Лучевая терапия злокачественных опухолей руководство для врачей киселева

Лучевой и послелучевой периоды — Гамма-терапия злокачественных опухолей

Глава IV. ЛУЧЕВОЙ И ПОСЛЕЛУЧЕВОЙ ПЕРИОДЫ

ЗАДАЧА И СОДЕРЖАНИЕ ЛУЧЕВОГО ПЕРИОДА

При выполнении отдельных процедур облучения не должно быть никаких отклонений от составленной для них технологии облучения. Лучевой терапевт и инженер-физик должны иметь уверенность в правильном воспроизведении на больном выбранной для него программы облучения, поэтому они должны контролировать и

Консультировать друг друга при укладке больного, наводке пучка излучения, расположении формирующих приспособлений и уставке органов управления аппаратом. В сравнительно сложных (в техническом отношении) случаях, а также при осуществлении редко применяемых или новых программ облучения следует перед началом курса облучения проводить одну или несколько тренировок по настройке всей системы пучок излучения— мишень в отсутствие больного (на фантоме или человеке) с целью приобретения всем обслуживающим персоналом необходимых навыков. При этом проверяют удобство работы с вновь изготовленными индивидуальными и типовыми укладочными, формирующими и контрольными приспособлениями, а также работоспособность гамма-терапевтического аппарата в целом.

Важнейшими элементами лучевого периода являются систематическое врачебное наблюдение и уход за больным. Особое внимание лучевой терапевт должен уделять предупреждению и лечению возникающих в курсе облучения больного лучевых реакций со стороны отдельных органов и систем, а также общих реакций организма. Умелое выполнение этого раздела лечебного процесса, как правило, позволяет провести курс облучения в полном объеме и в соответствии с намеченным планом.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ОБЛУЧЕНИЯ

Инженер-физик или техник-дозиметрист консультирует и в случае необходимости помогает лучевому терапевту и его лаборанту в проведении процедуры облучения. Он обязан проверять соблюдение им всех технологических условий и общих технических правил работы в гамма-терапевтическом кабинете.

Содержание этих подготовительных операций подробно описано в разделе 3.6.2; здесь приводятся лишь некоторые типовые рекомендации по их выполнению.

Укладка больного. Большинство наиболее распространенных опухолей доступно для облучения в положении больного на спине или на груди. Эти укладки наиболее удобны для больного и легче других воспроизводятся при повторных процедурах облучения.

Основным элементом укладки больного является придание его телу определенной позы. В положении на спине плечи больного должны быть слегка отведены, руки в зависимости от локализации мишени или вытянуты вдоль туловища и прижаты ладонями к наружной поверхности бедер, или подняты над головой так, чтобы каждая кисть охватывала локоть другой руки. Это придает телу больного устойчивость и помогает ему сохранять неизменное положение во время облучения. Аналогично поступают и при укладке больного в положении на груди. При этом следует учитывать индивидуальные особенности и привычки больного; для некоторых больных типовые позы могут быть неудобны и даже вызывать болезненные ощущения.

Укладывая больного, следует располагать его примерно посередине терапевтического стола (по его ширине). Это облегчает в дальнейшем наводку пучка излучения.

Следует подчеркнуть, что строгое соблюдение всей технологии подготовки к облучению и описываемых здесь рекомендаций по выполнению процедуры облучения больного может гарантировать полное воспроизведение заданной программы облучения лишь при учете еще одного обязательного условия: все узлы и системы гамма-терапевтического аппарата должны быть отрегулированы, правильно настроены и заранее проверены в работе.

При уставке диафрагмы радиационной головки ее подвижные защитные блоки переводят с помощью внешних органов управления в положение, необходимое для формирования пучка излучения с заданным значением поля облучения 50Ч на уровне РИО = 75 см (или 5Ц на оси ротации). Получаемый в результате этого оптический пучок, моделирующий рабочий пучок гамма-излучения, используют затем для визуального контроля операций наводки пучка излучения и расположения формирующих приспособлений.

Рис. 20. Схема перемещений крышки стола с больным при наводке пучка излучения.

О—центр сечения тела больного; Ц — центр схемы облучения; ОЦ — ось оптического центратора. Пояснения в тексте, а—е— схемы выполнения последовательных операций.

При наводке пучка излучения необходимо прежде всего установить верхнее основание стола с больным (рис. 20, а) так, чтобы центр сечения тела О находился на оси ротации Для этого нужно при направленном вертикально вниз пучке излучения (моделирующем его оптическом пучке) совместить срединную метку на верхней поверхности тела с оптическим ориентиром, соответствующим оси пучка излучения (рис. 20, б).

1 При разметке поверхности тела по условному центру мишени на ось ротации выводят ее центр, а далее действуют так же, как и при ориентации на центр сечения тела.

Затем под контролем боковых оптических центраторов (рис. 20, в), меняя высоту деки стола, выводят боковые поверхностные метки на уровень оси ротации; вносят поправки в позу больного, чтобы исключить смещения левой и правой поверхностных меток в горизонтальной плоскости, связанные с подвижностью кожи при поднятии рук, повороте шеи и других движениях, и совмещают эти метки с осями боковых оптических центраторов. В результате сечение тела больного, соответствующее поверхностным меткам, окажется в плоскости ротации или в плоскости многопольного облучения, а центр этого сечения О — на оси ротации гамма-терапевтического аппарата ‘.

Таким образом добиваются возможно полного воспроизведения тех условий, в которых проводилась топометрия больного.

Больной должен быть предупрежден о необходимости сохранять свою позу неизменной, пока ему не разрешат подняться со стола.

1 При разметке поверхности тела больного по условному центру мишени после совмещения ее центра с осью ротации дополнительная проверка правильности размещения больного может быть сделана с помощью рентгеновского центратора.

Правильность укладки больного, наводки пучка излучения и расположения защитных блоков можно контролировать путем гаммаграфии (И. А. Переслегин, Ю. X. Саркисян, 1969; С. А. Балтер и др., 1974; Meier, 1966; Perryman е. а., 1960; Wasilewski, Golebiowska, 1972). Для этого используют пучок гамма-излучения, применяемый с лечебной целью. Гаммаграмма по качеству уступает рентгенограмме и содержит лишь минимум необходимой информации, однако преимуществом ее является то, что положение больного при снимке не меняется. Кожные покровы и внутренние органы обладают значительной смещаемостью при перемене положения тела. Ошибки при укладке больного можно уменьшить при стандартизации положения больного с использованием костных ориентиров.

Гаммаграфия является незаменимым способом контроля при облучении фигурных полей, например при так называемом мантиевидном облучении. По гаммаграмме легко вводить необходимую коррекцию в расположение защитных блоков, добиваясь совмещения их с экранируемыми органами.

Известны три способа гаммаграфического контроля центрации. При первом способе вначале устанавливают поле облучения в строгом соответствии с разработанным планом и производят снимок на пленку больших размеров. После этого, не меняя положения больного и кассеты, производят второй снимок при РИП=120— 150 см и полностью открытой диафрагме. На гаммаграмме на фоне обзорного снимка облучаемой области тела виден более темный участок, соответствующий размерам и форме поля облучения.

При втором способе на углах поля облучения на коже больного устанавливают свинцовые метки и производят обзорную гаммаграмму.

Эти способы применимы только при вертикальном и строго боковом направлениях пучка излучения. Недостатком их является невозможность количественной оценки допускаемой ошибки.

Постоянный контроль реализации условий облучения является обязательным в повседневной практике лучевой терапии. Ошибки в пределах 1—2 см на уровне заданной точки центрации приводят к значительному искажению дозиого распределения, что может приводить к нежелательным лучевым осложнениям и снижать эффективность лечения. Эта опасность возрастает при малых размерах поля облучения и близком соседстве с опухолью жизненно важных органов и тканей с небольшой толерантностью к излучению. Периодический контроль центрации позволяет внести необходимые исправления во время курса лечения и избежать таким образом ошибок укладки и центрации.

Затем заканчивают уставку органов управления. Кроме выполненной ранее установки диафрагмы радиационной головки, на пульте управления аппаратом ставят: 1) реле времени на заданное значение t\ 2) ручки переключателей в положения, соответствующие заданным значениям угла качания 2 Предыдущая запись Криодеструкция шейки матки это

Эта книга представляет собой сборник очерков, посвященных разбору идейного наследия Эвальда Васильевича Ильенкова — едва ли не единственного представителя советской философии, идеи которого не только пережили советскую эпоху, но и, судя по тому, что работы его продолжают все активнее переиздаваться. (Подробнее)

Неужели человек — это только электричество между нейронами, биологическая машина, социальное животное? Являются ли наши ценности — вера, любовь, надежда и свобода — всего лишь очень убедительной иллюзией? Неужели современная нейронаука права, и я — это мой мозг?

В своей ломающей стереотипы книге. (Подробнее)

Одни предлагают верить в то, что никакого коронавируса не существует или что его создали искусственно, чтобы обвалить мировую экономику. Другие – что это совершенно невиданный ранее вирус. (Подробнее)

Перед Вами — блистательное исследование чилийских ученых-биологов Умберто Матураны и Франсиско Варелы. В нем представлены основы альтернативной теории познания, главные положения которой противопоставлены классической теории отображения действительности (репрезентационизму).

Сюжетом этой книги. (Подробнее)

В последние 30 лет на передовых рубежах научного знания формируется принципиально новый взгляд на феномен жизни, в рамках которого жизнь предстает как системное явление. Все больше внимания уделяется вопросам, связанным с теорией сложности, с понятиями сетей и моделей организации, что. (Подробнее)

Книга посвящена изучению биосферы и общества как единой системы. В ней дается развернутое изложение мирового эволюционного процесса. Показана общность процессов, протекающих в неживой материи, в биоте и обществе. Значительное место в книге занимает проблема места информатики и вычислительной. (Подробнее)

Т. 1. Процесс производства капитала. 910 с.

Т. 2. Процесс обращения капитала. 648с.

Т. 3 (части 1,2). Процесс капиталистического производства, взятый в целом. 784 с. Издание, подготовленное Ф. Энгельсом. Т. 3, Часть 1, 508с.; Т. 3, Часть 2, 574с.

Эта в своем роде революционно новая книга дает основу для невероятно богатого и глубокого подхода к психике, основанного на объективном знании того, как перевести смысл образов (сновидений, фантазий, образов из фильмов, литературы, искусства и даже последних новостных заголовков) на язык, который. (Подробнее)

Вниманию читателя предлагается книга, в которую включены Конституция СССР (последняя редакция, с изменениями и дополнениями, внесенными Законом СССР от 1 декабря 1988 года), Конституция РСФСР (последняя редакция, с изменениями и дополнениями, внесенными законами РСФСР 1989 и 1990 годов). (Подробнее)

Перед читателями — научный бестселлер американского писателя Джона Дербишира, удостоенный премии имени Эйлера за лучшее популярное изложение математической проблемы. Книга посвящена великой догадке немецкого математика Бернхарда Римана, выдвинутой им в работе «О числе простых чисел, не превышающих. (Подробнее)

Выберите страну доставки

Для получения полной информации о книгах
нужно указать страну доставки
Вашего возможного заказа:

В онкологической практике лучевую терапию используют в различных вариантах:

• самостоятельный или основной метод лечения;
• в комбинации с хирургическим вмешательством;
• в сочетании с химиогормонотерапией;
• в качестве многокомпонентной (мультимодальной) терапии.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения применяется в случаях: когда она является предпочтительной в косметическом или функциональном отношении при одинаковых отдаленных результатах ее по сравнению с другими методами лечения (рак кожи, губы, средних отделов гортани, шейки матки); когда она может быть единственно возможным средством помощи неоперабельным больным, для которых радикальным методом лечения является операция (рак пищевода, легкого, молочной железы, прямой кишки).

В зависимости от цели, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть радикальной, паллиативной и симптоматической.

Радикальная лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов путем подведения канцерицидной дозы излучения. К опухоли должна быть подведена суммарная очаговая доза (СОД) излучения 60-80 Гр, к зоне метастазирования 40-50 Гр. Излечение лучевой терапией — вполне реальная задача при раке кожи, губы, гортани, шейки матки и др.

Паллиативная лучевая терапия предпринимается для торможения и/или стабилизации роста опухоли, уменьшения ее размеров и метастазов, и используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе. При этом СОД, как правило, составляет 2/3 канцерицидной — 40-50 Гр.

Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, способных привести к быстрой гибепи больного или существенно ухудшающих качество его жизни.

Облучение с симптоматической целью проводится по жизненным показаниям при быстрорастущих первичных или метастатических опухолях таких локализаций, когда лучевая терапия — единственный метод лечения (синдром сдавления верхней попой вены, компрессионный синдром головного и спинного мозга, острая асфиксия при опухоли трахеи).

При костных метастазах облучение уменьшает боли и вероятность возникновения переломов. Суммарная поглощенная доза излучения устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта.

Кроме того, лучевая терапия может использоваться с противовоспалительной целью для ликвидации послеоперационных и раневых осложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом, при неэффективности традиционных методов лечения (антибиотикотерапии, гормонального лечения, физиотерапии и др.).

При этом разовая очаговая доза (РОД) составляет 0.1-0,2 Гр при остром воспалении, 0,34),6 Гр — хроническом, 0,3-0,5 Гр — при дегенеративных изменениях в суставах и суммарная очаговая доза — 0,3-0,6; 2,5-3,0 и 3-4 Гр соответственно.

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательством. Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет: расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей; повысить резектабельность и радикальность при выполнении операций за счет уменьшения объема опухоли; снизить частоту развития местных рецидивов и отдаленных метастазов путем улучшения условий абластичности оперирования и воздействия на зоны регионарного распространения опухоли, где не может быть осуществлено хирургическое вмешательство; улучшить отдаленные результаты экономных и органосохраняющих операций.

В зависимости от последовательности применения радиотерапии и операции, различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия

Анализ результатов хирургического лечения рака показывает, что его неудачи часто обусловлены развитием рецидивов и метастазов в первые 3 года после операции. В основе их возникновения лежат биологические закономерности развития самой опухоли и особенности выполнения операции: нерадикальное удаление первичного очага из-за инфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, диссеминация их по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Механизмы интраоперационной диссеминации опухолевых клеток [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Последнее подтверждается выявлением у 26-43% больных в операционной ране раковых клеток и их комплексов и значительным увеличением их количества в пробах крови, оттекающей из зоны опухоли во время операции.

В связи с этим, наряду с повышением абластичности оперирования, решается проблема изменения биологии злокачественной опухоли до операции путем разрушения ее радиочувствительных клеточных популяций и нарушения способности к репродукции и имплантации, хотя бы и временной, у радиорезистентных клеток.

Летальные и сублетальные повреждения раковых клеток ведут к снижению их способности к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Механизм предупреждения образования метастазов и рецидивов методами ионизирующих излучений [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Вследствие гибели более радиочувствительных анаплазироеанных клеток повышается степень дифференцировки остальных на фоне усиления дистрофических и некробиотических процессов. Все это способствует повышению резектабельности опухоли и абластичности оперативных вмешательств и уменьшению вероятности развития рецидивов и метастазов.

Как показывает клинический опыт, проведение предоперационной лучевой терапии нецелесообразно у ослабленных больных, при наличии у них выраженной анемии, интоксикации, при распаде опухоли с угрозой кровотечения, диабете и других общих противопоказаниях к лучевому лечению.

В таких случаях радиочувствительность опухоли снижена, предоперационное облучение может привести к ухудшению состояния больного, усилению распада опухоли, возникновению кровотечения и замедлению заживления ран после операции.

Послеоперационная лучевая терапия направлена на снижение биологической потенции опухолевых клеток и их комплексов, рассеянных в зоне операционного поля, наличия гистологически доказанных метастазов и/или эрадикацию оставшихся злокачественных тканей после нерадикальных операций.

С учетом механизмов действия ионизирующего излучения на нормальные и опухолевые ткани проведение послеоперационного облучения представляется менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие послеоперационных. Рубцовых и воспалительных изменений, нарушение крово- и лимфообращения в зоне операции приводят к задержке поступления кислорода и появлению плохооксигенированных опухолевых клеток.

Последние становятся более радиорезистентными, в то время как радиочувствительность нормальных тканей в состоянии регенерации повышается, что приводит к заметному уменьшению радиотерапевтического интервала. Это, однако, не исключает возможности распространения жизнеспособных клеток за пределы опухолевого очага уже во время операции.

К тому же существует потенциальная опасность активного роста опухолевых клеток в случае отсрочки начала облучения из-за нарушения заживления послеоперационной раны.

Однако, несмотря на изложенное выше, можно отметить и определенные достоинства послеоперационной лучевой терапии: выбор объема и методики облучения проводится на основе полученных во время операции данных и после морфологического изучения удаленных тканей; отсутствуют индуцированные предоперационным облучением факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран; оперативное вмешательство может выполняться максимально быстро после установления злокачественного характера заболевания.

В некоторых клинических ситуациях возможно использование ионизирующих излучений и в до- и в послеоперационном периодах. Показанием к назначению такого лечения служит выявление после операции таких неблагоприятных прогностических факторов, как нерадикальное удаление опухоли и ее метастазов, наличие опухолевой инвазии кровеносных сосудов, низкая степень дифференцировки опухоли и т.д.

В этом случае СОД складывается из дозы, подведенной до операции (первый курс), и дозы, примененной после нее (второй курс), и обычно достигает 60-70 Гр.

Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение во время лапаротомии операционного поля для снижения частоты местных рецидивов и метастазов или неоперабельных опухолей с паллиативной целью.

Для облучения строго заданной зоны используются высокоэнергетические электроны, генерируемые линейными или циклическими ускорителями, или внутритканевое облучение с использованием радиоактивных источников 60Со, 252Сf, 192lr, 125I. Во время операции проводят визуальное распределение проводников, в которые затем вводят радиоактивные препараты.

Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений и ведет к гибели большинства опухолевых клеток, находится в пределах 15-20 Гр, эквивалентной дозе 40 Гр при стандартном облучении.

Широкому внедрению интраоперационного электронного облучения препятствуют удаленность операционных от каньонов ускорителей, в связи с чем больного приходится транспортировать и облучать под наркозом, а также трудности, возникающие при подведении дозы излучения к некоторым зонам (дистальные отделы малого таза, ложе пищевода и др.).

Данные об эффективности такого комбинированного лечения немногочисленны, так как опытом его применения располагают пока лишь отдельные медицинские учреждения. Положительно оцениваются предварительные результаты интраоперационного электронного облучения больных раком желчного и мочевого пузыря, предстательной и поджелудочной железы.

Лучевая терапия в комбинации с лекарственным лечением

Сочетанное использование лучевой и химиотерапии преследует двоякую цель: взаимное усиление канцерицидного воздействия ионизирующей радиации и химиотерапии на первичную опухоль (достижение аддитивного, потенцирующего и синхронизирующего эффектов), а также профилактика и лечение субклинических или диагностированных метастазов.

Следовательно, при сочетании химиотерапии с лучевой, в опухопи S-фаэные клетки будут уничтожаться химиопрепаратом, а остающиеся в М-фазе — ионизирующим излучением. Кроме того, назначение химиопрепаратов способствует переходу опухолевых клеток из состояния покоя (G0) в клеточный цикл и они становятся уязвимыми для последующего лучевого и/или химиолучевого воздействия,

Последовательность применения лучевого и лекарственного противоопухолевого воздействий варьируют в зависимости от распространенности опухоли, чувствительности ее к химиогормональным препаратам, задач планируемого лечения, сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение того или иного вида терапии. 8 каждом конкретном случае этот вопрос решают индивидуально радиолог и химиотерапевт.

При лечении больных с неоперабельными солидными опухолями, обладающими низкой чувствительностью к цитостатикам (немелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, рак пищевода, эндометрия и др), лучевая терапия является основным (базовым) методом, а химио- и гормонотерапия — дополнительным воздействием, направленным на излечение отдаленных метастазов.

В таких ситуациях необходимо облучение первичного очага опухоли и зон регионарного метастазирования канцерицидными дозами, которые для большинства новообразований находятся на уровне не ниже 60 Гр.

Адъювантная химиогормонотерапия направлена на эрадикацию возможных субклинических отдаленных метастазов и в меньшей степени — на усиление повреждающего действия лучевой терапии на первичный очаг опухоли и регионарные метастазы.

Как одновременное, так и последовательное применение противоопухолевых лекарственных препаратов может привести к повышению частоты и увеличению тяжести течения ранних и поздних лучевых повреждений нормальных тканей.

В связи с этим при химио- и гормонолучевом лечении, как правило, используют классический режим фракционирования дозы излучения (1,8-2 Гр 5 раз в неделю), более щадящий для нормальных тканей, чем укрупненное и крупное фракционирование дозы.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Лучевая терапия — это один из ведущих методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения. Может применяться как самостоятельный вид терапии, так и в рамках комбинированного/комплексного лечения (совместно с другими методами), в качестве радикальной, нео- и адъювантной, консолидирующей, профилактической и паллиативной терапии.

• Виды лучевой терапии
• Этапы лучевой терапии
• Побочные эффекты лучевой терапии
• Химиолучевая терапия

Виды лучевой терапии

Уже несколько десятилетий человечество изучает воздействие ионизирующего излучение на организм человека. При этом акцентируется внимание как на положительном, так и отрицательном эффекте, возникающем при его применении. Разрабатываются новые методы, которые позволяют добиваться максимального лечебного эффекта при снижении отрицательного действия на организм. Улучшается оборудование для проведения лучевой терапии, появляются новые технологии облучения.

Сейчас классификация методов лучевой терапии довольно обширна. Мы остановимся только на самых распространенных методиках.

При контактной лучевой терапии источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности. Это позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани.

К контактным видам лучевой терапии относятся:

1. Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий. В этом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования.
2. Внутриполостная лучевая терапия. Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами.
3. Внутритканевое облучение. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения.

Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

• Терапия радиоактивным йодом. Используется для лечения ряда видов рака щитовидной железы, поскольку йод избирательно накапливается в тиреоидной ткани.
• Применение остеотропных РФП используется для лечения метастазов в костях или костных опухолей.
• Радиоиммунотерапия — радионуклиды присоединяют на моноклональные антитела, чтобы добиться прицельного воздействия на опухолевую ткань.

При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению, что приводит к развитию осложнений разной степени выраженности. Чтобы их минимизировать, разрабатываются различные технологии, позволяющие сконцентрировать максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно на в мишени (опухоли). С данной целью используются:

• Короткофокусная рентгенотерапия. При облучении используется рентгеновское излучение малой и средней мощности, которое способно проникать в ткани на глубину до 12 мм. Метод назван так из-за того, что источник располагается на коротком расстоянии от облучаемой поверхности. Таким способом лечат неглубокие опухоли кожи, вульвы, конъюнктивы и век, ротовой полости.
• Гамма-терапия. Этот вид излучения имеет большую проникающую способность, поэтому может использоваться для лечения более глубоко расположенных опухолей, нежели рентген-терапия. Однако сохраняющаяся большая нагрузка на окружающие органы и ткани приводят к ограничению возможности использования данного метода в современной онкологии.
• Фотонная терапия. Именно этим видом излучения проводится лучевое лечение большинства онкологических пациентов в современном мире. Достаточно высокая проникающая способность в сочетании с высокотехнологичными способами подведения дозы (IMRT и VMAT), достаточно совершенные системы планирования позволяют очень эффективно использовать этот вид излучения для лечения пациентов с приемлемыми показателями токсичности.
• Применение корпускулярного излучения (электроны, протоны, нейтроны). Эти элементарные ядерные частицы получают на циклотронах или линейных ускорителях. Электронное излучение используют для лечения неглубоких опухолей. Большие надежды возлагаются на протонную терапию, с помощью которой можно максимально прицельно подводить высокие дозы излучения к глубоко расположенным опухолям при минимальном повреждении здоровых тканей за счет выделения радиационной дозы на определённом отрезке пробега частиц, однако пока эти виды излучения играют сравнительно небольшую роль в лечении онкологических заболевания из-за своей высокой стоимости и ряда не до конца решённых технологических аспектов реализации метода.

Этапы лучевой терапии

Весь процесс проведения лучевой терапии делят на три этапа:

• Предлучевая подготовка (КТ-симуляция), этап выбора объёмов облучения и критических структур, этап дозиметрического планирования, верификации плана лучевой терапии.
• Этап облучения.
• Постлучевой этап.

Как правило, этап планирования занимает несколько дней. В это время проводятся дополнительные исследования, которые призваны дать возможность врачу более точно оценить границы опухоли, а также состояние окружающих ее тканей. Это может повлиять на выбор вида лучевой терапии, режима фракционирования, разовой и суммарной очаговых доз. Основой же данного этапа является выполнение так называемой КТ-симуляции, то есть компьютерной томографии необходимого объёма с определёнными параметрами и в определённом положении тела пациента. Во время КТ-симуляции на кожу пациента и/или его индивидуальные фиксирующие устройства наносятся специальные метки, призванные помочь правильно укладывать пациента в дальнейшем, а также облегчить задачу навигации по время проведения сеансов облучения.

Затем врач-радиотерапевт рисует объёмы облучения и критических структур (тех, на которые будет предписано ограничение дозы) на полученных срезах КТ с учётом данных других диагностических модальностей (МРТ, ПЭТ). Далее формируется задача для медицинского физика, включающая определение доз, которые должны быть подведены к мишени, мишеням или отдельным её частям, а также тех, которые не должны быть превышены в объёмах здоровых органов и тканей. Медицинский физик разрабатывает дозиметрический план в соответствии с заданными параметрами, при соблюдении которых и успешной верификации данного плана на фантоме, можно считать пациента готовым к лучевой терапии.

На этапе подготовки к лучевой терапии пациенту рекомендуется придерживаться нескольких правил:

• Отказаться от средств, раздражающих кожу.
• Если на коже в месте воздействия имеются повреждения или элементы сыпи, следует проконсультироваться с врачом.
• Если предполагается лучевая терапия в челюстно-лицевой области, требуется санация полости рта.
• Воздержаться от загара.
• Главное правило на любом этапе: обсудить все нюансы предстоящих подготовки и лечения с лечащим врачом-радиотерапевтом и строго придерживаться полученных рекомендаций!

Проведение этапа облучения будет зависеть от выбранного метода лучевой терапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии

Продолжительность курса дистанционной лучевой терапии зависит от выбранного режима фракционирования, а также цели лечения. Паллиативные курсы, как правило, короче неоадъювантных и адъювантных, а те, в свою очередь, менее продолжительны, чем радикальные. Однако подведение радикальной дозы возможно и за один-несколько сеансов в зависимости от клинической ситуации. В таком случае курс дистанционной лучевой терапии называется стереотаксической радиотерапией или радиохирургией. Варьирует и кратность сеансов в день и в неделю: чаще всего используются схемы с пятью сеансами в неделю, однако могут быть предложены и 2-3 сеанса в день (гиперфракционирование) и схемы с 1-4 и 6 сеансами в неделю.

Во время облучения пациент в подавляющем большинстве случаев располагается лежа на столе специальной установки. Крайне необходимо соблюдать полную неподвижность во время сеанса облучения. Для достижения этого могут использоваться специальные фиксирующие устройства и системы иммобилизации.

Перед тем как включить установку, медперсонал покидает помещение, и дальнейшее наблюдение осуществляется через мониторы или окно. Общение с пациентом осуществляется по громкой связи. Во время выполнения сеанса, части аппарата и стол с пациентом совершают движения по заданной траектории. Это может создавать шум и беспокойство у больного. Однако бояться этого не стоит, поскольку вся процедура контролируется.

Сам сеанс лучевой терапии может длиться как 5-10, так и 60-120 минут, чаще — 15-30 минут. Само воздействие ионизирующего излучения не вызывает никаких физических ощущений. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента во время сеанса (выраженной боли, судороги, приступа тошноты, паники), следует позвать медицинский персонал заранее оговоренным способом; установку сразу отключат и окажут необходимую помощь.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия проводится в несколько этапов:

1. Введение в облучаемую зону неактивных проводников — устройств, в которые затем имплантируют источник ионизирующего излучения. При внутриполостной лучевой терапии используются приспособления, называемые эндостатами. Их устанавливают непосредственно в полость облучаемого органа и рядом с ним. При внутритканевой лучевой терапии используются интростаты, которые устанавливаются непосредственно в ткань опухоли по заранее просчитанной схеме. Для контроля их установки, как правило, используются рентгенологические снимки.
2. Перемещение источника излучения из хранилища в интро- и эндостаты, которые будут облучать опухолевую ткань. Время облучения и особенности поведения пациента будут зависеть от вида брахитерапии и используемого оборудования. Например, при внутритканевой терапии, после установки источника ионизирующего излучения пациент может покинуть клинику и прийти на повторную процедуру через рекомендуемый промежуток времени. Весь этот период в его организме будет находиться интростат с радионуклидами, которые будут облучать опухоль.

Проведение внутриполостной брахитерапии будет зависеть от используемых установок, которые бывают двух типов:

• Установки низкой мощности дозы. В этом случае один сеанс облучения длится около 2-х суток. Под наркозом имплантируются эндостаты. После контроля правильности их установки и введения радионуклидов, пациент переводится в специальное помещение, где должен будет находиться все время, пока длится процедура, соблюдая строгий постельный режим. Разрешается только немного поворачиваться на бок. Вставать категорически запрещено.
• Установки высокой мощности дозы. Время облучения составляет несколько минут. Для установки эндостатов наркоза не требуется. Но во время процедуры все равно необходимо лежать абсолютно неподвижно. Внутриполостная лучевая терапия установкой высокой мощности проводится несколькими сеансами с интервалами от одного дня до одной недели.

При радионуклидной терапии пациент принимает радиофармпрепараты внутрь в виде жидкого раствора, капсул или инъекций. После этого он помещается в специальную палату, имеющую изолированную канализацию и вентиляцию. По истечении определенного срока, когда мощность дозы снизится до приемлемого уровня, проводится радиологический контроль, пациент принимает душ и переодевается в чистую одежду. Для контроля результатов лечения проводится сцинтиграфия, после чего можно покинуть клинику.

Лучевая терапия является серьезным стрессом для организма. У многих пациентов в этот период ухудшается самочувствие. Чтобы его минимизировать рекомендуется придерживаться следующих правил:

• Больше отдыхать. Минимизируйте физическую и интеллектуальную нагрузку. Ложитесь спать, когда почувствуете в этом необходимость, даже если она возникла в течение дня.
• Постарайтесь сбалансировано и полноценно питаться.
• Откажитесь на время проведения терапии от вредных привычек.
• Избегайте плотной обтягивающей одежды, которая бы могла травмировать кожу.
• Следите за состоянием кожи в месте облучения. Не трите и не расчесывайте ее, используйте средства гигиены, которые вам порекомендует врач.
• Защищайте кожу от воздействия солнечных лучей — используйте одежду и головные уборы с широкими полями.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

Изменение крови

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Снижение аппетита

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

• Покраснение кожи груди.
• Отек груди.
• Боль.
• Изменение размера и формы железы из-за фиброза (в некоторых случаях эти изменения остаются на всю жизнь).
• Уменьшение объема движения в плечевом суставе.
• Отек руки на стороне поражения (лимфедема).

Побочное действие на органы грудной клетки

• Воспаление слизистой пищевода, которое приводит к нарушению глотания.
• Кашель.
• Образование мокроты.
• Одышка.

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

• Расстройство стула — диарея или наоборот, запоры.
• Боли.
• Кровянистые выделения из заднего прохода.

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

• Учащенное болезненное мочеиспускание.
• Наличие примеси крови в моче иногда может быть настолько выраженным, что моча приобретает кроваво-красный цвет.
• Наличие патологических примесей в моче — кристаллы, хлопья, гнойное отделяемое, слизь.
• Уменьшение емкости мочевого пузыря.
• Недержание мочи.
• Развитие везиковагинальных или везикоректальных свищей.

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

• Тошнота и рвота.
• Ознобы после сеансов.
• Боли в эпигастрии.

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.