Лечение при нагноившейся киста

Гнойная киста копчика – это воспалительный процесс под кожей в крестцово-копчиковой области, обнаруживается чаще всего у молодых мужчин. Киста крестцово-копчиковой области появляется в результате воздействия различных факторов:

Врожденная аномалия, которая закладывается при нарушении эмбрионального развития на ранней стадии беременности.
Аномалия формируется во время взросления при неправильной эскалации волос.
Может развиться при малоподвижном образе жизни.
Слабый иммунитет может стать причиной заболевания.
Наследственная предрасположенность, травма и другие факторы.

Лечение патологий крестцово-копчиковой области проводят в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. Юсуповская больница – это многопрофильный медицинский центр, в состав которого входят несколько клиник, клиническая лаборатория, диагностический и реабилитационный центры, стационар. В больнице проводят хирургические операции в оснащенных инновационными установками операционных. Для лечения больных применяют последние мировые разработки в области медицины, лекарственные препараты, сертифицированные в России. Консультации и лечение пациентов проводят опытные врачи: доктора наук, профессора, врачи высшей квалификации, больным оказывают различные виды медицинской помощи.

Причины

В крестцово-копчиковой области формируется аномальная патология - ход под кожей, который открывается наружу одним или несколькими небольшими отверстиями по средней линии между ягодицами. Длина эпителиального копчикового хода составляет около 3 сантиметров. Эпителиальный копчиковый ход может не проявляться клиническими признаками в течение всей жизни, больной может узнать о наличие аномалии при развитии воспалительного процесса, развития гнойной кисты копчикового хода. Причиной развития нагноения кисты копчика становятся различные травмы, переохлаждение, инфекции, несоблюдение правил гигиены. Эпителий, выстилающий полость пилонидальной кисты копчика, обладает теми же свойствами, какими обладает кожа человека - выделяет продукты жизнедеятельности, пот.

Продукты жизнедеятельности выделяются через точечные отверстия эпителиального хода. Если происходит травма или инфекционное заражение, первичный эпителиальный ход блокируется, начинается острый процесс, который приводит к развитию осложнений. Происходит разрушение стенок эпителиального копчикового хода, воспаление распространяется на окружающую клетчатку. В результате воспалительного процесса в копчиковом ходе может развиться флегмона, гнойные свищи, абсцесс крестцово-копчиковой области. Дермоидная киста копчика – это врожденная патология, которая формируется внутриутробно при смещении элементов зародышевых листков под кожу, в поверхностных слоях кожи. Дермоидная киста отличается от эпителиального копчикового хода четкой капсулой, эпителиальный копчиковый ход в отличие от дермоидной кисты имеет точечный выход на поверхности кожи.

Такой вид кисты может не беспокоить больного длительное время, проявляясь только дискомфортом и болезненностью при долгом сидении. Развитие воспалительного процесса приводит к прорыву кисты, образованию свища, повышению температуры, к сильной боли при изменении положения тела.

Симптомы

С развитием воспалительного процесса проявляются симптомы заболевания:

Повышается температура тела.
Появляется ощущение дискомфорта в области копчика.
Припухлость и покраснение кожи в крестцово-копчиковой области.
Больной чувствует сильную боль во время сидения.
Из отверстий копчикового хода появляются гнойные выделения.

По средней линии между двумя ягодицами возникает тоннелеобразная припухлость, отверстия копчикового хода из-за отечности могут не наблюдаться. При развитии гнойного процесса из отверстий начинает выделяться гной. Если нагноение кисты не лечить своевременно гнойный процесс приводит к появлению свищей, образуется флегмона больших размеров или обширный абсцесс.

Лечение

Воспаление эпителиального копчикового хода лечат в многопрофильной Юсуповской больнице, в отделении колопроктологии. Диагностика заболевания начинается с осмотра и опроса пациента. Врач-проктолог выслушивает жалобы больного, определяет характер и длительность жалоб, выясняет – были ли травмы в области копчика, есть ли функциональные нарушения в области органов малого таза. Врач осматривает состояние кожных покровов ягодиц, крестцово-копчиковой области, промежность, проводит ректальное исследование на геморрой, выпадение прямой кишки, свищи, анальные трещины, опухоли. Проктолог Юсуповской больницы может назначить ректороманоскопию, фистулографию, УЗИ крестцово-копчиковой зоны. Нагноение кисты копчика лечится хирургическим методом.

Показанием для направления больного в стационар служит острое воспаление эпителиального копчикового хода, плановое лечение патологии. В зависимости от классификации, тяжести заболевания выбирается тактика хирургического лечения. Операция по удалению кисты проводится как плановая или экстренная, в зависимости от состояния больного.

Существует несколько методов хирургического лечения эпителиального копчикового хода:

Метод, который применяют при кисте копчика осложненной абсцессом – это двухэтапная операция. Первый этап – вскрытие гнойника и очистка полости. В течение семи дней пациент получает антибактериальную терапию. Затем проводится второй этап с удалением пораженных тканей копчикового хода.
Осложненное течение болезни – вскрывают абсцесс, удаляют гнойное содержимое, для исключения риска повторного появления свища, края подшивают ко дну раны. Метод имеет недостаток – удлиненный реабилитационный период.
Метод Баска. Происходит иссечение под кожей кисты копчика. Ушивают первичные копчиковые ходы, во вторичные ходы ставят дренаж для оттока выделений.
Метод Каридакиса. Во время операции удаляют воспаленный участок с лоскутом кожи. Раневая поверхность быстрее восстанавливается, период реабилитации небольшой.
Синусэктомия. Удаление кисты можно проводить при отсутствии гнойного процесса. В отверстие эпителиального копчикового хода вводят вещество (метиленовый синий), которое определяет количество отверстий копчикового хода, расположение. Затем с помощью электрокоагулятора и зонда проводится резекция. Накладывание швов не проводится.
Удаление кисты лазером. Операция по удалению кисты копчика проводится с помощью пучка излучений. Больной уже в день операции, если нет осложнений, может уйти домой.
Если диагностированы множественные кисты копчика, осложненные свищами, проводится пластика перемещенным лоскутом. Иссекаются не только эпителиальный копчиковый ход с ответвлениями, а также окружающая жировая клетчатка. Полости, которые образовались после удаления кисты, закрывают перемещенными лоскутами кожи.

Классификация по МКБ 10

Пилонидальная киста в международной классификации болезней МКБ 10 находится под кодом:

L00-L99 класс 12 - Болезни кожи и подкожной клетчатки.
L05- Пилонидальная киста.
L05.0 – Пилонидальная киста с абсцессом.
L05.9 - Пилонидальная киста без абсцесса.
L00-L08 - Инфекции кожи и подкожной клетчатки.

Клиника, диагностика, лечение в Москве

При развитии острого процесса в крестцово-копчиковой области следует незамедлительно обращаться к врачу. В Юсуповской больнице к услугам пациентов уютные палаты стационара. Пациенты смогут получить консультации разнопрофильных врачей, пройти обследование на современном диагностическом оборудовании, сдать анализы и получить эффективное лечение. Операции в колопроктологическом отделении проводятся как плановые и срочные, после операции уход за пациентами осуществляет внимательный и опытный медицинский персонал. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону больницы.

Аннотация

В данной статье описано лечение радикулярной кисты резца верхней челюсти путём традиционного эндодонтического лечения, комбинированного с методом декомпрессии. При лечении небольших кист чаще используют только эндодонтическое лечение, для более обширных поражений необходимо дополнительное лечение. В некоторых случаях при проведении цистэктомии возможна травма соседнего зуба или близлежащих структур. Таким образом, описанный в статье протокол декомпрессии является более консервативным, имеет хорошие клинические результаты в долгосрочной перспективе.

Ключевые слова: Гидроксид кальция, методика декомпрессии, радикулярная киста.

Введение

Методом выбора для лечения обширных периапикальных поражений является традиционная нехирургическая терапия. При неудаче проведённого лечения альтернативой стратегией может быть нехирургическое перелечивание или периапикальная хирургия. При обширных поражениях, если в случае проведения хирургического кюретажа высока вероятность развития осложнений, более предпочтительным является техника марсупиализации или декомпрессии. Марсупиализация – хирургическая декомпрессионная хирургическая манипуляция, применяющаяся при обширных периапикальных поражениях без проведения кюретажа. При декомпрессии создаются условия для длительного дренирования периапикального поражения, что предупреждает его прогрессирование и обеспечивает костную регенерацию. В статье описан традиционный метод декомпрессии для лечения обширного периапикального поражения без проведения кюретажа.

Разбор клинического случая

Пациент, 21 год, обратился в клинику с жалобой на припухлость альвеолярного отростка с вестибуляной и нёбной поверхности в области фронтальных зубов верхней челюсти, которая беспокоит его в течение 6 месяцев. В анамнезе присутствовала травма, полученная в детском возрасте. Пациент отметил, что при присоединении воспалительного процесса, припухлость увеличивалась, а гной выделялся через нёбный свищевой ход. После этого припухлость уменьшалась, и процесс возобновлялся через несколько дней. При внутриротовом обследовании была обнаружена припухлость переходной складки в проекции 1.1, 2.1 и 2.1, 2.2 размером 2×2 см и 3×2 см соответственно. Наблюдался дисколорит зуба 1.1 (рис.1а). На нёбной поверхности также была обнаружена припухлость в области зубов 1.3-2.3 размером 4×3 см (рис 1b). При пальпации консистенция мягкая, определялась флюктуация. Тесты на витальность (ЭОД и термопроба) отрицательны в отношении зубов 1.1, 1.2 и 2.1, соседние зубы витальны. Вертикальная перкуссия безболезненна. С целью определения степени поражения был сделан внутриротовой снимок. С его помощью был выявлен очаг деструкции в области зубов 1.1, 1.2 и 2.1, 2.2 размером 3×4 см и 4.5×5 см соответственно (рис. 1с. 1d). При аспирации содержимого поражения тонкой иглой был выявлен гной и кровь. Был поставлен предварительный диагноз нагноившейся радикулярной кисты в области зубов 1.1, 1.2 и 2.1. Было запланировано эндодоонтическое лечение зубов 1.1, 1.2, 2.1 и хирургическая декомпрессия периапикального поражения.

Рис.1 a – вид до лечения: определяется припухлость на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; b – вид до лечения: определяется припухлость на нёбной поверхности альвеолярного отростка; c – радиограмма зубов 1.1 и 1.2: определяется периапикальный очаг деструкции; d – радиограмма зубов 2.1, 2.2: определяется периапикальный очаг деструкции; e – канюля; f – установленная и стабилизированная прерывистыми швами канюля; g – окклюзионная рентгенограмма для контроля положения канюли; h – вид трепанационного отверстия; i – вид после заживления отверстия; j – окклюзионная радиограмма зубов 1.1, 1.2 и 2.1 через год: прослеживается трабекулярный рисунок кости.

Была проведена анестезия Лидокаин с 2% адренеалина. После формирования доступа в зубах 1.1, 1.2 и 2.1 проведена экстирпация пульпы, химико-механическая обработка каналов на всю длину. Каналы были временно запломбированы гидроксидом кальция, через неделю проведено постоянное пломбирование каналов.

Скальпелем №15 сделаны два вертикальных разреза в пределах надкостницы длинной 1.5 см в области корней зубов 1.1, 1.2 и 2.2, 2.3. Операционное поле инстиллировано физиологическим раствором, для удаления грануляционной ткани проведён кюретаж. Радиоконтрастная бортованная канюля через сформированный доступ справа введена на глубину 2.5 см, слева – на 4 см (рис.1е). Далее для стабилизации дренажа на обеих сторонах были наложены два прерывистых шва (рис.1f).

Для контроля позиции канюль была проведена радиография. Повторный визит был назначен через 48 часов – проводилась ирригация физиологическим раствором, были сняты швы; для контроля состояния окружающих тканей скорректировано положение канюль (рис.1g,1h). Пациенту было рекомендовано извлекать канюлю и проводить ирригацию физиологическим раствором из пластикового шприца с иглой самостоятельно. В случае, если не удаётся установить канюлю обратно, пациенту было рекомендовано немедленно обратиться к стоматологу. Пациент должен был посещать врача каждые 2 недели для контроля длины канюли.

Через 7 недель дренаж был удалён окончательно, ирригация не отменена. Спустя 2 недели заживление почти полностью завершилось (рис.1i). Через год пациенту была проведена рентгенография для оценки результатов лечения (рис.1j).

Обсуждение

Лечение периапикальных поражений может быть традиционным нехирургическим (длительная терапия гидроксидом кальция), и хирургическим. Сохранение доступа для длительного проведения ирригации не является нововведением: данная техника часто использовалась в случаях обширных эндодонтических поражений с неконтролируемой эксудацией из каналов.

При применении декомпрессионного метода размер поражения уменьшается, таким образом, хирургическое вмешательство не является необходимым или ограничивается близлежащими периапикальными тканями или зубом, вовлечённым в патологический процесс. При проведении процедуры нарушается целостность стенки поражения, устраняется разница осмотического давления, что обеспечивает заживление и костную регенерацию.

Полость кисты заполнена остатками некротизированных клеток, альбуминсодержащей сывороткой с высокомолекулярными белками, что увеличивает осмотическое давление в полости в сравнении с окружающими тканями. Стенки поражения состоят из коллагеновых волокон, которые являются полупроницаемой мембраной и предупреждают выравнивание осмотического давления. Подобные поражения являются гипертоничными по отношению к окружающим тканям, поэтому жидкость продолжает поступать в полость по градиенту осмотического давления. Таким образом, киста будет продолжать увеличиваться, пока сохраняется целостность её стенки.

Клинические исследования, касающиеся необходимого времени установки канюль для дренирования кисты и времени заживления, отсутствуют. Клиническая практика показывает, что для заживления может потребоваться от 5 недель до 14 месяцев.

Для определения времени проведения декомпрессии используют следующие радиологические и клинические критерии. На радиограмме в области поражения должен определяться нежный трабекулярный рисунок и само поражение должно уменьшиться в размере, что диктует необходимость неоднократного уменьшения канюли. Клинически должны отсутствовать боль, гнойные выделения и т.д.

Частота встречаемости нагноившихся одонтогенных кист челюстей колеблется от 47.4 до 77 % [2,5]. Традиционное лечение нагноившихся кист включает два этапа: оказание неотложной помощи и радикальное лечение [6,7,10,12]. При оказании неотложной помощи проводят вскрытие гнойника, причем доступ к нагноившейся кисте определяется ее локализацией. Общепринятые способы вскрытия периостита на альвеолярных отростках, путем разреза по переходной складке или иссечения части слизистой оболочки на твердом небе, не должны применяться при наличии очагов деструкции кости значительных размеров [6,7]. Поэтому, во избежание ошибок с использованием атипичного подхода при лечении острого периостита необходимо абсолютно во всех случаях, перед вскрытием гнойника, производить рентгенографическое исследование для уточ-нения причины заболевания и выбора правильного доступа для операции. В зависимости от размеров и локализации кисты, состояния “причинного” зуба и окружающих его тканей, возможности его сохранения, а также других обстоятельств Г.В. Кручинский, В.И. Филиппенко [7] предлагают несколько вариантов лечебной тактики. Если при гнойном воспалении кисты диаметром ло 1 см. имеется возможность сохранить “причинный” зуб, экссудат можно отвести путем вертикального разреза в преддверии рта, рас-положенного с предполагаемым краем кисты, включая трепанацию зуба [12] (рис.1а).

Рис.1. Варианты разрезов при вскрытии нагноившихся одонтогенных кист различной локализации по Е. Сабо.

При кисте, диаметр которой превышает 1 см или более, следует формировать слизистонадкостничный лоскут под углом или трапециевидной формы (рис.1б). Вертикальная часть разреза должна располагаться несколько в стороне от предполагаемого края костной полости. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают, вскрывают и по возможности иссекают наружную доступную стенку оболочки кисты, т. е. производят цистотомию, обеспечивая тем самым полноценный отток экссудата.

По мере стихания явлений воспаления лоскут воз-вращают на прежнее место. Если “причинный” зуб нельзя сохранить, то полость нагноившейся кисты можно опорожнить путем удаления зуба, расширив устье хирургической ложечкой.

В случае нагноения одонтогенной кисты малых размеров с образованием абсцесса на твердом небе, авторы рекомендуют удалять причинный зуб и рас-ширять устье лунки. Если этого окажется недостаточно или ”причинный” зуб был удален ранее, то при очередном нагноении кисты абсцесс можно вскрыть двумя параллельными разрезами по обе стороны от границ кистозной полости (рис.1в). При нагноении средних и больших кист, локализующихся на твердом небе, помимо удаления причинного зуба, для полного оттока экссудата следует откинуть передний слизисто-надкостничный лоскут. Разрез ведут по десневому краю соответствующей стороны в пределах нескольких зубов в обход резцового отверстия и выполняют дополнительный разрез по средней линии (рис.1г). Отделяют лоскут, обнажают стенку кисты и иссекают доступную часть ее оболочки. В по-следующем при наличии показаний, упомянутый доступ используют для удаления всей кистозной оболочки. Г.В. Кручинский, В.И.Филиппенко [7] описывают также тактику при наличии свища над нагноившимися одонтогенными кистами. Таким образом, периостит остается наиболее частым осложнением околокорневых кист челюстей. В отличие от обще-принятых методик вскрытия гнойного очага при нагноившихся одонтогенных кистах, осложненных периоститом, целесообразен атипичный подход.

Особое внимание следует уделять радикальному этапу лечения нагноившихся кист челюстей. Зажив-ление послеоперационных кистозных полостей под кровяным сгустком, который является естественной пломбой, происходит крайне медленно. При больших дефектах костной ткани и при нагноении кист организация кровяного сгустка часто не происходит, он инфицируется и лизируется [3,9,18]. По данным Г.Н.Филатова [15], частота нагноения раны после операции по поводу одонтогенных кист колеблется в пределах от 1.6 до 16%, что естественно утяжеляет течение послеоперационного периода и удлиняет сроки реабилитации таких больных. В целях про-филактики нагноения послеоперационных полостей больным назначают различные препараты общего и местного воздействия с целью купирования местного воспалительного процесса и стимуляции репа- ративной регенерации костной ткани [4,14]. Однако применение только лишь антибиотиков для благополучной реабилитации больных с нагноившимися кистами челюстей в послеоперационном периоде не является эффективным. В связи с этим многие авторы предлагают применение костнопластических материалов для заполнения остаточных кистозных по-лостей [3,5,8,16]. Некоторые авторы предлагают применение костнопластических материалов с добавлением антибиотиков [11,9]. Но опыт клинических наблюдений показал низкую эффективность некоторых материалов, особенно при значительных размерах дефектов кости, так как они не всегда полностью замещаются костью, а инкапсулируются соединительной тканью, поддерживают хроническое вос-паление, усиливают резорбцию кости или частично отторгаются [1,17]. В связи с этим правильный выбор костно-пластических материалов для заполнения костного дефекта при нагноившихся кистах челюстей играет ведущую роль для благоприятной реабилитации больных.

Цель данной работы-изучение возможности применения аллогенного деминерализованного кост-ного матрикса в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови и антибиотиком (Гентамицин) при лечении нагноившихся кист челюстей.

Материал и методы исследования

В течение 2005-2011гг нами проведено обсле-дование и лечение 62 больных в возрасте от 18 до 64 лет с нагноившимися одонтогенными кистами. У 23 больных нагноившиеся околокорневые кисты были осложненны острым гнойным периоститом. У остальных больных при вскрытии оболочки околокорневой кисты получали гной. При кистах, осложненных периоститом, оперативное вмешательство осуществляли двухэтапно. На первом этапе произ-водили вскрытие гнойника с атипичным разрезом по одной из методик описанных выше. После вскрытия поднадкостничного гнойника, рану промывали рас-твором антисептиков (0.2% хлоргексидин, бетадин), и дренировали. С целью комплексного лечения назначали десенсибилизирующие препараты, антибиотики широкого спектра действия, полоскания полости рта антисептическими растворами. После стихания воспалительных явлений производили цистэктомию.

В зависимости от метода лечения, больные с на-гноившимися околокорневыми кистами были разде-лены на 2 группы (контрольная и основная). Лечение больных контрольной группы (27 человек) проводили следующим образом. После вскрытия ки-стозной полости отсосом эвакуировали ее содеожимое, вылущивали оболочку. Остаточную костную полость промывали 3% раствором перекиси водорода, бетадином, высушивали тампоном, добавляли порошок антибиотика “Гентамицин”, после чего рану на-глухо ушивали. В основной группе (39) человек для заполнения остаточной костной полости использо-вали размельченный аллогенный деминерализованный костный матрикс (АДКМ) в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови (БоТП) и антибиотиком “Гентамицин”. Полученные результаты оценивали по степени выраженности местной воспа-лительной реакции в послеоперационном периоде, по ее длительности, а также по числу осложнений в виде расхождения швов. При оценке величины костного дефекта, образующегося после удаления кисты, пользовались рабочей классификацией полостных дефектов малого, среднего, большого размера и обширных [2,5]. Динамическое наблюдение за больными включало прежде всего клиническое обследование, которое проводили по общепринятой методике на 2-7, 14-е сутки, спустя 1,3,6 месяцев и через год после оперативного вмешательства. Рентгенологи-ческий контроль включал панорамную рентгеногра-фию челюстей по показаниям, прицельную дентальную рентгенографию, радиовизиографическое об-следование в разных режимах с денситометрическим обследованием для определения плотности кости.

Результаты и обсуждение

В первые сутки после операции у всех больных контрольной группы отмечали выраженную гипере-мию слизистой оболочки в зоне оперативного вмеша-тельства. Только на 4-е сутки число больных с выраженной гиперемией слизистой оболочки начало сни-жаться и на 8-е сутки уже ни у одного больного дан-ный симптом не обнаруживался. В основной группе в первые сутки выраженную гиперемию слизистой оболочки отмечали только у 7 (17.9%) больных. На 5-е послеоперационные сутки гиперемии не набля- далось ни у одного больного. Количество больных с инфильтрацией краев раны у контрольной группы в первые двое суток нарастало и на 3-и сутки оста-валось на том же уровне. Отсутствие инфильтрации краев раны в данной группе больных наблюдалось на 7-8 послеоперационные сутки. В основной группе в первые сутки выраженная инфильтрация краев раны отмечалась у 5 больных. Ликвидация послеоперационного отека в данной группе больных наблюдалась на 6-7 сутки. Расхождение швов в послеоперационном периоде в контрольной группе больных наблюдалось в 6-ти (22,2%) случаях, в основной же группе оно наблюдалось лишь у одного больного (2.6%; Р‹ 0.001). При повторном обследовании через 1 мес. и последующие сроки наблюдения больные жалоб не предъявляли, слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была бледно розового цвета, без отечности. Через 3мес. после цистэктомии в основной группе на месте бывших костных дефектов малого и среднего размера пальпаторно через слизистую оболочку определялась плотная, довольно глад-кая костная поверхность, в области же дефекта больших размеров- в центре отмечалось легкое проги-бание слизистой оболочки. У больных контрольной группы в этот срок на месте малых и средних кост-ных дефектов пальпаторно определялась небольшая выемка с гладкими краями, в области же больших дефектов отмечалось западение слизистой оболочки. Рентгенологически у больных основной группы уже через месяц после перенесенного вмешательства отмечались потеря четкости краев дефекта, появление

Рис.2 Этапы цистэктомии.2.1.Свищевой ход на альвеолярном отростке верхней челюсти слева, 2.2. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, видна кистозная оболочка, 2.3. Костный дефект после цистэктомии, 2.4,2.5. Заполнение дефекта размельченным АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком, 2.6. Рана ушита непрерывным швом, 2.7. Ортопантомограмма до операции, 2.8. Ортопантомограмма через 6 мес после операции

нежной новообразованной костной ткани. Спустя 3 мес. наблядалось полное заполнение регенери-рованной костной тканью малых и средних дефектов костной ткани. Плотность рентгенологического изображения новообразованной кости оставалась несколько сниженной за счет недостаточной структурированности и минерализации. По центру средних и больших послеоперационных полостей визуализировалась значительно уменьшившийся в размерах дефект с нечеткими контурами, с краев отмечался активный рост регенерирующей костной ткани. В контрольной группе в указанные сроки наблюдения сохранялись четкие контуры костного дефекта. У некоторых больных через 3 мес. после операции отмечалось некоторое снижение его прозрачности. Спустя 6 мес. во всех случаях дефектов кости, не превышающих критические размеры для спонтанной регенерации (до 1.5 см), наблюдалось полное восстановление последней, аналогично материнской. При больших же костных полостях рентгенологически прослеживалось некоторое уменьшение размеров полости, однако в центральных участках были очаги просветления. В основной группе на месте бывших дефектов малых и средних размеров рентгенологически отмечалась зрелая костная ткань по плотности не отличающаяся от граничащей материнской кости. По центру больших костных дефектов сохранялись участки, характеризуящиеся недостаточной структурированностью и минерализацией. В контрольной группе в области больших дефектов эти участки просле-живались во всех случаях и занимали большую часть дефекта. Зрелая же кость прослеживалась лишь по краям дефекта. Регенерация костной ткани в области больших дефектов у больных основной группы практически завершалась в сроках до 6 мес. с обра

зованием органотипичной кости аналогичной изоплотности с материнской костью. У больных же контрольной группы костные дефекты больших размеров оставались без замещения.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Ж. 45 лет поступил в клинику больни-цы “Мурацан” 18 февраля 2006 г. с жалобами на наличие свищевого хода на десне в области верхней че-люсти слева. Начала заболевания не помнит, травму отрицает. По переходной складке в проекции отсут-ствующего 24 зубаплотный слабоболезненный инфильтрат. Имеется свищевой ход с гнойным отделяемым (рис.2.1).

На рентгенограмме прослеживается разрежение костной ткани по проекции отсутствующих 2324 зубов, размером 2.0х2.0 см с четкими контурами. Диагноз: остаточная нагноившаяся околокорне- вая киста верхней челюсти слева (рис.2.7). 21 февраля 2006 г. произведена операция - цистэктомия с заполнением костного дефекта размельченным АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком (Гентамицин) (рис.2.2-2.6). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы удалены на 7 сутки после операции. Через 6 мес. после операции больной

Рис. 3. Рентген-денситометрия до операции

Рис.4. Рентген-денситометрия через месяц после операции

жалоб не предъявлял. Внешне асимметрии лица не наблюдалось, открывание рта свободное. Со стороны полости рта на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти слева виден тонкий по-слеоперационный рубец. Цвет слизистой- розовый, пальпация безболезненна. На рентгенограмме ки-стозная полость полностью замещена органотипич-ной костью с аналогичной плотностью симметрич-ной материнской костью (рис.2.8).

Второй клинический случай.

Пациентка Л. 20 лет, обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии б-цы “Мурацан” 17.03.2009 г. с жалобами на припухание мягких тка-ней в области подбордка и болезненность нижних фронтальных зубов. Отмечала травму, полученную в области подбородка в детсве. При осмотре -внешне асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области подбородка, кожа над припухлостью слабо гиперемирована. Со стороны полости рта- отек и гиперемия слизистой в области переходной складки нижних фронтальных зубов. Фронтальные зубы интактны, перкуссия болезнена. Рентгенологическое исследование на RVG Kodak 6100 радиовизиогра- фе – показал дефект кости с четкими контурами под корнями 31.41.42 зубов, размерами 19x15, со средней плотностью кости 74УЕСЦ (условных единиц серого цвета): max-98 УЕСЦ, тт-53УЕСЦ (рис.За). После клинико-рентгенологического обследования был по-ставлен диагноз - травматическая радикулярная ки-ста подбородочного отдела нижней челюсти.

14.04.2009г. под местным обезболиванием проведена депульпация зубов, апексы которых находились в зоне кисты и операция - цистэктомия с заполнением костного дефекта по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал гладко, швы удалялись на 7-е сутки после оперции. При контрольном осмотре через месяц после операции- слизистая розового цвета, отечности мягких тканей не наблюдалось. При RVG денситометрии через 1мес после операции среднее значение плотности кости составляло 110 УЕСЦ: с max-132 УЕСЦ, min-97 УЕСЦ (рис.3Б). На 3-м же мес наблюдалось полное восстановление дефекта, с образованием органоти-пичной кости, с аналогичной изоплотностью с ма-теринской. Среднее значение плотности составляло 146 УЕСЦ: тах-172 УЕСЦ, тт-126 УЕСЦ.

Рис.5. Рентген-денситометрия через 3 месяця после операции

Таким образом, нагноившиеся одонтогенные кисты не являются противопоказанием для проведения цистэктомии с применением АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком широкого спектра действия. При нагноившихся кистах, осложненных пе-риоститом сначала необходимо вскрыть очаг воспаления через атипичный разрез и только после стихания признаков острого воспаления, произвести цистэктомию. Из представленных результатов очевидно, что размельченный АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком широкого спектра действия является эффективным средством, создающим оптимальные условия для остеорегенерации в области костного дефекта после цистэктомии. Наличие в составе антибиотика широкого спектра действия предупреждает развитие возможного послеоперационного гнойно-воспалительного осложнения и в наших клинических случаях мы не наблюдали подавление ею остеоиндуктивной активности АДКМ.

Список литературы

Арутюнян А. А. Экспериментально-клиническое обоснование применения насыщенной тромбоцитами плазмы при ксенотрансплантации дефектов альвеолярного отростка. Авт. дис. канд. мед. наук. Ереван.2009.21с
Бакиев Б.А. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей. Дисс. канд. мед. наук. Фрунзе. 1985. 233с.
Барков В.Н. Экспериментально морфологическое обоснование применения нейропептидов и деминерализованного костного матрикса при лечении больных с ки-стами челюстей. Авт. дис. канд. мед. наук. М. 2004. 23с
Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Рабухина Н.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология.
2002.75с 5.Ботбаев Б. Д. Хирургическое лечение больных с киста-ми челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксиап- патита. Авт. дис. канд. мед. наук. Алма -Ата. 1990. 21с.
Гребнев Г.А., Прохватилов Г.И., Черныш В.Ф. Ж. Ам-булаторная хирургия. 2002. 2. с.18-19.
Кручинский В.Г., Филлипенко В.И. Стоматология,1987.2. с.77-78.
Кузьминых И.А. Хирургическое лечение радикуляр- ных кист с использованием биокомпозиционного ма-териала “Алломатрикс-имплант” и фибрина, обога-щенного тромбоцитами. Авт. дис. канд. мед. наук. М. 2008. 28с.
Макаренко Т.Г. Клинико-экспериментальное обосно-вание выбора остеопластических средств при оперативном лечении одонтогенных кист челюстей. Авт. дис. канд. мед .наук. М. 2007. 25с.
Папикян А.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения костно-матричных трансплантатов при лечении воспалительных и деструктивных заболеваний челюстей. Дис. канд. мед. наук. Ереван, 1999.132с
Рыбаков П. А. Хирургическое лечение больных с периапикальными очагами деструкции челюстей с использованием аллоимплантов антимикробного действия. Авт. дис. канд. мед. наук Самара. 2006. 24с.
Сабо Е. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта. Венгрия,1977, 297с.
Солнцев А.М., Колесов В.С. Кисты челюстно-лицевой области и шеи. Киев,1982,144 с.
Трунин Д.А. Новые методы хирургического лечения одонтогенных кист челюстей с использованием деминирализованного костного брефоматрикса. Авт. дис. канд. мед. наук. Самара, 1992.19с.
Филатова Г.Н. Клиника и выбор методов лечения нагноившихся корневых кист нижней челясти в условиях поликлиники. Авт. дисс. канд. мед. наук. Киев. 1978. 3 с.
Gerlach KL, Niehues D. Gesichtschir Mund Kiefer. 2007 Aug; 11(3): 131-7
McConnell JR, Freeman BJ, Debnath UK, Grevitt MP. 2003; 28(4); 317-323.
Sokler K et al. Acta Stomatol Croat, vol.35, br.2. ASC 257.

Читайте также: