Лучевая терапия саркома стромальная

Характеристика онкологического заболевания

Саркома матки – новообразование онкологического характера, которое развивается в теле или шейке матки, образующееся из соединительной ткани миометрия или эндометрия. Заболевание проявляется в виде кровотечений, что сопровождаются болевыми ощущениями, неприятным запахом. Патология является достаточно редкой, она встречается у одной женщины из одного миллиона, диагностика на ранней стадии развития возможна только в некоторых случаях.

Обратите внимание! При своевременном диагностировании патологии на начальной стадии лечение практически никогда не дает положительных результатов.

В онкологии выделяют следующие разновидности саркомы матки:

Лейомисаркома характеризуется большой злокачественностью, размерами больше пяти сантиметров. Опухоль формируется в мягких тканях органа (миометрии), встречается в 2% случаев.
Эндометриальная стромальная саркома матки развивается из соединительной ткани, встречается в 1% случаев. Эндометриальная стромальная саркома не имеет низкой степени злокачественности, она развивается агрессивно и отличается неблагоприятным прогнозом. 90% больных умирают из-за метастазирования опухоли.
Карциносаркома локализуется в эндометрии, имеет характеристики саркомы и карциномы.

Почему возникает, где локализуется

Точные причины появления саркомы матки полностью не изучены, но имеются определённые моменты, способные спровоцировать болезнь. К ним относятся следующее:

Дефекты развития эмбриона;
Доброкачественность образований матки;
Сбой гормональной системы;
Травмы матки и шейки во время рождения ребёнка;
Затянувшийся климакс;
Раннее половое созревание;
Прерывания беременности и выскабливания;
Вредные привычки – алкоголь и курение;
Не наблюдалось ни одной беременности за всю жизнь;
Увеличенный вес и диабет;
Хронические болезни репродуктивной системы женщины.

Наследственность тоже играет главную роль. Если у женщины имеются близкие родственники с проявлением саркомы, то и у неё есть возможность заболеть.

По месту возможного появления саркома бывает на маточном дне, на стенках и шейки. При расположении на теле матки опухолевое образование возникает в любой части органа. У саркомы шейки опухоль находится в цервикальном канале или может развиться дальше. На основе гистологического строения новообразования, классификация отклонений бывает:

Стромальной маточной саркомой – развивается из стромы эндометрия. Эндометриальная разновидность может проявляться разной степенью злокачественности.
Гетерологичной мезодермальной саркомой – возникает из маточных клеток и других, которые не относятся к органу. Начинают развиваться из эндометрия, задевая слизистый слой цервикального канала.
Лейомиосаркомой матки – охватывает мышечный слой, возникают изменения миометрия, считается особо опасной из разновидностей.
Смешанной гомологичной мюллеровской карциносаркомой – в составе находится стромальная ткань и маточный эпителий.

Возможно возникновение редких образований, которые сложно сгруппировать. Опухоль растёт внутри доброкачественных образований и в тканях неизмененного вида. При более раннем удалении матки может наблюдаться саркома маточной культи.

Патология тела матки

Саркома маточного тела представляет собой новообразование круглой формы с нечеткими границами, которое формируется на гладких мышцах органа. На разрезе опухоль имеет сероватый оттенок, мягкую консистенцию, по виду напоминающую мозговую ткань. При развитии некроза опухоль становится яркого цвета. По мере роста новообразования оно прорастает в область малого таза, рассеивая метастазы в яичники. При отсутствии лечения метастазы поражают наружные половые органы.

Развитие саркомы

Произошедшие генетические нарушения ведут к бесконтрольному делению клеток соединительной ткани. Опухоль начинает расти, проникая в соседние органы и разрушая их. Как правило, чем менее дифференцированы клетки, тем более злокачественное течение имеет заболевание.

По мере развития новообразования, опухолевые клетки разносятся по организму с током крови или лимфы, они оседают далеко от расположения первичной опухоли и образуют вторичные очаги — метастазы. В связи с этим, даже после радикального лечения саркомы, зачастую возникают рецидивы.

По мере развития опухоли, происходит ее врастание в окружающие ткани и органы с нарушением их функционирования, развитием болевого синдрома (при врастании в нервные стволы), нарушением глотания (при поражении пищевода), нарушением дыхания (при поражении трахеи).

Чаще на разрезе ткань саркомы бело-розового цвета и напоминает рыбу, по консистенции мягкая или эластичная. Она не имеет четких границ и плавно переходит в здоровую ткань.

Поскольку саркомы включают в себя большое множество вариантов, все же стоит отметить, что некоторые виды характеризуются крайне медленным прогрессированием (паростальная саркома костей), для других характерно молниеносное течение (рабдомиосаркома), а, например, для липосаркомы характерно одновременное или последовательное появление сразу нескольких очагов в разных местах.

Патология шейки матки

Данная патология характеризуется стремительным ростом и ранним распадом, при котором формируются кистозные полости. При распространении метастазов раковые клетки попадают в легкие, печень, яичники, позвоночник и кости. Прогноз жизни при данной болезни составляет около двух лет с момента проявления первых признаков.

Распространенность саркомы

Саркомы встречаются довольно редко — они составляют около 1% от всех злокачественных опухолей человека. В России среди мужчин показатель заболеваемости составляет 2,13 и 1,83 случая на 100 тысяч населения среди мужчин и женщин соответственно.

Данный тип новообразований обнаруживают и у детей, и у взрослых людей. Выделяют формы, которые встречаются в основном у детей (саркома Юинга) или преимущественно у взрослых (лейомиосаркома, хондросаркома, стромальные опухоли ЖКТ).

Каждый второй случай костной саркомы и каждый пятый случай мягкотканной саркомы выявляется у пациентов в возрасте до 35 лет. Треть случаев выявляют у пациентов в возрасте до 30 лет, но большая их часть обнаруживается в промежутке от 33 до 60 лет.

Причины формирования опухоли

Современная онкология еще недостаточно изучила причины появления новообразования. Принято считать, это развитие саркомы представляет собой процесс, на который оказывают воздействие различные причины, что провоцирует разрушение клеток восстановительных тканей. Данный вид рака появляется из-за таких патологий:

формирование эндометриозных полипов, неконтролируемое разрастание эндометрия;
травмирование тканей матки в результате абортов или выскабливания;
гормональные нарушения;
патология внутриутробного развития (нарушения эмбриогенеза);
хроническая интоксикация;
вирус герпеса;
ожирение;
генетическая и наследственная предрасположенность.

Большое влияние на развитие рака оказывают пагубные привычки, канцерогены, плохая экология, использование лучевой терапии для лечения других онкологических болезней.

Медики связывают развитие саркомы с прекращением овуляции при климаксе, с увеличением количества эстрогенов, нарушениями деятельности эндокринной системы.

В группу риска входят женщины, у которых имеются следующие патологии:

никогда не рожавшие;
поликистоз яичников;
развитие поздней менопаузы;
опухолевая дисплазияматки;
онкология молочных желез;
проведение более одного аборта;
лечение с использованием лучевой и химиотерапии.

Обратите внимание! Чаще всего саркома матки возникает при наличии предраковых заболеваний органа, а также болезни миометрия и в результате травм органов малого таза.

Степени злокачественности новообразования

В онкологии принято оценивать злокачественность ракового образования по четырем стадиям:

Первая степень, при которой патология развивается относительно медленно. Она сформирована в виде опухоли небольшого размера с четкими границами, которые отделяют ее от слизистого и мышечного слоя. На этом этапе патологияпоражает только один слой матки.
Вторая степень злокачественности характеризуется увеличением размера новообразования, которое не выходит за пределы структуры. На этом этапе поражается маточный орган, но опухоль не распространяется на стенки органом малого таза.
Третья степень обуславливается прорастанием опухоли в матку, но она не распространяется за пределы малого таза. Возможно развитие метастазов в яичники и лимфатические узлы, а также иные органы малого таза. На данном этапе заболевание начинает проявлять первые признаки.
Четвертая степень, при которой раковая опухоль начинает распадаться, образуя множество метастазов, что могут проявляться в разных частях тела, в том числе и костном мозге, образуя остеосаркому.

Обратите внимание! Женщинам, которым больше сорока лет, необходимо ежегодно проходить обследование у гинеколога с целью предупреждения развития патологии.

Как предупредить?

Симптоматика заболевания

При саркоме матки на начальных этапах развитиясимптомы не проявляются. Эта раковая патология часто путается с фибромой матки. Онкологическое новообразование на третьей стадии развития характеризуется следующими признаками проявления:

нарушение менструального цикла;
выделения в виде белей, гноя или крови, имеющие неприятный запах;
болевые ощущения ноющего характера;
развитие маточных кровотечений;
изменение оттенка кожного покрова;
учащенное мочеиспускание;
потеря аппетита и слабость;
развитие анемии и истощение организма.

На последней стадии патология проявляет такие симптомы:

развитие малокровия;
интоксикация организма;
скопление жидкости в брюшине;
развитие инфекций мочеполовой системы.

Нередко саркома приводит к развитию гепатита, плеврита, патологиям позвоночника, печеночной недостаточности, болевого синдрома во всем теле.

Симптомы

Саркома матки может достаточно долгое время не приводить к появлению каких-либо симптомов, хотя опухоль при этом будет прогрессивно увеличиваться в размерах. Такое чаще всего отмечается при интрамуральной и субсерозной локализации.

Возможные симптомы саркомы матки:

Чувство тяжести и дискомфорт внизу живота, периодические ноющие боли. Неприятные ощущения поначалу могут быть связаны с половым актом, усиленной физической нагрузкой, дефекацией. В последующем они принимают практически постоянный характер.
Появление ациклических кровянистых выделений, изменение характера менструаций.
Увеличение объема живота, что связано с прогрессивным увеличением размеров матки и с присоединением на определенной стадии болезни асцита. Но этот симптом имеется далеко не у всех пациенток, нередко объемные образования матки не приводят к внешним изменениям.
Бели. Могут быть обильными водянистыми, скудными с неприятным запахом или гнойными.
Нарастающая анемия, даже если у пациентки нет кровянистых выделений.
Лихорадка и выраженная интоксикация (при некрозе и инфицировании саркоматозных узлов).

Четвертая стадия саркомы матки сопровождается появлением симптомов со стороны пораженных органов, кахексии, выраженного болевого синдрома.

Прорастание саркомы в мочевой пузырь приводит к дизурии и гематурии. Поражение прямой кишки отражается на характере стула и является причиной появления примеси свежей крови в кале. Метастазы в позвоночник могут приводить к болевому синдрому и патологическим переломам тел позвонков. Метастатическое поражение печени нередко сопровождается появлением желтухи, а саркоматозные отсевы в легкие способны имитировать бронхопневмонию.

Диагностические мероприятия

Данное заболевание на ранних стадиях диагностировать очень тяжело, поэтому врач изучает анамнез и симптоматику, которая может беспокоить женщину, проводит осмотр половых органов. Чтобы поставить окончательный диагноз, применяют следующие методы диагностики:

Обратите внимание! При помощи УЗИ нельзя четко установить патологию, медики используют данный метод для принятия решения об операции, а также изучить состояние соседних органов.

Врач должен дифференцировать патологию с такими заболеваниями, как фибромиома матки, опухоли яичников, полипы.

Диагностика

Анамнез (характерные жалобы) и бимануальное (в кресле) обследование позволяют заподозрить опухоль. Для окончательной диагностики используют лабораторные методы:
УЗИ. Обнаруживает узел, чаще всего с нечеткими контурами, неоднородной структуры. Если ультразвуковая диагностика сочетается с допплерографией, обнаруживается усиленное кровоснабжение (васкуляризация) новообразования, причем сосуды расположены хаотично внутри узла, а не по краю, как у миом.
Также УЗИ малого таза и брюшной полости позволяет обнаружить имеющиеся метастазы.
Диагностическое выскабливание отдельно полости и шейки матки. Может ничего не показать, если опухоль расположена в глубине мышечного слоя.
Рентгенография легких – для выявления метастазов. Часто отдаленные очаги появляются раньше, чем первые симптомы новообразования.
Клинический анализ крови. Характерны повышение СОЭ и снижение гемоглобина (анемия).
При имеющихся жалобах со стороны других органов, проводят специальные исследования (экскреторная урография, колоноскопия, сцинтиграфия костей и т.д.).
Самые точные методы диагностики, позволяющие определить распространенность новообразования и возможные метастазы – КТ и МРТ.

Диагноз обязательно подтверждается гистологически – исследованием под микроскопом тканей опухоли. Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование позволяет определить подтип новообразования для точного выбора лечения и прогноза.

Чаще всего диагностировать приходится уже запущенное заболевание. В 80% случаев сначала удаляют быстрорастущую матку, и только после гистологического исследования удаленного органа выясняется окончательный диагноз.

Лечение онкологической патологии у женщин

Чаще всего медики используют хирургическое лечение заболевания, при котором проводится операция по полному удалению пораженной матки. После оперативного вмешательства проводят курс лучевой и химиотерапии.

Обратите внимание! Лечение саркомы матки должно быть комплексным, использование одного метода терапии не принесет положительных результатов.

Во время операции полностью удаляется матка и яичники, большой сальник и ближайшие лимфоузлы.

Во время химиотерапии применяют антрациклины, которые выступают противоопухолевыми антибактериальными средствами.Прогноз выживаемости после операциии химиотерапии составляет от 30% до 53% в зависимости от используемых препаратов.

Лучевая терапия применяется при наличии остаточных раковых клеток, которые могут спровоцировать появление рецидива. Если удалось диагностировать патологию на ранней стадии, провести качественное лечение, то женщине назначается гормонотерапия на всю оставшуюся жизнь. В запущенных случаях врачи прибегают к паллиативной терапии.

До последнего времени основным, а нередко и единственным методом лечения больных саркомами мягких тканей был хирургический, поскольку на протяжении длительного времени не существовало каких-либо других более или менее эффективных методов лечения. Благодаря созданию мегавольтных источников ионизирующего излучения расширились возможности лучевой терапии (рис. 54).

Рис. 54. Современные аппараты лучевой терапии.

По мере накопления клинического опыта было установлено, что практически все саркомы в той или иной степени реагируют на лучевое воздействие. Экспериментальные исследования, проведенные за рубежом, показали отсутствие различий при сопоставлении по тесту на выживаемость клеток немелкоклеточного рака легкого, глиобластомы и саркомы мягких тканей в условиях применения режима фракционирования разовой дозой 2,0 Гр фотонного излучения, что меняет представление о резистентности сарком мягких тканей к лучевой терапии. Однако в клинической практике радиорезистентность сарком мягких тканей проявляется вследствие больших размеров опухоли, различных гистологических форм и степени злокачественности, из-за чего необходимость применения дополнительной лучевой терапии при комбинированном лечении продолжает обсуждаться исследователями. Облучению предшествует весьма ответственный этап предлучевой топометрической подготовки: уточняются размеры и местное распространение опухоли, ее топика, соотношение с магистральными сосудами, нервными стволами и костными структурами. С этой целью используют перечисленные выше методы уточняющей диагностики. После сопоставления полученных данных и уточнения границ опухоли выбирают объем облучения, который во всех случаях должен превышать размеры опухоли.

При комбинированном лечении больных СМТ применяют следующие виды лучевой терапии:

1. Послеоперационная лучевая терапия (проводят в тех случаях, когда диагноз саркомы мягких тканей не был установлен до операции, большие размеры опухоли, клетки опухоли по линии резекции послеоперационной раны).

2. Предоперационная лучевая терапия (диагноз верифицирован, опухоль небольших размеров, пластика послеоперационного дефекта).

Послеоперационную лучевую терапию, как правило, проводят в режиме классического фракционирования дозы - 2 Гр, 5 фракций в неделю, до суммарной очаговой дозы 45 – 60 Гр. В предоперационном периоде лучевую терапию чаще проводят в режимах нетрадиционного фракционирования дозы (средний, укрупненный и динамический)

Средний режим фракционирования дозы. Разовая очаговая доза 3 Гр, 11-13 фракций. Суммарная очаговая доза составляет 33-36 Гр, с учетом ВДФ эквивалентно 40-42 Гр классического фракционирования дозы.

Укрупненный режим фракционирования дозы. Первые три фракции проводят ежедневно в разовой очаговой дозе по 4 Гр. Затем облучение проводят в режиме классического фракционирования дозы 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 36-40 Гр, с учетом ВДФ эквивалентно 45-50 Гр классического фракционирования дозы.

Динамический режим фракционирования дозы. Первые три фракции проводят ежедневно в разовой очаговой дозе 4 Гр. Далее облучение осуществляется через день в дневной дозе 4 Гр с двукратным ее дроблением через 4-5 часов (2 Гр 2 раза в день). Суммарная очаговая доза при этом составляет 36-40 Гр, что с учетом ВДФ эквивалентно 45-50 Гр классического фракционирования дозы.

Как показали многочисленные клинические исследования и изучение лучевого патоморфоза опухолей, по степени поражения опухоли и защите окружающих здоровых тканей наиболее эффективной на предоперационном этапе является лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования разовой очаговой дозы.

Задачи послеоперационной лучевой терапии: разрушение диссеминированных в ране клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, при условии условно-радикального оперативного вмешательства, подавление роста оставшейся опухоли.

Саркома мягких тканей слабо чувствительна к химио- и лучевой терапии и дает рецидивы при операциях, когда не удается убрать все пораженные ткани. Чтобы лечение было успешно, нужно усиливать действие химиотерапии и избежать резкого всплеска метастазирования и роста саркомы после операции.

Метод общей электромагнитной гипертермии своим высокотемпературным воздействием (от 42,5 °С и выше):

усиливает действие лучевой терапии и химиопрепаратов;
стимулирует противоопухолевый иммунитет;
повреждает жизнеспособность клеток саркомы до операции, что снижает риск метастазирования и рецидива после.

При лечении саркомы мягких тканей гипертермией становится возможным:

выполнение органосохранных операций, а не ампутаций и травмирующих;
предупреждение рецидивов болезни;
уменьшение дозы облучения или отпадает необходимость проведения лучевой терапии.

В клинику “К-тест” больных с саркомами мягких тканей принимают на лечение из любых регионов России и СНГ, Европы. Ознакомиться с условиями размещения пациентов и их сопровождающих можно в соответствующем разделе.

Саркома мягких тканей: результаты лечения гипертермией

Предыстория: Большинство пациентов поступали к нам с устойчивостью к нескольким схемам химиотерапии. Они имели высокозлокачественные опухоли размером более 5 см с метастазами. У 42 % больных первичная опухоль была неудалимой. Другой части больных уже были проведены травмирующие операции, множественные курсы химио- и лучевой терапии. На фоне проводимого лечения наблюдалось только прогрессирование. После радикальных операций метастазирование и неоперабельные рецидивы выявлялись в среднем через 20 месяцев.

Таким образом, мы приступали к лечению крайне тяжелой и малоперспективной категории больных. Общая гипертермия проводилась как последняя попытка добиться ремиссии.

Но и при таких исходных данных гипертермия давала эффект: под действием температуры опухоль некротизировалась, уменьшалась, что позволяло отказаться от ампутации конечностей.

Клинический пример:

Больная О., 53 года. Диагноз: Саркома мягких тканей правой подколенной области.

В феврале 2017 года была обнаружена опухоль в подколенной области. Обратилась за помощью в ЦРБ по месту жительства через 6 месяцев. Выполнена операция – удаление опухоли. Гистология: миксофибросаркома. Через 2,5 мес. появился рецидив опухоли. В январе 18 выполнена химиоэмболизация артерий опухоли. В феврале иссечена рецидивная опухоль. Иммуногистохимия: эмбриональная рабдомиосаркома.

Поступила в клинику К-тест в феврале 2018 года. С незажившей раной, некрозами кости в подколенной области. Больной проведено 5 курсов гипертермии с химиотерапией в период с февраля по август 18 года. После заживления раны в послеоперационном рубце в январе 2019 года выявлен узел 13х10 мм. В феврале 2019 года произведено удаление рецидивной опухоли. Гистология: рабдомиосаркома 3 стадии лечебного патомарфоза. Послеоперационная рана зажила. При контрольных обследованиях признаков рецидива и отдаленных метастазов не выявлено через 3,6 и 9 месяцев.

3 стадия патаморфоза говорит о глубоком повреждении опухоли и о практическом отсутствии потенциала для рецидивирования и метастазирования.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. 155 больных в выборке:

Диагноз	Полная регрессия	Частичная регрессия	Стабили зация	Улучшение качества жизни
Саркомы мягких тканей T2bN0M₁	3,6 %	36,4 %	47,3 %	83,6 %

Подсчет показателей выживаемости проводился по методу Каплана — Майера. Результаты достоверны (P ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Достигнутый в результате гипертермии пятилетний рубеж пережили 49,8 % больных саркомами мягких тканей с 4-й стадией.

Выживаемость с саркомами 4-й стадии, прошедших лечение гипертермией

Диагноз	1 год	3 года	5 лет
Саркомы мягких тканей, 4-я стадия	94,2 %	68,2 %	49,8 %

Подсчет показателей выживаемости проводился по методу Каплана — Майера. Результаты достоверны (P Наилучшие результаты получены при лечении следующих видов сарком мягких тканей:

лимфосаркомы;

липосаркомы;

ангиолейомиосаркомы;

синовиальные саркомы;

злокачественные невриномы;

мезенхимомы;

злокачественные шванномы;

миксомы;

саркомы GIST;

хондросаркомы.

По локализации наиболее успешно лечатся саркомы желудочно-кишечного тракта, саркомы матки и забрюшинного пространства.

Если после 2-3 курсов проводимой химиотерапии в рамках стандартного лечения по ОМС нет заметной положительной динамики, улучшения самочувствия, уменьшения размеров опухоли и метастазов, то следует задуматься о необходимости усиления химиотерапии нагревом. Дальнейшее продолжение стандартной химиотерапии при отсутствии динамики, даже со сменой химиопрепаратов, приведет только к устойчивости саркомы к лекарствам.

Мы остановились на схемах, наиболее изученных при саркомах мягких тканей. Применяя известные режимы полихимиотерапии (комбинирование нескольких препаратов), мы получили возможность сравнить их эффективность и токсичность в обычных условиях и в условиях гипертермии. Химиопрепараты вводились на высоте максимального нагрева в дозе 50–70 % от курсовой дозы и давали в разы больший эффект, чем без нагрева.

Перспективно также применение на фоне общей гипертермии новых противоопухолевых средств. Нескольким пациентам в ходе гипертермии вводился препарат Йонделис®, мы видим быстрый и мощный эффект, но окончательные выводы пока делать рано.

Что касается осложнений химиотерапии в сочетании с общей гипертермией, то они встречались реже, чем при классической химиотерапии, и были легкими по степени тяжести.

Саркома матки

Саркомы матки составляют менее 1 % всех гинекологических злокачественных опухолей и 2-5 % всех злокачественных новообразований матки.

Они могут исходить из двух источников:

1) лейомиосаркома — из мышечного слоя (миометрия);
2) мезодермальные и стромальные саркомы — из эндометриального эндотелия.

Саркомы матки — редкая опухоль, прогноз которых хуже, чем рака эндометрия. Рассматриваются четыре наиболее частых морфологических типа: карциносаркомы, лейомиосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы (G1) и недифференцированные саркомы (иногда их называют эндометриальными стромальными саркомами, G3). Рецидивы возникают у 44 % больных при гомогенных опухолях и у 63 % — при гетерогенных.

Лейомиосаркома — наиболее агрессивная опухоль, размер более 5 см в диаметре указывает на плохой прогноз. Одним из важных факторов прогноза служит также митотический индекс и стадия процесса. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 50 % по сравнению с 0-20 % при всех других стадиях.

По новой гистологической международной классификации, все опухоли матки, содержащие злокачественные элементы эпителиального и стромального происхождения, называются карциносаркомами.

Оперативный метод считается единственно радикальным. Операция проводится в объеме расширенной экстирпации матки с придатками и тазовой и периаортальной лимфаденэктомии. Как при I, так и II стадии многие исследователи используют дополнительно адъювантную лучевую и/или химиотерапию.

Вопрос о возможности сохранения яичников у женщин детородного возраста с I-II стадией болезни остается открытым. В одном из исследований у больных с лейоми-осаркомой матки выживаемость была одинаковой с овариэктомией и без нее (83 %).

Значение циторедуктивных операций также дискутабельно. В отдельных исследованиях показана роль маленького объема остаточных опухолей ( 100 000 ME в 24-часовой моче.
2. Признаки заболевания более чем через 6 мес. после завершения предшествующей беременности.

Существуют различные системы оценки по факторам прогноза. Приводим модифицированную систему оценки прогноза (классификация ВОЗ) (табл. 9.34).

Таблица 9.34. Модифицированная система прогноза хориокарциномы ВОЗ

Примечание: Общее число баллов суммируется, включая каждый прогностический фактор: общий балл 0-6 — низкий риск, > 7 баллов — высокий риск.

Лечебные подходы определяются стадией болезни и степенью риска.

I. Неметастатическая стадия (FIGO стадия, ВОЗ 7 баллов).

1. Стандартом является комбинированная XT. Наиболее частый режим ЕМА/СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин).

3. Следует знать о риске вторичных лейкозов, возрастающем в 16,6 раза через 5 лет после лечения этопозидом, а также вероятности вторичных опухолей, таких как рак толстой кишки, рак молочной железы (РМЖ), меланомы, через 5, 10 и 25 лет соответственно. Рекомендуется ограничить время лечения менее 6 мес, т.к. этот фактор имеет значение.

4. Дальнейшая беременность возможна без опасности отклонений у плода. Больные трофобластической болезнью должны лечиться в региональных центрах
по трофобластической болезни или в специализированных онкологических центрах.

Наличие у больной хотя бы одного из факторов высокого риска является показанием к комбинированной XT.

При хориокарциноме химиотерапия считается основным методом лечения, позволяющим сохранить детородную функцию у ряда пациенток.

Хирургическое лечение необходимо при неотложных состояниях в случаях маточного кровотечения, угрозе или перфорации матки. Плановые операции показаны при большом размере матки (более 12 нед. беременности) и неэффективности XT. Изолированные метастазы также могут быть оперированы. Лучевая терапия имеет вспомогательное значение при остаточной опухоли в параметрии, метастазах во влагалище и головном мозге.

Применяют два вида воздействия: лучевая терапия (20-30 Гр по 2 Гр в день) и XT. Некоторые авторы склоняются к одновременному с лучевой терапией введению метотрексата, однако это чревато возрастанием токсичности.

Альтернативой служит схема ЕМА/СО с или без одновременного интратекального введения метотрексата в дозе 12,5 мг в 8-й день (день введения винкристина и циклофосфамида), с последующим пероральным приемом лейковорина 15 мг через 24 и 36 ч. Повышенные дозы метотрексата при парентеральном введении создают адекватный уровень метотрексата в цереброспинальной жидкости.

При плацентарном типе трофобластической болезни удаление матки считается основным методом лечения, т. к., несмотря на относительную доброкачественность этих опухолей, они бывают резистентны к химиотерапии и могут быть фатальными.

Плацентарные трофобластические опухоли. Редкая форма опухоли трофобласта, которая может инфильтрировать в окружающие ткани, распространяться по лимфатическим путям, а также метастазировать преимущественно в легкие. Эта опухоль исключена из оценочной шкалы ВОЗ, поскольку отличается от типичной трофобластической болезни.

Выбором лечения служит гистерэктомия при локализованном процессе. Для метастатической стадии болезни режимом XT является ЕР/ЕМА.

После начала XT эффект контролируют по снижению уровня сывороточного в-ХГ. Одним из важных условий успеха лечения служит раннее начало ХТ и ее продолжение с короткими интервалами (14-21 дня) до нормализации уровня хорионического гонадотропина. Лечение продолжают до тех пор, пока показатели не будут оставаться на нормальном уровне в течение 3 нед., после чего проводится еще 1-3 курса терапии. Наблюдение с исследованием уровня в-ХГ продолжается затем в течение года.

Трофобластические опухоли чувствительны к метотрексату, дактиномицину, этопозиду, даунорубомицину (Рубомицин).

Неметастатические опухоли лечат, используя преимущественно метотрексат или метотрексат с фолинатом кальция (Лейковорин), а при нарушении функции печени — дактиномицин. При наличии метастазов у больных с хорошим прогнозом проводят химиотерапию метотрексатом с фолинатом кальция, при резистентности — комбинированную химиотерапию: ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин), MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцил).

У больных с высоким риском лечение начинают с комбинированной XT (обычно комбинация ЕМА-СО, реже — MAC), при резистентности переходят на комбинации, содержащие производные платины (ЕМА-РЕ — известная также как комбинация ЕМА-СЕ), либо другие альтернативные режимы.

У женщин, излеченных с помощью только XT, восстанавливается менструальный цикл. Они способны забеременеть, нормально выносить беременность и благополучно родить нормального, доношенного и жизнеспособного ребенка. Женщинам рекомендуют не беременеть в течение года после лечения.

По данным РОНЦ, удается достичь излечения 97 % больных во всех стадиях заболевания; вI и II стадиях — до 100 %, IIIA стадии — 80 %, IIIB стадии — 97 %, IV стадии — 60 % больных.

Для больных с низким риском

1. Метотрексат — 1 мг/кг в/в или в/м в 1, 3, 5 и 7-й дни. Фолинат кальция (Лейковорин) — 0,1 мг/кг в/м через 24 ч после введения метотрексата. Повторение цикла с 15-го дня химиотерапии.

2. Метотрексат — 0,4 мг/кг/сут (максимальная суточная доза — 25 мг) в/в или в/м ежедневно в 1-5-й день каждые 2 нед. (максимально на цикл — 125 мг).

3. Метотрексат — 100 мг/м2 инфузионно с последующей 12-часовой инфузией 200 мг/м2 метотрексата с лейковорином или без него.

4. Метотрексат — 30-50 мг/м2 еженедельно до падения уровня ХГ до нормы в течение 3 последовательных недель.

1. Дактиномицин — 300 мкг/м2 в/в в 1-5-й день. Повторение цикла с 15-го дня.
2. Дактиномицин — 1,25 мг/м2 в/в 1 раз в 2 нед., по крайней мере 2 курса.
3. Этопозид — 100 мг/м2 ежедневно 5 дней каждые 10 дней до получения ремиссии.
4. 5-фторурацил — 30 мг/кг ежедневно в течение 10 дней каждые 28 дней.

ЕМА-СО (для больных с плохим прогнозом)

1-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин) + 100 мг/м2 метотрексата в/в с последующей 12-часовой инфузией 200 мг/м2 метотрексата + 0,5 мг дактиномицина в/в.

2-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин) + 0,5 мг дактиномицина в/в + 15 мг фолината кальция (Лейковорин) внутрь или в/м каждые 12 ч (4 дозы) начиная через 24 ч после метотрексата.

1 мг/м2 винкристина + 600 мг/м2 циклофосфамида в/в (за 30 мин) в 8-й день. Альтернирующие курсы проводятся еженедельно, таким образом, лечение проводится в 1, 2, 8, 15, 16 и 22-й дни и т.д.

ЕМА-РЕ (ЕМА-СЕ)

Этопозид — 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й и 2-й дни.
Метотрексат — 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией 1000 мг/м2 в 1-й день.
Дактиномицин — 500 мкг в/в в 1-й и 2-й дни.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 30 мг в/в через 24 ч после введения метотрексата, затем каждые 12 ч, всего 8 доз.
Цисплатин — 60 мг/м2 в/в в 8-й день.
Этопозид — 100 мг/м2 в/в в 8-й день.

Повторение циклов с 15-го дня XT.

Этот режим может быть использован при рефрактерности или резистентности к ЕМА/СО. Другим режимом при резистентности может быть ЕР (этопозид, цисплатин).

Модифицированный MAC III

Метотрексат — 1 мг/кг/сут в/м в 1, 3, 5 и 7-й дни.
Лейковорин — 0,1 мг/кг/сут в/м, в/в или внутрь во 2,4, 6 и 8-й дни.
Дактиномицин — 12 мкг/кг/сут в/в в 1-5-й день.
Циклофосфамид — 3 мг/кг/сут в/в в 1-5-й день.
Повторение цикла каждые 21 день.

ЕНММАС (альтернативное лечение для больных с плохим прогнозом)

Курс 1: 100 мг/м2 этопозида в/в в 200 мл физиологического раствора ежедневно в 1-5-й день.

Курс 2: 0,5 г гидроксимочевины внутрь с повторением каждые 12 ч (всего 2 дозы) в 1-5-й день + 50 мг метотрексата (или 1 мг/кг, но не более 70 мг) в/м каждые 48 ч (4 дозы) во 2,4,6 и 8-й дни + 6 мг фолината кальция (Лейковорин) в/м через 30 ч после каждой дозы метотрексата и 75 мг внутрь в альтернирующие (без метотрексата) дни.

Курс 3: 0,5 мг дактиномицина в/в в 1-5-й день.

Курс 4: 1 мг/м2 винкристина в/в + 400 мг/м2 циклофосфамида в/в в 1-й и 3-й дни. Курс проводят с интервалом 10-14 дней в зависимости от токсичности.

Другие режимы

Высокие дозы 5-фторурацила (5-ФУ) и дактиномицин.

Паклитаксел один или в комбинации с ифосфамидом, карбоплатином, цисплатином. Цисплатин + этопозид.

Может быть использована высокодозная XT ифосфамидом, карбоплатином и этопозидом с колониестимулирующем фактором (КСФ) и трансплантацией стволовых клеток.

Некоторые авторы рекомендуют использовать КСФ для первичной профилактики фактора некроза (ФН) у больных с высоким риском ее развития с учетом возраста, анамнеза, характеристики заболевания и предполагаемой миелотоксичности режима лечения.

Вторичная профилактика (введение КСФ) при последующих курсах рекомендуется больным, имеющим нейтропенические осложнения после первого курса. Целью является сохранение дозы и режима лечения.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) может быть введен в 3-4-й день, затем в 9-14-й день при лечении по схемам ЕМА/СО и ЕМА/ЕР и в 6-14-й день при VIP/ICE, PVB или ВЕР. Альтернативой служит пегилированная форма Г-КСФ (пэгфилграстим) с пролонгированным периодом полувыведения, который может вводиться однократно.

Целесообразность проведения химиотерапии всем больным с профилактической целью после удаления пузырного заноса остается спорной.

Больным с повышенным риском (возраст старше 40 лет, большой срок беременности, предшествовавшее применение прогестинов) показана XT метотрексатом или дактиномицином.

После удаления пузырного заноса обязательно наблюдают за уровнем хорионического гонадотропина с еженедельным его измерением до показателя менее 100 МЕ/мл, затем — каждые 2 нед. вместе с гинекологическим осмотром. Рентгенография грудной клетки осуществляется каждые 4-6 нед. до снижения ХГ до нормального уровня. После этого уровень в-ХГ определяется каждые 2 нед. в течение первых 3 мес, затем — каждый месяц в течение 3 мес, каждые 2 мес. — в течение последующих 6 мес, затем — каждые 6 мес. в течение 3 лет.

После удаления пузырного заноса повышенные титры ХГ исчезают, как правило, в течение 8-10 нед., однако приблизительно у 25 % этот срок удлиняется до 14-16 нед. Повышенный титр гормона после этого срока, так же как и увеличение размера матки, служит показанием к XT.

XT проводится в тех же режимах, что и при неметастатической хориокарциноме.

Читайте также: