Лечение нейроэндокринных опухолей в россии

Представления о нейроэндокринных опухолях (НЭО), их особенностях, течении, диагностике и терапии формировались в течение длительного времени, которое потребовалось для накопления необходимого опыта и становления концепции о природе данного вида новообразований. Из года в год актуальность темы НЭО непрерывно растет, чему подтверждением является растущий интерес специалистов к этой теме в рамках международных и отечественных конгрессов.

В версии клинических рекомендаций 2019 года по диагностике и терапии НЭО, как и в предыдущей от 2017 года, представлена классификация и система градации панкреатических неоплазий ВОЗ (рис. 1). Индекс пролиферации Ki-67 для НЭО G1 поджелудочной железы определен 123 I-MIBG, 18 F-FDA (6-[ 18 F] флюородопамин)), рецепторная визуализация ( 111 In- октреотид, 68 Ga-DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE (DOTA конъюгаты рецепторов соматостатина)), другие РФЛП ( 18 F-FDG, 18 F-DOPA ( 18 F-фтор-L дигидроксифенилаланин)), а также радионуклидная терапия 131 I-MIBG для лечения распространенных злокачественных феохромоцитом, параганглиом и пептидная рецепторная радионуклидная терапия (ППРТ) 90 Y-DOTA-TOC; 177 Lu-DOTA-TATЕ для терапии неоперабельных и метастатических высокодифференцированных (G1 и G2) НЭО, обладающих гиперэкспрессией рецепторов соматостатина (преимущественно 2-го и 5-го подтипов).

Основные изменения в лекарственной терапии относительно предыдущей версии клинических рекомендаций по НЭО описаны ниже.

Терапия высокодифференцированных НЭО (G1, Кi-67 ≤2%): рекомендуемая доза ланреотида составляет 120 мг 1 раз в 28 дней, в случае прогрессирования возможна эскалация дозы аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида) путем сокращения интервалов введения до 1 раза в 3 недели. При прогрессировании опухолевого процесса октреотид может быть заменен на ланреотид и наоборот. Также при непереносимости одного из препаратов может быть назначен другой. В качестве таргетной терапии, как и в предыдущей версии клинических рекомендаций, рекомендован эверолимус 10 мг/сут совместно с аналогами соматостатина при всех локализациях НЭО и сунитиниб 37,5 мг/сут при НЭО поджелудочной железы совместно с аналогами соматостатина.

Терапия НЭО (G2, Кi-67 3-20%): в отношении аналогов соматостатина и таргетной терапии рекомендации как для НЭО G1 с целью контроля карциноидного синдрома, с антипролиферативной целью при уровне Ki-67 менее 10%, согласно инструкции по применению [1].

По данным мультицентрового клинического исследования (рис. 3) эффективности и безопасности ланреотида 120 мг 1 раз в 28 дней в терапии карциноидного синдрома с участием 71 пациента с функционирующими НЭО, наблюдалось уменьшение выраженности симптомов (диарея, приливы) уже после первой инъекции препарата [2].


Рисунок 3. Ланреотид обеспечивает быстрый контроль за симптомами карциноидного синдрома (адаптировано из Ruszniewski P et al., 2004).

Антипролиферативный эффект аналогов соматостатина был доказан в исследованиях CLARINET и его продленной фазе CLARINET OLE (ланреотид), а также PROMID (октреотид). В исследовании PROMID у пациентов с НЭО ЖКТ и ПЖ медиана времени до прогрессирования составила 28,8 месяца, в исследовании CLARINET OLE медиана выживаемости без прогрессирования в этой же группе пациентов – 38,5 месяца. Среди пациентов с НЭО средней кишки были получены следующие данные: исследование PROMID – медиана времени до прогрессирования составила 28,8 месяца, в исследовании CLARINET OLE медиана выживаемости без прогрессирования составила 61,5 месяца [3,4].


Рисунок 4. Сравнение эффективности октреотида и ланреотида по результатам исследований PROMID и продленной фазы исследования CLARINET (OLE). А) Среди пациентов с НЭО ЖКТ и ПЖ.
Б) Среди пациентов с НЭО средней кишки [адаптировано из Caplin et al., 2014; Rinke et al., 2009].

В качестве химиотерапии при НЭО G2 рекомендуется использовать режимы, не содержащие цисплатин и карбоплатин.

Терапия высокодифференцированных НЭО (G3, Кi-67 >20%): аналоги соматостатина пролонгированного действия и α-интерфероны при высокодифференцированных опухолях G3 используются для контроля симптомов в дополнение к химиотерапии при наличии карциноидного синдрома и при положительном статуте рецепторов соматостатина 2А или 5 типов в опухоли. Режимы и схемы химиотерапии подробно представлены в исходном документе.

Для лечения НЭО G3 c индексом пролиферации Ki-67 более 55% схемы лечения такие же, как при НЭР.

Терапия низкодифферецированных НЭР (НЭН NEC) G3: химиотерапия является первой линией терапии НЭР, в качестве 2-й и последующих линий могут быть использованы комбинации (см. режимы для G3 НЭО ЖКТ и ПЖ). Аналоги соматостатина пролонгированного действия и α-интерфероны при низкодифференцированном нейроэндокринном раке G3 используются для контроля симптомов в дополнение к химиотерапии при наличии карциноидного синдрома либо при положительном статуте рецепторов соматостатина 2А или 5 типа в опухоли.

Режимы и схемы химиотерапии НЭР (НЭН NEC) G3 также представлены в исходном документе [1].

В новых клинических рекомендациях МЗ РФ по диагностике и терапии НЭО 2019 года появились рубрики, посвященные лекарственной терапии карциномы Меркеля, феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы.

Таким образом, выбор терапии для лечения нейроэндокринных опухолей является мультифункциональной задачей, которая требует учета локализации, морфологических и функциональных особенностей данной группы опухолей. Клинические рекомендации позволяют систематизировать эти данные, основанные на доказательной медицине, и принять верное решение в отношении адекватной терапии НЭО.


  • Причины развития
  • Особенности нейроэндокринных опухолей
  • Классификация нейроэндокринных опухолей
  • Виды нейроэндокринных опухолей и их симптоматика
  • Диагностика заболевания
  • Лечение
  • Прогноз выживаемости

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуются из апудоцитов, или APUD-клеток. Эти клетки разбросаны по всему организму и составляют самую древнюю часть эндокринной системы. Они одновременно похожи на нервные клетки и клетки желез внутренней секреции, так как могут реагировать на сигналы извне или изменения состояния организма, способны производить гормоны, выполняющие разные функции.

Опухоли APUD-системы встречаются редко, и их бывает сложно диагностировать. Чаще всего они возникают в желудочно-кишечном тракте, но могут поражать и другие органы. Особенность нейроэндокринных новообразований в том, что опухолевые клетки производят повышенное количество гормонов, и из-за этого могут возникать определенные симптомы.

Согласно данным американского реестра SEER, в 2004 году заболеваемость нейроэндокринными опухолями в США составила 5 случаев на 100 тысяч населения. В России статистика, к сожалению, отсутствует, но, вероятно, заболеваемость находится на аналогичном уровне.

По данным американских экспертов, распространенность нейроэндокринных опухолей ежегодно растет. В первую очередь это связывают с изменениями в характере питания, неблагоприятной экологической обстановкой.

По данным все того же реестра SEER, новообразования APUD-системы часто диагностируются на поздних стадиях: в 50% случаев опухоль успевает распространиться на окружающие ткани, в регионарные лимфоузлы, дать отдаленные метастазы.

Причины развития

У некоторых людей нейроэндокринные опухоли возникают в результате генетических заболеваний:

  • Множественная эндокринная неоплазия (МЭН, MEN) вызвана мутацией в гене MEN, RET или CDKN1B. У больных может развиваться множество нейроэндокринных новообразований и опухолей в железах внутренней секреции. Некоторые из этих опухолей доброкачественные, некоторые — злокачественные. Выделяют четыре типа множественной эндокринной неоплазии: MEN1, MEN2A, MEN2B и MEN4. При MEN1 чаще всего возникают нейроэндокринные опухоли в паращитовидных железах, поджелудочной железе, гипофизе, иногда в пищеварительном тракте и легких. У большинства пациентов с MEN2A и MEN2B обнаруживают медуллярные карциномы (разновидность опухоли щитовидной железы), в некоторых случаях — аденомы паращитовидных желез, феохромоцитому. При MEN4 чаще всего встречаются аденомы гипофиза и паращитовидных желез.
  • Болезнь Гиппеля-Линдау возникает при мутации в гене VHL. У больных в разных частях тела развиваются кисты и опухоли. Среди этих опухолей встречаются нейроэндокринные, в том числе НЭО поджелудочной железы, феохромоцитома.
  • Нейрофиброматоз I типа вызван мутацией в гене NF1. Некоторые люди получают эту мутацию от родителей, у других она возникает спонтанно. Основное проявление заболевания — множество доброкачественных новообразований нервов и кожи. Повышен риск развития опухолей APUD-системы в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, феохромоцитомы.
  • Туберозный склероз приводит к возникновению доброкачественных новообразований в разных органах, включая кожу, глаза, головной мозг, сердце, легкие, почки. Повышен риск развития НЭО.

У людей, которые не являются носителями этих мутаций, нейроэндокринные новообразования тоже могут возникать. Причины до конца не известны. Многие исследования показали, что одним из важнейших факторов риска является наследственность. Если в семье есть люди, у которых была обнаружена нейроэндокринная опухоль, то у остальных членов риски тоже повышены, особенно у ближайших родственников больных (родителей, детей, сестер и братьев). Кроме того, риск опухолей APUD-системы повышен в семьях с отягощенным анамнезом по раку толстой кишки, молочной железы, легкого.

Известны и другие факторы риска, но их роль нельзя считать полностью доказанной:

  • Курение может способствовать развитию нейроэндокринных опухолей в легких, желудке, тонкой кишке и поджелудочной железе.
  • Хронический атрофический гастрит, как показали некоторые исследования, способствует развитию НЕО в желудке.
  • Сахарный диабет связывают с возникновением новообразований APUD-системы в поджелудочной железе, желудке.

Ученые пока не могут сказать, повышаются ли риски при частом употреблении алкоголя, нездоровом питании (много животных жиров), у людей с лишним весом. Нужны дополнительные исследования.

Особенности нейроэндокринных опухолей

Нейроэндокринные клетки не привязаны к какому-либо конкретному органу. Они разбросаны по всему организму. Хотя опухоли чаще всего и возникают в пищеварительном тракте, в более редких случаях они обнаруживаются и в других местах. В 15% случаев найти первичную опухоль не удается.

Нейроэндокринные опухоли могут производить гормоны, которые вызывают в органах определенные эффекты, и из-за этого пациент испытывает те или иные симптомы. Такие новообразования называют функционирующими. Если гормоны не вырабатываются — это нефункционирующая опухоль.

Классификация нейроэндокринных опухолей

Существуют разные классификации нейроэндокринных опухолей. Ниже в таблице представлены основные группы:

Стадию нейроэндокринных опухолей определяют в соответствии с общепринятой системой TNM:

  • T — размер первичной опухоли, ее прорастание в окружающие ткани.
  • N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к опухоли) лимфатических узлов.
  • M — наличие отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям различается в зависимости от того, в каком органе находится нейроэндокринное новообразование. Например, стадию опухоли APUD-системы в легком определяют так же, как для немелкоклеточного рака легкого. Для нейроэндокринных новообразований в желудке, тонкой кишке, червеобразном отростке, ободочной, прямой кишке и поджелудочной железе разработаны собственные системы классификации по стадиям.

Виды нейроэндокринных опухолей и их симптоматика

Так как существуют разные типы нейроэндокринных опухолей, и они могут находиться в разных органах, то и симптомы различаются. Можно выделить три основные группы проявлений. Первая — это общие симптомы, характерные для любого типа рака: слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса без видимой причины.


Вторая группа симптомов связана с локализацией опухоли и ее размерами, сдавлением анатомических структур и нарушением функции пораженного органа. Беспокоят боли в определенной части тела, тошнота, упорный хронический кашель, расстройства стула, мочеиспусканий, кровотечения, необычные выделения. При поражении печени, желчных протоков, поджелудочной железы развивается механическая желтуха.

Третья группа симптомов вызвана гормонами, которые продуцируют нейроэндокринные клетки:

  • диарея — жидкий стул более трех раз в сутки;
  • постоянная жажда, голод, частые мочеиспускания, — признаки повышения уровня глюкозы в крови;
  • повышенная утомляемость, раздражительность, дрожь, головокружение, судороги, потери сознания — признаки снижения уровня глюкозы в крови;
  • язвенная болезнь, которая не поддается лечению;
  • тревожность;
  • сыпь на коже.

Желудочно-кишечный тракт — наиболее распространенное место локализации нейроэндокринных опухолей. Такие новообразования часто называют карциноидными опухолями. Частота поражения разных отделов пищеварительного тракта:

  • тонкая кишка — 39%;
  • прямая кишка — 15%;
  • червеобразный отросток (аппендикс) — 7%;
  • толстая кишка — 5–7%;
  • желудок — 2–4%.

Опухоли в пищеварительном тракте вызывают классический карциноидный синдром. Он проявляется в виде покраснения и ощущения тепла в области лица, диареей, одышкой, симптомами, напоминающими бронхиальную астму, слабостью, учащенным сердцебиением, увеличением веса без видимой причины, высоким артериальным давлением, его частыми колебаниями.

Вторым по частоте местом локализации опухолей APUD-системы после НЭО ЖКТ являются легкие. Примерно в 30% случаев нейроэндокринное новообразование возникает в бронхиальной системе.

Феохромоцитома — опухоль надпочечников (иногда в других частях тела), которая вырабатывает гормоны стресса: адреналин и норадреналин. В результате избыточного уровня гормонов возникают приступы (кризы), во время которых человек испытывает беспокойство, страх, озноб, дрожь, головную боль и боль в грудной клетке, его кожа становится бледной, учащается сердцебиение, возникают экстрасистолы, тошнота, рвота.

Рак из клеток Меркеля — злокачественная опухоль кожи. Она встречается очень редко, но отличается высокой агрессивностью, рано распространяется в лимфатические узлы, метастазирует. Патология проявляется в виде одного или нескольких узелков на коже красного и синюшного цвета. Они могут изъязвляться. Рак из клеток Меркеля сложно диагностировать, зачастую его выявляют уже на поздних стадиях.

Диагностика заболевания

В большинстве случаев нейроэндокринные новообразования обнаруживаются случайно, когда человек проходит обследование по другому поводу. Опухоль можно обнаружить с помощью таких методов диагностики, как:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Эндоскопические исследования: гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия.
  • Рентгенография с контрастным усилением. Перед исследованием пациенту дают выпить раствор, который помогает четко увидеть контуры желудка, кишечника.

Диагноз подтверждается с помощью биопсии. Обнаружив патологическое образование, врач удаляет из него фрагмент ткани и отправляет в лабораторию для исследования под микроскопом. Если опухоль предположительно является феохромоцитомой, к биопсии прибегают только в крайних случаях, так как она сопряжена с серьезными рисками.


Компьютерная томография и МРТ помогают обнаружить опухоль, оценить ее размеры, локализацию, степень распространения в организме, обнаружить метастатические очаги. Для поиска метастазов применяют ПЭТ-сканирование. Врач может назначить анализы, которые помогают обнаружить гормоны, вырабатываемые опухолью, например, исследование мочи на 5-HIAA — продукт обмена серотонина. Определение уровня хромогранина А в крови помогает контролировать эффективность лечения.

Лечение

Выбор лечения зависит от типа опухоли, ее локализации, степени злокачественности, стадии. В некоторых случаях, если нейроэндокринное новообразование является высокодифференцированным и практически не растет, врач назначает активное наблюдение. Нужно периодически являться на осмотры, проходить КТ, МРТ, сдавать анализы крови. Как только появляются признаки роста или распространения в организме, начинают активное лечение.

В большинстве случаев нейроэндокринные новообразования успешно лечатся хирургическим путем. Во время операции удаляют саму опухоль и некоторое количество окружающих тканей. Затем удаленный материал изучают в лаборатории. Если получен негативный край резекции, это означает, что опухолевая ткань удалена полностью.

Если радикальное вмешательство невозможно, может быть выполнена циторедуктивная операция, во время которой стараются удалить как можно большее количество опухолевой ткани.

Если у пациента имеются признаки карциноидного синдрома, есть риск, что его состояние во время операции может сильно ухудшиться. Врач-анестезиолог должен быть осведомлен о такой возможности и принять необходимые меры.

При неоперабельных опухолях назначают медикаментозное лечение, лучевую терапию. Применяют различные виды химиопрепаратов, таргетные препараты, иммунотерапию. Терапия аналогами соматостатина помогает справиться с симптомами и замедлить рост опухоли.

Если нейроэндокринные опухолевые очаги имеются в печени, может быть проведена радиочастотная аблация, эмболизация артерии, питающей опухоль. Врачи Европейской клиники обладают большим опытом в проведении таких вмешательств.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от того, какой вид опухоли был диагностирован, насколько она агрессивна, на какой стадии находится. Лечение преследует одну из двух целей:

  • Полностью удалить опухолевые очаги. Если по результатам обследований не выявляются признаки присутствия опухоли в организме, констатируют ремиссию.
  • Избавить пациента от симптомов и сдержать рост новообразования. При этом больной может прожить довольно долго.

Стоит поговорить с врачом перед началом лечения, спросить, какой будет цель, какого результата можно ожидать, и что планируется делать в случае, если ситуация ухудшится, опухоль рецидивирует.

  • Отделение восстановления репродуктивного здоровья
  • Гинекологическое отделение
  • Травматология и ортопедия № 2
  • Травматология и ортопедия № 3
  • Эндокринология поликлинического отделения № 2 (пл. Стачек, д. 5)
  • Эндокринный центр на ул. Кораблестроителей д. 20, к. 1
  • Отделение гемодиализа № 1 (Циолковского, 3)
  • Отделение гемодиализа № 2 (Кадетская л. 13-15)
  • Экстракорпоральная гемокоррекция
  • Лечение кариеса
  • Лечение и профилактика для беременных
  • Ортодонтическое лечение
  • Парадонтологическое лечение
  • Лечение пародонта посредством аппарата "Вектор"
  • Профессиональная гигиена полости рта
  • Концепция лечения All-on-4®
  • Съёмное протезирование
  • Эстетическое протезирование
  • Протезы из керамики Emax
  • Протезирование металлокерамическими коронками на сплавах с содержанием золота
  • Протезирование коронками из диоксида циркония

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10







  • Описание

Чаще всего такие опухоли встречаются в следующих органах:

желудок, тонкая кишка, прямая кишка и аппендикс,

легкие и бронхи.

Учитывая редкость нейроэндокринных опухолей (5 случаев на 100 000 человек), а также разнообразие клинической картины и трудности диагностики, лечение таких опухолей требует совместной работы врачей из различных областей медицины. Специалисты Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ объединили свои профессиональные интересы и создали функциональное подразделение Северо-Западный Центр по лечению нейроэндокринных опухолей.



Миссия Центра:

обеспечить всеобъемлющий диагностический процесс для пациентов с нейроэндокринными опухолями;

подобрать оптимальный вариант лечения для каждого пациента;

обеспечить наблюдение каждого пациента после завершения лечения в течение длительного времени.


Возможности нашего Центра:



Тема: Диагностика и лечение синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа.
Лектор: Реброва Дина Владимировна


Тема: Возможности лучевой диагностики нейроэндокринных опухолей.
Лектор: Савельева Татьяна Вячеславовна


Тема: Эндоскопическая диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей.
Лектор: Мальков Владимир Александрович


Тема:Лекарственная терапия нейроэндокринных опухолей.
Лектор: Михеева Юлия Вадимовна







🔴Группа взаимопомощи пациентам с нейроэндокринными опухолями.
При содействии МОЛНЭО (Медицинское общество по лечению нейроэндокринных опухолей).
Цель группы - объединить пациентов НЭО для обмена опытом, ценной информацией, моральной поддержкой участниками друг друга.
Показать полностью…
В группе обсуждаются сложные ситуации в регионах России, отсутствие специалистов по нейроэндокринным опухолям, а так же диагностике, адекватном лечении, получении лекарственных препаратов, медицинской бюрократии, с которыми приходится сталкиваться, и варианты их решения.
В группу могут вступить и активно принимать участие не только онкологические пациенты, но и родственники, врачи, медицинский персонал и все заинтересованные в теме НЭО.








  • Записи сообщества
  • Поиск

В четверг, 9 июля, в 12:00 по восточному времени (в 19:00 по московскому времени) через Facebook Live состоится следующий выпуск "Luncheon with the Experts". Приглашенным гостем будет эксперт по нейроэндокринным опухолям доктор Erik Mittra.
Показать полностью…

Erik Mittra, MD, PhD, является доцентом диагностической радиологии и заведующим отделом ядерной медицины и молекулярной визуализации в OHSU Knight Cancer Institute, School of Medicine.

Если у вас есть какие-либо не относящиеся к конкретному случаю вопросы, отправьте их Carcinoid Cancer Foundation или оставьте комментарий под постом в группе Carcinoid Cancer Foundation , и доктор Mittra постарается ответить на них в прямом эфире.

2 июля 2020 год

Малихова Ольга Александровна- заведующая отделения эндоскопии национального медицинского центра им. Н.Н. Блохина.
Показать полностью…


27 июня 2020 год

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы - это группа новообразований от более доброкачественных, до более злокачественных. Они могут не производить гормоны или вырабатывать инсулин (инсулинома), гастрин (гастринома), глюкагон (глюкагонома), соматостотин, АКТГ, серотонин и т.д. В зависимости от этого могут наблюдаться различные симптомы, например, триада Уиппла, синдром Золлингера- Эллисона. К методам диагностики относится компьютерная и магнитно-резонансная томография, ПЭТ КТ с галлием или 15f- ФДГ, сцинтиграфия, эндоУЗИ, биопсия с патологическими исследованиями и выполнением иммуногистохимического анализа. В настоящее время имеется огромный арсенал методов лечения, включая симптоматическое лечение, хирургическое удаление, радиочастотную абляцию, химиоэмболизацию, эмболизация, химиотерапию, лучевую терапию, таргетное лечение, иммунотерапию. К каждому пациенту необходим индивидуальный подход. Вся необходимая информация о нейроэндокринным раке поджелудочной железы в этом видео.

0:00 - Что такое нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НЭО, НЭР)
1:28 - Симптом нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
4:56 - Диагностика (методы обследования, как поставить диагноз)
7:57 - Разница между нейроэндокринным раком и опухолью ( НЭР и НЭО) , гистология и иммуногистохимия.
9:05 - Лечение НЭО поджелудочной железы

*****************
Вы можете получить консультацию онлайн:
E-mail:napulse@list.ru
Instagram: @atabekovigor

Врач онколог-хирург Атабеков Игорь Игоревич


25 июня 2020 год

Возможность лучевой диагностики нейроэндокринных опухолей.
Показать полностью…

Лектор: Савельева Татьяна Вячеславовна.


Лекция про основы диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей. Происхождение нейроэндокринные опухолей. Диффузная нейроэндокринная система. Карциноиды и карциноидный синдром.
Показать полностью…

Лектор: Сахаров Алексей Александрович, хирург-онколог.



Завод планируется построить на площадке НИФХИ им. Л.Я. Карпова в г. Обнинске (Калужская область). Запуск запланирован на 2024 год.

Для справки:
Лютеций-177 в настоящий момент широко исследуется во всем мире, во многих странах он находится на второй и третьей стадии клинических исследований. При помощи уникального препарата лютеций-177 ПСМА появилась возможность визуализировать раковые клетки предстательной железы (в том числе и метастазы), а также проводить прицельную радиотерапию. С помощью инновационного препарата удается уменьшить размеры опухоли, а также остановить развитие новообразований даже на метастатической фазе, когда другие виды лечения не помогают. Кроме того, Лютеций-DOTATATE является новым препаратом для пептид-рецепторной радионуклидной терапии нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Еще одним перспективным препаратом является Актиний-225. Его уникальность – в особом механизме распада, позволяющем максимально эффективно уничтожать опухолевые клетки, минимально воздействуя при этом на окружающие здоровые ткани.

Препараты на основе радия-223 широко используются для лечения костных метастазов различных заболеваний, так как радий по своим химическим свойствам является аналогом кальция, что дает ему возможность накапливаться в костных тканях. Эти свойства упрощают и удешевляет его производство, как и доставку данного РФП к очагам заболевания. С конца 2019 года данный препарат применяется в России и импортируется из-за рубежа. На новом заводе будет налажено его производство, что позволит поставлять препарат в российские лечебные учреждения по более низкой цене, нежели импортный аналог.

Новая болезнь COVID-19 в настоящее время считается пандемией, ставшей огромной проблемой для многих отделений ядерной медицины. Принимая во внимание предварительные меры предосторожности в отношении риска инфекции, потенциальное влияние COVID-19 на соотношение риск-польза лечения ядерной медициной остается неизвестным. Здесь мы обсудим факторы риска тяжести COVID-19 в отношении PRRT, сосредоточив внимание на том, увеличивает ли лимфопения риск заболеваемости, связанной с инфекцией.

PRRT-ассоциированная лимфопения является хорошо известным побочным эффектом. Лимфопения 3-4 степени встречается у 75% пациентов, получавших 90Y-DOTATOC, и у 18-52% пациентов, получавших 177Lu-DOTATATE, с ранним надиром через 15 дней после терапии и последующим медленным частичным выздоровлением. Токсичность кажется более высокой после 90Y-пептидов и, по-видимому,
накопительной.

Единственное исследование, оценивающее влияние PRRT на субпопуляции лимфоцитов, показало, что B-клетки преимущественно истощены (медиана 67% -ого снижения): хуже с 90YDOTATOC (97%), чем с 177Lu-DOTATATE (49%). Длительное снижение уровня В-лимфоцитов улучшилось в межцикловом периоде и показало частичное восстановление через 3 месяца после последнего цикла. Т-лимфоциты были затронуты меньше (медиана снижения на 31%), а NK-клетки лишь незначительно уменьшились (минимально ниже нижних лимитов у двух пациентов). Это объясняет отсутствие серьезных заболеваний, связанных с T- или B-клетками, или других оппортунистических инфекций, возникающих после PRRT. Другие клетки врожденного иммунитета, например макрофаги не оценивались.

Вариант фосфорилированного гистона H2AX (𝛾-H2AX) представляет собой молекулярный маркер двухцепочечных разрывов ДНК, используемый для оценки биологической дозы облучения. После PRRT лимфопения, по-видимому, коррелирует с дозой в кровь / костный мозг, что подтверждается увеличением концентрации 𝛾-H2AX в лимфоцитах у всех пролеченных пациентов. Пиковое количество очагов коррелирует с поглощенной дозой опухоли и костного мозга и степенью сокращения лимфоцитов периферической крови.

Данные, поступающие из пострадавших стран, указывают на то, что тяжелые формы COVID-19 связаны с глубокими лабораторными изменениями, включая лимфопению, тромбоцитопению и повышение уровня D-димера, IL-2R, IL-6, IL-10 и TNF-α.

Первое исследование, чтобы охарактеризовать субпопуляции периферических лимфоцитов, пораженных SARS-CoV-2, продемонстрировало, что были вовлечены все подтипы (CD4-T, CD8-T, B и NK-клетки), но последующее исследование показало, что количество CD8-T-клеток было в основном уменьшено. Восстановление было связано с увеличением CD8-T и B-клеток.

Поскольку лимфопения связана с плохим прогнозом при COVID-19, использование процедур с потенциалом для дальнейшего иммунологического компромисса и дополнительной лимфопении, такой как экстракорпоральная мембранная оксигенация, иногда используемая во время дыхательной недостаточности, рассматривается с осторожностью.

В настоящее время неизвестно, приводит ли умеренно скомпрометированный иммунный ответ (преимущественно с участием В-лимфоцитов), связанный с PRRT, к нарушенной способности защищаться от последующего SARS-CoV-2. Несмотря на продемонстрированный нейтрализующий потенциал плазменных антител, первоначальные доказательства в развитии тяжелого COVID-19, по-видимому, указывают на более важную роль Т-клеток (CD8 и CD4), которые являются преобладающими клетками, удаляющими вирус из зараженной ткани во время COVID-19. , хотя они могут быть вовлечены в повреждение органов на поздних стадиях тяжелой инфекции.

Следовательно, нет четких теоретических указаний на то, что PRRT подвергает пациентов значительно большему риску приобретения COVID-19 или развития более серьезных осложнений, связанных с инфекцией. Опыт анектодальных исследований среди авторов показывает, что пациенты, получавшие PRRT, не слишком представлены среди наших пациентов с COVID-19 (+).

Потенциальные риски PRRT у пациентов с прогрессирующими НЭО во время пандемии COVID-19 необходимо рассматривать в контексте относительных рисков и преимуществ других доступных методов лечения. Например, эверолимус является иммунодепрессантом и может увеличивать риск инфекций, в том числе с оппортунистическими патогенами. Частота инфекций у пациентов с НЭО, получавших эверолимус, составляет приблизительно 20–29% (все степени) и 5–10% для 3 и 4 степеней. Аналогично, пациенты, получавшие темозоломид, подвержены риску развития лимфопении, хотя риск возникновения оппортунистических инфекций быть значимым только с плотнодозными режимами и / или с кортикостероидами.

Учитывая медленную и низкую дозу облучения с течением времени, в отличие от высокой дозы лучевой терапии или химиотерапии, предполагается, что PRRT не окажет значительного влияния на другой признак COVID-19, коагулопатию, связанную с генерализованным васкулитом, иммунную тромбоцитопению и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Почки являются другой мишенью для COVID-19, возможно, через рецептор ACE2. Считается, что субклиническое повреждение почек встречается у многих пациентов с COVID-19, в тяжелой форме примерно у 3% пожилых пациентов с гипертонией. Неясно, может ли общая субциническая нефротоксичность, вызванная предшествующим 177Lu-DOTATATE, представлять собой дополнительный фактор риска при почечном повреждении, вызванном COVID-19.

Учитывая эволюционирующую природу этой пандемии и скудность данных по этому вопросу, сообществу ядерной медицины рекомендуется собирать и сообщать информацию о токсичности у пациентов, перенесших PRRT, либо до, либо после COVID-19. Однако в настоящее время регулярный мониторинг субпопуляций лимфоцитов будет иметь только исследовательскую ценность. Учитывая ожидаемую редкость ассоциации PRRT и COVID-19, авторы предлагают реестр под эгидой специализированных научных обществ для сбора таких данных и конкретной оценки потенциальной связи между радиационно-индуцированной токсичностью (гематологической, почечной) и COVID-19.

Хотя имеющихся данных недостаточно, авторы согласны с тем, что в настоящее время связанная с PRRT лимфопения, по-видимому, не является сильным фактором риска для приобретения инфекции COVID-19 и для развития тяжелых осложнений. Авторы, однако, рекомендуют тщательно следить за частотой и клиническим течением случаев COVID-19 у пациентов, проходящих PRRT и откладывающих лечение при активной инфекции COVID-19. Во время этой пандемии следует уделять постоянное внимание соотношению риск-польза PRRT, учитывая географическую распространенность COVID-19 в области пациента, а также слабость и сопутствующие заболевания пациента, которые могут влиять на легочные и почечные осложнения. Можно рассмотреть задержку в несколько недель в сильно пораженных областях для пациентов с медленно прогрессирующими опухолями или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в то время как пациенты с агрессивными опухолями или те, кто живет в едва пораженных областях, должны получать лечение без задержек.

Читайте также: