Лечение плоскоклеточного рака после лучевой терапии

Все методы лечения плоскоклеточного рака кожи направлены на радикальное удаление опухолевого очага и получение стойкого клинического излечения. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли, стадии, локализации, распространенности процесса, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного. Так, солнечной ндуцированный плоскоклеточный рак кожи имеет более низкий уровень метастазирования по сравнению с плоскоклеточным раком, развившимся на фоне очагов хронического воспаления, рубцов или хронического радиационного дерматита, что следует учитывать при проведении операции. Опухоли губ, ушных раковин и носа имеют более высокий уровень метастазирования, однако подобная локализация не позволяет проводить широкое иссечение образований, поэтому они должны лечиться методами, позволяющими осуществлять микроскопический контроль краевой зоны удаленной опухоли. Агрессивными и часто местастазирующими являются и рецидивные опухоли. Что касается размера опухоли, то известно, что плоскоклеточный рак кожи, диаметр которого превышает 2 см, рецидивирует и метастазирует чаще и поэтому требует лечения более радикальными методами.

К гистологическим особенностям, определяющим тактику лечения больных плоскоклеточным раком кожи, относятся степень дифференцировки, глубина инвазии и наличие периневрального распространения опухоли. Больные с высокодифференцированным плоскоклеточным раком имеют лучший прогноз, чем с низкодифференцированным, т.к. низкодифференцированный рак более агрессивен и имеет более высокий уровень рецидивирования и метастазирования. Опухоли с меньшим уровнем инвазии, прорастающие только в сосочковый слой дермы, имеют значительно меньшую частоту рецидивирования и метастазирования, чем опухоли, глубоко инвазирую-щие дерму, подкожную жировую клетчатку или имеющие периневральную инвазию. Более агрессивно протекает плоскоклеточный рак кожи и у больных с иммуносупрессией (реципиентов трансплантанта внутренних органов, больных лимфомой, СПИДом и др.), с более высоким риском ренидивирования, метастазирования и смертельного исхода. Их лечение следует проводить радикальными методами, также, как и больных с пальпируемыми лимфатическими узлами, поскольку это может быть признаком метастазирования.

Наиболее старым, но не утратившим своего значения вплоть до настоящего времени, является хирургический метод лечения плоскоклеточного рака кожи, который при небольших опухолях основан на иссечении опухоли в пределах здоровой кожи, отступив на 1 -2 см от края опухоли с последующей пластикой или без нее. Это дает не только хороший косметический результат, но и возможность получить адекватный материал для патоморфологического исследования. Большие и более агрессивные опухоли удаляют в более широких пределах. Крупные опухоли требуют удаления значительного объема тканей, а иногда и ампутации, например, пальца или полового члена. Если удаление опухоли проведено адекватно, уровень излечения в течение 5 лет составляет 98%.

Исключительно важное значение при хирургическом лечении плоскоклеточного рака кожи имеет метод Mohs с микроскопическим контролем краевой зоны удаленной опухоли в момент оперативного вмешательства, что позволяет добиться высокого уровня излечения (до 99%) и сохранить максимум нормальной кожи вокруг очага. Наиболее низкий уровень рецидивирования при сохранении хорошего косметического эффекта дает удаление опухолей в пределах 4 мм зоны видимо здоровой кожи. Этот метод также целесообразно использовать при низкодифференцированных и метастатических раках кожи.


К хирургическим методам лечения относятся также электрокоагуляция и юоретаж, которые применяют при небольшом диаметре опухоли (до 2 см) и незначительной инвазии. Чаще электрокоагуляцию применяют при плоскоклеточном раке кожи диаметром менее 1 см, располагающимся на гладких поверхностях кожи (лоб, щека, туловище) и имеющим глубину инвазии в пределах дермы или верхних отделов подкожной клетчатки. Электрокоагуляция акже показана для лечения плоскоклеточного рака кожи небольшого диаметра, развивающегося на фоне очагов хронического радиационного дерматита. При проведении электрокоагуляции обязателен захват 5-6 мм прилегающей к опухоли зоны здоровой кожи. Иногда электрокоагуляцию и кюретаж сочетают с криотерапией. Преимущества метода заключаются в высокой частоте излечения, простоте метода, а также в формировании удовлетворительного в косметическом отношении рубца за счет быстрого и полного последующего заживления кожи. Метод не позволяет получить адекватный материал для гистологического контроля краев удаленной опухоли и поэтому требует обязательного тщательного наблюдения за больными в течение длительного срока.

Криодеструкция плоскоклеточного рака кожи проводится только при небольших поверхностных и высокодифференцированных опухолях, располагающихся на туловище. Она осуществляется криозондом (но ни в коем случае не ватным тампоном) ил аэрозольным методом; время экспозиции — 5 мин с повторными оттаиваниями от 2 до 5 раз и захватом здоровой кожи на 2-2,5 см. В связи с тем , что при этом методе гистологический контроль за краями удаленной опухоли невозможен, проведению должна предшествовать биопсия, подтверждающая, что опухоль является поверхностной и высокодифферен-цированной. В руках опытного врача, тщательно соблюдающего показания и противопоказания к проведению криодеструкции, лечение этим методом может быть очень эффективным, обеспечивающим излечение в 95% случаев. Однако следует учитывать, что период заживления при криодеструкции составляет от 2 до 4 нед, а после лечения формируется атрофичес-кий гипопигментированный рубец.

Применение лазерного излучения при лечении плоскоклеточного рака кожи осуществляется двумя методами: путем фототермического разрушения (коагуляции, иссечения) опухоли и в виде фотодинамической терапии.

Для иссечения плоскоклеточного рака кожи может использоваться лазер на углекислом газе в фокусированном режиме, что уменьшает вероятность кровотечения (за счет коагуляции мелких сосудов во время лечения) и образования рубцов, тем самым обеспечивая хороший косметический результат. Применение сфокусированного луча лазера для удаления этой опухоли особенно показано пациентам, получающим терапию антикоагулянтами или страдающим заболеваниями с кровоточивостью.

С целью уменьшения интенсивности воздействия лазерокоагуляции, как правило, используют неодимовые и углекислотные лазеры в расфокусированном режиме. Особенно показана лазерокоагуляция при плоскоклеточном раке ногтевого ложа и полового члена.

Фотодинамическая терапия плоскоклеточного рака кожи представляет собой комбинацию воздействия световым излучением (длина волны от 454 до 514 нм) с лекарственной терапией фотосенсибилизаторами (например, гематопорфиринами), что приводит к некрозу опухолевых клеток. Однако эффективность ее применения при плоскоклеточном раке кожи пока изучена недостаточно.

Плоскоклеточный рак кожи небольшого размера может быть успешно излечен с помощью близкофокусного рентгеновского излучения, хотя, в целом, лучевая терапия редко используется при лечении первичного плоскоклеточного рака кожи. Она является альтернативным методом лечения, и при соответствующем отборе больных обеспечивает их излечение более, чем в 90% случаев. Метод наиболее эффективен при лечении глубоко инва-зивных опухолей кожи, располагающихся вдол линий смыкания эмбриональной эктодермы (носогубные складки, околоушные области и т.д.); при локализации опухоли вблизи естественных отверстий (глаза, нос, ушные раковины и др.). Лучевая терапия также используется для подавления метастазов. Она показана в ряде случаев после проведения хирургической операции больным с высоким риском метастазирования; при рецидивных опухолях, возникших после применения других методов лечения, а также как паллиативный метод лечения у больных с неоперабельными новообразованиями. Она является методом выбора при лечении больных пожилого возраста и при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Обычно лицам пожилого возраста лучевую терапию плоскоклеточного рака кожи проводят при диаметре опухоли до 20 мм. Одним из условий, обеспечивающих эффективность лечения, является сохранение жизнеспособности здоровых тканей, находящихся в зоне воздействия излучения. В связи с этим доза облучения излучения должна быть толерантной (переносимой). Режим облучения зависит от локализации и размера опухоли, а также степени клеточной дифференцировки. Следует учитывать, что высокодифференци-рованный плоскоклеточный рак кожи требует больших доз облучения, чем низкодиффе-ренцированный. Доза облучения варьируется от 3 до 5 Гр/сут.; на курс — от 50 до 80 Гр. Перед проведением рентгенотерапии экзофит-ные очаги срезаются с помощью скальпеля или путем электродиссекации. При лечении крупных поверхностных опухолей кожи используют электронный пучок. Существенным недостатком лучевой терапии является развитие местных осложнений (лучевого дерматита, конъюнктивита, катаракты, перихондритов). которые наблюдаются примерно в 18% случаев. Несмотря на то, что немедленный косметический результат после проведения лучевой терапии может быть хорошим, иногда он ухудшается со временем, в том числе, и за счет развития хронического радиационного дерматита. При этом на месте предшествовавшего облучения кожа становится атрофичной, гипопигментированной с наличием телеанги-эктазий. При рецидивных опухолях повторная лучевая терапия не проводится.

Нахождение оптимальных режимов фракционированного облучения является одним из основных путей дальнейшего повышения эффективности лучевой терапии. Между тем до настоящего времени остается не решенным вопрос, насколько существен вклад того или иного временного параметра в лечебный эффект ионизирующих излучений при лучевой терапии злокачественных новообразований.
Цель настоящей работы — изучение влияния числа фракций на терапевтический эффект быстрых электронов при облучении плоскоклеточного рака мышей.

Эксперименты были поставлены на 105 мышах-самцах линии СС57 Br. В качестве опухолевого штамма использовался перевиваемый плосклеточный рак преджелудка. Общепринятым методом опухоль преджелудка перевивали в мышцу бедра правой задней конечности. На 10-й день после перевивки, когда опухоли достигали в диаметре 9—10 мм, животных разделяли на группы и начинали локальное облучение быстрыми электронами, которые генерировались линейным ускорителем ЛУЭ-25. Опухоли облучались в проходящем пучке электронов с энергией 22 Мэв при мощности дозы 100—120 рад/мин. Для облучения использовался десятисекционный радиалыю-симметричпый станок, изготовленный из плексигласа (толщиной нижней стенки 1 см). Мыши с перевитыми в заднюю конечность опухолями привязывались за лапки к центру станка таким образом, чтобы опухоли плотно прилегали друг к другу. Для улучшения распределения дозы по облучаемому объему под станок помещали парафин толщиной 3 см.


Терапевтическая эффективность режимов облучения оценивалась по средней продолжительности жизни животных-опухоленосителей и по изменению объема опухолей. Последнее определялось отношением Vt/V0 , где V0 —объем опухоли перед облучением, Vt — объем опухоли к определенному дню опыта. За критерий количественной оценки противоопухолевого эффекта применялся показатель среднего торможения роста (%). который определялся следующим образом: через сутки после прекращения облучения ежедневно в течение 10 дней вычислялся процент торможения (ПТ) роста бластом, по формуле: ПТ=(Vk-Vоп) /Vk 100%, где VK — прирост объема опухоли к определенному дню в контрольной (нсоблученной) группе, Von — прирост объема опухоли к тому же дню в подопытной группе. Прирост объема устанавливался отношением Vt/V0.

Показатель среднего торможения роста опухолей представлял собой среднюю величину всех значений процента торможения, определяемого в течение 10 дней. Несмотря на то, что суммарные дозы (6000 рад) и общее время облучения (18 дней) были одинаковыми, реакция преджелудка на действие испытанных режимов была довольно различной. При анализе кривых прироста объема опухолей и показателей среднего торможения опухоли преджелудка можно отметить определенную закономерность, выражающуюся в том, что с уменьшением числа фракций возрастает ингибпрующее действие быстрых электронов на плоскоклеточный рак. Так, при режиме № 4 (облучение одной фракцией) не наблюдалось не только прироста объема опухоли, но даже наступила выраженная регрессия. При режиме № 3 (6 фракций) с 11-го дня После начала облучения и до 25-го преджелудок практически не увеличивался. При режимах же № 1 и 2, где суммарная доза отпускалась соответственно 15 и 9 фракциями, прирост объема опухоли продолжался, хотя и медленнее по сравнению с необлученными опухолями.

Следует отметить, что ранее аналогичная зависимость противоопухолевого эффекта быстрых электронов от числа фракции была получена при облучении опухоли Эрлиха (А. П. Козлов и др., 1973).


Однако лечебный эффект лучевой терапии не обусловливается только реакцией опухоли на воздействие ионизирующего излучения. Она скорее характеризует радиочувствительность бластомы. Общеизвестно, что лучевая чувствительность и лучевая излечимость опухоли — понятия неидентичные (Fletcher, 1965). Именно поэтому, эффективность того или иного метода лучевого или какого-либо другого вида лечения определяется, в первую очередь, по срокам продолжительности жизни больного. В связи с этим, мы также использовали критерии средней продолжительности жизни мышей-опухоленосителей для оценки терапевтического эффекта быстрых электронов при облучении опухоли преджелудка.

Оказалось, что при облучении плоскоклеточного рака режимом № 1 мыши жили в среднем 48,1 ±2,4 дня, при режиме № 2 — 50,0±2,1, при режиме № 3 —45,3±2,5 и при режиме № 4 — 38,0±3,4, животные контрольной группы — 36,6± ±3,4 дня. Следовательно, продолжительность жизни мышей-опухоленосителей была практически одинаковой при режимах облучения № 1,2 и 3 (небольшие различия между режимами № 2 и 3 статистически недостоверны). Значительно меньше прожили мыши, опухоли которых были облучены однократно дозой 6000 рад; их продолжительность жизни была фактически такой же, как и у необлученных животных. Между тем, именно режим № 4 оказывал наибольший эффект на опухоль. Таким образом, сильное угнетение роста опухолей еще далеко не всегда обеспечивает увеличение продолжительности жизни животного.


Интересно отметить, что подобного рода наблюдения имеются и при лучевой терапии опухолей человека. В частности, А. С. Смагулов и другие (1969), используя режим крупного фракционирования (5—6 фракций) при лучевой терапии запущенных форм рака пищевода, отмечают лучший непосредственный эффект этого режима, чем курса ежедневного облучения. Однако но отдаленным результатам лечения эффективность этих режимов была одинаковой. Если учесть, что ближайшие результаты лучевого лечения определяются фактически по реакции опухоли па облучение, а отдаленные — по 3- или 5-летней выживаемости, то можно увидеть, что наши эксперименты в определенной степени моделируют сходную ситуацию.

При обсуждении значения числа фракций в лучевой терапии следует иметь в виду, что в большинстве радиобиологических работ, где учитывается повреждающее действие радиации, будь то выживаемость клеток в культуре Elkind, Sutton, 1960) или реакция кожи (Fowler и др., 1963), уменьшение числа фракций приводит к повышению эффекта. При этом обнаруживается прямая зависимость между биологическим эффектом суммарной дозы и числом фракций. Последнее дает основания Fowler считать, что число фракций и, следовательно, доза за фракцию играют большую роль в биологическом действии ионизирующего излучения, чем общее время облучения. Судя по нашим экспериментальным данным, это положение вполне правильно в отношении реакции опухоли на облучение. Однако в отношений такого интегрального показателя, как продолжительность жизни, число фракций не играет такой определяющей роли.

Это, вероятно, связано с тем, что продолжительность жизни животного-опухоленосителя (или выживаемость человека со злокачественным новообразованием), подвергающегося лучевому лечению, обусловлена не только действием радиации на опухоль, по и реакцией нормальных тканей, а также существующим взаимоотношением опухоль—организм. В связи с этим не исключено, что на продолжительность жизни большее влияние оказывает общее время облучения, чем число фракций. Для выяснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования по определению зависимости терапевтического эффекта ионизирующих излучений от общего времени облучения разных режимов фракционирования дозы.


Определение понятия

Одновременная химиолучевая терапия - это одновременное применение лучевой терапии и химиотерапии. В отличие от комбинированной терапии, в которой эти методы используются последовательно (= один за другим), одновременное применение данных двух методов лечения позволяет использовать дополнительные эффекты, которые являются результатом их тесного временного взаимодействия .

Теоретические основы

Из клинических и экспериментальных исследований можно определить следующие преимущества одновременной химиолучевой терапии по сравнению с однократной лучевой терапией или химиотерапией или последовательной комбинацией обоих методов (таблица 1):

- Лучевая и химиотерапия имеют разные цели на клеточном уровне . Менее радиочувствительные клетки, которые пропускают лучевую терапию, теоретически могут быть уничтожены посредством химиотерапии и наоборот .

- Некоторые цитостатики при их одновременном применении с облучением оказывают радиосенсибилизирующее действие: в дополнение к их независимой цитотоксичности они усиливают эффект лучевой терапии в опухолевой ткани . Экспериментально этот эффект хорошо доказан, особенно на относительно нечувствительных к радиации гипоксических клетках . Радиосенсибилизация может иметь большое значение при комбинации облучения с определенными цитотоксическими агентами, такими как Цисплатин, 5-фторурацилили Таксол . Однако специфическая радиосенсибилизация в конечном итоге может быть четко продемонстрирована только в условиях in vitro. Играет ли она также значительную роль в клинической картине, пока не доказано.

- В случае быстро пролиферирующих опухолей важно вводить цитотоксическое лечение в максимально короткие сроки, чтобы противодействовать ускоренному клеточному делению (репопуляции), происходящему в опухоли во время терапии . При одновременном сочетании лучевой терапии и химиотерапии оба метода лечения применяются в очень короткий общий период лечения. Эта интенсификация, вероятно, играет особенно важную роль . Превосходство одновременной и последовательной химиолучевой терапии (последовательное проведение лучевой и химиотерапии) было недавно продемонстрировано на примере плоскоклеточного раке области головы и шеи в мета-анализах всех рандомизированных исследований, а в этих опухолях скорость роста особенно высока .

Исходя из этих соображений, можно выделит конкретные условия, при которых одновременная химиолучеваятерапия (ХЛТ) кроме лечебной цели имеет еще и теоретическую целесообразность:

  • вероятность определенного локального контроля опухоли при проведении только лучевой терапии ограничена ,
  • гистологически опухоль является чувствительной к воздействию радио- и химиотерапии ,
  • (потенциальная) скорость роста опухоли достаточно высока ,
  • применяемые химиотерапевтические агенты хорошо сочетаются с лучевой терапией в плане токсичности .

Как гистологический объект, плоскоклеточный рак и уротелиальный рак, в частности, соответствуют этим требованиям . Плоскоклеточный рак относительно чувствителен к воздействию лучевой терапии и реагирует на различные цитотоксические агенты. Кроме того, они часто имеют высокие темпы роста; потенциальное время удвоения таких опухолей в области головы и шеи составляет, например, в среднем всего 4,5 дня. Многочисленные клинические данные показывают, что скорость излечения этих опухолей зависит от продолжительности лечения, и что улучшение эффективности лечения за счет сокращения общего времени лечения может улучшить локальный контроль опухоли.

Радиобиологические эффекты одновременной химиолучевой терапии

Эффект

Радиационно-биологическое обоснование

Клиническое значение

Аддитивный противоопухолевый эффект

Больший цитотоксический эффект за счет добавления отдельных эффектов лучевой терапии и химиотерапии

Различные точки атаки

Химиотерапия убивает радиорезистентные клетки и наоборот

Химиотерапия может повышать интенсивность внутриклеточного облучения, в частности, например, в гипоксических клетках

Побочные эффекты распространяются на разные системы органов, следует избегать токсических доз соответствующих методов лечения

Интенсификация благодаря более короткому общему времени лечения по сравнению с последовательным проведением химиолучевой терапии

Влияет на пролиферацию опухоли (репопуляцию) во время нескольких недель лучевой- или химиолучевой терапии

Протоколы лечения для одновременной химиолучевой терапии

Основой протоколов клинического лечения обычно является режим лучевой терапии с дозой облучения в диапазоне от 50 до 60 Грей. Следует избегать соответствующего снижения дозы облучения, поскольку химиотерапия не может заменить лучевую терапию. Одновременно с лучевой терапией выполняются инъекции одного или двух цитостатических средств, которые являются наиболее эффективными в соответствующей опухолевой структуре, их вводят в эффективной дозировке, которая также является обычной в случае проведения только химиотерапии. В течение нескольких недель лучевой терапии обычно могут быть проведены два или три курса химиотерапии. При этом выбор наименования и дозировки цитостатиков проходит таким образом, что нет необходимости достигать соответствующих компромиссов в лучевой терапии, являющейся основным терапевтическим элементом.

Клинические результаты и текущий спектр показаний

Первым опухолевым заболеванием, при котором было предпочтительной одновременная химиолучевая терапия, была плоскоклеточная карцинома анального канала. Одновременная ХЛТ дает те же результаты в отношении выживаемости при анальных карциномах, что и радикальная операция с удалением прямой кишки и наложением стомы . Тем не менее, в отличие от операции она способна поддерживать функцию мышцы сфинктера примерно у 80 процентов пациентов и позволяет избежать искусственного выведения кишечника. Только около 20 процентов пациентов, несмотря на первоначальное успешное консервативное лечение, вынуждены в дальнейшем перенести радикальную операцию в результате рецидивов. Превосходство одновременной химиолучевой терапии основано на возможности сохранения функций органа или самого органа . Сходная ситуация наблюдается при локально прогрессирующих карциномах мочевого пузыря.

При таких опухолях (обычно категории T3-4) при одновременной химиолучевой терапии полная ремиссия может достигаться в более 70% случаев. В ходе клинических исследований, проведенных до настоящего времени, п оказатели пятилетней выживаемости были такими же, как и после радикальной цистэктомии, при этом примерно три четверти всех пациентов смогли сохранить функционирующий мочевой пузырь .

Одновременная химиолучевая терапия не только улучшает локальный контроль над опухолью и функциональный результат при некоторых типах опухолей, но также, по-видимому, улучшает показатели выживаемости. Это особенно касается неоперабельного плоскоклеточного рака полости рта и горла. Одновременная химиолучевая терапия приводит к значительно более высоким показателям локального контроля опухоли по сравнению с только лучевой терапией, которая до настоящего времени была стандартным методом лечения .

Поскольку при этих заболеваниях отдаленные метастазы встречаются редко, а местное рецидивирование часто является единственной причиной неэффективности терапии, повышение выживаемости также является результатом улучшения местного контроля опухоли . Большое исследование в Германии недавно снова подтвердило этот факт (Таблица 2).

Даже при неоперабельных карциномах пищевода эффективность одновременной химиолучевой терапии превосходит эффективность только лучевой терапии, хотя она также связана со значительно более высоким риском, чем паллиативное облучение, из-за часто значительно ухудшенного общего состояния у таких пациентов . Многочисленные исследования в настоящее время изучают, возможно ли достичь более благоприятных результатов лечения при карциноме пищевода с помощью окончательной или предоперационной химиолучевой терапии, чем с помощью хирургического вмешательства или только лучевой терапии.

Показание к одновременной химиолучевой терапии имеется также при карциномах прямой кишки на II и III стадии (рТ3-4 или поражение лимфатических узлов) после операции или в качестве предоперационной терапии при неоперабельных карциномах прямой кишки . Обзор текущего спектра показаний представлен в таблице 3.

Комбинации лучевой и химиотерапии являются предпочтительным лечением для многих других опухолей, тем не менее, отдельные методы лечения обычно применяются последовательно . Имеется опыт одновременного проведения ХЛТ при бронхиальной карциноме, прогрессирующем раке молочной железы и рецидиве рака молочной железы и шейки матки, недифференцированной саркоме мягких тканей и различных саркомах у детей . О днако при этих злокачественных опухолях все еще неясно, дает ли одновременная ХЛТ преимущества по сравнению с прежней методикой лечения с последовательным проведением указанных видов терапии или следует продолжать применять две терапевтические методики одну за другой с учетом их токсичности .

Превосходство одновременной химиолучевой терапии с применением Цисплатина / 5-фторурацила по сравнению с применением только лучевой терапии при локально прогрессирующих плоскоклеточных карциномах в области головы и шеи

Только лучевая терапия

Одновременная химиолучевая терапия

Клиническая значимость

Локальный контроль опухоли через три года

p Трехлетняя выживаемость

p Результаты рандомизированного исследования отдела радиационной онкологии Немецкого общества борьбы с раковыми заболеваниями (Вендт и др., 1997)

Побочные эффекты и поддерживающая терапия

Одновременное сочетание лучевой терапии и химиотерапии приводит к более острым побочным эффектам, но они часто распределяются между различными системами органов . Лучевая терапия может привести к острым побочным эффектам в пролиферативно-активных органах в области облучения (тканях, которые регулярно обновляются) и особенно острым реакциям со стороны кожи и слизистых оболочек. Напротив, острые побочные эффекты системной химиотерапии проявляются при вышеназванных онкологических заболеваниях и препаратах преимущественно в органах вне поля облучения . Только это распределение токсичности позволяет одновременно комбинировать две высокоэффективные терапии .

Тем не менее, одновременная ХЛТ может вызвать серьезные побочные эффекты из-за взаимного усиления токсичности каждого их методов лечения в данной комбинации . Например, локальное воспаление слизистой оболочки в области облучения может иметь более серьезное течение и более легко приводить к вторичным осложнениям (например, суперинфекции) при наличии у пациента лейкопении, связанной с химиотерапией . Поэтому предпосылкой для проведения одновременной ХЛТ является не только корректно установленное показание опытного радиоонколога совместно с онкологами-терапевтами и онкологами-хирургами с учетом индивидуальной пользы (лучший контроль опухоли) и риска (повышенная частота побочных эффектов), но и всестороннее медицинское наблюдение со стороны команды онкологов. Потенциальные побочные эффекты, которые могут препятствуют проведению лечения по установленной временной схеме, необходимо предотвращать или своевременно выявлять и устранять их .

Следовательно, по всем правилам лечение должно проводиться в условиях стационара. Часто требуется проведение профилактической поддерживающей диетотерапии посредством эндоскопической гастростомии (ПЭГ), мероприятий по защите слизистой оболочки и применение гематопоэтических факторов роста. В таких условиях риск летального исхода вследствие одновременной химиолучевой терапии составляет от одного до трех процентов, в зависимости от характеристики опухоли . Это благоприятное количество по сравнению с риском смертности от других видов куративной терапии в соответствующей группе пациентов.

Среди прочего, значительный риск одновременной ХЛТ является следствием ее высокой эффективности, поскольку терапевтический эффект и достигаемое в результате этого уплощение опухоли иногда происходят так быстро, что возникают перфорации или кровотечение . Следовательно, в отдельных случаях, например, при раке пищевода с трахеальной инфильтрацией, одновременная ХЛТ может быть противопоказана, так как в противном случае успешная терапия может привести к опасному для жизни осложнению, такому как пищеводно-трахеальная фистула . Согласно современному уровню знаний, при одновременной ХЛТ не следует ожидать значительного увеличения периода выраженности хронических последствий терапии по сравнению с только лучевой терапией. П оскольку цитостатическое лечение клеток, ответственных за возникновение поздних последствий лучевой терапии (фибробласты, капиллярный эндотелий), почти не влечет за собой значимых долгосрочных эффектов, значительного повышения риска поздних последствий даже теоретически ожидать не стоит.

Согласно имеющимся в настоящее время клиническим данным, по крайней мере, при установленных показаниях (таблица 3) повышенный риск поздних эффектов отсутствует, тем не менее, в данной связи необходимы дальнейшие долгосрочные наблюдения.

Показания к одновременной химиолучевой терапии (ХЛТ), согласно действующим рекомендациям Немецкого общества борьбы с раковыми заболеваниями

Вид опухоли/стадия

Эффект одновременной ХЛТ

Дополнительные методы лечения

Доза облучения
(Гр) /цитостатики

Анальные карциномы, все стадии (плоскоклеточная карцинома, базалоидная карцинома)

Выживаемость, как при радикальном хирургическом лечении, сохранение сфинктера примерно у 80%

Удаление прямой кишки при наличии остаточной опухоли или при рецидиве

около 50Гр / Митомицин С + 5-фторурацил

Прогрессирующие плоскоклеточные карциномы в полости рта и в горле (T3-4 или N3)

Лучшая выживаемость, чем при проведении только лучевой терапии, сохранение органов более чем в 90% случаев

В отдельных случаях операция по поводу остаточной опухоли или рецидива

60-70 Гр / Цисплатин + 5-фторурацил

Локально прогрессирующие карциномы прямой кишки (T4)

Предоперационно для уменьшения размеров опухоли для последующего куративного хирургического лечения

В основном резекция / экстирпация прямой кишки после химиолучевой терапии

Локально прогрессирующие карциномы прямой кишки pT3-4 или pN1-3 после куративного хирургического лечения

Улучшение выживаемости и более оптимальный локальный контроль опухоли с помощью послеоперационной ХЛТ

Дополнительная химиотерапия с 5-фторурацилом до / после ХЛТ

Неоперабельные карциномы мочевого пузыря T3-T4

Выживаемость как при радикальной операции, сохранение мочевого пузыря примерно в 70% случаев

Необходима радикальная цистэктомия при наличии остаточной опухоли или при рецидиве

54-60 Гр / Цисплатин

Неоперабельные карциномы поджелудочной железы

Наиболее эффективная терапия при неоперабельности

Выводы

В целом, результаты клинических исследований, проведенных до настоящего времени, показывают, что при некоторых онкологических заболеваниях оптимальная комбинация лучевой терапии и химиотерапии может обеспечить успешный исход терапии.

Такое оптимизированное лечение может принести пользу пациенту в отношении более высокой выживаемости и/или лучшего качества жизни (сохранение функции органов) . В дополнение к необходимым техническим и профессиональным требованиям, решающую роль в этой терапии играет тесное междисциплинарное сотрудничество специалистов в области онкологии.

Читайте также: