Хирургическое лечение центрального рака легкого

Хирургическая резекция (удаление части лёгкого, пораженной опухолью) является одним из наиболее эффективных методов лечения немелкоклеточного рака легкого. Такая операция подходит не всем. Для оценки возможности хирургического лечения рака легкого необходимо определить стадию заболевания (с помощью ПЭТ/КТ) и спрогнозировать переносимость операции (оценить степень проявления сопутствующих заболеваний, функцию легких и сердца, а также реабилитационный потенциал пациента). Всестороннее обследование имеет большое значение при подготовке к операции!

Методы хирургического лечения рака лёгкого:

Выбор метода радикального хирургического лечения рака легкого зависит от локализации опухоли, ее размеров, признаков прорастания соседних структур и поражения лимфатических узлов. По объему можно выделить следующие хирургические операции:

  • Лобэктомия – удаление одной доли легкого. Является основной выполняемой при периферическом раке легкого операцией. Позволяет сохранить большую часть легочной ткани, поэтому, как правило, не влияет на функцию дыхания в последующем. В то же время, обеспечивает хорошую радикальность вмешательства в большинстве случаев периферического рака легкого ранних стадий.
  • Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Выполняется при центральном расположении опухоли, вовлечении в процесс главного бронха или крупных сосудов. Может приводить к ограничению переносимости физических нагрузок в отдаленном периоде после операции, что, однако, оправдано, если в результате операции достигается полное удаление опухоли.
  • Билобэктомия и лобэктомия с бронхопластикой или ангиопластикой – хирургические операции, занимающие по объему промежуточное положение между двумя предыдущими видами операций. Целью их является сохранение максимально возможного объема легочной ткани при удалении распространенных опухолей легкого. Данный объем операции может позволить избежать пневмонэктомии и сохранить хорошую дыхательную функцию при достаточной радикальности операции.
  • Сегментэктомия – удаление сегмента – части доли легкого. Данная операция возможна только при малых размерах опухоли (1 стадия) и используется у пациентов со значительно сниженной функцией легких при опасности выполнения им лобэктомии. В последние годы появились данные о достаточной радикальности этой операции у пациентов с ранней стадией аденокарциномы in situ.

При выявлении рака легкого на ранней стадии, когда нет прорастания соседних органов и размеры опухоли менее 5-6 см, возможно хирургическое лечение рака легкого малоинвазивным доступом – с использованием видеоторакоскопии и малых разрезов. Это позволяет:

  • снизить травматичность хирургического вмешательства,
  • ускорить восстановление физической активности,
  • уменьшить выраженность болевого синдрома,
  • значительно сократить сроки лечения,
  • добиться хорошего косметического эффекта.

Преимущества ЕМС:

В EMC операции выполняют опытные торакальные хирурги-онкологи, владеющие всеми современными хирургическими методиками. Это:

  • главный внештатный специалист-торакальный хирург Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н. Евгений Тарабрин;
  • руководитель Хирургической клиники EMC, к.м.н. Андрей Волобуев.

В ЕМС доступны все современные методики лечения рака лёгкого:

  • Хирургическое вмешательство. Этому виду лечения отдается предпочтение в случае рака легкого I или II стадии.
  • Послеоперационная адъювантная химиотерапия. Улучшает выживаемость у пациентов с II стадией заболевания, в некоторых случаях может быть рекомендована пациентам с IB стадией заболевания.
  • Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) или традиционная лучевая терапия. Проводится пациентам с I или II стадией заболевания, которым не может быть выполнена хирургическая резекция.
  • Фотодинамическая терапия также может быть полезной в качестве первичного лечения у пациентов с поверхностными поражениями дыхательных путей.
  • Комбинированная химиолучевая терапия. Применяется в случае гистологически подтвержденной III стадией заболевания.

Прогнозирование объема операции проводится по результатам обследования и совместным решением междисциплинарного консилиума EMC.


Рак легкого является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. При центральном расположении опухоль поражает бронхи первых трех генераций: главные, долевые и сегментарные.

  • Причины появления
  • Классификация
  • Симптомы и возможные осложнения
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз
  • Профилактика

Причины появления

Факторы развития рака легкого можно объединить в три группы: генетические, экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). К генетическим причинам относятся:

  • Семейный характер заболевания — три и более случая появления рака легкого у ближайших родственников.
  • Наличие у пациента в анамнезе другой злокачественной опухоли.

Внешние факторы, которые оказывают влияние на развитие данного новообразования:

  • Курение. Именно пристрастие к этой привычке является основной причиной развития рака легкого. Причем к появлению опухоли может привести не только активное, но и пассивное курение.
  • Воздействие канцерогенов: выхлопных газов; некоторых органических веществ (например, мышьяка, кадмия); смол и коксов, которые появляются в воздухе в результате переработки угля и нефти.
  • Профессиональная вредность: работа на урановых рудниках; промышленная переработка стали, древесины, металла. Также риск появления рака легкого повышен у тех работников, которые контактируют с каменной пылью, асбестом, алюминием и никелем. Сочетание данных факторов с курением еще более увеличивает вероятность развития болезни.

К эндогенным факторам развития центрального рака легкого относят:

  • Возраст более 50 лет.
  • Хронические воспалительные процессы в бронхах.
  • Наличие эндокринных заболеваний.
  • Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, терапия цитостатическими препаратами).

Под воздействием неблагоприятных факторов формируются предраковые изменения в бронхах. Они играют важную роль в патогенезе данного заболевания.

Классификация

Выделяют несколько принципов классификации данного вида злокачественной опухоли. По гистологическому строению центральный рак легких может быть:

  • Плоскоклеточным (веретеноклеточным).
  • Мелкоклеточным.
  • Железистым (аденокарцинома).
  • Крупноклеточным.
  • Железисто-плоскоклеточным (диморфным).
  • Злокачественной опухолью бронхиальных желёз.

Исходя из классификации TNM, общей для всех злокачественных новообразований, существует 4 стадии развития центрального рака легкого:

  • I стадии соответствует опухоль без распространения на соседние органы и метастазирования.
  • Злокачественный процесс II стадии характеризуется наличием регионарных метастазов или переходом новообразования на плевру, грудную стенку, диафрагму.
  • III стадия присваивается раку с метастазированием в лимфоузлы (бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные).
  • Новообразование IV стадии характеризуется наличием отдаленных метастазов и выходит за пределы легкого.

Согласно особенностям клинических и рентгенологических проявлений, были определены его анатомические формы роста:

  • Эндобронхиальная опухоль, для которой характерен экзофитный рост, полипообразный вид. Клиническая особенность данной формы центрального рака — ранние нарушения вентиляции пораженного участка легкого.
  • Перибронхиальная форма. Новообразование в этом случае растет внутрь стенки бронха. Формирование сужения просвета возможно за счет его сдавления снаружи.
  • Разветвленный рак тоже растет эндофитно (по направлению к окружающим тканям) и принимает форму бронхиального дерева.

Нередкими являются случаи обнаружения смешанных форм заболевания. Формирование подобных новообразований происходит за счет присоединения к опухоли в процессе развития других компонентов.

Симптомы и возможные осложнения

Характер и выраженность симптомов заболевания зависят от размера и типа роста образования, его гистологического строения, характера метастазирования, наличия воспалительных процессов в слизистой оболочке бронхов. Особенности анатомического строения главных бронхов (правый короче и шире, чем левый) способствуют тому, что центральный рак правого легкого встречается чаще. Проявления болезни бывают первичными (местными), вторичными и общими.


К местным симптомам относятся:

  • Кашель. Возникает в результате раздражения слизистой оболочки бронха опухолью и встречается практически у всех больных центральным раком легкого. В начале заболевания отмечаются покашливания, а по мере роста новообразования кашель становится постоянным, мучительным и надсадным. По характеру он обычно бывает сухим, но может наблюдаться и выделение слизистой мокроты.
  • Кровохарканье. Появляется в связи с распадом центрального рака, деструкцией слизистой бронха. Наблюдается примерно в половине случаев. Обычно кровь в мокроте содержится в виде прожилок, темных сгустков. Между эпизодами кровохарканья могут наблюдаться как короткие, так и продолжительные промежутки.
  • Боль в грудной клетке, которая может быть эпизодической, постоянной, упорной, покалывающей, острой, с иррадиацией по ходу нервов. Также ее появление может быть спровоцировано вовлечением в процесс плевры, а на поздних стадиях рака — поражением межреберных нервов, самих ребер, внутригрудной фасции.
  • Одышка, появление которой обусловлено гиповентиляцией при ателектазе, смещением средостения. Как правило, данный симптом выявляется при распространенных опухолях.

Вторичные симптомы центрального рака легкого появляются позже. Обусловлены они воздействием растущей опухоли на другие органы или ее метастазированием. В данную группу входят такие проявления заболевания, как:

  • Вовлечение соседних органов. Может развиться сдавление верхней полой вены с отеком лица и шеи, застоем венозной крови. При поражении возвратного нерва наблюдается дисфония. Врастание опухоли в стенку пищевода приводит к дисфагии и образованию свищей.
  • Явления регионарного и отдаленного метастазирования. Чаще всего гематогенные метастазы рака легкого появляются в головном и спинном мозге, почках, печени.
  • Развитие паранеопластического синдрома — проявление опухоли, которое обусловлено реакциями неспецифического характера со стороны других органов и систем. У больных раком легкого подобные проявления наблюдаются чаще, чем при любых других новообразованиях.

К общим симптомам заболевания относят повышенную утомляемость, слабость, снижение веса. В редких случаях они могут в течение довольно продолжительного времени быть единственными проявлениями.

Течение центральной формы рака легкого может осложниться следующими состояниями:

  • Нарушением вентиляции вследствие снижения бронхиальной проходимости, формированием ателектазов.
  • Пневмонитом, который развивается на фоне стеноза бронха.
  • Гнойным расплавлением ткани легкого и формированием полости в ателектазе, который развился по причине гиповентиляции. Реже в этом участке легочной ткани происходит образование соединительной ткани и сморщивание легкого.

Еще одним распространенным осложнением данного вида рака является плеврит. Он образуется обычно по причине прорастания новообразования в плевру или сосуды.

Диагностика

Методы физикального обследования, к которым относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, играют второстепенную роль в диагностике ранних стадий центрального рака. На первом этапе обследования больного с поздними стадиями могут наблюдаться:

  • Видимая на глаз асимметрия грудной клетки. Например, рак левого легкого значительных размеров будет способствовать отставанию грудной клетки слева при дыхании.
  • Пальпаторное увеличение периферических лимфоузлов, размера печени.
  • Перкуторные признаки ателектаза.
  • Ослабленное дыхание, стенотические хрипы, которые выявляются при аускультации.


К инструментальным методам, которые используются для диагностики рака легкого, относят:

  • Рентгенографию в двух проекциях. При центральном расположении опухоли выявляются признаки стеноза долевого или сегментарного бронха.
  • Компьютерную томографию в прямой, боковой и косых проекциях. Данное исследование позволяет подробно изучить состояние бронхов (наличие в них окклюзии, стеноза), характер и степень распространения новообразования в ткани самого легкого и в окружающих органах (плевре, средостении, диафрагме, ближайших лимфоузлах).
  • Цитологический анализ мокроты, который является наиболее информативным после проведения бронхоскопии (выявление раковых клеток наблюдается в этом случае у 90% больных).
  • Бронхоскопическое исследование, во время которого проводят прямую биопсию или получают материал для гистологического исследования с помощью отпечатка опухоли. Кроме того, во время этой процедуры возможно выполнение транстрахеобронхиальной пункции лимфоузлов.
  • Эндоскопическое трансбронхиальное ультразвуковое исследование с возможностью получения биологического материала — одна из новейших разработок в диагностике центрального рака легкого.

Характер метастазирования опухоли оценивается при помощи таких исследований, как МРТ головного и спинного мозга, ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Метастазы в костной ткани обнаруживаются при помощи сцинтиграфии.

Лечение

Основным методом лечения центрального рака легкого является оперативное удаление. Также онкологи используют лучевое лечение, химиотерапию и фотодинамическую терапию.

При иссечении центрального рака удаляется участок ткани легкого в объеме не менее доли с минимальным отступом в 2 см от границы новообразования в сторону здоровых тканей. Также выполняют удаление регионарных лимфоузлов.

К вариантам хирургического вмешательства при данном заболевании относят:

  • Лобэктомию (удаление доли легкого).
  • Билобэктомию (иссечение двух долей).
  • Пневмонэктомию (удаление легкого полностью).

В случае распространения новообразования на соседние органы, может быть проведена их резекция. Так, например, при расположении рака вблизи трахеи, возможно ее частичное удаление.

Лучевая терапия может использоваться как радикальный метод или в рамках паллиативной помощи больному. Как самостоятельный способ лечения применяется для опухолей I-II стадий в случае наличия противопоказаний к оперативному лечению.


Назначение химиотерапевтических препаратов рассматривается при раке легкого как вспомогательный метод. Лучший результат обеспечивает сочетание радио- и химиотерапии (при их последовательном или одновременном использовании).

Прогноз

Без лечения 90% больных центральной формой рака легкого умирают в среднем в течение 2 лет со времени обнаружения опухоли. При своевременном лечении (оперативном удалении) на начальной стадии показатель 5-летней выживаемости пациентов составляет 80%, на II стадии — 45%, а на III — всего 20%. Применение комбинированного лечения увеличивает продолжительность жизни оперированных больных. Значительно ухудшается прогноз при появлении регионарных и отдаленных метастазов.

Профилактика

Выделяют первичную и вторичную профилактику развития рака легкого. К первичным мерам относится разработка и проведение государственных и медицинских мероприятий, которые направлены на снижение воздействия на организм канцерогенных веществ. Главными целями первичной профилактики считают борьбу с курением, загрязнением воздуха промышленными предприятиями и выхлопными газами, негативным действием профессиональных факторов.


Центральный рак легкого – это злокачественная опухоль, поражающая крупные бронхи, вплоть до субсегментарных ветвей. Ранние симптомы центрального рака легкого включают кашель, кровохарканье, одышку; поздние симптомы связаны с осложнениями: обтурационной пневмонией, синдромом ВПВ, метастазами. Верификация диагноза осуществляется путем проведения рентгенографии и КТ легких, бронхоскопии с прицельной биопсией, спирометрии. В операбельных случаях лечение центрального рака легкого хирургическое, радикальное (объем резекции от лобэктомии до расширенной или комбинированной пневмонэктомии), дополненное послеоперационной лучевой терапией, химиотерапией.

МКБ-10



  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы центрального рака
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение центрального рака легкого
    • Хирургические методы
    • Консервативное лечение
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Центральный рак легкого – бронхогенный рак с внутри- или перибронхиапьным ростом, исходящий из проксимальных отделов бронхиального дерева - главных, долевых или сегментарных бронхов. Это самая частая клинико-рентгенологическая форма заболевания, составляющая до 70% рака легкого (на долю периферического рака легкого приходится порядка 30%). Однако если периферический рак чаще при выявляется при профилактической флюорографии, еще до возникновения симптомов, то центральный - преимущественно в связи с появлением жалоб. Это приводит к тому, что каждый третий пациент с центральным раком легкого, самостоятельно обратившейся к врачу, оказывается уже неоперабельным.

У мужчин рак легкого развивается в 8 раз чаще, чем у женщин. На момент выявления опухоли возраст больных обычно составляет от 50 до 75 лет. Рак легкого является актуальнейшей проблемой клиниче­ской пульмонологии и онкологии, что связано как с его высоким удельным весом в структуре онкозаболеваемости, так и с устойчивым ростом случаев патологии.


Причины

Все факторы, влияющие на частоту развития центрального рака легкого, подразделяются на генетические и модифицирующие. Критериями генетической предрасположенности служат 3 и более случая рака легкого в семье, наличие у пациента синдрома полинеоплазии - первично-множественных опухолей злокачественного характера.

Модифицирующие факторы могут быть экзогенными и эндогенными; большинство из них потенциально предотвратимы. Значимыми экзогенными факторами служат:

  • курение: ежедневное выкуривание одной пачки сигарет увеличивает риск возникновения центрального рака легкого в 25 раз и смертность в 10 раз.
  • воздействие на эпителий бронхов канцерогенов окружающей среды (полиароматических углеводородов, газов, смол и пр.), производственных поллютантов (удобрений, паров кислот и щелочей, мышьяка, кадмия, хрома).
  • ионизирующая радиация обладает системным воздействием на организм, увеличивающая риск развития злокачественных новообразований.

Неустранимыми факторами риска считаются мужской пол и возраст старше 45 лет. К важнейшим эндогенными причинам относятся:

  • ХНЗЛ (хроническая пневмония, хронический бронхит, пневмофиброз и др.);
  • туберкулез легких.

Обычно центральный рак легкого развивается на фоне дисплазии слизистой бронхов, поэтому неудивительно, что среди заболевших свыше 80% являются заядлыми курильщиками, а 50% страдают хроническим бронхитом.

Классификация

Согласно клинико-анатомической классификации, центральный рак легкого подразделяется на эндобронхиальный (эндофитный и экзофитный), перибронхиальный узловой и перибронхиальный разветвленный. По гистоморфологическим особенностям строения различают плоскоклеточный (эпидермальный), мелкоклеточный, крупноклеточный рак, аденокарциному легкого и другие редко встречающиеся формы. В 80% случаев центральный рак легкого верифицируется как плоскоклеточный. В отечественной классификации центрального рака легкого выделяют 4 стадии онкопроцесса:

  • 1 стадия - диаметр опухоли до 3 см, локализация на уровне сегментарного бронха; признаков метастазирования нет.
  • 2 стадия - диаметр опухоли до 6 см, локализация на уровне долевого бронха; есть единичные метастазы в бронхопульмональных лимфоузлах.
  • 3 стадия - диаметр опухоли больше 6 см, отмечается переход на главный или другой долевой бронх; есть метастазы в трахеобронхиальных, бифуркационных, паратрахеальных лимфоузлах.
  • 4 стадия – распространение опухоли за пределы легкого с переходом на трахею, перикард, пищевод, диафрагму, крупные сосуды, позвонки, грудную стенку. Определяется раковый плеврит, множественное регионарное и отдаленное метастазирование.

Симптомы центрального рака

Клинику заболевания характеризуют три группы симптомов: первичные (местные), вторичные и общие. Первичные симптомы принадлежат к числу наиболее ранних; они обусловлены инфильтрацией опухолью стенки бронха и частичным нарушением его проходимости. Обычно вначале появляется надсадный сухой кашель, интенсивность которого более выражена по ночам.

По мере нарастания обтурации бронха появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У половины пациентов возникает кровохарканье в виде прожилок алой крови; реже центральный рак легкого манифестирует легочным кровотечением. Выраженность одышки зависит от калибра пораженного бронха. Типичны боли в груди как на пораженной, так и противоположной стороне.

Вторичная симптоматика отражает осложнения, сопутствующие центральному раку легкого. Такими осложнениями могут являться обтурационная пневмония, сдавление или прорастание соседних органов, регионарное и отдаленное метастазирование. При полной обтурации просвета бронха опухолью развивается пневмония, которая нередко носит абсцедирующий характер. При этом кашель становится влажным, мокрота – обильной и гнойной. Повышается температура тела, возникают ознобы, усиливаются признаки интоксикации. Усугубляется одышка, может развиться реактивный плеврит.

Общие симптомы при центральном раке легкого связаны с раковой интоксикацией и сопутствующими воспалительными изменениями. Они включают недомогание, утомляемость, снижение аппетита, похудание, субфебрилитет и др. Обычно они присоединяются уже в распространенных стадиях. У 2-4% пациентов выявляются паранеопластические синдромы: коагулопатии, артралгии, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и др.

Осложнения

В случае прорастания внутригрудных структур нарастают боли в грудной клетки, могут развиваться синдромы медиастинальной компрессии и синдром верхней полой вены. На распространенный характер центрального рака легкого может указывать осиплость голоса, дисфагия, отечность лица и шеи, набухание шейных вен, головокружение. При наличии отдаленных метастазов в костной ткани появляются боли в костях и позвоночнике, патологические переломы. Метастазирование в головной мозг сопровождается интенсивными головными болями, моторными и психическими расстройствами.

Диагностика

Центральный рак легкого часто протекает под маской рецидивирующих пневмоний, поэтому во всех подозрительных случаях требуется углубленно обследование пациента у пульмонолога с проведением комплекса рентгенологических, бронхологических, цитоморфологических исследований. При общем осмотре уделяется внимание состоянию периферических лимфоузлов, перкуторным и аускультативным признакам нарушения вентиляции. В алгоритм обследования входит:

  • Лучевая диагностика. В обязательном порядке всем больным проводится двухпроекционная рентгенография легких. Рентгенпризнаки центрального рака легкого представлены наличием шаровидного узла в корне легкого и расширением его тени, ателектазом, обтурационной эмфиземой, усилением легочного рисунка в зоне корня. Линейная томография корня легкого помогает уточнить размер и локализацию опухоли. КТ легких информативно для оценки взаимоотношения опухоли с сосудами легких и структурами средостения.
  • Эндоскопия бронхов. С целью визуального обнаружения опухоли, уточнения ее границ и забора опухолевой ткани производится бронхоскопия с биопсией. В 70-80% случаях информативным оказывается анализ мокроты на атипичные клетки, цитологическое исследование смыва с бронхов.
  • ФВД. На основании данных спирометрии представляется возможным судить о степени бронхообструкции и дыхательных резервах.


При центральной форме рака легкого дифференциальная диагностика осуществляется с инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, пневмонией, абсцессом легкого, БЭБ, инородными телами бронхов, аденомами бронхов, кистами средостения и др.

Лечение центрального рака легкого

Выбор способа лечения зависит от его стадии, гистологической формы, сопутствующих заболеваний. С этой целью в онкологии используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы, а также их комбинации.

Противопоказаниями к проведению операции может служить значительная распространенность онкопроцесса (неоперабельность), низкие функциональные показатели деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, декомпенсация сопутствующей патологии. Радикальными операциями при центральном раке легкого являются:

  • Резекции легких в объеме не менее одной доли (лобэктомия, билобэктомия). В хирургии центрального рака легкого широко используются клиновидные или циркулярные резекции бронхов, дополняющие лобэктомию.
  • Расширенная пневмонэктомия. Прорастание опухолью перикарда, диафрагмы, пищевода, полой вены, аорты, реберной стенки служит основанием для комбинированной пенвмонэктомии.

В постоперационном периоде пациентам обычно назначается химиотерапия; возможна комбинация операции с последующей лучевой терапией. Известно, что такое сочетание повышает 5-летнюю выживаемость прооперированных пациентов на 10%. При неоперабельных формах центрального рака легкого проводится лучевое или лекарственное лечение, симптоматическая терапия (анальгетики, противокашлевые, кровоостанавливающие средства, эндоскопическая реканализация просвета бронха).

Прогноз

Прогноз выживаемости зависит от стадии рака и радикальности проведенного лечения. Среди пациентов, прооперированных на 1 стадии, 5-летний послеоперационный рубеж преодолевают 70%, на 2 стадии - 45%, 3 стадии - 20%. Однако ситуация осложняется тем, что число операбельных больных среди самостоятельно обратившихся составляет не более 30%. Из них 40% пациентам требуется выполнение различных модификаций пневмонэктомии и 60% - лоб- и билобэктомии. Послеоперационная летальность колеблется в диапазоне 3-7%. Без операции больные погибают в течение ближайших 2-х лет после установления диагноза.

Профилактика

Важнейшими направлениями профилактики рака легкого служат массовое профилактическое обследование населения, предупреждение развития фоновых заболеваний, формирование здоровых привычек, исключение контакта с канцерогенами. Эти вопросы являются приоритетными и поддерживаются на государственном уровне.

Рак легких на сегодняшний день является одним из наиболее часто встречающихся видов злокачественных новообразований. В среднем в мире на 100 000 человек приходится 40 страдающих раком легких, причем у мужчин болезнь диагностируется в десять раз чаще, чем у женщин, а доля городских жителей в составе всех заболевших в несколько раз больше сельских. Тем не менее современная медицина располагает мощным арсеналом для лечения этого вида онкологии: при своевременном обращении за помощью высока вероятность не только приостановить развитие заболевания, но и забыть о нем навсегда.

Рак легких: характеристика заболевания и прогноз излечения

Ежегодно в мире от рака легких умирает около пяти миллионов человек. Этот вид злокачественного новообразования также называют бронхогенной карциномой или бронхогенным раком. Опухоль развивается из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, альвеол и эпителия бронхиальных желез. Несмотря на то что этиология заболевания до сих пор остается неясной, к основным причинам его возникновения относят:

  • курение, в том числе пассивное, — основной фактор риска (вызывает примерно 90% случаев рака легких);
  • облучение (проводимая ранее лучевая терапия по причине других опухолей внутригрудной локализации);
  • фиброз легких;
  • ВИЧ и некоторые другие виды вирусной инфекции (вирус папилломы человека, JC вирус, обезьяний вирус 40, BK вирус и цитомегаловирус);
  • генетические факторы;
  • алкоголь;
  • плохое питание;
  • факторы внешней среды, например: повышенная концентрация пылевых частиц в воздухе, воздействие радона и некоторых канцерогенов (наиболее опасным для легких является минерал асбест, а также мышьяк).

Патогенез рака легких на сегодняшний день недостаточно изучен. Что касается роста опухоли, то здесь выделяют три стадии: трансформация нормальной клетки в злокачественную, активизация опухоли и стадия ее прогрессирования. Второй этап наиболее важен, так как злокачественные клетки могут долгое время находиться в неактивном состоянии. Активизации способствует регулярное воздействие вредных факторов, которые стимулируют размножение патогенных клеток. Кроме того, на образование опухоли влияет нарушение защитных функций организма (снижение противоопухолевого иммунитета).

Российская статистика

По заболеваемости рак легкого занимает первое место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — первое место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. От рака легкого ежегодно умирает больше людей, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых [1] .

При отсутствии должного лечения рака легких прогноз неутешительный: 87% больных умирает в течение двух лет. При использовании хирургических методов выживаемость больных составляет 30% в течение пяти лет. Одновременное использование нескольких методов лечения поднимает данный показатель еще на 40%. Кроме того, шансы на излечение существенно возрастают при раннем обнаружении опухоли, достигая 80%.

Различают четыре стадии рака легких. Нулевой стадии предшествует скрытая, когда раковые клетки можно обнаружить только в результате проведения бронхоскопии, цитологического, гистологического исследования.

Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (tumor, nodus, metastasis) была разработана французским хирургом Пьером Денуа в 1943–1952 годах. Данная классификация применяется прежде всего для описания анатомического распространения опухоли. В основе классификации лежат три компонента:

  • Показатель T характеризует распространенность первичной опухоли.
  • Показатель N говорит о наличии и распространенности метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • Показатель M иллюстрирует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Существует множество классификаций рака легких, построенных на разнообразных признаках.

Согласно гистологической классификации рак легких подразделяется на следующие типы:

  • аденокарцинома;
  • аденосквамозная карцинома;
  • плоскоклеточный рак;
  • крупноклеточный рак;
  • веретеноклеточный рак;
  • нейроэндокринная карцинома;
  • диффузная идиопатическая легочная гиперплазия.

Самым частым является плоскоклеточный вид, который диагностируется в 80% случаев. Он распространяется медленнее и поддается хирургическому лечению. Мелкоклеточный рак составляет порядка 17% случаев и является особенно опасным, так как для него характерно быстрое распространение на другие органы, за пределы легочной ткани. Выживаемость при мелкоклеточном раке составляет 40% в течение трех лет.

Особенности локализации

По расположению рак легких подразделяется на центральный и периферический. В первом случае первичный опухолевый узел возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном). По направлению роста выделяют [2] :

  • экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха;
  • эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы;
  • разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов;
  • со смешанным характером роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

Периферический рак легкого затрагивает эпителий более мелких бронхов или локализуется в паренхиме легкого. Различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста.

В большинстве случаев клинические проявления рака легких наблюдаются уже при поздней стадии заболевания — это кашель с выделением крови в мокроте, одышка, боль за грудиной, шумы при дыхании [3] . Симптомы могут возникать вследствие распространения первичной опухоли, метастазирования. Вследствие отдаленных эффектов, не связанных с метастазами, могут возникать паранеопластические синдромы [4] .

На разных стадиях рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатией (утолщением и склерозом костей голеней и предплечий, мелких костей кистей и стоп, припухлостью суставов, утолщением фаланг пальцев кистей).

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара — Горнера, при котором поражается одна сторона лица — опущение века, сужение зрачка и уменьшение потоотделения. Сочетается с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц предплечья. Поскольку вышеперечисленные симптомы проявляются вне легких, они довольно часто не распознаются пациентом и не всегда определяются в качестве онкосимптомов.

Помимо специфических, рак легких имеет ряд общих симптомов, таких как потеря аппетита и общая слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса. Однако следует помнить, что некоторые разновидности данного заболевания долгое время не проявляют себя и не имеют заметных симптомов. Именно в таких случаях решающее значение имеет качественная и своевременная диагностика.

Основными методами диагностики рака легких являются:

  • Компьютерная томография (КТ) (предпочтительно) — это наиболее информативный метод в выявлении очаговых изменений легочной ткани.
  • Рентгенологическое обследование, которое может включать в себя флюорографию и рентгенографию.
  • Бронхоскопия — это обязательное исследование при подозрении на рак легкого. Бронхоскопия дает возможность визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и в некоторых случаях бронхи 6-го, 7-го и более порядка. Во время бронхоскопии осуществляется забор материала на биопсию.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) применяется для определения степени распространения метастазов (в соответствии с результатами производится подбор схемы лечения) и для последующего динамического контроля.
  • Эндобронхиальное (EBUS) и эндоскопическое УЗИ (EUS) — современный метод, позволяющий хирургам получить образцы тканей лимфатических узлов в области грудной клетки с помощью одной лишь иглы с оптическим прибором и ультразвука (не прибегая к технике надрезов на шее). Метод позволяет диагностировать увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке и точно установить стадию рака легких для планирования лечения.
  • Обследование с помощью системы бронхолегочной электромагнитной навигацииSuperDimension Bronchus System™ — новейший метод, который дает возможность при помощи гибкого зонда исследовать пораженный участок, расположенный глубоко внутри лимфоузла или легкого. Данный способ позволяет пульмонологам диагностировать злокачественные новообразования на более ранних стадиях заболевания, что дает возможность выбрать соответствующее лечение рака легких и избежать тяжелых последствий.
  • Торакоскопия, или трансторакальная биопсия (VATS), — это визуальное исследование поверхности легких и плевральной полости через грудную стенку при помощи прокола, в который вводится торакоскоп. Дает возможность рассмотреть поверхность легких и плевру, взять образцы опухолевого материала для иммуногистохимии с целью получения гистологического заключения, удалить подозрительные легочные узелки.
  • Молекулярно-генетическое тестирование опухолевой ткани: PD-L1, EGFR, ALK; другие мутации — ROS1, BRAF, RET, TRK, MET and KRAS. Цель молекулярно-генетического тестирования заключается в выделении пациентов, которым показана таргетная терапия.

Это важно!

Современный высокоточный метод стадирования рака легкого — ПЭТ/КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) всего тела. Исследование проводится при всех стадиях заболевания и показано перед операцией. ПЭТ/КТ может обнаружить очаги опухоли в лимфатических узлах, не детектируемые с помощью КТ, а также отдаленные метастазы в других органах. Зачастую по результатам ПЭТ/КТ пересматриваются первоначальная стадия и тактика лечения [5] .

Качественная диагностика легочной онкологии является крайне важной, поскольку от нее зависит выбор подходящих методов лечения. Основными методами являются хирургическое вмешательство, химио- и лучевая терапия. Благодаря бурному развитию медицинских технологий, данные подходы становятся все более безопасными и эффективными.

После завершения диагностического этапа проводится междисциплинарный консилиум, в рамках которого обсуждают этапы комплексного лечения.

Хирургическое лечение рака легких

Хирургическое лечение проводится на ранних стадиях заболевания и при условии технической возможности удаления опухоли в полном объеме. Обязательным этапом операции, независимо от объема удаляемой легочной ткани, является превентивное удаление лимфатических узлов в зоне регионарного метастазирования, включая средостенные.

Современной тенденцией лечения рака легких является использование малоинвазивных методов, которые производятся с применением миниатюрной видеокамеры. Методика носит название Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS). Такие операции сопровождаются менее выраженными болевыми ощущениями, а процесс реабилитации после них протекает быстрее. Данный метод применяются в тех случаях, когда удается диагностировать болезнь на клинической 1-й стадии.

Химиотерапия

Основной метод лечения для большинства пациентов, страдающих раком легких. Ее суть заключается в приеме лекарственных препаратов, разрушающих раковые клетки. Химиотерапия может проводиться в одном из двух режимов:

  • Неоадъювантная — назначается перед проведением хирургической операции, чтобы остановить рост злокачественных клеток, уничтожить их и оценить эффективность стандартного лечения.
  • Адъювантная — используется для уничтожения оставшихся раковых клеток после операции или курса радиотерапии и позволяет снизить риск рецидива болезни.

Таргетная (целевая) терапия рака легкого

Такие препараты распознают злокачественные клетки по их специфическим признакам и уничтожают их, воздействуя на жизненно важные функции (рост, деление). Кроме этого, такие препараты нарушают кровоснабжение опухоли. Таргетная (целевая) терапия может назначаться как самостоятельный метод лечения или в комбинации с химиотерапией в целях повышения эффективности лечения.

Иммунотерапия

Радиотерапия

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с химиотерапевтическим методом.

Облучение опухоли мощным пучком гамма-лучей, в результате чего раковые клетки погибают (приостанавливают рост и размножение). При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования. Лучевая терапия применяется также при мелкоклеточном раке. Новейшие медицинские разработки в области радиотерапии включают в себя:

  • дистанционную радиотерапию (External Beam Radiation Therapy — EBRT) — воздействие на раковые клетки производится с помощью наружного источника, расположенного вне человеческого тела;
  • стереотаксическую лучевую терапию — методика SBRT — возможность лечения рака легкого первой стадии с помощью облучения опухоли высокой дозой;
  • высокодозную брахитерапию (High Dose Rate Brachytherapy — HDR Brachytherapy) — воздействие посредством источника, имплантированного в тело пациента и располагающегося в непосредственной близости от опухоли (или внедренного в опухоль).

Одним из новейших методов лечения рака легких является радиотерапия IMRT RapidArc®, которая позволяет подавать всю дозу облучению исключительно на больную ткань без повреждения здоровых тканей. Применяется в том случае, если раковый процесс затрагивает более одной доли легких, но не распространился за их пределы.

Лучевая терапия зачастую проводится совместно с химиотерапией с целью достижения максимального эффекта лечения.

Паллиативное лечение рака легких

Применяется для неизлечимых больных, когда противоопухолевое лечение противопоказано по определенным причинам или возможности лечения исчерпаны. Паллиативное лечение направлено на борьбу с симптомами, а также повышение качества жизни. Паллиативная помощь может быть оказана в рамках стационара, а также на дому. Объем лечения определяется индивидуально.

Этот вопрос мы адресовали представителю многопрофильного медицинского центра. Рассказывает онколог Европейского медицинского центра Оксана Овсий:

«Рак легких — очень коварное заболевание, зачастую на первых стадиях протекающее бессимптомно. По этой причине при ухудшении общего самочувствия рекомендуется не затягивать с обращением к врачу и прохождением диагностического обследования. Помимо сотрудников государственных онкоцентров, помощь могут оказать и специалисты частных клиник.

Чтобы получить доступ к мировым методикам лечения, не уезжая за рубеж, рекомендую обратиться в Институт онкологии ЕМС в Москве, осуществляющий диагностику и лечение рака по современным американским и европейским протоколам.

Мы оказываем весь комплекс диагностических и лечебных процедур пациентам с раком легких:

  • прием (осмотр, консультация) врача-онколога, радиотерапевта и других (первичный, повторный, ежедневный);
  • компьютерная томография органов грудной полости, средостения и верхних отделов брюшной полости;
  • позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией;
  • бронхография, в том числе избирательная;
  • аспирационная биопсия из нижних дыхательных путей;
  • торакоцентез;
  • клиническая лабораторная диагностика, включая сложные диагностические услуги (лабораторный, функциональный, инструментальный, рентгенорадиологический и другие методы исследования), формирующие диагностические комплексы;
  • назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых;
  • хирургическое лечение;
  • радиотерапия;
  • химио-, таргетная и иммунотерапия злокачественных опухолей;
  • услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания, химиотерапию, лучевую терапию;
  • прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи (первичный и повторный).

Институт онкологии EMC обладает новейшими системами для проведения лучевой и стереотаксической лучевой терапии. Стоит отметить, что высокотехнологичное оборудование позволяет выполнять облучение опухоли с миллиметровой точностью, не допуская облучения здоровой ткани и позволяя успешно бороться с раком легкого 1-й стадии. Во время сеанса аппарат контролирует положение пациента и отклонение мишени облучения в режиме online.

  • медицинскую деятельность на основании лицензии ЛО-77-01-019876, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы 10 апреля 2020 года;
  • высокотехнологичную медицинскую деятельность на основании лицензии ФС-99-01-009514, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 25 апреля 2018 года.

** Аккредитация Объединенной международной комиссии (Joint Commission International), полученная Европейским медицинским центром (госпиталь на ул. Щепкина, 35), распространяется на период с 7 апреля 2018 года по 6 апреля 2021 года.

Читайте также: