Комбинированное лечение опухолей головного мозга


Опухолью головного мозга принято называть любое новообразование, сформировавшееся внутри черепа. Независимо от разновидности, болезнь всегда приводит к негативным для здоровья последствиям. Поэтому сегодня особое внимание уделяется ее своевременной диагностике и грамотному лечению.

Обязательно ли лечение

Если протекающий процесс является доброкачественным, он все равно несет с собой угрозу, поскольку по мере роста новообразование начинает давить на жизненно важные соседние структуры. Из-за этого повышается внутричерепное давление и появляются различные неврологические проблемы — от головных болей и головокружений до эпилептических приступов, нарушения координации движений, чувствительности конечностей, памяти и речи. Все это может привести к инвалидности и летальному исходу.

Если же речь идет о злокачественных новообразованиях головного мозга, состояние больного стремительно ухудшается. Прогноз в этом случае крайне неблагоприятный. Поэтому при обнаружении новообразований, независимо от их природы, требуется скорейшее медицинское вмешательство.

Причины появления опухоли головного мозга у взрослых и детей

Согласно официальной статистике, около 6 % из всех новообразований приходится на опухоли в черепной коробке. В детском возрасте они встречаются реже, у пожилых риск развития доброкачественных или злокачественных образований выше, а лечение проходит сложнее. Хотя до сих пор нет точных данных о том, по каким причинам клетки меняют структуру и начинают неконтролируемо расти. Выявлена взаимосвязь между развитием опухолевых процессов и следующими факторами:

  • некоторые генетические заболевания, онкология у родственников;
  • воздействие токсинов, канцерогенов, ионизирующего излучения;
  • иммунодефицитные состояния;
  • черепно-мозговые травмы;
  • внутриутробные нарушения развития мозговых тканей плода.

Классификация заболевания

Кроме деления на доброкачественные и злокачественные, выделяют классификацию на первичные и вторичные опухоли — во втором случае они возникают в результате распространения злокачественных процессов из других органов.

Для лечения значимым является то, в каких клетках и тканях возникло новообразование. Среди часто встречающихся первичных опухолей называют следующие:

  • развившиеся непосредственно из мозговых тканей;
  • менингиомы — опухоли оболочек;
  • невриномы — образования в нервах черепа;
  • аденома гипофиза.

По местонахождению новообразования могут располагаться в верхних или нижних отделах, полушариях, срединных структурах или основании головного мозга.

Симптомы опухоли головного мозга

В лечении новообразований решающую роль играет своевременная диагностика. Поэтому для человека важно вовремя заметить изменение своего состояния и обратиться к врачу. Назовем основные признаки опухоли:

  • головные боли — интенсивные, приступообразные, распирающие, с которыми не удается справиться привычными способами;
  • головокружения, вплоть до потери равновесия;
  • рвотные позывы, не связанные с приемом пищи;
  • расстройства двигательных функций — мышечная слабость, спазмы или гипертонус;
  • снижение зрения, слуха или обоняния;
  • проблемы с памятью, речью, концентрацией внимания, изменения характера.

При регулярных головных болях и наличии еще хотя бы одного симптома необходимо пройти диагностику, чтобы исключить или подтвердить подозрения в развитии онкологии головного мозга.

Обследование при опухолях

Современная медицина использует широкий инструментарий. В комплекс могут входить:

  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
  • офтальмоскопия;
  • компьютерная (КТ) и различные виды магнитно-резонансной томографии (МРТ); (одни из основных методов)
  • пункция тканей и биопсия спинно-мозговой жидкости.

Врач может назначать не все виды диагностики, выбирая наиболее информативные для конкретного случая.

Лечение опухолей головного мозга

Хирургические методы, химиотерапия и лучевая терапия при объемных образованиях головного мозга используются комплексно.

При опухоли головного мозга обычно проводится операция по ее удалению — это традиционно считается наиболее эффективным. К сожалению, если образование находится в труднодоступном месте, площадь поражения слишком велика или с большой долей вероятности раковые клетки уже распространились на другие участки мозга, риск задеть жизненно важные отделы больше, чем шансы на улучшение состояния пациента.

Стоимость лечения
Опухоли головного мозга от 270 000

Точная стоимость лечения определяется только после консультации с врачом

  • О центре
    • Специалисты
    • Новости
    • Партнеры
    • Отзывы
    Пациенту
    • Запись на приём
    • Стоимость лечения
    • Консультация
    • Диагностика
    • FAQ
    • Статьи
  • Аппарат Кибернож
    • Уникальность системы
    • Показания к лечению
    • Противопоказания
    • Как происходит лечение
    • Сравнение методов
    Лучевая терапия
    • Дистанционная
    • Комбинированное лечение
  • Лечение
    • Опухоли головного мозга
    • Рак легкого
    • Рак печени
    • Рак почки
    • Рак предстательной железы
    • Рак носоглотки
    • Опухоль спинного мозга
    • Опухоль ЦНС у детей
    • Рак поджелудочной железы
    • Опухолевое поражение костей
    • Метастазы
    • Невралгия тройничного нерва
    • Пяточная шпора

Метастатическое же поражение чаще возникает после лечения основной опухоли, обычно включающего в себя неоднократные курсы химиотерапии (рак молочной железы, легкого и т.д.). Некоторые из этих пациентов подвергаются хирургическому лечению. Показанием к нему являются легко доступные единичные метастазы, расположенные в конвексиальных отделах, а также опухоли, расположенные инфратенториально.

Следует отметить, что достижение локального контроля очагов поражения или хотя бы их стабилизации является весьма важным, так как даже на фоне генерализации процесса при продолженном росте внутримозговых очагов больные погибают именно от них. При планировании воздействия следует также учитывать относительно низкую толерантность к облучению и химиолучевой терапии многих нормальных мозговых структур и сниженную биодоступность фармакологических препаратов ввиду наличия патологической васкуляризации опухоли и перитуморозного отека.

Общий принцип лечения пациентов со злокачественными опухолями головного мозга – комплексное воздей ствие, включающее в себя хирургическое пособие, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию. Основными задачами оперативного вмешательства являются максимально возможное удаление опухоли, снятие массэффекта, восстановление гемо и ликвородинамических показателей, получение морфологического материала для верификации диагноза. Комбинированная химиолучевая терапия применяется широко и оценена многими врачами.

По опубликованным в 1993 г. результатам метаанализа, в котором участвовали более 3000 пациентов со злокачественными глиальными опухолями, было показано, что комбинированная химиолучевая терапия увеличивает 1-летнюю выживаемость на 10% по сравнению с лучевым лечением.

В 1984 г. в Великобритании был синтезирован темозоломид (Темодал) – первый и пока единственный химиопрепарат, специально созданный для лечения больных со злокачественными глиомами. Учитывая полученные ранее данные о преимуществе комбинированной химиолучевой терапии, уже на начальных этапах исследования он применялся в дополнение к облучению.

При этом лучевая терапия является настолько мощным фактором эрадикации опухоли, что при комбинированном воздействии, в отличие от использования одного темодала, даже изменение метаболизма глюкозы (определяемое при ПЭТ) не является прогностическим фактором .

Проводятся также испытания с применением на фоне лучевой терапии антиангиогенных и таргетных препаратов, в частности, авастина и гливека. Авастин, кроме того, может снижать частоту радионекроза головного мозга. Весьма перспективным направлением является непосредственное введение в послеоперационную полость моноклональных антител, меченных радионуклидами.

При медуллобластомах, наиболее распространенных опухолях головного мозга, в педиатрической практике (30-40% всех новообразований данной локализации), также широко применяется одновременное и последовательное химиолучевое лечение. У детей раннего возраста химиотерапия используется для отсрочки краниоспинального облучения или даже отказа от него. Правда в последнем случае это сопровождается ухудшением результатов. Применение схемы MOPP (мустарген, винкристин, натулан, преднизолон) у новорожденных сопровождалось полной ремиссией у 8 из 18 пациентов при сроке наблюдения в 6 лет

Показатель 5-летней выживаемости составил 74% в группе химиолучевой терапии против 56% в группе только лучевой терапии. Таким образом, можно сделать вывод о том, что комбинированные методы лечения позволяют при умеренной токсичности увеличить продолжительность жизни пациентов.

За последние 30 лет успехи генетики и иммунологии позволили разработать новые методы сопровождения подобных пациентов. Несмотря на то, что иммунная и геннная терапия активно развиваются, пока еще они являются вспомогательными пособиями, применяемыми в дополнение к химиолучевой терапии. Их использование у больных злокачественными глиомами ограничено рядом особенностей: отсутствием локальной лимфатической сети, наличием гематоэнцефалического барьера, дефицитом опухолевоспецифичных антигенов и секрецией глиомами иммуносупрессивных факторов, включая трансформированный фактор роста (TGF%32) и интерлейкин-10.

В иммунотерапии, применяемой в лечении опухолей головного мозга, выделяют неспецифическую активную иммунотерапию (интерфероны, интерлейкин-2), специфическую активную иммунотерапию (вакцинотерапия), пассивную иммунотерапию с применением моно или поликлональных антител, конъюгатов с токсинами или радионуклидами, а также пассивную клеточную иммунотерапию с применением опухольинфильтрирующих лимфоцитов, лимфокиназактивных киллеров или LAK. При глиомах для стабилизации ремиссии с успехом применялся рекомбинантный интерферон β-1a .

Генная терапия с применением вирусов – другое активно исследуемое направление. Используются как трансгенные вирусы, экспрессия которых ведет к противоопухолевому эффекту, так и реплицируемые вирусы, которые размножаются в клетке и ведут к ее распаду. Аденовирусы могут ингибировать неоангиогенез, стимулировать антиопухолевые иммунные реакции, корректировать генетические дефекты (ген p53). Они должны при этом обладать селективной избирательностью воздействия на опухоль, однако трансдукция генов в опухолевой клетке и гетерогенность новообразования лимитируют проводимую терапию.

В отделении протонной терапии нашего центра ускоренное комбинированное лечение в период с 2002 по 2007 гг. получили 70 больных злокачественными глиомами головного мозга. Группу сравнения составили 82 пациента, разделенные на 3 подгруппы:

1) прошедшие только хирургическое лечение

2) с послеоперационной химиотерапией

3) последовательным послеоперационным цитостатическим и конвенциональным лучевым лечением.

На следующий день после него назначали производные нитрозомочевины (ломустин 80 мг перорально или кармустин 50 мг внутривенно). На протяжении 3 недель химиолучевого лечения осуществлялось 6 введений цитостатиков. По завершении курса химиолучевой терапии проводили курс иммуномодулирующей биотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 – препаратом ронколейкин. Основной эффект ронколейкина, как считают, заключается в активации пролиферации антиген-активированных Т-лимфоцитов и стимуляции натуральных киллеров .

Курс иммуностимулирующей терапии начинали с медленного внутривенного введения 1 млн. ед. ронколейкина, растворенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10-%ного раствора альбумина. При отсутствии неблагоприятных реакций дозу ронколейкина в последующие дни увеличивали до 1,5 млн. ед. Суммарно вводилось 10 млн. ед. По окончании терапии, после двухнедельного перерыва, начинался поддерживающий курс химиоиммунотерапии. В первый день больному назначали 1 мг винкристина, а на следующий день – препараты нитрозомочевины (160 мг ломустина или 100 мг кармустина). Далее осуществляли введение ронколейкина по описанной схеме. Всего проводили 4 подобных курса с интервалом 2 недели. Сравнение результатов лечения злокачественных глиом проводили в однородных группах, сопоставимых по основным прогностическим факторам.

Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших полный курс химиоиммунолучевой терапии при глиобластоме, оказалась достоверно выше по сравнению с больными, получившими только хирургическое лечение или хирургическое лечение, дополненное химиотерапией .

Статистически значимых различий при сравнении с другими группами получено не было, однако отмечалась тенденция к возрастанию выживаемости по мере увеличения числа компонентов терапии. У пациентов с анапластической астроцитомой существенные различия в выживаемости (p

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы. Применение комбинированных методов лечения больных анапластическими глиомами приводит к увеличению средней продолжительности жизни. Использование ускоренного курса одновременной химиоиммунолучевой терапии при глиобластомах позволяет повысить ее эффективность.

Существенно сокращается также пребывание пациента в стационаре без ухудшения результатов лечения. Особо следует отметить, что интенсификация воздействия у данного контингента пациентов не сопровождалась существенным возрастанием числа и степени тяжести осложнений. Невозможность радикального удаления злокачественных опухолей головного мозга неизбежно привела к необходимости интенсификации лечения и комбинации фармакологической и лучевой терапии.

Однако при этом растет также частота побочных эффектов лечения. В большинстве исследований, посвященных их оценке, произ водные нитрозомочевины использовались в режиме монотерапии, что позволило увеличить среднюю продолжительность жизни с 9,4 до 12 мес. по сравнению с лучевой терапией. При этом у пациентов, получавших химиолучевое лечение, отмечались миелосупресия и выраженная тошнота.

Дальнейшие исследования показали, что комбинация препаратов нитрозомочевины с винкристином и прокарбазином увеличивают туморицидный эффект, но также возрастает и число побочных эффектов. С увеличением дозы химиопрепаратов увеличивается частота и полиморфность неврологических осложнений. Из 94 пациентов с опухолями головного мозга, у которых применялась высокодозная химиотерапия с использованием этопозида, карбоплатина, препаратов нитрозомочевины с последующей аутотрансплантацией костного мозга, в 54 % случаев наблюдались тяжелые неврологические расстройства: от легкого оглушения с галлюцинаторным бредом до комы. Все они возникали остро, как реакция на введение цитостатиков.

При этом сопутствующая лучевая терапия не только потенцировала лечебный эффект, но и усиливала токсичность лечения. Интратекальное и внутривенное введение метотрексата во время облучения всего объе% ма головного мозга у детей с острым лимфобластным лейкозом вы зывало тяжелые неврологические осложнения. Лучевая терапия в дозе 24 Гр в режиме конвенционального фракционирования не превышает толерантности мозговой ткани, но при добавлении метотрексата у 45% пациентов развилась некротическая лейкоэнцефало патия. Следует особо отметить трудность интерпретации данных, получаемых при традиционной МРТ. Например, после высокодозной химиотерапии в комбинации с лучевым лечением невозможно дифференцировать признаки повреждения мозговой ткани и продолженного роста опухоли. Здесь неоспоримую помощь могут оказать МР-спектроскопия и ПЭТ. Следует особо отметить, что, несмотря на то, что увеличение разовой и суммарной доз, а также добавление химиотерапии повышает риск развития радионекроза головного мозга, выживаемость пациентов с этим грозным осложнением может быть выше остальных.

В целом, можно считать, что химиолучевая терапия является необходимым компонентом лечебного пособия при первичных и метастатических новообразованиях головного мозга. Воздействие должно быть тем более интенсивным, чем распространеннее процесс и короче ожидаемая продолжительность жизни пациента. Возникающие при этом осложнения являются нежелательной, но в современных условиях необходимой платой за улучшение результатов лечения столь неблагоприятного контингента больных.

Так как возможности радикального оперативного вмешательства ограничены, то необходимы дальнейшие поиски наиболее рациональных схем фармаколучевой терапии с осуществлением эффективной защиты нормальных тканей и применением дополнительных относительно малотоксичных (иммуномодуляторы, ингибиторы ангиогенеза) лечебных факторов.

Несмотря на определенные успехи в области лечения опухолей головного мозга (ОГМ), средняя продолжительность жизни при глиобластомах составляет 8-11 месяцев, а при анапластических астроцитомах - 28 месяцев.

При установлении диагноза опухоли головного мозга в подавляющем большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство.

Одни опухоли могут быть тотально удалены (менингиомы, гемангиобластомы полушарий мозжечка, некоторые эпендимомы, папилломы, невриномы, ряд аденом гипофиза), другие (нейроэктодермальные опухоли, глиомы), в связи с внутримозговым ростом, могут быть удалены лишь частично.

Для определения тактики хирургического вмешательства важно, где располагается опухоль, в доминантном или недоминантном полушарии головного мозга, имеет значение выбор метода наиболее рационального удаления глиомы с сохранением зон высокой функциональной значимости, а также осуществление внутренней декомпрессии, производимой резекцией смежных с опухолью участков мозга.

При процидиве или рецидиве опухоли в ряде случаев целесообразно повторное хирургическое вмешательство. При этом необходимо учитывать возраст больного, длительность заболевания, интервал между первичной операцией и появлением рецидива, полноту удаления опухоли на предыдущем этапе, гистологическую структуру опухоли с учетом степени ее дифференцировки.

Рентгено- и гамма-терапия

Рентгенотерапия опухолей мозга является паллиативным методом лечения. Она показана после частичного удаления быстрорастущих злокачественных опухолей и после нерадикальных операций по поводу нейроэктодермальных опухолей. Наиболее чувствительны к рентгеновским лучам быстрорастущие злокачественно протекающие глиомы и медуллобластомы.

Умеренной чувствительностью к лучам обладают метастатические опухоли соединительнотканного и эпителиального происхождения. Значительно менее чувствительны медленно растущие, склонные к распаду зрелые глиомы, протоплазматические и фибриллярные астроцитомы, олигодендроглиомы, а также эпендимомы и невриномы.

Химиотерапия

Роль и удельный вес химиотерапии при лечении нейроэктодермальных опухолей, в частности глиом и астроцитом, неуклонно возрастает. Это объясняется определенными успехами в изыскании и изучении противоопухолевых препаратов, механизма их действия и рационального применения, хотя говорить о существенных достижениях химиотерапии злокачественных глиом пока, к сожалению, нет достаточных данных.

В ряде случаев эффект химиотерапии ограничивается продлением средних сроков выживания, хотя описаны отдельные случаи выздоровления больных после сочетанной терапии - хирургической, лучевой и медикаментозной.

Каждая ОГМ, независимо от своего строения или локализации, требует индивидуального подхода, однако имеются некоторые общие принципы при планировании лечения тех или иных разновидностей внутричерепных новообразований. Рассмотрим некоторые из них.

Лечение менингиом

Лечение менингиом хирургическое после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) исследования. В зависимости от места положения опухоли осуществляется соответствующий доступ и удаление опухоли (Тиглиев, Олюшин, Кондратьев, 2001). Следует отметить, что в связи с широким применением КТ и МРТ за последние годы у пожилых людей часто находят небольшие менигиомы различной локализации, протекающие бессимптомно. На наш взгляд эти небольшие менингиомы оперировать не следует, посколько имеющаяся у больных симптоматика чаще всего бывает обусловлена сосудистым заболеванием или выявляется в связи с переносимой закрытой черепно-мозговой травмой.

Развиваясь медленно, на протяжении многих лет и даже десятилетий, менингиомы достигают нередко очень крупных размеров, выдавливая для себя на поверхности мозга глубокое ложе. Будучи покрыты тонкой капсулой и тесно связаны своим основанием с твердой мозговой оболочкой, они получают обильное кровоснабжение преимущественно из оболочечных артерий (аа. meningeae media, anterior), диплоидных сосудов и даже сосудов покровов черепа (аа. temporalis superficialis, occipitalis, supraorbitalis и т.д.).

Наряду с выраженной артериальной сетью, менингиомы обычно окружены также богато развитой сетью вен, связывающих их с соседними синусами и крупными венозными магистралями. Этим объясняется выраженная кровоточивость, наблюдаемая обычно при удалении этих опухолей.

Больные с этими новообразованиями подлежат не только КТ или МРТ исследованию, но и ангиографическому, позволяющему определить степень васкуляризации опухоли и перед ее удалением редуцировать степень ее кровоснабжения. Для этого применяется селективная эмболизация питающей опухоль артерии (рис. 26,27), чаще всего ветвь наружной сонной артерии. При невозможности эмболизировать питающую артерию может быть перевязана одна или несколько ветвей наружной сонной артерии, что заметно облегчает удаление менингиомы, особенно коагуляцию матрикса опухоли.



Рис. 26. Эмболизация менингиомы. Схема. А - менингиальная артерия (1) кровоснабжает опухолевую массу. Пиальные артерии (4) питают капсулу опухоли. Имеются анастомозы между бассейнами этих артерий. 2 - дренирующие вены. 3 - катетер в системе наружной сонной артерии (оболочечная артерия). Б - после эмболизации сосуда (3) наступает некроз центральных отделов опухоли. В - после краниотомии коагулируются пиальные артерии (4), кровоснабжающие опухоль. Г - обескровленная опухоль удаляется.



Рис. 27. А) Магнитно-резонансная томограмма гигантской птериональной менингиомы с выраженным сдавлением боковых желудочков мозга справа и с их смещением влево; Б) Компьютерная томограмма того же больного на 10-й день

после тотального удаления эмболизованной менингиомы. Выявлен перифокальный отек мозга с некоторым сдавлением и смещением боковых желудочков мозга справа.

Лечение астроцитом и глиобластом

При астроцитомах типической структуры возможно условно радикальное их удаление, что осуществляется при кистозных и узловых их формах, при этом в зоне прилежании кисты к белому веществу имеется зона экспансивного роста опухоли (рис. 28).


Рис. 28. Юношеская астроцитома мозжечка, кистозно измененная (заштриховано) с пристеночным узлом (черный цвет). Схема

При распространении опухоли в пределах одной доли целесообразно ее удаление с частичной или полной резекцией этой доли; при фибриллярных и анапластических астроцитомах радикальное их удаление бывает затруднительным из-за инфильтративного роста и прорастания в зоны с высокой функциональной значимостью.

В некоторых случаях инфильтративное распространение фибриллярной астроцитомы может быть настолько массивным, что она прорастает кору, белое вещество и глубокие структуры смежных долей мозга (рис. 29). Это же, но только в гораздо большей степени, относится и к глиобластомам (рис. 30).



Рис. 29. Астроцитома у взрослого с выходом на поверхность мозга (черный цвет) и прорастанием в вещество мозга с формированием кисты (заштриховано). Схема



Рис. 30. Глиобластома (черный цвет) с некрозом в центре (заштриховано) и инфильтрацией опухолевыми клетками (пунктир) прилежащего вещества мозга

Как показывают приведенные схемы, опухоль можно выделять по ее периферии с аспирацией мозгового вещества в перифокальной зоне. Этот способ можно применять как при первичном вмешательстве, так и при продолженном росте опухоли, расположенной в коре, подкорковых отделах больших полушарий, а также когда опухоль распространяется на подкорковые ганглии.

При распространении опухоли к стенкам бокового желудочка ее удаление осуществляется методом аспирации, равно как и белого вещества мозга в перифокальной зоне и прилежащих участках мозга с малой функциональной значимостью до стенки бокового желудочка, после вскрытия которого создается порэнцефалия путем образования соустья бокового желудочка с субарахноидальным пространством (внутренняя декомпрессия).

Стремление некоторых хирургов к максимальному радикализму при удалении астроцитом и глиболастом из функционально важных зон, посуществу калечащих операций, на данном этапе нашего социального неблагополучия нецелесообразно. Радикальное удаление таких опухолей (а попутно и не только опухолевых тканей) с нашей точки зрения негуманно, учитывая тяжкие последствия операции.

Лечение медуллобластом заключается в хирургическом удалении новообразования с последующей обязательной лучевой, а в ряде случаев и химиотерапией. 5-летний благоприятный исход наблюдается в 33- 60% случаев (Packer et al., 1994).

По данным Ю. А. Орлова и И. П. Проценко (1998), среди 520 детей с медуллобластомами мозжечка с максимальным удалением опухоли и лучевой терапией (140 гр) послеоперационная летальность составила 18% и 5-летнее выживание - 51,9%. Эти показатели существенно не связаны с полом и возрастом пациентов.

Лечение аденом гипофиза

В лечении аденом гипофиза до операции нередко (когда это возможно и показано) используют различные препараты, в частности бромокриптин при пролактиномах. Парлодел применяется в дозах от 50 до 150 мг раз в 4 недели. Используются и другие препараты.

Основная цель оперативного лечения при аденоме гипофиза -это снять или уменьшить сдавление опухолью окружающих ее мозговых структур, в первую очередь - зрительных нервов и хиазмы, а также сократить повышенную гормональную секрецию.

По данным А. Ф. Соколова с соавторами (1998), при аденомах гипофиза показанием к краниотомии является выраженный экстраселлярный рост опухоли, особенно асимметричный или с наличием вторичных узлов. Противопоказания к операции определялись крайне редко и были связаны с некоррегируемой медикаментозной декомпенсацией функций гипоталамодиэнцефальных отделов или с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями.

КТ и МРТ являются решающими методами объективизации размеров и анатомо-топографических вариантов распространенности опухолей. Ангиография применялась лишь при гигантских аденомах с латероселлярным ростом для уточнения отношения опухоли к сосудам при подозрении на передний вариант расположения хиазмы или дифференциального диагноза с гигантскими аневризмами.

Использование микрохирургической техники позволило повысить радикальность операций до 77%. Улучшение зрения отмечено у 67%, а эндокринных функций у 27% больных. Рецидивы наблюдались в 13% случаев. Послеоперационная летальность составила 5,3% и относилась в большинстве наблюдений к группе гигантских аденом. Причинами летальности в 42% случаев были кровоизлияния в остатки опухоли. Внутричерепные гематомы и геморрагии в диэнцефальные отделы мозга, ишемические нарушения отмечались у 30% больных.

Лучевая терапия при аденомах гипофиза показана больным с нейроэндокринным синдромом, характерным для этого заболевания, таким как галакторея, аменорея, акромегалия, адипозогенитальный синдром и т.д., у которых нет нарушения зрительных функций, турецкое седло имеет нормальные или незначительно увеличенные размеры, а при КТ- и магнитно-ядерного резонанса (МЯР) исследовании опухоль в основном располагается эндоселлярно.

Подобная терапия противопоказана в основном при экстраселлярном расположении аденомы с вовлечением хиазмы и зрительных нервов или при ее распространении в кавернозный синус и в пазуху клиновидной кости (Мелькишев и соавт., 1989). Доза облучения колеблется от 3,500 до 6,500 рад (Мелькишев, 1997).

Лечение метастатических опухолей имеет свои особенности. Оперативное вмешательство показано при одиночном метастазе в головной мозг, без признаков метастазирования в легкие и печень. Допустимо одномоментное удаление до трех метастазов в головной мозг.

По нашему глубокому убеждению, при одиночных метастазах в позвоночник со сдавлением спинного мозга при наличии современных металлических конструкций и даже при замещении пораженного позвонка аутокостью операция может быть весьма успешной с восстановлением функции спинного мозга и продлением относительно нормальной жизни до 5 лет (собственные наблюдения).

Больным с метастазами в головной мозг показано назначение стероидов, в частности - дексаметазона 3-6 мг/сут., до 2 месяцев; длительность лечения зависит от применения других противоопухолевых препаратов. Внутривенное ведение дексаметазона в дозе 16 мг (1 мл-4 мг) два раза в день в течение недели с одно- или двухразовым применением в это же время маннитола 10-15% раствора в/в капельно от 200 до 400 мл или 0,25-1 г/кг 20% раствора позволяет заметно уменьшить перифокальный отек в зоне метастаза, с хорошим клиническим эффектом, после чего переходят на поддерживающую дозу дексаметазона (500 мкг до 4 таблеток в день) и фурасемида (1-2 таб. в день).

Дексаметазон может быть заменен преднизолоном - 15-10 мг в сут. (поддерживающая доза -15 мг в сут.). Суточную дозу препарата следует снижать постепенно.

В.Н. Горбунова, Е.Н. Имянитов, Т.А. Ледащева, Д.Е. Мацко, Б.М. Никифоров

Читайте также: