Лечение несеминомных опухоли яичка


Лечебно-диагностическая забрюшинная лимфаденэктомия является сегодня одним из общепринятых вариантов лечения пациентов с герминогенными опухолями I стадии. Лимфатическая ткань удаляется с учетом наиболее частой локализации метастазов в забрюшинном пространстве. В группе больных, не имевших метастазов в удаленных забрюшинных лимфоузлах, полное излечение с помощью хирургического метода

достигается в 95% случаев. Однако у 5-10% пациентов с отрицательным результатом морфологического исследования после лечения развиваются рецидивы опухоли. При наличии микрометастазов в удаленных забрюшинных лимфоузлах операция обеспечивает излечение 50-75% больных. В случаях рецидивирования после хирургического лечения проведение химиотерапии приводит к полному выздоровлению 97-99% пациентов. Прогрессирование заболевания после лечения отмечается у 5-10% пациентов. В большинстве случаев рецидивы опухоли развиваются в течение первых двух лет после операции. Чаще всего при прогрессировании опухолевого процесса у оперированных пациентов появляются метастазы в легкие. Местные рецидивы в забрюшинном пространстве развиваются крайне редко, в основном, у больных с метастатически измененными лимфоузлами.

Учитывая то, что в 90% случаев негерминогенные опухоли яичка метастазируют в забрюшинные лимфоузлы, хирургическое удаление лимфатической ткани из забрюшинного пространства является золотым стандартом установления стадии при опухолях яичка. Операция помогает достоверно подтвердить наличие или отсутствие метастазов и избрать соответствующую тактику дальнейшего лечения. Так как выполнение забрюшинной лимфаденэктомии приводит в большинстве случаев к выздоровлению больных I стадией рака, необходимость проведения химиотерапии в дальнейшем отпадает. Низкая стадия заболевания позволяет, выполняя небольшой объем хирургического вмешательства, сохранять симпатические нервные волокна, ответственные за эякуляцию. Поэтому у большинства больных сохраняется способность к оплодотворению. Кроме того, операция увеличивает психологический комфорт пациента, у которого отпадает необходимость ожидать появления рецидива.

Лечение больных несеминомными герминогенными опухолями яичка II С и III стадии (забрюшинные метастазы более 5 см) всегда начинают с химиотерапии.

После проведенного лечения у ряда больных отмечается развитие осложнений таких, как сердечно-сосудистые заболевания, возникновение других видов опухолей, периферическая нейропатия, гематологические осложнения и снижение фертильности.

Смертность при проведении стандартной индукционной химиотерапии составляет 6-13%, а при высокодозной достигает 40% , что заставляет проводить дальнейшие поиски новых схем и оптимальных режимов.

Несмотря на чрезвычайно высокую эффективность химиотерапевтических комбинаций с включением цисплатина в лечении герминогенных опухолей яичка, у 15-30% больных отмечается неполная регрессия опухоли. Поэтому хирургическое удаление остаточных опухолевых масс после проведения индукционной химиотерапии является важным этапом лечения.

При неполном эффекте ХТ пациентам с рентгенологически определяемыми резидуальными опухолевыми массами выполняется ЗЛАЭ. Больным, у которых гистологически в удаленных забрюшинных лимфоузлах выявлена герминогенная опухоль, показано проведение адъювантной ХТ.

Противопоказанием к хирургическому лечению служит бурное прогрессирование на этапе индукции у больных с поражением забрюшинных лимфоузлов и метастазами другой локализации, а также сохранение положительных опухолевых маркеров.

У больных с положительными маркерами после индукционной ХТ лечебная тактика должна определяться строго индивидуально. Обычно этой категории больных проводится ХТ второй линии. Однако при неэффективности химиотерапевтического лечения второй линии, или невозможности его продолжения маркер-положительным больным может быть произведена ЗЛАЭ.

После индукционного лечения забрюшинные метастазы могут замещаться фиброзно-некротическими тканями. Обычно, при гистологическом исследовании удаленных метастазов фиброзно-некротические массы выявляются в 40%, тератома - в 40%, жизнеспособная герминогенная опухоль - в 20% случаев. Достоверное предсказание фиброза в остаточных забрюшинных массах позволило бы воздержаться от необоснованного хирургического вмешательства у 34%-40% больных диссеминированными НГОЯ после индукционной ХТ. На данный момент на основании ретроспективных исследований четких критериев предсказания фиброза и некроза не выявлено. Поэтому всем пациентам, имеющим рентгенологически определяемые забрюшинные метастазы после проведения индукционного лечения, показана ЗЛАЭ.

Оптимальным хирургическим доступом для выполнения ЗЛАЭ является срединная лапаротомия. Удаляя ретроперитонеальную лимфатическую ткань, необходимо стараться радикально удалить опухолевые массы. В ряде случаев с целью полного удаления опухоли обоснованы резекция аорты с ее последующим протезированием, резекция нижней полой вены, нефрэктомия.

Особенно важно радикальное хирургическое удаление тератомы. Заподозрить наличие элементов тератомы в опухоли можно при увеличении ее размеров на фоне проведения ХТ при снижении опухолевых маркеров (синдром растущей тератомы). Тератома является химиорезистентной опухолью, имеющей тенденцию к инфильтративному росту и способностью малигнизироваться. Это обуславливает жизненную необходимость полного удаления тератомы во время забрюшинной лимфаденэктомии.

Выполнение ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии сопряжено с большими техническими сложностями, обусловленными фиброзом ретроперитонеальных тканей, интимной связью опухолево- измененных лимфатических узлов с магистральными сосудами, почечной ножкой, мочеточником. Совокупность этих факторов затрудняет ориентацию в забрюшинном пространстве, вызывает трудности при полном удалении метастазов и обуславливает интраоперационные осложнения.

Большинство осложнений возникает у больных с большим объемом опухолевого процесса в забрюшинном пространстве. Самым частым интраоперационным осложнением является повреждение сосудистых структур: аорты, нижней полой вены, почечной артерии, поясничных артерий. Нередко во время забрюшинной лимфаденэктомии повреждается мочеточник.

Наиболее серьезным осложнением после ЗЛАЭ, которое может привести к летальному исходу, является дыхательный дистресс- синдром, ассоциированный с блеомициновой токсичностью. В раннем послеоперационном периоде отмечаются осложнения, обычно встречающиеся после операций на брюшной полости (кишечная непроходимость, перитонит, эвентерация, нагноения раны). Послеоперационная летальность в группе пациентов с I-II A, B стадиями составляет 1%, II C - III - 3%.

Комбинированное лечение приводит к полному излечению 75% больных несеминомными опухолями яичка IIC-III стадий. Благоприятными прогностическими факторами являются: полный эффект комбинированного лечения, радикальный характер хирургического вмешательства, эффективность индукционной ХТ более 90%, отрицательные опухолевые маркеры перед выполнением ЗЛАЭ, наличие некроза и зрелой тератомы в удаленных забрюшинных массах. В 10-30% случаев у больных несеминомными герминогенными опухолями яичка после комбинированного лечения развиваются местные рецидивы заболевания в забрюшинном пространстве. Следует отдельно отметить, что при тщательном выполнении всех этапов хирургического вмешательства частота рецидивов снижается на 20%. С целью их своевременного выявления всем пациентам этой группы показано тщательное динамическое наблюдение. Прогрессирование заболевания после комбинированного лечения чаще развивается у пациентов с положительными опухолевыми маркерами после проведения индукционной ХТ и жизнеспособными опухолевыми клетками в удаленных забрюшинных метастазах.

Тактика лечения больных IV стадией с висцеральными метастазами различных локализаций принципиально не отличается от таковой при III стадии заболевания. При сохранении опухолевых очагов после индукционного лечения рекомендуется агрессивный хирургический подход. Наиболее часто после ЗЛАЭ производится резекция

легких разных объемов с целью удаления оставшихся легочных метастазов и медиастинальная лимфаденэктомия. При наличии нескольких зон метастатического поражения возможно выполнение симультанных операций. Удаление всех опухолевых очагов увеличивает выживаемость данной категории пациентов. Хирургическое лечение позволяет добиться полного выздоровления даже у больных с метастазами в головной мозг в 39% случаев.

Сохранение фертильности больными, получающими лечение по поводу опухолей яичка, является одним из существенных вопросов, обсуждаемых в рамках этой проблемы. У больных герминогенными опухолями яичка до начала лечения с высокой частотой выявляется олиго- и азооспермия. У 30% пациентов отмечается повышение уровня ФСГ, обуславливающего длительные изменения сперматогенеза. Если азооспермия сочетается с высокой концентрацией ФСГ, риск полной потери фертильности очень высок и не зависит от дальнейшего лечения. Кроме того, повышение уровня ХГ при опухолях яичка вызывает увеличение выработки эстрадиола, который сильно подавляет сперматогенез.

Все этапы проводимого лечение оказывают неблагоприятное влияние на сперматогенез. После орхфуникулэктомии частота азооспермии составляет 10-15%, а олигоспермии - 50%. У большинства больных наблюдается азоо- и олигоспенрмия в течение 10-14 месяцев после проведения стандартной ХТ. При применении высоких доз ифосфамида и/или цисплатина риск стойкой длительной азоо- и олигоспенрмии возрастает. Использование современных методов экранирования при проведении облучения больным семиномой не позволяет полностью избежать негативного влияния лучевой терапии на сперматогенез. При облучении пахово- подвздошных лимфоузлов сперматогенез восстанавливается в течение 2-3 лет. При облучении забрюшинных лимфоузлов — в течение 1 года. Во время выполнения стандартной забрюшинной лимфаденэктомии пересекаются симпатические нервные волокна, ответственные за нормальное семяизвержение. При их повреждении развивается ретроградная эякуляция. Однако выполнение нервосберегающих ЗЛАЭ позволяет сохранить семяизвержение у 70-90% больных. Фертильность резко снижается при комбинированном лечении: сочетании химиотерапии, облучения и стандартной ЗЛАЭ.

Наиболее значимыми факторами, ассоциированными с сохранением фертильности, являются не вид и продолжительность химио- и лучевой терапии, а молодой возраст и низкий уровень ФСГ.

Подавляющее число больных опухолями яичка восстанавливают фертильность в ближайшие годы после окончания лечения и способны стать отцом самостоятельно или путем искусственного оплодотворения. У детей пациентов с опухолями яичка не отмечено увеличения частоты пороков развития. Во многом проблемы фертильности у больных опухолями яичка помогает решить банк спермы.

Злокачественные новообразования яичка формируются из разных тканей, но по прогнозу и чувствительности к лекарствам семиному отделяют от остальных процессов, которые обозначают как несеминомные опухоли.

  • Что такое семинома?
  • Симптомы и первые признаки семиномы
  • Как часто встречается семинома?
  • Факторы риска
  • Классификация семиномы
  • Диагностирование семиномы
  • Лечение семиномы
  • Восстановление и прогнозы
  • Профилактика

Что такое семинома?

Семинома образуется из герминогенного эпителия яичка и формально это рак, но отличается благоприятным прогнозом и высокой чувствительностью к химиотерапии. Из каждого десятка больных герминогенными опухолями семиному находят только у трёх-четырёх мужчин.

Симптомы и первые признаки семиномы

Первый признак семиномы — одностороннее и бессимптомное увеличение яичка отмечается у каждого четвёртого, двустороннее поражение очень редкое.

У каждого пятого патология манифестирует болью. Только в каждом десятом случае пациент обращается с отеком мошонки, который можно принять за воспаление придатка яичка — орхоэпидидимит.

В большинстве случаев опухоль обнаруживают случайно, к примеру, при УЗИ брюшной полости находят метастазы в забрюшинных лимфоузлах. Злокачественные клетки распространяются из яичка по лимфатическим сосудам и семенному канатику, минуя паховые лимфоузлы, потому что лимфа течет туда, где во время развития плода появился зачаток яичка и откуда спустился в мошонку, то есть в лимфоузлы около аорты, поэтому у каждого десятого опухоль находят при обращении по поводу боли в спине.

Как часто встречается семинома?

Герминогенные опухоли яичка в 2017 году обнаружили у 1670 мужчин, что менее 1% от всех мужских раков, тем не менее они поражают молодых и до 25-летнего возраста наряду с лимфомами считаются самыми частыми злокачественными процессами в мужской популяции.

Семинома преимущественно возникает позже прочих герминогенных — после 30 лет жизни, после 40-летия отмечаются лишь единичные случаи семиномы.

Отдельной статистики по морфологическим типам герминогенных новообразований в России не ведётся.

Факторы риска

Развитие семиномы в молодом возрасте заставляет подозревать наследственность, и действительно прослеживается семейственность — вдесятеро чаще новообразование развивается у сына, папа которого тоже болел, но не установлены связанные с этим процессом гены. Замечено также, что патология чаще возникает у высокорослых.

В инициации герминогенных опухолей подозревают неблагоприятное течение беременности с повышенным уровнем эстрогенов и изобилие в пище фитоэстрогенов.

Почти в десять раз вероятность семиномы повышается при крипторхизме — не опущенном яичке, а также синдроме дисгенезии тестикул. В каждом седьмом случае выявляется ассоциация с бесплодием.

Классификация семиномы

Семинома имеет три морфологических варианта:

  • наиболее частая — типичная,
  • не более чем в 10% выявляется агрессивно текущая анапластическая,
  • столь же нечасто — сперматоцитная, как правило, у пожилых.

По стадиям распределение такое, причём 4 стадии не существует:

  • 1 стадия — любых размеров опухоль в яичке, но без поражения лимфоузлов;
  • 2 стадия — также любого размера новообразование, но уже с поражением регионарного лимфоколлектора, то есть парааортальных, тазовых, подвздошных лимфоузлов и преимущественно слева;
  • 3 стадия — вне зависимости от первичного очага метастазы в лимфатические узлы выше региональных зон или в другие органы.

Диагностирование семиномы

Сегодня самый простой и результативный метод выявления поражения органов мошонки и степени их вовлеченности в процесс — УЗИ специальным датчиком.

Распространение семиномы выше мошонки выявляют при КТ брюшной и грудной полостей, столь же информативна МРТ.

Дополнительные исследования могут потребоваться для определения степени вовлечения забрюшинных лимфоузлов — ангиография, внутривенная урография покажет насколько забрюшинные опухоли нарушают отток мочи по мочеточнику.

Обязательно в крови исследуются опухолевые маркеры, по уровню которых определяется клеточная структура и прогноз:

Маркеры неоднократно проверяются на всех этапах лечения, их снижение после операции может свидетельствовать об отсутствии метастазов, падение уровня после курса химиотерапии — показатель эффективности выбранной комбинации лекарств.

Биопсия яичка позволяет определиться с морфологией, но не обязательна при наличии в крови типичных опухолевых маркеров, поскольку на первом этапе планируется операция. В современных клинических рекомендациях биопсия предлагается только при внегонадных поражениях.

Лечение семиномы

При всех стадиях на первом этапе выполняют операцию орхифуникулэктомию (ОФЭ) с удалением яичка с его придатком и семенного канатика, в мошонку с косметической целью устанавливают силиконовый протез. Операция не требует общего наркоза и выполнима даже у ослабленных пациентов.

При 1 стадии, когда поражено только яичко и нет метастазов в лимфоузлах, высокая вероятность рецидива отмечается при опухоли более 4 сантиметров, а также врастании семиномы в сеть мелких семенных канальцев. Визуальное отсутствие поражения регионарных лимфоузлов не всегда гарантирует их чистоту от злокачественных клеток, у каждого пятого-шестого при 1 стадии имеются микрометастазы.

При 1 стадии пациенту с снизившимися после операции маркерами на выбор предлагается:

  • наблюдение 5 лет с частыми обследованиями, УЗИ, сдачами маркеров и рентгеном легких через раз — это предпочтительная тактика,
  • либо несколько сеансов профилактического облучение забрюшинной области,
  • или всего один курс химиотерапии карбоплатином, до которого рекомендуется сдать на консервацию семенную жидкость, поскольку очень вероятно бесплодие.

Начиная со 2 стадии ведущий метод — химиотерапия, но на первом этапе хирургически удаляется поражённое яичко с придатком и канатиком. Далее каждые три недели проводится 3 или 4 курса химиотерапии в зависимости от прогноза. Перед началом цикла определяется концентрация опухолевых маркеров в крови, по ним оценивают эффективность лечения, после завершения всех курсов по всем зонам проводится КТ.

При неэффективности химиотерапии и повышении ХГЧ схема изменяется, если опухоль растет без повышения маркеров, то повторно выполняется биопсия и только по её результату выбирается вторая линия терапии.

При неполной регрессии метастазов на фоне химиотерапии остаточная опухоль до 3 см подлежит наблюдению с регулярным УЗИ и контролем уровня маркеров. При возобновлении роста семиномы решается вопрос об оперативном удалении или облучении и обязательной химиотерапии.

При остаточной опухоли большого размера целесообразно выполнение ПЭТ-КТ через 8 недель после последнего введения цитостатика, если в остатке накопится изотоп, предложат операцию или облучение.

Рецидив лечится с использованием всех методов, но предпочтение отдаётся химиотерапии.

Восстановление и прогнозы

В большинстве случаев семинома излечивается, но остаются последствия тяжелого лечения, что вынудило онкологов пересмотреть подходы к терапии, в частности вдвое уменьшили дозу профилактического облучения лимфоколлекторов и перешли на менее агрессивные режимы химиотерапии.

Практически 90% больных семиномой имеют благоприятный прогноз с высокой вероятностью отсутствия рецидива в ближайшую пятилетку — 82%, даже при исходных метастазах в легкие и лимфоузлы. На прогнозе не отражается уровень маркеров и размер первичного поражения.

У каждого десятого больного семиномой при исходных метастазах в органах, исключая легкие, промежуточный прогноз с пятилетней выживаемостью чуть более 70%.

Рецидивы возможны, но менее 20% из всей когорты, а при 1 стадии без неблагоприятных факторов рецидив появляется максимально у 6%, как правило, в лимфоузлах нижней половины организма. Рецидивные опухоли могут развиться по прошествии первой пятилетки после операции, поэтому наблюдению уделяется большое внимание — с шестого года и на всю оставшуюся жизнь ежегодно рекомендуется проходить комплексное обследование.

Профилактика

Причины семиномы точно неизвестны, но высокая вероятность развития герминогенной опухоли при не опустившемся яичке привела к обязательности операции по его низведению.
Остальные предполагаемые факторы риска семиномы невозможно предотвратить, основной способ раннего выявления — УЗИ мошонки при профилактическом осмотре молодых мужчин.

Для лечения семиномы рекомендуется большой спектр комбинаций цитостатиков, оптимальный выбор основан на сочетании множества факторов, в нашей клинике Вам предложат лечение, в наибольшей мере учитывающее вашу индивидуальность и чувствительность злокачественных клеток, позволяющее максимально сохранить здоровье и легко восстановиться.

Майкл Хартманн и Тобиас Поттек
Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Germany

1) узлы свыше 2 см, но не более 5см;

2) свыше 5 пораженных лимфоузлов (не один из них не должен превышать 5см);

3) первичная забрюшинная внегонадная локализация опухоли.

При отсутствии других (внезабрюшинных) метастазов N1/pN1 относится к стадии IIA, а N2/pN2 — к стадии IIB. Дополнительно к этому, в классификации TNM 5-й редакции первое время также учитывался уровень a-фетопротеина (АФП), человеческого хорионического b-гонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

На момент диагностики большинство больных несеминомными опухолями яичка относятся к I стадии. В нашем госпитале только около трети первичных пациентов имеют II стадию. Так, из 201 первичных пациентов за период с 1993 по 1998 гг. 12% относились к стадии IIA и 18% к стадии IIB (рис.1).

Зачастую небольшие забрюшинные узлы обнаруживаются только при компьютерной томографии (КТ). Большое значение здесь имеет использование перорального или внутривенного контрастирования для более четкого отграничения лимфоузлов от сосудов и кишечника. Тем не менее, при этом остается высокой частота как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, достигающая 25%. Позитронно-эмиссионная КТ является более точным методом диагностики метастатических лимфоузлов. Ее эффективность в настоящее время оценивается в различных исследованиях. Однако это метод диагностики обладает высокой точностью при размерах лимфоузлов не менее 2 см (4). Определение АФП, ХГ и ЛДГ также только частично пригодно для правильного определения стадии заболевания. В классификации UICC учитывается наименьший уровень маркера после операции. Учитывая относительно длительный период полужизни АФП, снижение его до нормальных цифр при изначально высоком уровне может занять несколько недель. В связи с этим, предлагаются различные методы расчета периода полужизни маркеров, позволяющие за короткий временной интервал определить их скорость снижения (5,6).

В лечении больных II стадии несеминомных опухолей яичка возможно 2 различных подхода, дающих одинаковые шансы на излечение (7):

1. Первичная забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) в сочетании или без адъювантной химиотерапии.

Во время операции полностью удаляют лимфоузлы, стараясь при этом сохранить симпатические нервы с обеих сторон (8). В последующем проводятся 2 цикла адъювантной химиотерапии (ХТ) по программе ВЕР. Без применения адъювантной ХТ возрастает частота рецидивов, однако, пациенты избегают токсичности, обусловленной ею.

2. Первичная химиотерапия в сочетании или без последующего удаления остаточной опухоли.

Проводятся 3 цикла цисплатин-содержащей ХТ, стандартом которой является ВЕР. Резидуальная опухоль размерами более 1 см после ХТ подлежит хирургическому удалению. При этом отмечается некоторое увеличение послеоперационной летальности.

Первичная ЗЛАЭ с последующей адъювантной химиотерапией.

Преимущества. Возможность точного стадирования процесса является основным преимуществом операции. Даже при использовании аппаратов КТ 4-го поколения частота ложноположительных находок колеблется от 17 до 23% (12,13,14). Большая часть этих больных не нуждается в получении дополнительной ХТ. При гистологически верифицированной I стадии частота рецидивов отмечается только в 7-12% случаев в первые 2 года с локализацией за пределами забрюшинного пространства в подавляющем большинстве случаев (15,16,17,18). При добавлении 3 курсов ХТ почти 100% этих больных излечиваются. У больных с гистологически верифицированными N1 и N2 лимфоузлами, получивших затем 2 курса адъювантной ХТ ВЕР, опасность рецидива составляет менее 3% (19,20,21). По этой причине динамическое наблюдение за ними может быть ограничено применением УЗИ и контролем маркеров.

Недостатки. Послеоперационная летальность зависит от подхода и техники операции. Baniel показал, что частота осложнений напрямую связана с опытом оперирующего хирурга. За период с 1982 по 1986 гг. у 33 (20,1%) из 164 пациентов, оперированных в госпитале Индианы, отмечались различные осложнения, тогда как за период с 1987 по 1992 гг. их число снизилось до 21 (6,6%) случая среди 314 пациентов. В большинстве случаев это были инфекционные осложнения со стороны раны и развитие послеоперационных ателектазов, что удлиняло продолжительность госпитализации, но не влияло в целом на эффект терапии у этих больных. Не было ни одного смертельного исхода, связанного с операцией (22). Потеря способности к эякуляции у больных IIA и IIB стадиями отмечается некоторыми исследователями даже при выполнении нервосохраняющих операций. Однако, хирургам еще необходимо некоторое время для освоения техники такой операции, так как результат в значительной степени зависит от их опыта.

Около 50% больных IIA и IIB стадии могут быть вылечены с помощью только одного хирургического подхода, не подвергаясь токсическому воздействию адъювантной ХТ, которое проявляется в виде возможного угнетения костномозгового кроветворения, периферической нейропатии, поражения легких и почек.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welche Stadieneinteilung sollte benutzt werden? In: Schmoll HJ, WeiЯbach L. (Hrsg.)(1988): Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monfardini S, Pizzocaro G: Report on the International Workshop on Staging and Treatment of Testicular Cancer. Europ J Cancer (1980) 16: 1367-1372

3. TNM Classification of Malignant Tumours, Fifth Edition, J. Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis V; Reinhardt M; Gerharz CD; Furst G; Vosberg H; Muller-Gartner HW; Ackermann R: Positron emission tomography with [18 F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18FDG-PET) in diagnosis of retroperitoneal lymph node metastases of testicular tumors. Urologe A (1998); 37(6):609-20

5. See WA, Cohen MB, Hoxie LD: Alpha-fetoprotein half-life as a predictor of residual testicular tumor. Cancer (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, Bьttner H, Hartmann M: Die Kinetik von AFP und HCG bei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Role of primary chemotherapy in stage I and low-volume stage II nonseminomatous germ-cell testis tumors. Urol Clin North Amer (1993) 20; 1: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, Geier G: Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J Urol (1990) 144:287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Role of adjuvant chemotherapy in patients with stage II nonseminomatous germ-cell tumors. Urol Clin North Am (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M,Bajorin DF, Bosl GJ, Herr H, Lyn P, Vlamis V: Etoposide and Cisplatin Adjuvant Therapy for Patients with Pathologic stage II Germ Cell Tumors. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weissbach L; Hartlapp JH: Adjuvant chemotherapy of metastatic stage II nonseminomatous testis tumor. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, Faustini M, Zanoni F. Comparison between clinical and pathological staging in low stage nonseminomatous germ cell testicular tumors. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: Staging relationships and outcome in early stage testicular cancer: a report from the testicular cancer intergroup study. J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R, Little JS, Rowland RG, Donohue JP. Stage II nonseminomatous germ cell testicular tumors: the Indiana experience and risk-benefit analysis. World J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, Gierksky RE. Is postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection necessary in patients with malignant germ cell tumors. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, ten Bokkel WW, Kaye SB, Jones WG. Long term follow up of non-seminomatous testicular cancer patients with mature teratoma or carcinoma at postchemotherapy surgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni F. Unilateral lymphadenectomy in intra-operative Stage I non-seminomatous germinal testis cancer. J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Recurrences in surgical Stage A non-seminonomatous germ cell tumors of the testis. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Williams SD; Stablein DM; Einhorn LE; Muggia FM; Weiss RB; Donohue JP; Paulson DF; Brunner KW; Jacobs EM; Spaulding JT; DeWys WD; Crawford ED: Immediate adjuvant chemotherapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med (1987) 317; 23: 1433-8

20. Hartlapp JH; Weissbach L: Necessary extent of adjuvant chemotherapy in nonseminomatous testicular tumor stage II B. J Chemother Infect Dis Mal (1989) Suppl 1: A 10

21. Hartlapp JH; Weissbach L; Bussar-Maatz R: Adjuvant chemotherapy in nonseminomatous testicular tumor stage II. In J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complications of primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Foster RS; Donohue JP: Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy. Urol Clin North Amer (1993) 20; 1: 117-125

24. Pottek T; Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechniken am Beispiel der ejakulationsprotektiven nerve-sparing-RLA. In: Schreiter F (eds): Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP; Thornhill JA; Foster RS; Birhle R; Rowland RG; Einhorn LE: The role of retroperitoneal lymphadenectomy in clinical stage B testis cancer: The Indiana University experience. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ; Early KS; Magoss IV: Surgical treatment of nonseminomatous germinal testis tumors. Cancer (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G; Monfardini S: No adjuvant chemotherapy in selected patients with pathologic stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP; Kantoff PW: Is adjuvant chemotherapy necessary for patients with stage B1 testicular cancer? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski MA; Garnick MB; Stomper PA: Stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis: An analysis of treatment options in patients with low-volume retroperitoneal disease. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A; Norman A; Fisher C; Hendry WF; Nicholls J; Dearnaley DP: Primary cheomtherapy fьr stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ; Hendry WF: Clinical stage II nonseminomatous germ cell testicular tumours: Results of management by primary chemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD; Freedman LS; Parkinson MC: Medical options in the management of stages I and II testicular germ cell tumors. Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ; Swanson DA; Dexeus F: Primary chemotherapy for clinical stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis: A follow-up of 50 patients. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A; Cullen HC; Stenning SP: Primary Chemotherapy after orchidectomy for stage I and II nonseminoma. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F; Gleave ME; Coppin CM; Murray N; Sullivan LD: Teratoma in primary testis tumor reduces complete response rates in the retroperitoneum after primary chemotherapy. Cancer (1996) 78: 480-6

36. Baniel J; Foster RS; Rowland RG; Birhle R; Donohue JP: ): Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Cost and risk benefit in the management of clinical stage II nonseminomatous testicular tumors. Cancer (1995) 75: 2897-2903

38. WeiЯbach L; Bussar-Maatz R; Flechtner H; Pichlmeier U; Hartmann M; Keller L : RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/B non-seminomatous germ cell tumours ? Results of a prospective multi-centre trial including quality of life assessment. Eur Urol (2000), in press.

Читайте также: