Лечение опухоли больших размеров

Опухоль – новообразование, которое появилось в организме в результате нарушения роста, деления и дифференцировки клеток. Все опухоли разделяются на доброкачественные и злокачественные. Их основное отличие заключается в степени дифференцировки. Доброкачественные опухоли имеют зрелые клетки, которые можно отнести к определенному виду ткани, они медленно растут и не дают метастазов. Злокачественные опухоли состоят из клеток с низкой дифференцировкой, склонны прорастать в окружающие ткани и давать метастазы, поражая другие органы.

Причины появления в организме доброкачественных опухолей

Существует ряд факторов, которые могут увеличивать вероятность возникновения доброкачественных опухолей. Наиболее частыми из них являются:

Вирусная инфекция.
Травмирование тканей.
Нарушение иммунитета.
Гормональные заболевания.
Влияние ультрафиолета и радиации.
Врожденные аномалии.

В результате воздействия этих причин повреждаются молекулы ДНК клеток, и тем самым нарушаются процессы их деления.

Симптомы доброкачественных опухолей

Общая симптоматика может быть сходна при всех видах доброкачественных опухолей. Основными проявлениями могут быть усталость, нарушение сна, снижение веса, ощущения инородного тела и сдавливания. Если опухоль находится близко к коже, то ее можно определить на ощупь. Для доброкачественных новообразований характерна подвижность и лёгкая болезненность. Иногда цвет участка кожи над опухолью может отличаться. Если опухоль вырастает до больших размеров, появляются симптомы сдавливания окружающих тканей и нарушается функционирование органа.

Среди наиболее частых доброкачественных опухолей, которые диагностируют у лиц молодого и среднего возраста, являются:

Фиброма (фиброаденома) молочной железы. Эта опухоль из соединительной ткани, которая локализуется между долек молочной железы. Пациенты могут жаловаться на болезненность в железе, изменения её размера и формы. При ручном осмотре обнаруживаются подвижный плотный узелок. Для более точного определения типа опухоли необходимо провести дополнительное исследование, например, кор-биопсию молочной железы.
Липома. Опухоль из жировой ткани, одна из наиболее распространенных. Может формироваться в любой части тела (в области поясницы, живота, в руках и ногах). Липомы могут быть одиночными и множественными, а также иметь разную морфологическую структуру. При подкожном расположении она определяется как округлое плотное образование, не связанное с окружающими тканями, как правило, безболезненное.
Гемангиома печени. Сосудистая опухоль печени может долго не давать никаких симптомов и обнаруживается случайно. При больших размерах появляются боли в правом подреберье, симптомы диспепсии. Опасным осложнением этой опухоли является кровотечение, требующее экстренного оперативного вмешательства.

Кроме того, доброкачественные опухоли могут развиваться и в других органах – желудке, кишечнике, почках и т.д.

Диагностика доброкачественных опухолей

Существуют разнообразные способы диагностики доброкачественных опухолей. Так как клинические проявления долгое время отсутствуют, очень часто опухоли обнаруживают случайно во время профилактического осмотра или в процессе лечения других заболеваний.

Пальпация позволяет определить новообразование, расположенное близко к коже. В других случаях используют ультразвуковое исследование, рентген, компьютерную или магнитно-резонансную томографии. Для установления типа клеток, из которых состоит опухоль, в некоторых случаях проводят биопсию с последующим анализом полученного материала.

Осложнения

Обычно доброкачественные новообразования имеют благоприятное течение, но в некоторых случаях могут возникать осложнения:

Перерождение в раковую опухоль.
Нарушение кровоснабжения и иннервации рядом расположенных тканей, когда во время роста опухоли затрагиваются сосуды и нервы.
Сдавливание опухолью находящихся рядом органов может приводить к серьезным нарушениям их работы.
Если опухоль имеет ножку, может случиться ее перекручивание с отмиранием опухоли и последующей интоксикацией организма.

Для того чтобы не допустить развития подобных ситуаций, необходимо регулярно проходить профилактическое обследование и своевременно устранять проблему.

Лечение доброкачественных опухолей

Варианты лечения опухолей зависят от следующих факторов: локализация, размер, состояние пациента. В одних случаях достаточно наблюдать за опухолью. В других случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое может включать малоинвазивные операции, либо радикальное вмешательство с удалением части тканей или всего органа целиком (например, при угрозе превращения в злокачественную опухоль). Если опухоль продуцирует гормоны, требуется медикаментозная коррекция гормонального дисбаланса.

Регулярные профилактические осмотры позволяют своевременно обнаружить опухоль, провести лечение и предотвратить возможные осложнения.

На настоящий момент благодаря развитию медицины удается вылечить около половины диагностированных случаев рака. Лечение опухолей при некоторых видах рака намного эффективнее, чем для других. Некоторые типы новообразований могут возвращаться даже по прошествии пятилетнего периода. Но и для видов рака, по-прежнему считающихся неизлечимыми, адекватная терапия зачастую приводит к существенному улучшению самочувствия.

Лечение опухолей может добавить месяцы или годы относительно нормальной жизни. Также оно порой существенно улучшает качество жизни пациента за счет снижения болевых ощущений и обеспечения относительно нормального функционирования систем организма. Многие люди ведут относительно нормальный образ жизни при хроническом течении рака.

К сожалению, зачастую ряд граждан думает, что рак является смертным приговором. Многие также занимают неправильную позицию, считая, что если рак нельзя вылечить, то нет смысла проходить противораковую терапию. К сожалению, такой неверной позиции иногда придерживаются не только неспециалисты, но и некоторые медики. Действительно, во многих случаях рак носит неизлечимый характер. Однако это не единственное неизлечимое заболевание. К неизлечимым болезням относятся, например, диабет и некоторые патологии сердца. Тем не менее, их постоянно лечат на протяжении жизни больного. И очень немногие люди, страдающие диабетом и заболеваниями сердца, игнорируют свое состояние и пренебрегают лечением. Они делают так, потому что знают, что их болезнью можно управлять, и при надлежащей терапии они могут прожить достаточно длинную и продуктивную жизнь. Это же может относиться и к больным раком.

При возникновении симптомов рака (например, горла) необходимо пройти надлежащую диагностику для скорейшей постановки точного диагноза. Ключевое значение для эффективной терапии и успешного контроля заболевания является получение наилучшего вида лечения сразу после постановки диагноза. В обеспечении качественной диагностики определенное значение имеет использование биомаркеров. В последнее время специалистами активно ведутся разработки в области биомаркеров, чтобы повысить эффективность выявления рака на ранних стадиях.

Обзор возможных типов лечения

Тремя основными способами лечения рака многие годы являлись хирургическое вмешательство, радиотерапия и химиотерапия. В последнее время к ним присоединилась биологическая терапия, использующая иммунную систему организма для борьбы с ростом раковых клеток.

Это старейший и в целом наиболее распространенный способ лечения рака. Если эффективно и полностью удалить опухоль, то в случае отсутствия остаточных явлений возможно полное исцеление. Чтобы определить, является ли операция по удалению опухоли подходящим методом лечения, необходимо ответить на два вопроса:

Является ли опухоль локализованной ? В случае, когда раковая опухоль уже распространилась за пределы места возникновения, хирургия не всегда уместна.
Можно ли произвести хирургическое удаление опухоли без повреждения жизненно важных органов и возникновения крупных функциональных сбоев? Почка или легкое могут быть

удалены, так как это парные органы. По понятным причинам при поражении всей печени или жизненно важных участков мозга придется обойтись без операции. По этой причине лечение опухолей головного мозга в значительной степени зависит от их расположения.

Лечение опухолей посредством операции использует два подхода. При одноэтапном подходе сразу после диагностической биопсии может проводиться удаление раковой опухоли, пока пациент еще находится под анестезией. После проведения операции пациент обсуждает с врачом наиболее эффективные пути дальнейшего лечения.

При двухэтапном подходе вначале проводится биопсия, а затем пациент обсуждает ее результаты со своим доктором. Если биопсия показывает наличие рака, то проводится разработка плана лечения этого заболевания. В случае, когда предпочтительнее хирургическая операция, может быть назначено хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Сказанное выше относиться к раковым заболеваниям. Однако иногда проводится удаление и некоторых видов доброкачественных опухолей, особенно при риске их малигнизации.

