного лечения после того, как сформировался плод, позволяет получить полноценную ремиссию лимфомы Ходжкина у матери, не причиняя вреда ребенку. Физическое развитие новорожденных, рожденных женщинами, которые получали лечение по поводу лимфомы Ходжкина, их адаптация в первые дни неонатального периода не отличались от детей, рожденных здоровыми матерями.

Список литературы:
1. Байсоголов Г.В., Шишкин И.П.// Мед. радиология, 1985, N 5, стр. 5-37.
2. Демина Е.А., Сусулева Н.А., Каверзнева М.М., Ильяшенко В.В., Червонобаб Ю.В. //Вестник ОНЦ АМН России, 1995, N1, стр.39-42.
3. Зонштейн И.Р // Акушерство и гинекология, 1958, №4, стр.46-49.
4. Корчмару И.Ф., Параскова Л.М.// Вопр. онкологии, 1982, N 7, стр. 34-38.
5. Клиническая онкогематология под ред. проф. Волковой М.А.// Медицина, 2001г., 314-335.
6. Перельштейн А.Э. // Акушерство и гинекология, 1958, №2, стр. 86-89.
7. Шехтман М.М., Соколова М.Ю.// Акушерство и гинекология, 1991, N 3, стр. 22-24.
8. Шехтман М.М. // Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва ,1999.
9. Aviles A., Dias-Maquero J.C., Talavera A. et al // Am J Hematol 1991; 36: 243-248.
10. Barnicl M.M.// Sem Oncol Nurs 1992; 8: 124-132.
11. Barry R.M., Diamond H.D., Carver L.F.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1962; 84:445-454.
12. Bichel J.// Acta Radiol. 1950; 33: 427-434.
13. Cordon-Cardo C., O'Brien J.P., Casals D et al // Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 695-698.
14. Hennessy J.P., Rottino A.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1963; 87: 851-853.
15. Palacios Costa N., Chavanne F.C., Zebel Fernancdes D.// An de atenio. Buenos Aires, 1945:127.
16. Stewart H.L., Monto R.W.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1952; 63:570-578.
17. Yahalom J. //Leuk Lymphoma 1990; 2:151-161.