Лечебный алгоритм при злокачественных новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Опухоли панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), или, периампулярные опухоли – собирательное понятие, включающее злокачественные новообразования желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Благодаря тесной анатомической и функциональной связи этих структур сходны и клинические проявления, методы диагностики и лечения периампулярных опухолей.

Среди опухолей ПДЗ около 65 % приходится на рак поджелудочной железы (РПЖ). Реже, примерно в 20 % случаев встречаются опухоли Фатерова соска (аденокарцинома, реже – аденома), в 12–14 % – рак внепеченочных желчных протоков и в 1–3 % – рак двенадцатиперстной кишки. При относительно невысокой заболеваемости (6–10 случаев на 100 тыс. населения) РПЖ в структуре онкологической смертности занимает 4–5 место. Это объясняется крайне агрессивным течением заболевания, несвоевременной диагностикой и сложностью лечения.

Для механической желтухи опухолевого генеза характерны:

· быстрое развитие желтухи,

· незначительный болевой синдром,

· ахолия кала при вполне удовлетворительном общем состоянии,

· пальпируемый (у 30 % больных) увеличенный, эластической консистенции, безболезненный желчный пузырь – см Курвуазье– достоверный признак механической желтухи опухолевого генеза,

· признаки билиарной гипертензии при УЗИ – достоверный признак механической желтухи,

· преимущественное повышение уровня связанного билирубина и резкое повышение щелочной фосфатазы, при нормальном (или незначительном повышении) уровня трансаминаз.

Клиника и диагностика рака поджелудочной железы.

Отдельно рассматривают рак головки (85 %) и рак дистальных отделов поджелудочной железы. Они по-разному проявляются, так как головка и дистальные отделы поджелудочной железы имеют разные отношения с другими структурами.

Рак головки поджелудочной железы.

Боли. Могут быть различной интенсивности. Возникают чаще после еды. При синдроме окклюзии Вирсунгова протока сразу после еды возникает очень сильная боль в эпигастрии, мигрирующая затем по всему животу, появляются схваткообразные боли, вздутие живота и профузный понос плохо переваренной пищей. Опухоль из эпителия суживает Вирсунгов проток и ведёт к развитию отёчного панкреатита. Пища, поступающая в 12-перстную кишку, не переваривается там, так как нет пищеварительных ферментов поджелудочной железы и, поступая в тонкую кишку, вызывает метеоризм и понос. При прекращении стимуляции после еды больному становится легче. Рак поджелудочной железы может привести к панкреатиту и, в то же время, он может протекать, как панкреатит.

Анемия. Носит гипопластический характер.

Похудание из-за снижения аппетита, ограничения себя в пище, особенно белковой.

Пальпация опухоли (если опухоль большая).

Желтуха – самый главный признак. Прогредиентно нарастает, никогда не уменьшается. Билирубин достигает 600 мкмоль/л. Желтуха может начинаться, как при остром гепатите: несколько дней длится продромальный период, слабость, тошнота, повышение температуры до 38о С, затем эти явления стихают, а потом снова появляется желтуха. Течение её никогда не бывает ремиттирующим как при подвижных камнях.

Дифференциальный диагноз.

Нельзя полагаться на клинику и лабораторные данные, которые не позволяют различить механическую и паренхиматозную желтухи. Нельзя ориентироваться на биохимический анализ крови, так как желтуха почти сразу же приобретает смешанный характер. Для дифференциального диагноза желтух используют УЗИ. В норме просвет печёночных желчных протоков не определяется, они могут быть расширены до нескольких миллиметров только после еды. При механической желтухе любой этиологии они расширены. Если они не расширены, то это не механическая желтуха. Лабораторные анализы только подтверждают диагноз. УЗИ – основной способ диагностики причины желтухи. Желтуху могут вызывать опухоли, камни, стриктуры желчевыводящих путей, рак поджелудочной железы, панкреатиты, опухоли и отёк Фатерова соска, рак 12-типерстной кишки, метастазы рака в печень, циррозы печени, паразиты и др.

Физикальные данные. Симптом Курвуазье – пальпируется растянутый желчный пузырь (положителен только в 40 % случаев, так как часто попадаются очень жирные пациенты или вообще без желчного пузыря и т. д.).

ЭРХПГ – Эффективность 97–98 %. Выявляется и рак и причина. При Вирсунгографии выявляют деформацию и сужение протока, так как в основном раки растут из эпителия. Кроме того, смотрят Фатеров сосок. Многие опухоли прорастают в 12-перстную кишку и вызывают дуоденальный стеноз.

КТ – дорогостоящий метод. Можно делать одномоментно ЭРХПГ и КТ.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

C22.0 Печеночноклеточный рак

C22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока

C22.3 Ангиосаркома печени

C22.4 Другие саркомы печени

C22.7 Другие уточненные раки печени

C22.9 Злокачественное новообразование печени неуточненное

C23 Злокачественное новообразование желчного пузыря

C24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока

C24.1 Злокачественное новообразование ампулы фатерова сосочка

C24.8 Злокачественное новообразование желчных путей,выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C24.9 Злокачественное новообразование желчных путей неуточненное

C25.0 Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы

C25.1 Злокачественное новообразование тела поджелудочной железы

C25.2 Злокачественное новообразование хвоста поджелудочной железы

C25.3 Злокачественное новообразование протока поджелудочной железы

C25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток поджелудочной железы

C25.8 Злокачественное новообразование поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C25.9 Злокачественное новообразование поджелудочной железы неуточненное

Лабораторная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

Общий анализ крови (3)
Холестерин крови (1)
Глюкоза крови (2)
Общий белок и фракции (1)
Креатинин крови (1)
Билирубин крови (1)
Амилаза крови (1)
ACT (1)
АЛТ (1)
ЩФ (1)
Г-ГТП (1)
Коагулограмма (1)
Группа крови (1)
Резус-фактор (1)
RW (1)
Кровь на ВИЧ (1)
HBs-антиген (1)
Анализ мочи общий (3)
Амилаза мочи (1)
Цитология пунктата (1)
Гистология биоптата (1)
Альфа-фетопротеин (2)

Лабораторная диагностика (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

Калий крови (1)
Натрий крови (1)
ИФА, СА-19-9 (1)
Мочевина крови (1)
ЛДГ (1)
КЩС (1)
Амилаза мочи (1)
Протромбин (1)
Хлориды крови (1)
Срочная гист. в ходе операции (1)
Гист. операц. материала (1)
Исследования в зависимости от сопутств. патол (1)

Инструментальная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

ЭКГ (1)
ЭГДС (1)
Rg-графия гр. клетки (1)
Rg-графия пищевода, желудка, 12-п. к-ки (1)
Релаксац. дуоденограф. (1)
Транспеч.холангиогр. (1)
Ирригоскопия (1)
Ретрогр. Холецистохолангиопанкреатография (1)
УЗИ орган. брюшн. пол. (1)
Лапароскопия (1)

Инструментальная диагностика (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

Холангиогр. интраопер. (1)
Сканир. печени,селезен. (1)
КТ орг. брюшн. пол. (1)
ФВД (1)

Консультации специалистов (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ)

Терапевта (1)
Врача ЛФК (1)
Психотерапевта (1)
Медицинского психолога (1)

Консультации специалистов (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ)

Гинеколога (1)
Анестезиолога (1)

Медикаментозное лечение

Седативные пр-ты

Медикаментозное лечение (ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ)

Противоопухолевые п-ты
Анальгетики
Антибиотики
Антиэметики
Сердечно-сосудистые п-ты
Антидиабетические п-ты
Отхаркивающие
Спазмолитики
Уросептики
Антихолинэстеразные
Дезинтоксикационные
Гемостимулирующие
Радиопротекторы
Цитопротекторы
Компонентная инфузионная терапия
Парентеральное питание
Пр-ты для внутривенного и ингаляционного наркоза
Релаксанты
Другие по показаниям

Физические и активные методы лечения (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ)

ЛФК
Психотерапия

Специальные методы лечения

Только хирургический:

I степени сложности
II степени сложности
III степени сложности

Только лучевой (в радиологическом отделении)

I степень сложности (Дистанц. луч/тер.)
III степень сложности (Дист. + вн/пол. л/т)

Только лекарственный (химио-, гормоно-, иммунотерапия в отделении химиотерапии)

Эпидемиология. Злокачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны — собирательное понятие, объединяющее рак поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков.

Эти опухоли занимают четвертое место среди опухолей желудочно-кишечного тракта (после опухолей желудка, пищевода толстой кишки).

Рак поджелудочной железы составляет 2-7% всех злокачественных новообразований, рак большого дуоденального сосочка — 0,5-1,6%. Рак внепеченочных желчных протоков встречается в 2,8-4,6% случаев всех злокачественных новообразований, поражая мужчин в 2-3 раза чаще, чем женщин.

До последнего десятилетия рак билиопанкреатодуоденальной зоны относили к сравнительно редким болезням. Улучшение диагностики этой группы заболеваний и статистические данные изменили взгляд на частоту рака этой области; выявлено, что она значительно выше, чем полагали ранее.

Диагноз рака билиопанкреатодуоденальной зоны труден и часто устанавливается поздно. Подавляющее большинство заболевших погибает в течение года после установления диагноза. Хирургия рака этой области в отличие от многих других локализаций опухолевого процесса находится в такой стадии развития, когда мнения относительно выбора лечения противоречивы. Это связано с техническими трудностями операций, большим их разнообразием, высокой послеоперационной летальностью, плохими отдаленными результатами, различным опытом хирургов.

В последнее десятилетие диагностике и лечению рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей уделяется большое внимание. Однако уровень ранней диагностики за это время существенно не улучшился, что при чрезвычайной злокачественности рака билиопанкреатодуоденальной зоны делает крайне ограниченной возможность выполнения радикальных операций. В современной онкологической практике рак поджелудочной железы остается самой фатальной опухолью.

Заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует таковой в других европейских странах. В стандартизованных показателях заболеваемость мужчин составляет 8,5 на 100000, женщин — 6,1 на 100000 (европейский стандарт). Средний возраст заболевших мужчин 62,7 года, женщин — 69 лет. Медиана выживаемости больных, по американским данным, составляет 4,1 мес; пятилетняя выживаемость — 1,3%.

По данным ВОЗ, отношение показателей смертности к заболеваемости равняется 0,99.

Единственный радикальный метод лечения — хирургический, но всего лишь у 5% больных, обратившихся к онкологу, можно выполнить радикальную операцию. В 46% случаев билиопанкреатодуоденальная резекция невозможна из-за инвазии опухоли в соседние органы и наличия метастазов в лимфатических узлах, в 49% — операция не производится из-за наличия отдаленных метастазов.

Этиология и патогенез. В этиопатогенезе рака билиопанкреатодуоденальной зоны имеют значение следующие факторы:

1. характер питания (западная диета) — избыточное потребление мяса и животных жиров; механизм их влияния объясняют стимуляцией выработки кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы;

2. курение, повышающее риск заболевания в 2 раза, на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Связь курения с развитием рака можно рассматривать с нескольких точек зрения: табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие, способствует увеличению содержания некоторых липидов в крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку, канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток;

3. алкоголизм — риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза выше у мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день, чем у непьющих;

4. диабет — риск заболеть раком поджелудочной железы у больных, страдающих диабетом, увеличивается в 2 раза, так как у них имеет место гиперплазия протоков поджелудочной железы;

5. хронический панкреатит — в 50-60% случаев сочетается с раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию выделяемых канцерогенов на эпителий протоков;

6. болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза, что фактором, способствующим возникновению рака, являются содержащиеся в желчи канцерогенные вещества, попадающие в панкреатические протоки;

7. желчнокаменная болезнь, с которой рак желчных протоков, по-видимому, связан причинно-следственными отношениями. Локализация опухолей в желчных путях соответствует локализации желчных холестериновых камней — основному фактору риска в развитии рака желчных путей. Эпидемиологические исследования установили повышенную заболеваемость раком желчных протоков у рабочих резиновой, химической и деревообрабатывающей промышленности. Опухоли желчных протоков преобладают у мужчин.

Анатомическое расположение общего желчного протока, фатеровой ампулы и протока поджелудочной железы таково, что при рефлюксе желчи они могут подвергаться воздействию одних и тех же канцерогенных факторов.

По данным ряда исследователей, около 80% механических желтух опухолевой этиологии вызваны раком панкреатодуоденальной области и только 20% — раком печеночно-желчных протоков и желчного пузыря.

Рак поджелудочной железы и желчных путей — болезнь преимущественно людей пожилого возраста: 75% больных составляют лица старше 50 лет и 45 % — старше 60 лет.

Реферат.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем сочетания эндоскопических и консервативных методов лечения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 928 больных с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза.
Результаты и их обсуждение. Выявлено, что применение эндоскопических методов с целью декомпрессии билиарной системы позволяет улучшить результаты лечения. Наши наблюдения пациентов с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза с различной степенью печеночной недостаточности позволяют отметить, что приоритетным и важнейшим звеном комплексного лечения этой группы является максимально ранняя декомпрессия желчных путей -один из малоинвазивных методов декомпрессии, включая эндоскопическую папиллотомию и стентирование желчных путей. Степень печеночной недостаточности - важный критерий, определяющий тактику и подход в ведении пациентов с механической желтухой. Основой лечения эндотоксикоза и печеночной недостаточности при механической желтухе являются медикаментозная коррекция и адекватная по составу и объему инфузионная терапия, проводимая на фоне одного из видов декомпрессии желчных путей, что соответствует современным взглядам на проблемы лечения механической желтухи.
Выводы. При острой рецидивирующей и хронической непроходимости большого дуоденального соска, проявляющейся клинической симптоматикой гипертензии протоков органов гепатопанкреатобилиарной зоны, показаны эндоскопические вмешательства. Декомпрессия билиарной системы путем применения транспапиллярного протезирования является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством, которое применяется как временное - при доброкачественном и злокачественном поражении органов гепатопанкреатобилиарной зоны, либо как постоянное - при неоперабельных опухолях органов гепатопанкреатобилиарной зоны, для восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Для нормализации показателей гомеостаза у больных с механической желтухой и предупреждения печеночной недостаточности необходимо проведение адекватной инфузионной терапии, включающей в себя препараты антигипоксантного и гепатопротекторного действия.

Ключевые слова: механическая желтуха, эндоскопические вмешательства, инфузионная и трансфузионная терапия.
Для ссылки: Комплексное лечение больных с механической желтухой при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / И.С. Малков, М.Н. Насруллаев, Г.Р Закирова, И.И. Хамзин // Вестник современной клинической медицины. - 2018. - Т 11, вып. 5. - С.58-62. DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(5).58-62.

Malkov Igor S., D. Med. Sci., Head of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy - the branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 36.
Nasrullaev Magomed N., D. Med. Sci., professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy -the branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 36.
Zakirova Guzelia R., C. Med. Sci., assistant of professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy - the branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 36
Khamzin Ildar I., Head of the Department of endoscopy of City Clinical Hospital № 7, Russia, 420103, Kazan, Chuikov str., 54

Abstract.
Aim. The aim of the study is to improve the results of treatment in patients with obstructive jaundice through a combination of endoscopic and conservative treatment methods.
Material and methods. A retrospective analysis of the results of treatment of 928 patients with obstructive jaundice of tumor and non-tumor genesis was performed.
Results and discussion. It has been revealed that the application of endoscopic methods for biliary system decompression allows improving the results of treatment. Our observations of patients with mechanical jaundice of tumor and non-tumor origin with varying degrees of liver failure suggest that the earliest and the most important component of complex treatment for this group is the earliest decompression of the biliary tract by one of the minimally invasive decompression methods, including endoscopic papillotomy and biliary stenting. The degree of liver failure is an important criterion that determines the strategy and approach in management of patients with obstructive jaundice. Drug tretment and infusion therapy adequate in composition and volume, carried out against the background of one of the types of biliary tract decompression stands for the basic treatment of endotoxemia and hepatic insufficiency in obstructive jaundice, which corresponds to modern views on the problems of treatment of obstructive jaundice.
Conclusion. Endoscopic interventions are indicated in acute, recurrent and chronic obstruction of the large duodenal papilla, manifested by clinical symptoms of the hypertension in hepatic, pancreatic and biliary zone ducts. Biliary system decompression with the use of transpapillary prosthetics is an effective minimally invasive surgical intervention, which is used as temporary for benign and malignant lesions of hepatic, pancreatic and biliary zone organs. It can be permanent in inoperable tumors of hepatic, pancreatic and biliary zone organs, performed to restore the bile outflow to duodenum. It is necessary to carry out adequate infusion therapy, including solutions with antihypoxic and hepatoprotective action, to restore homeostasis in patients with obstructive jaundice and for liver failure prevention.

Key words: obstructive jaundice, endoscopic interventions, infusion and transfusion therapy.
For reference: Malkov IS, Nasrullaev MN, Zakirova GR, Khamzin II. Complete treatment of painful mechanical jellies with hepatopenetic regeneration zones. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018; 11 (5): 58-62. DOI: 10.20969/ VSKM.2018.11(5).58-62.

Проблема лечения пациентов с механической желтухой при патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) являлась актуальной в клинической хирургии в течение многих десятилетий и остается таковой по настоящее время [1, 2, 3, 4]. Этому способствует неуклонный рост данной патологии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

По данным различных авторов, наиболее частой причиной механической желтухи являются желчнокаменная болезнь (15-40%) и новообразования (65-68%). Наиболее частым симптомом злокачественных опухолей данной локализации является механическая желтуха, которая обнаруживается у 86-95% пациентов и в 65-70% случаев становится первым проявлением заболевания [5, 6].

Хирургические вмешательства, выполненные при выраженных симптомах желтухи, способствуют увеличению количества больных с различными послеоперационными осложнениями, а летальность, по данным отдельных авторов, достигает 15-30% [7, 8].

В последнее десятилетие благодаря внедрению для декомпрессии билиарной системы малоинвазивных эндоскопических и малоинвазивных навигационных вмешательств достигнуты значительные успехи в лечении пациентов с различной патологией гепатопанкреатодуодеональной зоны, осложненной механической желтухой [9, 10, 11, 12].

Эндоскопические методы включают ретроградную холангиопанкреатографию с эндоскопической папиллосфинктеротомией, а также транспапиллярную (стентирование) - при стриктуре и опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны [13, 14, 15, 16].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов с механической желтухой эндоскопическими и малоинвазивными навигационными вмешательствами, в ряде случаев они могут оказаться недостаточными для предупреждения печеночной недостаточности, по данным отдельных авторов у 54% пациентов [7, 17], и ряда других осложнений, при которых летальность достигает 27% [1, 18].

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем сочетания эндоскопических и консервативных методов лечения.

Причиной механической желтухи в 77 случаях стали опухолевые заболевания ГПБЗ, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), изолированный и/или сочетанный с холедохолитиазом, в 603 случаях, рестеноз БДС в 29 случаях, стриктуры терминального отдела интрадуоденальной части холедоха в 87 случаях, стриктуры интрадуоденальной части холедоха на всем протяжении в 12 случаях, стриктура общего печеночного протока в 9 случаях, холедохолитиаз, в том числе с ущемленным камнем большого дуоденального сосочка (БДС), в 127 случаях, фатериальный дивертикул в 51 случае, парафатериальный дивертикул в 82 случаях. При этом 79,57% случаев носили сочетанный характер патологии (табл. 1). Сопутствующие заболевания различной степени тяжести наблюдались в 89,7%, значительный процент из выявленной патологии составили заболевания сердечно-сосудистой системы (35,9%), имеющие также сочетанный характер.

Таблица 1

Нозологическая характеристика механической желтухи

Нозологические причины механической желтухи

Опухолевые заболевания гепатопанкреатобилиарной зоны

Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), изолированный и/или сочетанный с холедохолитиазом

Стриктуры интрадуоденальной части холедоха:
- терминального отдела
- на протяжении

Стриктура общего печеночного протока

Холедохолитиаз, в том числе с ущемленным камнем БДС

В том числе сочетанная патология

Результаты и их обсуждение. В основе лечения больных с механической желтухой лежит устранение холестаза и профилактика печеночной недостаточности. На современном этапе утвердился этапный подход к лечению больных с механической желтухой. Декомпрессия желчных путей, проводимая в ближайшие 2-3 дня с момента поступления пациента, в ряде случаев (10-30%) является окончательным методом лечения. Оперативное вмешательство как второй этап лечения проводится по мере разрешения желтухи и наступления благоприятных условий.

Таблица 2

Эндоскопические вмешательства при механической желтухе

Основой лечения эндотоксикоза и печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой являются медикаментозная коррекция и адекватная по составу и объему инфузионная терапия, проводимая на фоне одного из видов декомпрессии желчных путей, что соответствует современным взглядам на проблемы лечения механической желтухи.

Активность цитолитического синдрома оценивали по уровню аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Показатели протромбинового индекса (ПТИ), общего белка и альбумина крови отражали состояние синтетических функций печени. Коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений при механической желтухе проводилась с использованием растворов кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, рингера, рингера-локка, 5% раствора глюкозы), а также раствора с антигипоксантным и гепатопротекторным действием -ремаксола. В составе комплексной инфузионной терапии вводилось 800 мл раствора ремаксола в сутки в течение 7 дней наряду с растворами кристаллоидов. По показаниям и учитывая сопутствующую патологию вводились лазикс, антибиотики, кардиальные препараты, проводилась витаминотерапия. В послеоперационном периоде на фоне проводимой инфузионной терапии и декомпрессии желчных путей оценивалась динамика клинических симптомов печеночной недостаточности и биохимических показателей холестаза, цитолиза и синтетических функций печени.

В исследуемой группе больных на 4-6-й день лечения отмечалось улучшение состояния и субъективного самочувствия пациентов, устранение клинических симптомов желтухи. Отмечено достижение показателей билирубина, щелочной фосфатазы, нормальных значений гамма-глютамилтранспептидазы.

Показатели АСТ и АЛТ достигали нормального уровня на 3-5-й день от начала инфузионной терапии. Показатели общего белка плазмы крови, альбумина и ПТИ нормализовались на 5-8-й день комплексной терапии.

Наши наблюдения пациентов с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза с различной степенью печеночной недостаточности позволяют отметить, что приоритетным и важнейшим звеном комплексного лечения этой группы является максимально ранняя декомпрессия желчных путей одним из малоинвазивных методов декомпрессии, включая эндоскопическую папиллотомию и стентирование желчных путей. Если при поступлении имеется 3-я степень печеночной недостаточности, лечение следует проводить в отделении реанимации. Для уменьшения всасывания аммиака из кишечника и снижения интоксикации показаны общепринятое ограничение суточного рациона белка, очистительные клизмы, антибактериальная деконтаминация кишечника, пероральное применение лактулозы. Внутривенное введение растворов глюкозы и кристаллоидов с витаминами, раствора гепамерц наряду с форсированным диурезом позволяют добиться значительного эффекта при 1-й и 2-й степени печеночной недостаточности и непродолжительной желтухе. Однако при выраженной интоксикации у больных с длительной желтухой и 3-й степенью печеночной недостаточности часто отмечается отсутствие быстрого эффекта от консервативной терапии, что может быть показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации. Предпочтение отдается плазмаферезу как способу с минимальными побочными действиями. Лимфатикостомия и лимфосорбция могут рассматриваться как вариант детоксикации при длительной (4-6 нед) механической желтухе опухолевого происхождения, когда вероятность развития фатальной печеночной недостаточности особенно велика. Показанием к использованию гемодиализа должны служить состояния с явлениями печеночно-почечной недостаточности.

Особое значение в комплексном лечении указанной группы больных имеют антибактериальная терапия, назначение ингибиторов протонной помпы и препаратов, обволакивающих слизистую желудка для профилактики эрозий, язв и кровотечений, а также реабилитация полученной по дренажам желчи и своевременный возврат в кишечник на этапе подготовки больного к последующему оперативному вмешательству.

Среди осложнений после эндоскопических вмешательств мы отмечали легкие формы течения острого панкреатита, а также асептического и инфицированного панкреонекроза (3,4%), также имело место кровотечение после ЭПСТ в одном случае (0,01%), которое было остановлено с помощью эндоскопического гемостаза. Летальность, отмеченная в связи с развитием острого панкреатита с исходом в панкреонекроз, составила 1,6%. Осложнений, связанных с выполнением транспапиллярного эндопротезирования, не отмечено.

Выводы.
При острой рецидивирующей и хронической непроходимости большого дуоденального соска, проявляющейся клинической симптоматикой гипертензии протоков органов ГПБЗ показаны эндоскопические вмешательства. При желтухе неопухолевого генеза ЭРХПГ и ЭПСТ позволяют отказаться от хирургических вмешательств либо сократить их объем и травматичность. Декомпрессия билиарной системы путем применения транспапиллярного протезирования является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством, которое применяется как временное (доброкачественные и злокачественные поражения органов ГПБЗ) либо постоянное (неоперабельные опухоли органов ГПБЗ) для восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Для нормализации показателей гомеостаза у больных с механической желтухой и предупреждения печеночной недостаточности необходимо проведение адекватной инфузионной терапии, включающей препараты антигипоксантного и гепатопротекторного действия.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ветшев, П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы: лекция / П.С. Ветшев // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т 16, № 3. - С.50-57.
2. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Видар-М, 2009. - 568 с.
3. Costamagna, G. Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies / G. Costamagna, M. Pandolfi // J. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 38. - P.59-67.
4. Risk factors for com plication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study / E.J. Williams, S. Taylor, P. Fairclough [et al.] // Endoscopy. - 2007. -Vol. 39 (9). - P.793-801.
5. Ахаладзе, Г.Г. Патогенетические аспекты гнойного холангита. Почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе / Г.Г. Ахаладзе // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т 14, № 2. - С.9-15.
6. Пауткин, Ю.Ф. Механическая непроходимость желчных путей (механическая желтуха) / Ю.Ф. Пауткин, А.Е. Климов. - М.: Профиль, 2010. - 224 с.
7. Инфузионная терапия при механической желтухе / И.С. Малков, РШ. Шаймарданов, В.Н. Коробков, В.А. Филиппов // Механическая желтуха - актуальная проблема абдоминальной хирургии: материалы Респ. науч.-практ. конф. - Казань, 2014. - С.21-23.
8. Малков, И.С. Избранные разделы неотложной абдоминальной хирургии / И.С. Малков. - Казань: Изд-во Гос. тех. ун-та, 2013. - 408 с.
9. Бекбауов, С.А. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении больных с синдромом механической желтухи / С.А. Бекбауов, К.Г. Глебов, А.Е. Котовский // Эндоскопичская хирургия. - 2013. - № 4. - С.36-39.
10. Глебов, К.Г. Критерии выбора конструкции эндопротеза для эндоскопического стентирования желчных протоков / К.Г. Глебов, А.Е. Котовский, Т.Г. Дюжева // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т 19, № 2. - С.55-65.
11. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами / К.Г. Глебов, Т.Г. Дюжева, Н.А. Перова [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т 17, № 3.- С.65-74.
12. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, ГА. Уржумцева, К.Г. Глебов, Н.А. Перова // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 1. - С.9-21.
13. Дерябина, Е.А. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей / Е.А. Дерябина, Г.И. Братникова, А.В. Васильев // Медицинская визуализация. - 2010. - № 2. - С.73-80.
14. Эндоскопические вмешательства и коррекция нарушений гомеостаза у пациентов с механической желтухой / И.С. Малков, Г.Р. Закирова, В.Н. Коробков, М.Н. Насруллаев / Казанский медицинский журнал. - 2015. - Т. XCVI, № 3. - С.444-447.
15. Schneider, L. Acute pancreatitis with an emphasis on infection / L. Schneider, M.W. Buchler, J. Werner // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 2010. - Vol. 24. - P.921-941.
16. Multidrug strategies are effective in the treatment of severe experimental pancreatitis / J. Werner, W. Hartwig, T Hackert [et al.] // Surgery. - 2012. - Vol. 151 (3). - P.372-381.
17. Методы интенсивной терапии в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе / И.С. Малков, РШ. Шаймарданов, В.Н. Коробков, В.А. Филиппов // Механическая желтуха - актуальная проблема абдоминальной хирургии: материалы Респуб. науч.-практ. конф. - Казань, 2014. - С.23-28.
18. Насруллаев, М.Н. Возможности эндоскопических методов в оптимизации лечения больных с механической желтухой / М.Н. Насруллаев, Г.Р Закирова, И.И. Хамзин // Актуальные вопросы хирургии: материалы Межрегион. науч.-практ. конф. - Казань, 2018. - С.70-73.

Читайте также: