Методы выбора при лечении гемангиом

Гемангиома – это доброкачественная опухоль, образованная сосудистой тканью, которая формируется еще в эмбриональном периоде и возникает из-за неправильного строения кровеносных сосудов.

Для гемангиом детского возраста характерно:

• Гемангиома либо является врожденной, либо проявляются на второй-третьей неделе после рождения и формируются в течение года.
• Гемангиома образована сосудами, она может внезапно начать быстро расти. В некоторых случаях бывает необъяснимое самопроизвольное рассасывание гемангиомы.

Существует классификация гемангиом в зависимости от места их локализации:

1. кавернозные гемангиомы.

2. плоские гемангиомы;

3. бугристо-узловатые гемангиомы;

4. бугристо-уплощенные гемангиомы;

Кроме того, у ребенка может быть и смешанная форма гемангиомы. Гемангиомы различаются цветом. Окраска в каждом конкретном случае будет зависеть от калибра вовлеченных в патологический процесс кровеносных сосудов и от того, как глубоко эта сосудистая аномалия залегает в толще кожи. У некоторых детей гемангиомы розовые, у других – покраснее, может быть вишневый или бордовый оттенок образования.

Описано довольно большое количество случаев, когда гемангиомы у детей самостоятельно подвергались обратному развитию. Существует несколько этапов в жизни ребенка, когда сосудистое образование может исчезнуть само. Это первый год жизни, 1-5 лет (раннее обратное развитие), этап до окончания пубертатного периода (позднее обратное развитие).

Внешне начало процесса обратного развития опухоли выглядит как формирование в середине гемангиомы белых участков эпидермиса. На последующих этапах выздоровления белая зона постепенно распространяется в направлении краев гемангиомы.

Участки беловатой ткани могут формироваться сразу вблизи краев гемангиомы, иногда их локализация бессистемна. Это неважно, островки становятся все больше, ближе друг к другу и соединяются. Этот этап может растягиваться на долгие годы. Регресс гемангиомы в 30-ти процентах случаев не достигает окончательной стадии, поэтому приходится вмешиваться врачам. Самостоятельное исчезновение опухоли не дает уверенности в том, что никаких следов на месте опухоли не останется. Возможно несколько вариантов обратного развития гемангиомы:

• гемангиома приобретает светлый оттенок (происходит депигментация);
• гемангиома становится более плоской;
• на месте гемангиомы формируется рубец.

Плоские гемангиомы имеют больший процент успешного обратного развития с удовлетворительными косметическими результатами. Следует помнить о том, что если до начала выздоровления на поверхности гемангиомы были язвочки, скорее всего на их месте будут формироваться рубцовая ткань.

По статистике, наиболее часто развитие гемангиом происходит в области головы. Наиболее характерными местами локализации гемангиомы являются веки, вся кожа в области лба до границы с волосистой частью головы, в районе кончика носа или у его основания, область щек, причем возможно даже расположение опухоли на внутренней поверхности щеки, слизистая оболочка глаза. После локализации на лице по частоте расположения идет район гениталий.
Особенностью гемангиом в области половых органов является частое попадание на них мочи, фекальное загрязнение, часто испытываемое трение от одежды и пеленок. Все эти факторы нередко приводят к изъязвлению поверхности гемангиомы, возникновению кровотечения, инфицированию гемангиомы.
Не является редким расположение гемангиомы на коже верхней половины туловища, на верхних и нижних конечностях малыша. Иногда гемангиомы недоступны осмотру. Это происходит при расположении их в органах, костной ткани и других внутренних образованиях. Описаны также случаи образования большого количества гемангиом с различной локализацией.

Доказано, что примерно в 1/10 всех случаев гемангиом возникают различные осложнения. Проявление того или иного осложнения является признаком необходимости начинать терапию. К такого рода осложнениям относятся не только кровотечения и инфекционно-воспалительные процессы, но и создание опухолью помех для нормальной работы органа, развитие малокровия из-за постоянных кровотечений, очень выраженное увеличение гемангиомы с вовлечение близлежащей ткани.

• Чувство вины у матери за уродство ребенка.
• Боязнь травматизации и развития кровотечения, которое невозможно будет прекратить своими силами.
• Конфликты со сверстниками. Уже в детском саду дети начинают задирать больного ребенка, отказываются играть с ним.
• В ответ на социальное отрицание ребенок может озлобляться, впадать в депрессию. Могут появляться страхи, ухудшение внимания.

Нельзя принять за аксиому необходимость лечения гемангиомы с самого момента установки диагноза. Множество случаев самостоятельного обратного развития настраивают большинство врачей не спешить с началом активного лечения. Только возникновение серьезных осложнений дает зеленый свет к началу терапии. Из-за отсутствия каких-либо действий со стороны медиков, иногда благодатное время начала заболевание упускается.
В наши годы большое распространение получает лечение лазерным излучением. Это привело к изменению отношения к тактике лечения гемангиом. Большим преимущество лазера является возможность его применения в условиях поликлиники и способность эффективно воздействовать на опухоль на ранних стадиях ее развития.

Вот основные врачебные тезисы лечения гемангиом на сегодняшний день:

• Расположение гемангиомы в области лица, рта, ануса является неотложным косметологическим обстоятельством и должно подвергнуться терапии в течение 3 дней.

• Если гемангиома растет очень быстро (увеличивается вдвое в течение 7 дней), ее необходимо немедленно обработать. Если рост не такой стремительный, возможна обработка в течение одной недели.
• Расположение гемангиомы в полости рта, на внутренней поверхности щеки приравнивается к неотложной ситуации и требует немедленной процедуры лазерного воздействия. В последующем решается вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства.

Раньше самопроизвольное обратное развитие гемангиомы было более благоприятным, чем применение какого-либо метода лечения. Дела обстояли именно так из-за большого процента осложнений старых методов лечения.

Лучевое лечение. Сейчас это способ лечения остался в прошлом. Полностью убрать гемангиому посредством радиоактивного излучения невозможно. Кроме того, применение лучевой терапии вызывает замедление роста, повреждение кожных покровов.

Склеротерапия. Суть метода заключается в инъекции специальногосклерозирующего состава в сосуды, составляющие основу опухоли. Это приводит к снижению высоты гемангиомы. На месте гемангиомы остается выраженное пигментное пятно, может возникнуть омертвение ткани и другие осложнения.

Криолечение. Воздействие жидкого азота направлено лишь на поверхностные слои кожи, поэтому данный метод лечения эффективен для лечения кожных типов гемангиом. В результате нескольких процедур кожа становится бледной, на месте применения лечения формируются большие шрамы, для устранения которых требуется дополнительное вмешательство пластического хирурга.

Лечение кортизоном. Есть мнение, что продолжительное назначение кортизона (это гормон) выключает рецепторы, которые обеспечивают контроль за ростом человеческого тела. Если прием прекратить, ребенок продолжает расти как и прежде. Интересно, что в 30-ти процентах случаев прием препарата не оказал никакого влияния на рост гемангиомы. Можно попробовать заменить пероральный препарат мазью, но это приведет к развитию множества осложнений локального и общего характера. Наверное, логично использовать этот метод терапии только в экстренных, совсем тяжелых случаях.

Введение магния в гемангиому. При этом виде лечения большое количество отрезков магниевой проволоки вводятся в ткань опухоли. Это приводит к остановке ее роста. Этот способ возможно применять только в отношении крупных гемангиом. На ранних стадиях метод не применим.

Метод заключается в иссечении кусочка ткани, на которой локализована гемангиома. Это довольно рискованная операция, так как довольно часто она осложняется массивным кровотечением из опухоли. Данные кровотечения нередко приводят к развитию прочих осложнений. По этой причине оперировать гемангиомы, расположенные в области лица не представляется возможным. Особую опасность при проведении операций на лице представляет риск повреждения нервов лица.

В наши дни лечение лазером – это очень хороший альтернативный способ лечение гемангиом в детском возрасте. Данный метод лечения имеет один неоспоримый плюс: с его помощью можно воздействовать на опухоли любого типа и на любом этапе развития болезни. Терапию не обязательно проводить сразу одномоментно – возможно планирование курсового лечения для обеспечения лучшего косметического результата.
Лазер почти не вызывает боли, но если больной настаивает, можно применить болеутоляющий крем или мазь. Лазерное воздействие вызывает воспаление, поэтому перед переходом к следующей стадии лечения нужно подождать 2-6 недель. Для того, чтобы определиться с последующим лечением, проводится оценка предыдущего этапа. В некоторых случаях одной процедуры хватает для достижения нужного эффекта. При возникновении обратного развития гемангиомы после лазерного лечения можно подождать. Лазеротерапия имеет небольшое количество побочных эффектов. Многое зависит от аппаратуры, опытности доктора, характеристик кожи, разновидности опухоли.

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16]. В отношении морфологической принадлежности этих новообразований

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16].

В отношении морфологической принадлежности этих новообразований можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспластической природе гемангиом [6, 13, 15].

Рисунок 1. Ребенок с ангиомой до лечения

Многими авторами установлена высокая митотическая активность в клетках опухоли, в то же время отмечена возможность спонтанной регрессии гемангиом, что полностью соответствует опухолевой природе заболевания [6, 10, 14, 17].

Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку значительный косметический ущерб. В первую очередь это относится к гемангиомам лица и головы. При локализации гемангиом на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем, могут возникать чисто физиологические в виде нарушений функций некоторых важных органов (зрение, слух, дыхание). Поэтому можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения.

Особенностью течения гемангиом является непредсказуемость их “поведения”; порой небольшая, точечная гемангиома щеки в течение 2-3 недель может превратиться в обширную и глубокую ангиому сложной анатомической локализации (например, гемангиома околоушной области, без тенденции к остановке роста). Расчет на спонтанную регрессию в этих случаях оказывается неоправданным, а потеря времени идет явно не на пользу больному.

Помимо этого, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Характерная особенность изъязвившихся и нагноившихся гемангиом — продолжительное течение заболевания и отсутствие тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей.

Отдельного разговора заслуживает спонтанная регрессия гемангиом. По нашим данным, спонтанной регрессии подвергаются около 7-8% простых гемангиом, находящихся на “закрытых” участках тела и только у доношенных детей в возрасте старше одного года. Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют.

Надеяться на спонтанную регрессию большой и глубокой ангиомы в области лица у маленького недоношенного ребенка в возрасте до шести месяцев было бы ошибкой!

Процесс течения гемангиом достаточно сложный и требует постоянного внимания, причем чем меньше ребенок, тем внимательнее надо следить за состоянием гемангиомы. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни ребенка, после этого рост замедляется, кроме гемангиом сложной анатомической локализации.

Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по нашему мнению, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению.

Вероятно, универсального метода лечения гемангиом у детей нет и быть не может. И хотя морфологические данные явно свидетельствуют в пользу опухолевой природы ангиом, использование простых и эффективных хирургических и парахирургических методов лечения приводит к положительному результату.

Рисунок 2. После СВЧ-криогенного лечения

Клиника детской хирургии РГМУ за 20 лет накопила опыт лечения 300 тыс. детей с гемангиомами различной локализации и вида.

Но занимаясь проблемой лечения гемангиом, мы столкнулись с группой больных с обширными и глубокими гемангиомами сложной анатомической локализации: лицо, околоушная область и шея.

Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием: бурным ростом опухоли, клинической злокачественностью течения, характеризующейся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. Лечение таких гемангиом представляет значительные трудности для хирурга, так как традиционные методы чаще всего оказываются неэффективными.

Поэтому мы решили выделить этих больных в отдельную группу (см. табл.).

Распределение детей с гемангиомами по виду и количеству последних
Вид ангиом	Количество больных	%
Простые	215500	71,8
Кавернозные	19 500	6,6
Комбинированные	53000	17,7
Смешанные	10500	3,5
Гемангиомы сложной анатомической локализации	1500	0,5
Всего	300000	100

При анализе полученных данных подход к лечению детей с гемангиомами становится вполне очевиден. Наименьшую проблему представляют простые гемангиомы, наибольшую — гемангиомы сложной анатомической локализации, хотя в количественном отношении первые явно преобладают над последними.

Из ныне существующих методов наиболее удачным для лечения простых гемангиом является локальная криодеструкция аппаратом, где в качестве хладоагента применяется жидкий азот (с температурой –1960 С) [3, 8].

Криогенное лечение гемангиом проводится амбулаторно. Специальной подготовки ребенка к лечению не требуется. Метод прост, экономичен, не требует анестезии, абсолютно бескровен. Во время процедуры и после нее нарушений общего состояния ребенка, повышения температуры и патологических реакций не наблюдается.

Оптимальное время криовоздействия — 20-30 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-15 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках.

При множественных гемангиомах, особенно если они были малых и средних размеров, мы проводили криодеструкцию одновременно двух или трех ангиом, но так, чтобы общая площадь криоповреждения не превышала 10 см2.

При локализации гемангиом в местах, наиболее подверженных травмированию, особенно в области промежности и ягодиц, площадь однократного криовоздействия не должна превышать 5 см2.

При крупных и обширных гемангиомах лечение должно проводиться в несколько этапов с интервалами между ними 10-14-21 день. За это время местная реакция в области криовоздействия стихает, и лечение может быть повторено.

Для предупреждения распространения опухолевого процесса и с целью ограничения роста гемангиомы рекомендуется начинать лечение с периферии.

Наиболее выраженный перифокальный отек наблюдается после криовоздействия на гемангиомы лица, век, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. Образование сухой корочки отмечается на третий-четвертый день, эпителизации идет под струпом в течение 2-4 недель.

Успеха при криогенном лечении удается достичь в 100% случаев. Очень важной стороной лечения является получение хороших косметических и эстетических результатов (99,7%) благодаря особенностям регенерации кожи после криогенных вмешательств (органотипическая регенерация). Осложнения при криогенном лечении гемангиом наблюдаются крайне редко, в 0,2% случаев.

Среди общепринятых методик лечения наибольшей популярностью пользуется хирургическое иссечение опухоли с пластикой кожи или без нее.

Рисунок 3. Ребенок с двухсторонней ангиомой до лечения

В 95% случаев клиника отказалась от традиционных хирургических методов лечения гемангиом, отдавая предпочтение эффективным консервативным способам. Причем за 20 лет частота оперативных вмешательств снизилась в 50 раз.

Хирургический способ наиболее целесообразен при локализации гемангиом на “закрытых” участках тела, тогда как при расположении опухолей в области лица и шеи иссечение представляет определенную косметическую проблему.

Оперативный метод лечения целесообразно также использовать при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Операция в качестве корригирующего метода может быть использована при наличии избытка кожи на месте большой туберозной гемангиомы в случае ее полного спонтанного исчезновения.

Для лечения небольших кавернозных гемангиом лица и кончика носа с успехом применяется склерозирующая терапия. Она основана на принципе асептического воспаления или тромбирования сосудов, возникающих в гемангиоме в результате введения склерозирующих веществ.

Рисунок 4. Тот же ребенок после лечения (локальная гипертермия)

У всех больных для инъекций использовали 70%-ный спирт, отек на месте инъекции исчезал самостоятельно к 5 – 6 дню.

Недостатком инъекционного метода лечения является болезненность и длительность лечения, 76% больных потребовались дополнительные неоднократные инъекции спирта.

Диатермоэлектрокоагуляция применяется значительно реже, лишь при небольших точечных ангиомах, в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, где нельзя воспользоваться другими методами лечения.

Эффективна, особенно в первом полугодии жизни ребенка, гормональная терапия гемангиом по альтернирующей схеме. Данный метод лечения был применен нами у 630 больных.

При подборе больных для кортикостероидной терапии мы руководствовались следующими критериями: сложность, т. е. критичность анатомической локализации; обширность поражения; быстрый рост гемангиом и поражение опухолью различных анатомических областей.

Мы считаем, что гормональной терапии подлежат самые обширные и самые сложные гемангиомы у детей.

Гормональное лечение проводилось преднизолоном по 4-6-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на два приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра 1/3 дозы. Препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляла 28 дней.

Уже после второго или третьего приема преднизолона у большинства больных отмечались признаки регрессии ангиом, побледнение и некоторое уплощение опухоли. А к окончанию курса преднизолонотерапии все гемангиомы уменьшались в объеме, прекращался их рост и на поверхности опухоли появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли ангиому на все меньшие и меньшие участки. После перерыва в 1-2 месяца, при необходимости, проводили повторные курсы гормонотерапии по той же методике.

Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены мы не наблюдали.

Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения ангиом, однако при высокой его эффективности (98%) желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Только у 2% детей ангиомы удалось полностью вылечить с помощью гормонотерапии, долечивание гемангиом другими методами позволяет решать лишь косметические проблемы.

Рентгенотерапия гемангиом относится к высокоэффективным методам. Она является весьма результативной, если лечение проводится у детей от 3 до 8 месяцев, так как в этом возрасте чувствительность ангиомной ткани к ионизирующему излучению очень высока, что обеспечивает излечение геманигиом с полным восстановлением нормальной кожи.

Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гемангиом таких областей, где другие методы невозможно использовать, например область орбиты, ретробульбарного пространства или простые гемангиомы большой площади.

Разовые очаговые дозы составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста ребенка. Показанием к прекращению лучевой терапии при ангиомах являлось замедление роста и побледнение гемангиомы, т. е. лечение проводилось до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной, после чего облучение прекращалось [7].

При лучевой терапии в дозах, не вызывающих местной реакции, изменения кожи и мягких тканей не развиваются. Надо учитывать, что этот метод лечения все же относительно сложен, и чтобы проявился эффект от лучевой терапии, требуется довольно длительное время.

При лечении кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью, чаще сложной анатомической локализации, следует проводить криоусиление за счет дестабилизации “связанной воды” путем предварительного СВЧ-воздействия на область замораживания. СВЧ-облучение проводится в физиотерапевтическом режиме в течение 3-5 минут, последующая криодеструкция выполняется в упомянутых выше режимах.

На наш взгляд, недоношенность не является противопоказанием к выполнению СВЧ-криодеструкции. В ряде случаев целесообразно проводить СВЧ-криогенное лечение по индивидуальным показаниям, например у новорожденных детей или в случае относительно большого объема опухоли.

Метод СВЧ-криодеструкции позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться при этом хорошего результата (98%).

В клинике разработан подход к диагностике обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации, заключающийся в обязательной ангиографии. В результате были выявлены определенные закономерности, объясняющие, на наш взгляд, причину неэффективности лечения подобных опухолей. Оказалось, что через гемангиому проходит питающий ее мощный артериальный ствол, чаще аномального характера, который создает условия для активного роста сосудистой опухоли.

После обязательной ангиографии и эмболизации опухоли проводится лечение. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухолей в проекции лицевого нерва, наиболее целесообразно было использовать СВЧ-криогенное вмешательство, так как этот способ гарантировал сохранность лицевого нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.

Вмешательство не сопровождалось кровотечением и не было тяжелым для больного. В течение 5-6 месяцев гемангиома исчезала, оставляя после себя участки атрофированной кожи и атрофические рубцы.

К недостаткам этой методики мы отнесли развитие массивных отеков лица, которые держались до 5-7 дней, а затем исчезали самостоятельно, а также хоть и относительную, но все же хирургическую интервенцию.

На рис. 1, 2 представлен ребенок с ангиомой околоушной области до и после лечения (методом СВЧ-криодеструкции).

В последние годы исследуется и не без успеха применяется методика локальной СВЧ-гипертермии обширных и глубоких ангиом околоушной области. Данная методика была реализована у 180 больных. Метод заключается в повышении температуры в опухоли, регистрируемом введением под опухоль датчика в виде иглы. Температура доводится до 43-440С и поддерживается на этом уровне 5-6 минут.

Среди основных преимуществ методики основным является отказ от хирургического вмешательства, отсутствие отеков и возможность быстрой выписки ребенка домой. Косметические вмешательства, если ребенок в таковых будет нуждаться, можно выполнять в более старшем возрасте.

На рис. 3, 4 представлен ребенок с двухсторонней ангиомой сложной локализации до и после лечения (методом локальной гипертермии).

Таким образом, современное лечение гемангиом у детей и использование всего арсенала средств, имеющегося на вооружении в детской хирургии, позволяет добиться полного излечения опухоли с хорошим косметическим результатом. А следовательно, получить не только здорового, но и красивого ребенка!

Литература
1. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. Л., 1968, с. 561-577.
2. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1993, с. 519-562.
3. Кандель Э. И. Криохирургия. М., 1974, с. 303.
4. Кондрашин Н. И. Клиника и лечение гемангиом у детей. М., 1963, с. 103.
5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М., 1974, с. 168.
6. Лебкова Н. П., Кодрян А. А. О гистегенезе и механизме регрессии врожденных гемангиом кожи у детей // Архив патол., 1997, вып. 3. с. 44-50.
7. Свистунова Т. М. Низковольтная рентгенотерапия при гемангиомах у детей. Л., 1974, с. 142.
8. Ситковский Н. Б., Гераськин В. И., Шафранов В. В., Новак М. М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. Киев, 1968, с. 120.
9. Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959, с. 179-200.
10. Федореев Г. А. Гемангиомы. Л., 1974, с. 192.
11. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Complications of embolization treatment for problem cavernous hemangiomas // Ann. Plast. Surg. 1984. V. 13. № 2. P. 135-144.
12. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas // Symposium on Vascular Malformations and Melonotic Lesions. Ed. By Williams H. G. St. Louis, C. V. Mosby. 1983. P. 74-83.
13. Enjolras O., Herbretean F. Et al., Hemangiomes et Malformations vasculares superficielles: classification // J. Des Maladies Vasculaires. Paris. 1992. V. 17. № 1. P. 2-19.
14. Fingerhut A. Angiomas of the Smallintestine, Diagnostic and therapeutic problems // Gastroenterol. Clin. Biol. 1978. V. 2. № 12. P. 103-104.
15. Pasyk K. Classification and clinical and histopathological features of hemangiomas and other vascular malformations // Vascular Birthmarks. 1987. P. 1-54.
16. Peck J. E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 1974. V. 2. P. 198-200.
17. Traub E. F. Involution of Haemangiomas // Arch. Pediat. 1933. V. 50. P. 272-278.

Известно, что значительная часть гемангиом обла­дает способностью к самопроизвольному исчезновению, однако такая спо­собность выражена не в одинаковой степени у различных видов ново­образований. Поэтому очень важно решить вопрос о начале лечения гемангиомы Принципиально этот вопрос решается после непродолжительного наблюде­ния за больным. Если в процессе наблюдения отсутствует склонность к прогрессирующему росту или появляются признаки самопроизвольного исчезновения гемангиомы (уплощение, побледнение ее), ребенка оставляют под диспансерным наблюдением. Осмотры целесообразнее осуществлять ежемесячно в течение первых 6 мес, затем 1 раз в 2 — 3 мес или реже. При сомнении в возможности спонтанного исчезновения опухоли больного на­правляют на лечение. Оно, безусловно, необходимо в случаях быстрого ро­ста гемангиомы, при кровотечениях, а также стойких длительно сущест­вующих кавернозных и ветвистых формах. Индивидуально решается вопрос лечения с косметической целью.

Лечение гемангиом проводят строго дифференцированно с учетом вида геман­гиомы, ее локализации и размеров, характера клинического течения, возра­ста больного. В настоящее время наибольшее распространение получили следующие методы лечения:

1) хирургический;
2) инъекци­онный;
3) применение снега СО₂ (криотерапии);
4) электро­коагуляция;
5) лучевое лечение.

Хирургический метод лечения гемангиом

Обычное иссечение является наиболее простым и быстрым способом лечения. Иссекают преимущественно ангиомы, рас­положенные на закрытых частях тела и волосистой части голо­вы. В поликлинических условиях показания к хирургическому
вмешательству надо ставить с большой осторожностью, учитывая опыт и возможности хирурга, осна­щенность и другие моменты. Допустимо удалять лишь небольшие и поверхностно расположенные ангиомы.

Операцию выполняют под местной анестезией или общим обезболива­нием.

Техника операции— иссечения гемангиомы. Очерчи­вающий разрез вокруг опухоли делают с таким расчетом, чтобы он за­хватывал 0,5 см здоровой кожи, так как в этих пределах возможно наличие элементов опухоли, оставление которых приводит к рецидиву. Зажимом Кохера захватывают у края часть, подлежащую удалению, и движением к противоположному полюсу опухоль без особого усилия удаляют (рис. 69). На кровоточащие сосуды накладывают зажимы и лигируют их. Когда в глубине раны остается участок неудаленной опухоли, отличающий­ся от окружающей клетчатки красным цветом и повышенной кровоточи­востью, то ножницами выстригают оставшуюся часть. Для того чтобы ра­на закрылась без натяжения краев кожи, необходимо мобилизовать ее на ширину дефекта по всей окружности. Рану закрывают наглухо двумя ряда­ми швов: кетгут — на подкожную клетчатку, шелк или тонкий капрон — на кожу. Швы снимают на 8 —9-е сутки, вначале через один, затем остальные.

Рис. 69. Схема удаления поверх­ностной гемангиомы.

При удалении гемангиом, локализующихся на волосистой части го­ловы, возникает довольно сильное кровотечение. Попытки лигирования не всегда успешны и затягивают операцию. В подобных случаях целесообраз­но осуществлять кратковременный гемостаз только прижатием краев раны; после наложения швов кровотечение останавливается.

Инъекционный метод лечения гемангиом

Инъекционный метод (склерозирующая терапия) заключается во введе­нии лекарственного вещества в толщу опухоли и окружающие ткани. Такое лечение находит применение, когда опухоль невозможно или нецелесо­образно удалить хирургическим путем или применить другие методы лече­ния. Примером подобной ситуации является расположение гемангиомы на веке, в толще губы, на кончике носа и т. п. Из склерозирующих веществ наибольшее распространение получили 70 % этиловый спирт и раствор хинина-уретана1. Введение их в ткани вызывает асептическое воспаление и тромбирование сосудов, питающих ангиому, в результате чего наступают запустевание сосудов, развитие соединительной ткани и прекращение роста-опухоли.

Методика склерозирующей терапии проста и доступна для применения в условиях поликлиники. Для инъекций наиболее удобен шприц с мелкой градуировкой, но могут быть использованы и другие. По­сле предварительной обработки кожи или слизистой оболочки спиртом иглу вкалывают через здоровые участки кожи, отступя 3 — 5 мм от края гемангиомы. Путем последовательных инъекций создают инфильтрационный вал вокруг опухоли, затем постепенно продвигаются к центру — в толщу опухоли. Строго следят, чтобы не произошло внутрикожного введения склерозирующего вещества, что может привести к некрозу. Вводят веще­ство постепенно в нарастающих дозировках: спирт — от 0,5 до 3 мл, хинина-уретана — от 0,2 до 1 — 2 мл. Инъекции повторяют 1 раз в неделю после исчезновения реактивного отека тканей.

При выборе склерозирующего вещества руководствуются размером опухоли. Малые дозировки, в которых возможно применение хинина-урета-на, не позволяют хорошо инъецировать большую опухоль, в этих случаях более показаны инъекции спирта. Однако введение спирта значительно бо­лее болезненно, поэтому при малых размерах опухоли, например на носу, выгоднее использовать раствор хинина-уретана. Учитывая длительность склерозирующей терапии, этот метод при быстро увеличивающихся опухо­лях надо применять с большой осторожностью и всегда предупреждать ро­дителей о возможности переключения на другие методы.

Криотерапия в лечении гемангиом

Криотерапия (лечение холодом, замораживание снегом СС>2) находит применение при лечении небольших, поверхностно расположенных гемангиом. Методика проста и общедоступна. Из баллона, в котором сохраняется углекислота, ее выпускают в замшевый мешочек или в свёрнутую пелен­ку; образуется снег. Предохраняя руки марлевой салфеткой, снежному комку пальцами придают размер и форму поверхности опухоли. Затем пу­тем трения о стекло производят отшлифовку рабочей поверхности комка. После того, как поверхность станет ровной, снег накладывают на опухоль с захватом участка здоровой кожи в пределах 0,3 — 0,5 см по окружности. При легком надавливании на опухоль первоначальная экспозиция для по­лучения отморожения II степени составляет на коже 20 — 22 с, на слизистой оболочке— 15 — 17 с. После отнятия снега остается вдавленная белая по­верхность, которая быстро оттаивает. В течение ближайших дней на месте аппликации развивается отечность, образуется пузырь, который подсыхает в корочку. К 10 —12-му дню корочка отпадает, и на месте гемангиомы остается рубец. До отпадения корочки рекомендуют кожу вокруг нее про­тирать спиртом или смазывать раствором калия перманганата. Можно применять повязки с нейтральным жиром.

Повторные сеансы проводят с увеличением экспозиции на 1 — 2 с, после ликвидации всех реактивных изменений.

Криотерапии в поликлинических условиях подлежат небольшие (пло­щадью 2 — 2,5 см2) гемангиомы, требующие не более одного —трех сеансов.

Электрокоагуляция при лечении гемангиом

Электрокоагуляция показана при лечении звездчатых гемангиом и пио-кокковых гранулем. В ряде случаев ее можно применить при мелких (не бо­лее 0,5 см в диаметре) капиллярных и кавернозных гемангиомах, а также для устранения небольших остатков опухоли после применения других ме­тодов. Пользуются современными диатермическими установками.

При электрокоагуляции звездчатых гемангиом выбирают остроко­нечный активный электрод, который на 1 — 11/2 с приводят в соприкоснове­ние с центральной частью (центральным сосудом) патологического образо­вания. Это обеспечивает коагуляцию и стойкое запустевание перифериче­ских капилляров. Через 1 — 11/2 мес необходимо проверить результат лечения и при необходимости повторить его.

В случаях, когда приходится производить коагуляцию пиококковых гранулем с нешироким основанием, лучше всего пользоваться активным электродом в виде петли. В остальных случаях находят применение шаро­видные электроды.

Лучевое лечение гемангиом

Лучевое лечение. Г. А. Федореевым разработана методика коротко­фокусной рентгенотерапии гемангиом наружных покровов, позволив­шая в 95,4% случаев добиться полного клинического излечения гемангиом различных локализаций, клинических форм и размеров. Автор считает ее наиболее выгодной при отличающихся активным ростом подкожных и сме­шанных формах капиллярных гемангиом. Однако приходится учитывать, что данный метод относительно сложен; для его проведения необходима специальная аппаратура и соответствующая подготовка врача.

Комбинированное лечение гемангиом

Комбинированное лечение гемангиом заключается в одновременном или последовательном использовании оперативного и консервативного мето­дов. Практически возможны сочетания: удаление опухоли и криотерапия, иссечение и склерозирующая терапия, криотерапия и склерозирующая тера­пия и др.

После удаления опухоли иногда наблюдаются рецидивы ее возле руб­ца. В таких случаях оперативное вмешательство дополняют криотерапией.' Возможен обратный вариант: после криотерапии опухоль (поверхностная ее часть) устранена, но отмечается рост в глубжерасположенных тканях. В таких случаях криотерапию дополняют хирургическим методом. Все ска­занное обычно относится к небольшим и поверхностным опухолям.

Удаление гемангиомы со склерозирующей терапией сочетают, когда по анатомическим условиям ангиому иссекают частично, а оставшуюся часть лечат введением склерозирующих веществ. Иногда после курса скле­розирующей терапии опухоль настолько отграничивается и уменьшается, что ранее невозможное удаление ее становится возможным. Склерозирующую терапию дополняют оперативным методом.

В ряде случаев приходится комбинировать между собой консерва­тивные методы. Например, при расположении гемангиомы на губе с прора­станием слизистой оболочки или на щеке с прорастанием кожи поверхност­ную часть опухоли подвергают криотерапии, а глубжележащую лечат инъекциями склерозирующих веществ.

Наконец, при множественных гемангиомах различного вида некоторые из них удаляют оперативным путем, другие подвергаются криотерапии, третьи — склерозирующей терапии.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.