Целью радиотерапии является снижение размеров опухоли или ее полное рарушение. Радиация позволяет достичь этого посредством разрушения ДНК раковых клеток, что приводит к нарушению их деления и роста. Повреждающее воздействие радиотерапии обеспечивается пучком рентгеновского излучения, гамма-излучения или электронов, направленного специальным прибором на опухоль.

Во время радиотерапии пациент не испытывает боли или дискомфорта. Радиационное воздействие при этом напоминает таковое при проведении рентгенологического обследования грудной клетки, однако длится оно не секунды, а несколько минут. Для некоторых локализованных форм рака радиотерапия является единственным необходимым методом воздействия. В других же случаях она может быть использована в комбинации с другими методами лечения опухолей.

Многие неверно понимают этот термин. Он обозначает лечение заболеваний при помощи лекарственных препаратов. Например, лечение опухоли медикаментозно при помощи 5–фторурацила является химиотерапией. Химиотерапией также будет лечение инфекции антибиотиком или избавление от головной боли при помощи аспирина. Однако когда химиотерапия употребляется в контексте лечения рака, это вызывает у некоторых большой страх. Почти все пациенты слышали страшные истории о серьезных побочных эффектах химиотерапии. Действительно, эти побочные явления могут иметь неприятный характер, однако рассказы о них обычно являются сильным преувеличением.

Некоторые люди совершенно не переносят химиотерапию. Организм же большинства пациентов достаточно нормально ее воспринимает. При рассмотрении этого вопроса важно также учитывать, что при химиотерапии используются многочисленные препараты, и далеко не все они характеризуются значительными побочными эффектами. Зачастую побочные проявления можно минимизировать или контролировать посредством противорвотных препаратов и других лекарств.

Операция по удалению опухоли и радиотерапия направлены на типы рака, локализованные в определенном участке тела. Химиотерапия обычно используется для лечения форм рака, которые распространились через кровь и лимфу в другие части тела (системная терапия). В прошлом химиотерапия использовалась только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство или радиотерапия не приводили к успеху. В настоящее время при некоторых видах рака химиотерапия является предпочтительной формой лечения опухолей и зачастую, особенно при локализованных формах рака, используется в комбинации с хирургической операцией и радиотерапией.

Этот подход к лечению рака является сравнительно недавним. Он основан на современных исследованиях, показывающих, что иммунная система может играть ключевую роль в профилактике рака. Иммунная система может даже играть определенную роль в противоборстве раку, который уже возник в организме.

Иммунная система представлена белыми клетками крови, которые называются лимфоцитами. Они выполняют функцию защиты от посторонних организмов, например, от бактерий и вирусов. Один тип лимфоцитов, который называется Т-клетками, формируется в вилочковой железе. Эти клетки ответственны за уничтожение инородных объектов, включая раковые клетки.

В-клетки являются другим видом лимфоцитов, образующимся в костном мозге и лимфатических узлах. Эти клетки синтезируют антитела в ответ на воздействие инородных белков, что также позволяет уничтожать раковые клетки. Моноциты, представляющие собой разновидность лимфоцитов, взаимодействуют с Т-клетками и В-клетками для обеспечения работы иммунной системы.

Биологическая терапия предусматривает лечение опухолей при помощи различных классов лекарственных препаратов:

Синтетические протеиновые соединения , обладающие свойствами интерферона и интерлейкина-2. Эти соединения повышают способность лимфоцитов уничтожать раковые клетки. Они используются при определенных типах опухолей, например, при раке почек и меланоме.
Моноклональные антитела , направленные против белков различных типов раковых клеток. В частности, при раке груди используется трастузумаб, а сорафениб применяется при почечно-клеточном раке. В некоторых случаях моноклональные антитела прикрепляются к химиотерапевтическим препаратам, радиоактивным частицами (радиоиммунная терапия) или токсинам (иммунотоксины). В настоящее время проводятся активные исследования, включая клинические испытания, с целью обнаружения наилучшего способа использования этих медицинских препаратов.
Противораковые вакцины специально направлены против раковых клеток. Некоторые из этих вакцин нацелены на определенные белки, присутствующие в раковых клетках. Действие этого вида вакцин по своей сути схоже с препаратами против различных инфекционных заболеваний. Противораковые вакцины разрабатываются с целью стимуляции иммунной системы человека к атаке и разрушению раковых клеток.

Не следует путать биологическую терапию с лечением народными средствами. Последнее в случае онкологических заболеваний не приемлемо. Рак является опасным заболеванием, нельзя доверять свою жизнь шарлатанам, якобы знающих о секретных способах лечения рака при помощи народной медицины. Если бы таковые и были, то современная медицина давно бы взяла их на вооружение.

Около 20–30 лет назад лечение опухолей зачастую ограничивалась одним лишь хирургическим вмешательством, радиотерапией и химиотерапией. В зависимости от стадии заболевания использовалось два или три метода лечения. При этом их применение обычно не совпадало по времени, то есть они использовались по очереди.

Если опухоль была локализована, то в первую очередь применялась операция. После резекции опухоли врачи могли задействовать радиотерапию, чтобы исключить риск рецидива. Если определенный тип рака поражал жизненно важные органы или метастазировал, то использовалось лечение опухоли без операции (химиотерапия), так как операционное вмешательство или радиотерапия были невозможны в этом случае.

В последнее время в медицинском сообществе все больший интерес вызывает перспективное направление лечения рака, называемое комбинированной терапией. Например, комплексный подход в лечении опухолей яичек позволил повысить выживаемость при этом заболевании. Этот вид лечения опухолей предусматривает воздействие двумя или тремя стандартными методами с целью повышения его эффективности. Для многих случаев рака нет общего согласия среди специалистов относительно лучших комбинаций и последовательностей методов лечения опухолей. Однако по следующим моментам есть определенное согласие среди специалистов:

В случае, когда опухоли характеризуются крупными размерами и соприкасаются с прилежащими структурами, в первую очередь следует прибегать к радиотерапии и/или химиотерапии и лишь затем использовать хирургическое вмешательство. Такой подход делается для уменьшения размеров опухолей и повышения шансов на успех последующей операции. Этот метод лечения называется неоадъювантной терапией. Больницы, снабженные специальным оборудованием, иногда используют радиационное воздействие в процессе операции (интраоперационная радиотерапия). Это делается с целью уничтожения невидимых или микроскопических раковых клеток, которые могут вызвать рецидив, если их не уничтожить.
Адъювантной терапией называется такой подход, при котором после хирургической операции используется воздействие при помощи радиотерапии и/или химиотерапии. Радиационное воздействие проводится с целью снижения рисков местного рецидива. Это особенно актуально после операции на крупных опухолях. Использование химиотерапии после удаления опухоли обычно проводится с целью снижения рисков системного рецидива.
В некоторых случаях используется комбинация радиотерапии и химиотерапии для того, чтобы произвести более сильный противоопухолевый эффект. Некоторые химиотерапевтические препараты выступают в роли радиосенсибилизаторов, то есть усиливают эффект от радиотерапии. При этом важно правильно контролировать интенсивность химиотерапевтического и радиотерапевтического воздействия, чтобы избежать излишних побочных эффектов.
Биологическая терапия , упоминавшаяся ранее, также используется в комбинации с радиотерапией и химиотерапией. Однако исследования по эффективности такого рода комбинаций методов лечения на данный момент находятся на ранней стадии и нуждаются интенсивной разработке.

Как врач выбирает оптимальное лечение опухолей

Процесс выбора оптимального решения является многоэтапным. После подтверждения диагноза результатами биопсии для выбора оптимального лечения учитывается ряд факторов, изложенных далее.

Для лечения опухолей наиболее значимым фактором является стадия ракового заболевания. Например, на особенности лечения опухоли простаты, а также терапии опухолей головного и спинного мозга существенное влияние оказывает этап заболевания. Во время процесса стадирования опухоли осуществляется обследование различных частей организма в поисках проявлений рака. Проводятся различные виды обследования для уточнения степени распространения рака и вовлечения других тканей. При этом обычно сдаются специальные анализы крови, чтобы уточнить статус определенных органов (например, печени и почек). Также обычно проводится рентгенограмма грудной клетки и делается компьютерная томограмма.

Набор других специализированных видов обследования будет зависеть от первичной локализации опухоли и ее типа. Например, рак простаты может распространяться в костную ткань. По этой причине может проводиться рентгенологическое обследование и компьютерная томография костей, а также сдаваться определенные анализы крови. Рак легких может распространяться в центральную часть грудной клетки, что можно обнаружить при помощи компьютерной томографии или медиастиноскопии. Для рака желудка и кишечника зачастую характерно проникновение в печень. Поэтому в таком случае обычно назначается компьютерная томография брюшного отдела, а также специальные анализы крови.

Важно понимать, что рак определенного типа после распространения остается тем же вариантом ракового заболевания. То есть рак молочной железы, распространившийся в костную ткань, не перестает быть раком груди и не трансформируется в рак костей. В какой был орган он не распространился, он остается раком груди и ведет себя как этот тип рака. Это важный момент, так как тип лечения больше зависит от того, где раковая опухоль изначально была локализована, а не от того, куда она метастазировала. То есть лечение опухоли молочной железы проводится именно с учетом этого типа новообразования, даже если оно распространяется в другие участки тела.

Важным фактором для выработки оптимальной схемы лечения опухолей является анализ типа ракового заболевания. Значение имеет как сам тип раковых клеток, так и их биология и ожидаемое поведение. Все эти характеристики существенно влияют на эффективность терапевтических мер.

После завершения стадирования лечащий врач рассматривает возможные варианты лечения опухолей в соответствии с типом злокачественного образования, его первоначальной локализацией и стадией распространения. В некоторых случаях только определенный вид терапии можно применить. Но зачастую могут быть использованы разнообразные подходы к лечению рака.

Способы лечения опухолей постоянно совершенствуются. Медицинские исследования ежегодно снабжают докторов новой информацией, которая способствует корректировке и улучшению методов лечения. Так как иногда специалисты просто не успевают отслеживать все нововведения в определенной отрасли медицины, то в ряде случаев бывает полезна консультация у других специалистов для выработки оптимального подхода к лечению опухолей. Например, врач может запросить консультацию химиотерапевта, хирурга или радиотерапевта. По понятным причинам лучшие специалисты страны работают в основном в Москве, и может быть рекомендовано обратиться к ним.

Особенности здоровья пациента также накладывают отпечаток на принятие решения по оптимальному лечению опухолей. К индивидуальным особенностям, имеющим значение для выбора правильного лечения, относятся возраст пациента, его медицинские проблемы, склонность к развитию определенного вида осложнений. По понятным причинам организм у 40-летнего человека намного легче переносит определенные дозы химиотерапевтических препаратов, чем тело 80-летнего пациента. В пожилом возрасте ухудшаются функции органов, поэтому терапевтический риск от определенного вида лечения может превысить потенциальную пользу. В каждом случае необходим индивидуальный подход для получения общей картины по состоянию здоровья пациента и особенностями его заболевания.

Лечение раковых опухолей на ноге зависит от природы заболевания, места его первичной локализации. Если злокачественное образование расположено в коже ног, то обычно это рак кожи. Лечение опухоли стопы зачастую направлено на устранения рака кожи на этом участке тела. Онкологическое поражение костной ткани часто обусловлено остеогенной саркомой. При лечении опухоли суставов терапия направлена преимущественно на устранение синовиальной саркомы. Эта опухоль обычно локализуется в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Иногда развиваются крупные опухоли коленных суставов. В наиболее сложных случаях при инфильтрации в сосуды и наличии рецидивов лечение опухоли колена может предусматривать ампутацию конечностей.

Глиомы низкой степени злокачественности ( II степень по классификации ВОЗ)

Варианты лечебной тактики:

1. не проводить никакого лечения: повторные неврологические осмотры и нейровизуализационные исследования

4. комбинация ЛТ и ХТ

5. хирургическое вмешательство

Анализ

Ни одно правильно организованное исследование не показало явного преимущества какого-либо подхода к лечению супратенториальных инфильтративных астроцитом II степени у взрослых. Некоторые виды лечения могут просто подвергать пациента риску, связанному с ПД самого способа лечения. Эти опухоли растут медленно. Поэтому при отсутствии зафиксированных признаков роста или злокачественного перерождения, воздержание от проведения лечения не должно отрицательно отразиться на состоянии больного. Хотя эта точка зрения вызывает возражения, специального исследования пока еще не проведено. Следующие обстоятельства сочетаются с более агрессивным характером опухолей и должно подталкивать к быстрому выбору какого-либо вида лечения:

1. очень молодые пациенты или пациенты в возрасте >50 лет

2. большая опухоль, накапливающая КВ (размер опухоли является одним из наиболее существенных прогностических факторов)

3. короткий срок клинических проявлений

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения при глиомах низкой степени злокачественности является противоречивой, в частности потому, что операция не является исцеляющей для большинства инфильтративных полушарных глиом, многие из которых вообще не доступны тотальному удалению. Имеется тенденция считать, что полное хирургическое удаление, когда это возможно, сочетается в лучшим прогнозом. Однако, это остается пока недоказанным.

Хирургическое вмешательство является основным видом лечения глиом низкой степени злокачественности в следующих ситуациях:

1. биопсия и частичная резекция рекомендуются практически во всех случаях для установления диагноза, т.к. клинические и радиографические данные являются недостаточными

2. пилоцитарные астроцитомы

A. мозжечковая опухоль у детей и молодых людей

B. супратенториальные пилоцитарные астроцитомы

3. при угрозе вклинения от большого размера опухоли или кисты

4. при опухоли, вызывающей обструкцию ликворных путей

5. операция может помочь для устранения припадков, плохо поддающихся медикаментозному контролю

6. для того, чтобы отсрочить проведение дополнительной терапии и ее ПД на детей (особенно

7. маленькие опухоли менее агрессивны, чем большие и поэтому могут быть более благоприятным объектом для раннего вмешательства

Технические особенности при проведении операций

Т.к. края опухоли могут быть не четко видны во время операции, при локализации опухоли в глубинных отделах или в непосредственной близости от функционально важных областей мозга целесообразно пользоваться такими дополнительными методами как стереотаксис и нейронавигационное наведение.

Нерешенные вопросы: влияет ли радикальность удаления опухоли на 1)время, необходимое опухоли для прогрессирования, 2)частоту озлокачествления и 3)время выживания. В одной серии наблюдений было высказано утверждение, что показатель пятилетнего срока выживания увеличился с 50% при субтотальной резекции до 80% при тотальной. Некоторые авторы считают, что ранние радикальные вмешательства снижают частоту озлокачествления опухоли, особенно при объеме опухоли

Облучение

Несмотря на ретроспективные свидетельства того, что использование ЛТ после неполной резекции опухоли приводит к увеличению как срока до возникновения рецидива, так и общего срока выживания, не было проведено ни одного хорошо организованного исследования. В проспективном исследовании, посвященном влиянию дозы облучения, не было обнаружено разницы в сроках выживания и в сроках до возникновения рецидива при использовании дозы 45 Гр в течение 5 нед по сравнению с 59,4 Гр в течение 6,6 нед. После обычного общего облучения мозга часто наблюдается ПД.

Рекомендации по ЛТ для глиом низкой степени злокачественности (с изменениями):

1. догматические утверждения, касающиеся ЛТ, являются недопустимыми

2. в случаях тотальной резекции или частичной резекции пилоцитарной астроцитомы или кистозной астроцитомы мозжечка, ЛТ можно отложить до появления такого рецидива опухоли или продолженного роста, при которых уже нельзя провести повторное вмешательство

3. в случаях неполного удаления обычных глиом низкой степени злокачественности показана проведение ЛТ в послеоперационном периоде, которая может состоять во фракционном облучении опухолевого ложа и окружающих его краев (2 см для накапливающих КВ опухолей и 1 см для гиподенсной зоны вокруг не накапливающих КВ опухолей) в мах дозе 45 Гр вместо облучения целого мозга

4. ЛТ можно использовать в подходящих случаях после повторной операции, при которой обнаружено злокачественное перерождение опухоли

Химиотерапия

Обычно ее оставляют до появления признаков прогрессирования опухоли. PCV (прокарбазин, CCNU и винкристин) часто стабилизирует рост опухоли.

Злокачественные астроцитомы ( III - IV степени по классификации ВОЗ)

При выборе методов лечения злокачественных астроцитом необходимо иметь в виду, что на выживаемость влияют 3 статистически независимых фактора:

1. возраст пациента: постоянно указывается как наиболее важный прогностический фактор, более молодые пациенты живут дольше

2. гистологические особенности опухоли

3. функциональное состояние при поступлении (напр., по шкале Карновского)

Хирургическое лечение

Удаление мах объема опухоли с последующим облучением (40 Гр на весь мозг + 15-20 Гр на опухолевое ложе, что вместе составляет порядка 60Гр на опухоль) считается стандартом при сравнении с другими методами лечения. Степень удаления опухоли (и в обратной пропорциональной зависимости) количество оставшейся опухолевой ткани на послеоперационных томограммах имеют существенное влияние на скорость дальнейшего роста опухоли и среднее время выживания. Противоположная точка зрения состоит в том, что операция показана для устранения выраженного масс-эффекта, но не для уменьшения влияния опухоли. Необходимо всегда иметь ввиду, что излечить больных от этого вида опухолей хирургическим путем нельзя и что целью лечения является продление качественного уровня жизни. Этого обычно удается достичь путем резекции лобарных глиом, если пациенты находятся в хорошем неврологическом состоянии. У пожилых пациентов (>65 лет) преимущества оперативного лечения незначительные (при проведении биопсии + облучения средний срок выживания составляет 17 нед, а при операции + облучении – 30 нед).

Частичная резекция МГБ сопряжена с высоким риском послеоперационного кровотечения и/или отека с угрозой вклинения. Более того, преимущества частичной резекции являются сомнительными. Поэтому хирургическое вмешательство может быть показано только в тех случаях, когда в принципе возможно тотальное удаление опухоли.

Учитывая вышеизложенное, операция не показана в следующих случаях:

распространенная глиобластома доминантного полушария
значительное двустороннее поражение (напр., большие глиомы в форме бабочки)
пожилые пациенты
низкие показатели функционального состояния по шкале Карновского (как правило, после операции пациент, как максимум, может иметь то состояние, в котором он находился до операции, получая стероиды; улучшить его операция может только в редких случаях)

Лучевая терапия

Обычная доза облучения при злокачественных глиомах составляет 50-60 Гр. Сравнение результатов облучения всего мозга и локальной лучевой терапии не показало его преимущества в отношении увеличения выживаемости; в то же время риск ПД при этом больше.

Химиотерапия

Все используемые препараты имеют всего 30-40% степень ответной реакции, а для многих она вообще составляет всего 10-20%. В целом создается впечатление (хотя это и не доказано), что ХТ имеет тем бóльшее значение, чем тотальнее удалена опухоль. ХТ оказывает эффект при проведении ее до облучения.

Алкилирующие препараты дают значительный эффект у ≈10% больных (все имеющиеся в настоящее время алкилирующие препараты имеют примерно одинаковую эффективность: BCNU , CCNU , прокарбазин). Кармустин ( BCNU ) ( BiCNU ®) и цисплатина (др. название цисплатин, Platinol ®) были первыми химиотерапевтическими препаратами, которые были изпользованы для лечения злокачественных глиом.

Для того, чтобы уменьшить ПД препарата, использовали его внутриартериальное введение, однако при этом также наблюдалось значительное ПД, включая прогрессирующую лейкоэнцефалопатию и зрительные нарушения, связанные с токсическим влиянием на сетчатку (попытки избежать их, вводя препарат дистальнее ОфтА, оказались неудачными). Пластинки, содержащие BCNU , можно также имплантировать в мозг после резекции опухоли. Некоторые хирурги используют их после первичной резекции, однако, FDA пока разрешила их имплантацию только при рецидивирующих опухолях.

Единственный лечебный протокол, который был подтвержден клиническим испытанием 3 фазы, состоит в проведении максимальной резекции опухоли (когда это возможно) с последующей лучевой терапией 60 Гр, а потом, после 6 нед интервала, BCNU в количестве 110 мг/м 2 .

Имплантационная ХТ: пластинки Gliadel ®: кармустин ( BCNU ) 7,7 мг в 200 мг гидрофобного полимерного носителя пролифепрозана 20 (пластинки). После удаления опухоли в ложе опухоли укладывают до 8 пластинок. Препарат выделяется в течение ≈2-3 нед. В результате в месте расположения опухоли создается концентрация препарата в 113 раз превышающая ту, которой удается достичь при его системном введении. У животных в общем циркуляторном русле обнаруживаются только следы препарата. FDA разрешила применение препарата при рецидивирующих МГБ.

Средняя продолжительность выживания составляет 28 нед по сравнению с 20 нед при использовании плацебо и 6 месячный срок выживания составил соответственно 64% и 44% от общего числа пациентов. В небольшом рандомизированном исследовании имплантации во время первичной резекции средний срок выживания увеличился с 40 нед до 53 нед.

Не отмечено никакого влияния на показатели крови. При применении имплантов увеличиваются степень отека мозга, частота проблем с заживлением раны и припадков в течение первых 5 д после операции. Стоимость 8 пластинок ≈ $ 12.500.

Пероральный алкилирующий препарат, разрешенный FDA для использования у взрослых при первом рецидиве АПА и прогрессировании болезни во время проведения лечения нитрозомочевиной (см. табл. 14-4) и прокарбазином. Его также использовали при вновь диагностированных МГБ и АПА и у пациентов с min п/о лечением. Стоимость цикла лечения: $1.300-1.500.

L 150 мг/м 2 /д РО ежедневно ´ 5 д. Дозы для последующих пятидневных циклов, которые проводят через каждые 28 д, подбирают в зависимости от анализа количества нейтрофилов и тромбоцитов во время предыдущего цикла (его берут на 21 д) и в начале следующего цикла (т.о. общий анализ крови необходимо брать на 21 и 29 сутки).

Экспериментальные виды лечения

В связи с недостаточными успехами в лечении злокачественных астроцитом все время появляются новые способы их лечения. Здесь невозможно описать их все, но некоторые из них приведены ниже (с указанием источников, где это было возможно):

1. при рецидиве злокачественной глиомы:

A. хирургическое введение (путем краниотомии или стереотаксиса) крысиных клеток, содержащих герпесный ретровирусный вектор для внедрения гена тимидин киназы в делящиеся клетки. Затем пациентам назначают ганцикловир ( Cytovene ®), который действует губительно на зараженные клетки. В США звоните 1-800-633-2122, добавочный 224331 или 226442

B. RTOG 95-02: радиохирургическое вмешательство на фоне применениея этанидазола, который повышает чувствительность опухоли к облучению (проводится также оценка эффективности при mts )

2. в случае вновь обнаруженной злокачественной глиомы (в отличие от рецидива):

A. RTOG 93-05: первичное лечение, которое включает стереотаксическое радиохирургическое вмешательство вместе с обычной операцией (когда она возможна), обычную лучевую терапию и BCNU

исследования на животных с перспективой их опробования на людях в ближайшее время

Повторные операции при рецидивировании опухоли

Только в 10% случаев повторные глиомы возникают вне своего первоначального места. Повторная операция дополнительно продлевала срок выживания на 36 нед у пациентов с МГБ и на 88 нед у пациентов с АПА (продолжительность периода качественного выживания составила 10 нед и 83 нед соответственно и была меньше, если предоперационный индекс по шкале Карновского был

Сроки выживания для различных типов астроцитом

Ориентировочные сроки выживания для астроцитом различной степени приведены в табл. 14-13 (более подробная информация может быть в специальных разделах).

Читайте также: