Лечение рака мочевого пузыря ин ситу

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Карцинома in situ мочевого пузыря — это распространенное заболевание с вариабельным клиническим течением и прогнозом. Продолжают развиваться методы диагностики, лечебные подходы и режим динамического наблюдения после лечения стандартизированы.

Ключевые слова: карцинома in situ; мочевой пузырь; диагностика; лечение.

Введение

Несмотря на то что рак мочевого пузыря является широко распространенным заболеванием, проблема карциномы in situ, которая встречается у 5–10 % пациентов с поверхностными формами этого заболевания, изучена недостаточно полно. Известно, что поверхностные формы рака мочевого пузыря в основном представлены высокодифференцированными, прогностически благоприятными новообразованиями, однако карцинома in situ имеет высокий потенциал злокачественного роста и прогрессирует чаще (54 %), чем новообразования категории Та и Т1 [13] (level 2).

Макроскопически карцинома in situ может быть не различима при цистоскопии и ее нередко принимают за воспалительные изменения уротелия. Она часто развивается мультифокально, в том числе и в верхних мочевых путях, мочеиспускательном канале и протоках предстательной железы [15]. Принято выделять три типа карциномы in situ [14]: 1) первичную, без предшествующих или сопутствующих папиллярных опухолей мочевого пузыря, 2) вторичную, которую выявляют при диспансерном наблюдении в связи с ранее выявленной папиллярной опухолью мочевого пузыря и 3) сопутствующую, обнаруженную одновременно с папиллярным новообразованием мочевого пузыря.

Классификация

Наибольшее распространение получила классификация по системе TNM, предложенная Международным противораковым союзом и принятая в большинстве стран мира в редакции 2009 г. Карцинома in situ обозначена категорией Tis: Carcinoma in situ.

Диагностика

Диагностика карциномы in situ в большинстве случаев построена на комбинировании цистоскопии, цитологического исследования мочи и множественных биопсий мочевого пузыря [12]. Окончательная верификация диагноза производится по результатам гистологического заключения биоптатов. При стандартной цистоскопии в белом свете карцинома in situ обычно представлена бархатистыми красными образованиями, однако более чем у половины больных может быть и невидим вообще [25]. Флуоресцентная цистоскопия с использованием 5-АЛК позволяет выявить незаметные при стандартном освещении образования, подозрительные на карциному in situ в 95 % случаев [7]. Перспективным методом диагностики является оптико-когерентная томография [4].

Несмотря на то что карцинома in situ представляет собой низкодифференцированную опухоль, в 22 –30 % случаев могут наблюдаться разногласия в интерпретации операционных биоптатов патологоанатомами [20]. Цитологическое исследование осадка мочи позволяет диагностировать рак in situ с чувствительностью и специфичностью, превышающими 90 % [3]. В последнее время появились сообщения о диагностической ценности в выявлении карциномы in situ новых маркеров рака мочевого пузыря — NMP22, Immunocyt, BTA stat, теломеразы, UroVysion, HA-HAase, BLCA-4, однако их специфичность невысока [9]. Анализ пролиферативной активности клеток осадка мочи также позволяет диагностировать поверхностные карциномы мочевого пузыря.

В тех случаях, когда низкодифференцированные клетки рака мочевого пузыря выявляют при цитологическом исследовании, а по результатам исследования резецированных фрагментов простатического отдела уретры и стенок мочевого пузыря опухоль не обнаружена, следует предполагать наличие карциномы in situ мочевых путей [22]. Для подтверждения диагноза следует получить порции мочи раздельно после катетеризации правого и левого мочеточника.

Рекомендации

Целесообразно проводить флуоресцентную цистоскопию ввиду ее более высокой специфичности по сравнению с цистоскопией в белом свете [1]. Следует выполнить биопсию всех подозрительных участков в мочевом пузыре. У больных с карциномой in situ и сопутствующими низкодифференцированными папиллярными опухолями Та и Т1 рекомендовано выполнять повторную ТУР. Выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании является показанием к проведению рандомизированной биопсии мочевого пузыря и простатического отдела уретры с использованием диаграммы мочевого пузыря. Правильная интерпретация результатов патологоанатомического исследования подразумевает раздельное направление патологоанатому в изолированных и соответствующим образом маркированных контейнерах [17]. Методом выбора для диагностики карциномы in situ мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи до тех пор, пока не будет выполнено исследование смыва со стенок мочевого пузыря при цистоскопии.

Лечение

Если карцинома in situ сопровождает инвазивную опухоль мочевого пузыря, то лечение проводится в соответствии с тактикой, которая выбрана в связи с наличием инвазивной опухоли. Если карцинома in situ наблюдается при наличии опухоли Та или Т1, необходимо выполнить ТУР этих новообразований для уточнения стадии. В настоящее время не произведено рандомизированных исследований и не существует консенсуса о том, следует ли в этих случаях дальше лечить пациентов консервативно при помощи внутрипузырных инстилляций или использовать более агрессивный подход и произвести радикальную цистэктомию [24]. Специфичная для опухоли выживаемость после цистэктомии, выполненной по поводу карциномы in situ, высока, однако, такое лечение является избыточным для 40–50 % больных. Лучевую терапию не применяют [14].

Эффективность внутрипузырной терапии химиопрепаратами варьирует от 38 % до 53 %, что существенно ниже, чем эффективность внутрипузырного применения вакцины БЦЖ (72–93 %) [10]. Стандартный индукционный курс БЦЖ состоит из 6 еженедельных инстилляций, однако, у 40–60 % больных требуется проведение повторного курса [6]. Эффект от терапии должен быть достигнут в течение 3–6 месяцев. Сравнительные исследования применения монотерапии БЦЖ и комбинации БЦЖ с химиопрепаратами, в частности с митомицином С, не показали преимуществ комбинированного подхода [11]. Установлено, что у больных с карциномой in situ применение БЦЖ снижает риск прогрессирования на 35 % по сравнению с использованием химиопрепаратов или иммунотерапии [2]. Если через 6 месяцев консервативного лечения излечения не наступило, показана радикальная цистэктомия, так как установлено, что отсутствие ответа на БЦЖ-терапию является прогностически неблагоприятным фактором [21].

Токсичность БЦЖ

Несмотря на то что по сравнению с химиотерапевтическими средствами вакцина БЦЖ сопровождается более выраженными побочными эффектами, опыт, накопленный в настоящее время, позволяет минимизировать риски, и серьезные реакции наблюдают менее, чем в 5 % случаев [16].

Лечение при неудачной БЦЖ-терапии

Большинству пациентов, у которых не получилось добиться эффекта при помощи БЦЖ-терапии, выполняют радикальную цистэктомию. Если радикальное хирургическое вмешательство невозможно, используют консервативный подход: валрубицин [23], интерферон-альфа [18], бропиримин [19] или фотодинамическую терапию [5]. Диспансерное наблюдение за больными, получавшими лечение по поводу карциномы in situ, должно быть пожизненным.

Список литературы

1. Аль-Шукри С. Х., Данильченко Д. И., Корнеев И. А., Аль-Шукри А. С. Прогностическая ценность флуоресцентной цистоскопии с использованием 5-аминолевулиновой кислоты у больных раком мочевого пузыря // Нефрология. 2005. Т. 9. № 4. С. 80–84.

3. Аль-Шукри С. Х., Эмануэль В. Л., Корнеев И. А. и др. Прогностическая ценность цитологического исследования осадка мочи у больных раком мочевого пузыря // Нефрология. 2006. № 10 (2). C. 101–104.

4. Ткачук В. Н., Данильченко Д. И., Аль-Шукри А. С. Место оптикокогерентной томографии в диагностике рака мочевого пузыря // Урология. 2009. № 2 C.42–44.

5. Berger A. P., Steiner H., Stenzl A. et al. Photodynamic therapy with intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid for patients with recurrent superficial bladder cancer: a single-center study // Urology. 2003. № 61. P. 338–341.

6. De Reijke T. M., Kurth K. H., Sylvester R. J. et al. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group phase III trial (30906) // J. Urol. 2005. № 173. P. 405–409.

7. D’Hallewin M. A., Bezdetnaya L., Guillemin F. Fluorescence detection of bladder cancer: a review // Eur. Urol. 2002. № 42. P. 417–425.

8. Epstein J. I., Amin M. B., Reuter V. R., Mostofi F. K., the Bladder Consensus Conference Committee. The World Health Organization / International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder // Am. J. Surg. Path. 1998. № 22. P. 1435–1448.

9. Glas A. S., Roos D., Deutekom M., Zwinderman A. H., Bossuyt P. M. M., Kurth K. H. Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer. A systematic review // J. Urol. 2003. № 169. P. 1975–1982.

10. Jakse G. et al., members of the EORTC GU Group. Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861 // Eur. Urol. 2001. № 40. P. 144–150.

11. Kaasinen E., Wijkstrom H., Malmstrom P. U. et al. Alternating mitomycin C and BCG instillations versus BCG alone in treatment of carcinoma in situ of the urinary bladder: a Nordic study // Eur. Urol. 2003. № 43 P. 637–645.

12. Kurth K. H., Schellhammer P. F., Okajima E. et al. Current methods of assessing and treating carcinoma in situ of the bladder with or without involvement of the prostatic urethra // Int. J. Urol. 1995. № 2 (Suppl 2). P. 8–22.

13. Lamm D. L. Carcinoma in situ // Urol. Clin. N. Am. 1992. № 19. P. 499–508.

14. Lamm D. L., Herr H. W., Jakse G. et al. Updated concepts and treatment of carcinoma in situ // Urol Oncol. 1998. № 4. P. 130–138.

15. Lamm D. L., van der Meijden A. P. M., Akaza H. et al. Intravesical chemotherapy and immunotherapy: how do we assess their effectiveness and what are their limitations and uses? // Int. J. Urol. 1995. № 2 (Suppl 2). P. 23–25.

16. Lamm D. L., van der Meijden A. P. M., Morales A. et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer // J. Urol. 1992. № 147. P. 596–600.

17. Lopez-Beltran A., Bassi P. F., Pavone-Macaluso M., Montironi R.. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis // Eur. Urol. 2004. № 45. P. 257–266.

18. O’Donnell M. A. et al., the National Bacillus Calmette-Guerin / Interferon phase 2 Investigator Group. Interim results from a national multicenter phase II trial of combination bacillus Calmette-Guerin plus interferon alpha-2b for superficial bladder cancer // J. Urol. 2004. № 172. P. 888–893.

19. Sarosdy M. F., Manyak M. J., Sagalowsky A. I. et al. Oral bropirimine immunotherapy of bladder carcinoma in situ after prior intravesical bacille Calmette-Guerin // Urology. 1998. № 51. P. 226–231.

20. Sharkey F. E., Sarosdy M. F. The significance of central pathology review in clinical studies of transitional cell carcinoma in situ // J. Urol. 1997. № 157. P. 68–70.

21. Solsona E., Iborra I., Dumont R. et al. The 3-month clinical response to intravesical therapy as a predictive factor for progression in patients with high risk superficial bladder cancer // J. Urol. 2000. № 164. P. 685–689.

22. Solsona E., Iborra I., Ricos J. V. et al. Upper urinary tract involvement in patients with bladder carcinoma in situ (Tis): its impact on management // Urology. 1997. № 49. P. 347–352.

23. Steinberg G., Bahnson R., Brosman S. et al. Efficacy and safety of valrubicin for the treatment of bacillus Calmette-Guerin refractory carcinoma in situ of the bladder // J. Urol. 2000. № 163. P. 761–767.

24. Witjes J. A. Bladder carcinoma in situ in 2003: state of the art // Eur. Urol. 2004. № 45. P. 142–146.

25. Zaak D., Hungerhuber E., Schneede P. et al. Role of 5-aminolevulinic acid in the detection of urothelial premalignant lesions // Cancer. 2002. № 95. P. 1234–1238.

Carcinoma in situ of the urinary bladder

Korneyev I. A., Batmaev D. B.

Summary. Carcinoma in situ of the urinary bladder is a wide spread urological malignancy with unpredictable clinical course and prognosis. While diagnostic modalities develop the treatment and follow-up regimen recommended have been standardized.

Key words: carcinoma in situ; urinary bladder; diagnostics; treatment.

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
Длительное употребление больших доз спиртного;
Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

Рак треугольника МП;
Рак шейки МП;
Рак боковой стенки МП;
Рак задней стенки МП;
Рак передней стенки МП;
Рак купола МП.

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

С мышечно-инвазивный раком;
С мышечно-неинвазивным раком МП.

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

Эпителиальные (карцинома);
Неэпителиальные (саркома).

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
Опухоли из мышечной ткани.

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

Гематурия;
Боль над лобком;
Дизурия.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

Промежность;
Область крестца;
Головку полового члена;
Задний проход;
Нижние конечности.

Общие симптомы РМП:

Стойкое повышение температуры;
Быстрая утомляемость;
Истощение, потеря веса;
Нарушение сна;
Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
Хронические боли в надлобковой области;
В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
Легкие;
Печень;
Половые органы.

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS - антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
Сморщенный мочеполовой орган;
Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
Множественные злокачественные папилломы.

Противопоказания к цистэктомии:

Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
Низкая свертываемость крови;
Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП:

Стадия	Описание	Лечение	Прогноз	Процент выживаемости
1	В этой стадии раковые опухоли находятся в поверхностных слоях.	Уменьшить или полностью удалить раковые опухоли с помощью процедуры под названием трансуретральная резекция (ТУР МП). Использование химиотерапии или иммунотерапии.	Быстрое восстановление.	Более 91 %
2	Клетки рака входят в мышечную стенку мочевого пузыря.	Трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с химиотерапией (реже лучевой терапией).	Быстрое восстановление.	Более 73 %
3	Раковые клетки распространились на ближайшие органы.	Часто удаляют МП, используют химиотерапию.	После операции рак может вернуться.	50 % могут прожить более 5 лет.
4	Метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.	Удаление рака хирургическим путем невозможно. Используют непроверенные клинические испытания.	Восстановление невозможно. Выход: помочь больному справляться с проявлениями болезни.	Меньше 7 %.

Рак мочевого пузыря - лечение в Москве

Стандартным лечением рака мочевого пузыря in situ является проведение шести еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ. Полная ремиссия отмечается в 70% случаев. При сохранении положительных результатов цитологического исследования мочи и гистологического исследования биоптата слизистой, показано проведение дополнительного курса внутрипузырной БЦЖ-терапии. Применение второго курса иммунотерапии позволяет добиться полного эффекта еще у 15% больных. С целью предотвращения рецидива назначается поддерживающая терапия в виде ежемесячных инстилляций в течение 36 месяцев.

Радикальная цистэктомия в настоящее время является стандартом лечения инвазивных опухолей. Показаниями к цистэктомии являются:

- инвазивный рак мочевого пузыря T2-4аN0-xM0;

- часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченные с помощью ТУР и внутрипузырной терапии;

- рак in situ не излеченный БЦЖ-терапией;

- прогрессирующие распространенные поверхностные новообразования;

- множественные опухоли мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры, удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела уретры у мужчин.

Радикальная цистэктомия также может включает тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты, удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы с обеих сторон, что позволяет получить дополнительную информацию, касающуюся прогноза заболевания. Лечебная роль лимфодиссекции при раке мочевого пузыря не подтверждена в рандомизированных исследованиях.

Цистэктомия является травматичным хирургическим вмешательством, сопровождающимся значительным количеством послеоперационных осложнений(11%-70%): длительный парез кишечника (6%-70%), недостаточность уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность межкишечного анастомоза (4%-12%). Послеоперационная летальность колеблется от 1% до 4%

Отведение мочи после полного удаления мочевого пузыря является основным вопросом, от решения которого зависит последующее качество жизни больных. В настоящее время существуют три основных метода отведения мочи после цистэктомии:

- внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник;

-создание кишечных резервуаров, обеспечивающее возможность контролируемого мочеиспускания.

Наиболее типичные операции

- Операция Брикера (уретероилиокутанеостомия).

Выполняют радикальную цистэктомию. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20 см и проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный конец сегмента выводят на кожу. Накладывают анастомозы между мочеточниками и проксимальной частью сегмента, отступя от ушитого конца на 3-4 см.

- Операция Стьюдера (формирование ортотопического резервуара). Выполняют радикальную цистэктомию. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60 см. Из детубулязированных дистальных 40 см сегмента формируют сферический резервуар.

Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет

2-5%. Интраоперационные осложнения - кровотечения, ранение прямой кишки.

Операция Брикера (создание илеального кондуита) была предложена в 1950 г. и до сих пор широко применяется в клинической практике, являясь стандартом, с которым сравниваются результаты других операций деривации мочи. Операция Брикера обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты. Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 20% больных развиваются стриктуры стомы. В 30% случаев отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы, хронический пиелонефрит.

Основным фактором, определяющим качество жизни после цистэктомии, является возможность контролировать выделение мочи. В связи с этим предложено множество вариантов удерживающих мочу резервуаров, которые пациент, по мере необходимости, опорожняет путем аутокатетеризации.

Для создания удерживающих резервуаров используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный отдел, сигмовидная и прямая кишки.

Предложены многочисленные варианты создания удерживающих мочу механизмов:

- инвагинационный клапан на отводящем из резервуара сегменте кишки, суживание отводящего сегмента подвздошной кишки и Боугиниевой заслонки специальными швами (Indiana pouch),

- инвагинирование отводящего сегмента кишки и проведение инвагината через Боугиниеву заслонку (Mainz pouch),

- использование аппендикса, проведенного через подслизистый тоннель. С целью профилактики развития пиелонефрита дистальные отделы мочеточников имплантируются в резервуар с использованием антирефлюксных методик.

При формировании удерживающих резервуаров у 12% пациентов развиваются ранние, у 37% - поздние осложнения. Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются стриктура и/или обструкция мочеточников, неудержание мочи, сложности аутокатетеризации, формирование конкрементов в полости резервуара. Достаточно часто у данной категории больных отмечаются метаболические расстройства.

Как уже говорилось выше, замещение мочевого пузыря участками тонкой и толстой кишки с формированием анастомоза между кондуитом и уретрой является операцией выбора, но не всегда осуществимой. Невыполнима она в следующих случаях:

- при опухолевом поражении уретры,

- при рубцовых и постлучевых изменениях мочеиспускательного канала

- при возникновении в ходе операции осложнений, приводящих к невозможности выполнения первичной пластики,

- в ситуациях, когда выполнение цистэктомии и пластики в один этап не возможно (кровотечение с выраженной анамией, блок верхних мочевыводящих отделов, тяжелые сопутствующие заболевания, сомнения в радикальности операции).

В подобных случаях необходимо выполнять цистэктомию с формированием кондуита и отведением мочи минуя мочеиспускательный канал. Клиника онкологии Донецкого государственного медицинского университета на протяжении более чем 30 лет разрабатывает оптимальные варианты пластических вмешательств, направленных на замещение мочевого пузыря.

Ректоцистопластика разработана в 1967 г, опыт выполнения подобных операций позволяет рекомендовать этот вариант в качестве метода выбора. Методика формирования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки заключается в следующем: после выполнения цистэктомии производят перевязку и пересечение верхней прямокишечной артерии на уровне малого таза, мобилизуют прямую кишку на уровне верхеампулярного отдела.

Методика создания искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с низведением дистального ее отдела через сфинктер прямой кишки на промежность.

После радикальной цистэктомии подвздошную кишку пересекают на расстоянии 20-25 см от илеоцикального угла и мобилизуют на протяжении 30-35 см, где повторно пересекают. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают. Мобилизованную петлю тонкой кишки с брыжейкой укладывают так, чтобы ее дистальный участок было возможно низвести на промежность. Из кишку формируют Т-образный резервуар в который пересаживают мочеточники. Между слизистой и сфинктером прямой кишки формируют туннель, через который дистальный участок мобилизованной тонкой кишки низводят на промежность. Удержание мочи осуществляется сфинктерами прямой кишки. Тонкокишечный искусственный мочевой пузырь позволяет удерживать мочу 4-6 часов и контролировать позывы к мочеиспусканию.

Вторым вариантом метода тонкокишечной цистопластики является методика с низведением дистального конца кишки через уретральный сфинктер на кожу промежности под мошонкой

Цистопластика с помощью изолированного отрезка сигмовидной кишки и ее низведением через анальный сфинктер на промежность является альтернативой способу формирования искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки.

После выполнения указанных оперативных вмешательств больные, как правило не отмечают бесконтрольного отхождения мочи, которая удерживается анальным или уретральным сфинктером в течение 3-5 часов.

В тех случаях, когда опухолевый процесс не распространяется на проксимальный отдел уретры для формирования искусственного мочевого пузыря используются различные отделы тонкой, толстой кишки или илеоцекального угла с наложением неоцистоуретроанастомоза.

Крайне трудной проблемой является формирование искусственного мочевого пузыря из тонкой и толстой кишки в тех случаях, когда использование с пластической целью уретры по тем или иным причинам невозможно. В этом случае операцией выбора остается формирование ректального мочевого пузыря, либо один из способов создания мочеприемника из подвздошной либо сигмовидной кишки с использованием анального сфинктера или мышц тазового дна, который имел бы достаточную емкость и замыкательный аппарат, предотвращающий бесконтрольное отхождение мочи. Предложенные варианты хирургических вмешательств позволяют в ряде случаев успешно решить данную проблему.

Рецидивы наиболее часто развиваются в течение 24 месяцев после операции. Возможно появление рецидивных опухолей в полости малого таза (15%-20%), а также метастазов в регионарные лимфоузлы (10%-15%) и отдаленных метастазов. Кроме того, надо принимать во внимание риск прогрессирования опухоли в уретре (5%-13%) и, редко, верхних мочевых путях (1%-3%).

Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40%-60%. Независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются только стадия Т и наличие регионарных метастазов. Так, 5-летняя выживаемость больных при стадии рТis составляет 78%-100%, рТ1 - 69%-95%, рТ2 - 63%-70%, рТ3а - 47%-53%, рТ3в - 31%-33%, рТ4 - 19%-28%. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы резко ухудшает прогноз: 5 лет переживает только 7% пациентов со стадией N+ .

Лучевая терапия является альтернативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Результаты облучения уступают таковым при использовании хирургического вмешательства. Поэтому лучевая терапия проводится пациентам, имеющим противопоказания к цистэктомии или отказавшимся от операции. Однако в ряде стран облучение остается методом выбора при инфильтративных опухолях.

Радикальная лучевая терапия применяется при раке мочевого пузыря T1-4N0M0. Проведение облучения возможно при достаточной емкости и сохранной функции мочевого пузыря, отсутствии тяжелой мочевой инфекции, предшествующих воспалительных заболеваний органов таза или хирургических вмешательств на них, повлекших за собой развитие выраженного спаечного процесса.

Предоперационная лучевая терапия в РОД 4-6 Гр, СОД 16-18 Гр может быть использована при поверхностном раке мочевого пузыря. Пр и ее проведении снижается частота рецидивов заболевания.

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря применяется как самостоятельный метод, а также в комбинации с операцией и химиотерапией.

Показанием к радикальному курсу служит, как правило, невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности процесса, тяжелых сопутствующих заболеваний. В ряде стран (Англия, Канада) она является традиционным методом лечения. Используют РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 60-70 Гр

Солидные опухоли, являющиеся, как правило, более злокачественными, лучше отвечают на лучевую терапию, чем папиллярные или со смешанным ростом. Но солидные опухоли, чаще метастазируют.

Предоперационная лучевая терапия имеет своей целью снижение жизнеспособности опухолевых клеток, уменьшение размеров опухоли, создание условий для абластичного выполнения операций. Чаще применяется СОД 40-45 Гр. При этом облучение может проводиться как высокими фракциями (4Гр х 5 дней), так и обычным фракционированием.

Работа Поллака - перед облучением проводили ТУР с целью максимального удаления опухоли. Доза облучения 50 Гр, в последующем проводили цистэктомию. У 65% отмечено уменьшение стадии заболевания, 42% полное морфологическое излечение.

Радикальный курс предусматривает подведение очаговых доз 60-70 Гр, паллиативный 30-40 Гр. При комбинированном лечении, включающем предоперационное облучение, очаговые дозы составляют 40-45 Гр, послеоперационное облучение - 50-60 Гр, пред- и послеоперационном - соответственно 40-45 и 30-40 Гр.

Следует отметить, что радио чувствительность опухолей мочевого пузыря широко варьирует в зависимости от гистологической структуры и возрастает последовательно: папиллома, переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, анаплазированный рак.

При сочетанной терапии на первом этапе осуществляют внутриполостное облучение через введенный в мочевой пузырь и визуально сориентированный цистостат, разовая очаговая доза 3-3,5 Гр, суммарная очаговая доза 30-35 Гр, облучение проводят через день. На втором этапе осуществляют дистанционную лучевую терапию традиционным методом до суммарной очаговой дозы 60-65 гр. При комбинированной терапии операцию производят через 2-3 дня после окончания предоперационной внутриполостной терапии. Метод оказался весьма эффективным.

Необходимость в послеоперационной лучевой терапии возникает после выполнения недостаточно радикальной операции или возникновения у хирурга сомнений в ее радикальном проведении. В этом случае принципиально важным моментом является определение суммарной очаговой дозы для получения ожидаемого эффекта. Как оказывает многолетний опыт, эта доза составляет 50-60 Гр при традиционном фракционировании дозы или эквивалентна этим значениям доз при других способах фракционирования.

Важным этапом перед началом облучения является выбор объема тканей, подлежащих облучению (т.е. выбор лечебной мишени). В этот объем должны входить первичная опухоль и регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом тазу ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

Верхний край мишени обычно располагается на средине крестцово- подвздошного сочления или, иногда, между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Последнее зависит от распространенности первичной опухоли и ее лимфогенных метастазов.

Нижний край мишени лежит на линии, соединяющей нижние края обтураторных отверстий. В случаях диффузного опухолевого поражения шейки мочевого пузыря или простатической части уретры он спускается на уровень линии, соединяющей нижние края седалищных бугров.

Для надежного облучения всех регионарных лимфатических узлов, в объем облучения необходимо включать весь малый таз до костных стенок его с захватом кнаружи 1,5 см костной ткани.

Латеральные границы мишени: задний их край находится мин 3 см позади задней поверхности опухолевого очага, которая определяется при пальпации или на компьютерных томограммах (при этом, по возможности, из зоны облучения исключается задняя часть прямой кишки), передний - это передняя стенка мочевого пузыря.

Из-за вариации степени растяжения мочевого пузыря, рак этой локализации можно отнести к подвижной мишени, подобно опухоли легкого. В зависимости от терапевтических целей мочевой пузырь во время облучения может быть пустым или наполненным. При начальном этапе лучевой терапии, когда необходимо облучение всего пораженного органа и тазовых лимфатических узлов, мочевой пузырь рекомендуется опорожнить. Далее, в период уменьшения лечебной мишени до размера первичной опухоли и особенно, при раках, расположенных в основании мочевого пузыря или в зоне его шейки, облучение следует продолжить при наполненном пузыре. Это позволяет исключить из зоны прямого лучевого воздействия часть мочевого пузыря, а также тонкий кишечник, вытесняемый из таза пузырем, что значительно снижает опасность лучевых повреждений этих органов. Уменьшение размеров лечебной мишени обычно производится после подведения дозы 45-50 Гр (при 1,8-2 Гр за фракцию).

Брахитерапия является альтернативой дистанционной лучевой терапии при солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. Данный метод позволяет подвести источники облучения непосредственно к новообразованию, что создает условия для максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани. Внутритканевая терапия позволяет достичь оптимального соотношения между общей и очаговой дозами. Применяются методики введения постоянного радиоактивного источника (Au98) и удаляемых гибких источников (Cs137,Ir192,Ta182).

В настоящее время широко исследуется роль симультанной химиотерапии в качестве индуктора эффекта облучения.

У большинства больных, получающих лучевую терапию на область таза, развиваются энтерит, проктит, цистит. Обычно данные осложнения умеренно выражены и купируются самостоятельно. Эректильная дисфункция появляется у 2/3 мужчин, получающих лучевую терапию.

Полная регрессия отмечается у 30%-50% больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых облучению. Выполнение ТУР мочевого пузыря перед началом лучевой терапии улучшает местный эффект лечения. Факторами, коррелирующими с высокой эффективностью консервативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря, являются небольшие размеры опухоли, отсутствие гидронефроза, радикальное выполнение ТУР мочевого пузыря и полный эффект индукционного лечения.

Частота рецидивирования после облучения по радикальной программе составляет около 50%.

Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-тилетнюю выживаемость, достигающую 24%-46%. Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная выживаемость при стадии Т2 составляет 26%-59%, Т3а - 35%-52%, Т3в - 23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли, состояние верхних мочевыводящих путей.

Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80% случаев. При этом 5-тилетняя выживаемость оперированных больных составляет 35%-50% .

Читайте также: