Гемангиома лечение в сызганова

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мурадов М.И., Байгузева А.А.

В данной работе, на примере 14 пациентов с гемангиомами шеи, показано, что наиболее оптимальным в лечении гемангиом является этапная эндоваскулярная эмболизация с последующим хирургическим удалением образования. При отсутствии условий к эндоваскулярной эмболизации оптимальным является оперативное лечение с применением микрохирургической техники и кровосберегающих технологий.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мурадов М.И., Байгузева А.А.

In this work, on example of 14 patients with The Hemangiomas of the neck is shown, that the more optimal in treating hemangiomas is a stage endovascular embolization with the following surgical removing of formation. Without conditions to endovascular embolization otherwise optimal is operation treating with using microsurgery techniques and blood saving technology.

Опыт лечения гемангиом шеи

Мурадов М.И., Байгузева А. А.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы

Лечение гемангиом до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым, прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят значительный функциональный и косметический ущерб больному [1].

В настоящее время известно свыше 50 методов лечения гемангиом, имеющих различный механизм действия [2, 3]. Это обусловлено разной локализацией образований, многочисленностью форм их проявлений и поиском оптимального способа лечения. В практике стали популярны такие методы лечения, как криодеструкция, склерозирующая, гормональная, лучевая терапия, диатермокоагуляция, эндоваскулярная окклюзия, метод лазерной деструкции. В тоже время, хирургический метод в лечения гемангиом до сих пор остается одним из основных.

В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова за 2 года прооперировано 14 пациентов с гемангиомами шеи. Возраст пациентов колебался от 1г до 10 лет. В анамнезе у 8 из них на опухолях ранее проводились различные вмешательства (кри-, лазерная деструкцуия, иссечение опухоли, эмболизация и т.д.). Первично обратилось 6 больных.

Выполнение инструментальных методов исследования было ограничено. Возраст детей не всегда позволял выполнить те или иные исследования. В то же время ультразвуковое исследование, ангиография и магнитно-резонансная томография были выполнены у всех детей.

Ультразвуковое исследование гемангиом проводились с помощью ультразвукового сканера 8ЭА-350А Согеуйоп фирмы /Тошиба/. Использовали линейный датчик высокого разрешения на 8 МГц. Для оценки кровотока применяли импульсную доплерографию и цветовое картирование потока. С помощью электронных измерителей определяли линейные размеры гемангиом, а с помощью агеа1 обводили контуры гемангиом и вычисляли площадь. Проведение ультразвукового исследования у 14 больных с гемангиомами, позволило нам установить глубину поражения, уточнить локализацию гемангиомы, анато-мотопографическое взаимоотношение опухоли с окружающими тканями, степень заинтересованности магистральных сосудов и скорость кровотока в них и паренхиме образования. В наших

Рисунок 1. Вид пациентки до операции.

В данной работе, на примере 14 пациентов с гемангиомами шеи, показано, что наиболее оптимальным в лечении гемангиом является этапная эндоваскулярная эмболизация с последующим хирургическим удалением образования. При отсутствии условий к эндоваскулярной эмболизации оптимальным является оперативное лечение с применением микрохирургической техники и кровосберегающих технологий.

Керсетлген жумыста мойыннын гемангиомасы бойын-ша керсет/'лген 14 науцастын мысалында гемангиоманы емдеуд/'н оптималды тYрi болып эндоваскулярды эмболизация жасап кейннде хирургиялыц жолмен алып тастау екенн аныцтадыц. Эндоваскулярдыц эмболизация жасауга мYмкiндiк жоц болса, оптималды болып микрохирургиялыц цуралдармен жэне цансацтагыш технологияларды цолданып хирургиялыц жолмен алып тастаган жен.

In this work, on example of 14 patients with The Hemangiomas of the neck is shown, that the more optimal in treating hemangiomas is a stage endovascular embolization with the following surgical removing of formation. Without conditions to endovascular embolization otherwise optimal is operation treating with using microsurgery techniques and blood saving technology.

С помощью ангиографии удалось определить источники и варианты кровоснабжения зоны поражения, локализацию, размеры и характер сосудистых изменений. У 4 больных образование прорастало в окружающие ткани и имело взаимоотношение с крупными сосудистыми системами, изучили скорость кровотока, а также у 2 пациентов проводили дифференциальную диагностику сложных гемангиом с различными формами ангиодисплазий.

Опера-тивные вмешательства выполнялись под общей анестезией с

Рисунок 2. Схематическое изображение локализации гемангиомы.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

Рисунок 3. Ангиограмма образо вания.

применением микрохирургической техники, увеличения (микрохирургическая лупа), микрохирургического инструментария и сверхтонкого шовного материала.

У13 пациентов произведена этапная эндоваскулярная эмболизация (до 4-5 сеансов) с последующим иссечением образования под увеличением до 5 крат. При данных операциях технических трудностей не возникало, так как гемангиомы были склерозированы. Кровопотери были минимальны. Сложности возникали при выделении анатомических структур шеи из склерозированных тканей.

Со слов матери ребенка образование имеется с рождения. С течением времени отмечается рост образования. За последний месяц появились боли в области образования, нарушение движений головы и левой верхней конечности, нарушение сна. За весь период цвет образования изменился с телесного до синюшно-багрового.

Локально: на левой боковой поверхности шеи с переходом на переднюю и заднюю поверхности имеется опухолевидное образование, округлой формы, размерами 16.0 х 9.0 см, занимающее ЛЛ поверхности периметра шеи, багровой окраски, умеренно болезненное, мягко-эластичной консистенции, малоподвижное, пульсирует. При пробе Вальсальвы отмечается резкое расширение внутренней яремной вены. Активные и пассивные движения левой верхней конечности болезненны (рис. 1, 2).

Помимо общеклинического обследования проведены инструментальные методы исследования. Ультразвуковая до-плерография: кавернозная гемангиома на шее слева. Общая сонная артерия и внутренняя яремная вена проходима. При грудной аортографии: ангиографическая картина объемного образования левой половины шеи (рис. 3). Магнитно-резонансная томография мягких тканей шеи: мягкотканое образование в проекции мягких тканей шеи слева (рис.4). Магнитно-резонансная томография головного мозга: признаки резидуальной энцефалопатии с невыраженной вентрикуломегалией. Образование шейной области слева.

Пациентка осмотрена онкологом, челюстно-лицевым хирургом, педиатором, сосудистым хирургом. Консилиумом было рекомендовано провести этапную эндоваскулярную эмболиза-цию с последующим иссечением образования.

Больной была произведена безуспешная попытка рентге-нэндоваскулярной деструкции. В то же время, учитывая нарастание болевого синдрома, клиники сдавления нервных стволов шейного и плечевого сплетения решено не выполнять второй попытки эмболизации и выполнить удаление образования.

Рисунок 4. Магнитно-резонансная томография образования.

Рисунок 5. Этап выделения гемангиомы.

Рисунок 6. Опухоль удалена, дефект покровных тканей.

опухоли осуществлялось из бассейна общей сонной артерией, ветвью щито-шейного ствола. Отток крови осуществляется по надключичной вене (рис. 5). Выполнено удаление образования с иссечением поверхностной мышцы шеи, частичного иссечения грудино - ключично - сосцевидной, лестничной мышц. Легирование питающих образование сосудов с иссечением надключичной вены (рис.6). Кровопотеря составила 50.0 мл. Образовавшийся дефект покровных тканей был устранен пластикой

Рисунок 7. Дефект устранен пластикой местными тканями.

местными тканями (рис. 7). Активное дренирование раны.

Паталого-гистологическое заключение: Ювенильная капиллярная гемангиома шеи.

В послеоперационном периоде больной проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 11 сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. При контрольном осмотре через 1 год выполнено ультразвуковое исследование, рецидивного роста образования нет (рис.8).

Все пациенты были осмотрены в различные промежутки времени с момента операции рецидивного роста образования не выявлено.

Таким образом, наиболее оптимальным в лечении ге-мангиом является этапная эндоваскулярная эмболизация с

Байзолданова А. Т. ГКЦ. Алматы

Разрывы сердца относят к ранним и чрезвычайно тяжелым осложнениям трансмурального инфаркта миокарда. В большинстве случаев они происходят в течение первых 7 суток от начала заболевания. После 2-х недель инфаркта разрывы встречаются очень редко, поскольку к этому времени в области инфаркта начинает формироваться плотный рубец, препятствующий возникновению разрывов.

Различают внешние и внутренние разрывы сердца. При внешних разрывах кровь из полости левого желудочка (ЛЖ) быстро проникает в полость перикарда и развивается тампонада сердца, ведущая к его остановке. К внутренним разрывам относят разрывы межжелудочковой перегородки (МЖП) и сосочковых мышц, что также приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, резко ухудшающим прогноз ИМ. Разрывы могут быть медленнотекущие и одномоментные, а также ранние и поздние. Одномоментный разрыв наружной стенки ЛЖ клинически протекает в виде внезапной остановки кровообращения, приводящей к смерти больного. При медленно протекающем разрыве у больных диагностируют рецидиви-рование интенсивного болевого синдрома, прогрессирующее снижение АД с развитием кардиогенного шока. При осмотре иногда удается отметить расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардию и другие признаки тампонады сердца.

Разрывы сердца осложняют течение ИМ с зубцом О в 3-6% случаев и составляют 12% от всех видов разрыва сердца. Обычно они происходят на ранних сроках (через 2-6дней после развития ИМ), в 66% - на третий день. Наблюдаются преимущественно у больных старше 50-60 лет, особенно при наличии сопутствующей артериальной гипертонии (АГ) и при передне-перегородочном ИМ (60%); в остальных случаях - при ИМ нижней стенки с разрывом задне-базальной перегородки. Преобладают внешние разрывы ЛЖ. Разрывы правого желудочка встречаются крайне редко.

Разрыв стенки желудочка является опаснейшим осложнением и причиной 8-15% всех летальных исходов от инфаркта миокарда, а также до 10% госпитальных смертей в постинфарктном периоде. В большинстве своем (84%) разрывы случаются в течение первой недели и в 32% случаев - в первый день Чаще всего разрыв стенки желудочка проявляется коллапсом и быстрой смертью на фоне клинических симптомов тампонады сердца или без них.

Чаще встречаются разрывы передней или боковой стенки ЛЖ, чему обычно предшествует расширение зоны некроза. В некоторых случаях разрыв проявляется эпизодами рецидивирующей перикардиальной боли, иногда с признаками выпота в сердечную сумку, артериальной гипотензией и тампонадой сердца. Для спасения жизни больного требуется быстрая диагностика и агрессивные методы лечения, включая иссечение зоны инфаркта, ушивание жизнеспособного миокарда

последующим хирургическим удалением образования. При отсутствии условий к эндоваскулярной эмболизации показано оперативное лечение с применением микрохирургической техники и кровосберегающих технологий.

1. Буторина А.В., Шафранов В.В. Современное лечение геманги-ом у детей //Лечащий врач, 1999 №5 С. 52-54.

2. Шафранов В.В., Константинов К.В., Поляев Ю.А., Буторина А.В., Фомин А.А., Водолазов Ю.А. //Дифференциальная диагностика врожденных ангиодисплазий и гемангиом детского возраста.// Детская хирургия 2000г. №1 с. 44-48.

3. Bauer R. Ann. chir. plast, 1965, 9, 4, 322-325.

остром инфаркте миокарда

Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) встречается в в 1-2% случаев. Как правило, развивается интенсивный болевой синдром в сочетании с артериальной гипотонией, застоем в малом круге кровообращения. В дальнейшем присоединяются явления правожелудочковой недостаточности: боль в правом подреберье, отеки ног, увеличение печени, асцит. На ЭКГ регистрируют признаки гипертрофии правых отделов сердца, блокаду правой ножки пучка Гиса.

Разрыв сосочковой мышцы регистрируют у 0,5-1% больных ИМ, преимущественно нижней локализации. Клиническая картина выражается в быстром нарастании застоя в малом круге кровообращения с одышкой, влажными хрипами в легких, тахикардией м артериальной гипертензией, иногда отек легких, рефрактерный к терапии и быстро приводящий к смерти больного. При аускультации сердца выявляют грубый пансистолиический шум, проводящий в левую подмышечную область, обусловленный митральной регургитацией.

Разрыв сосочковой мышцы и разрыв МЖП характеризуются острым началом и быстрым развитием систолического шума, отека легких и шока. Прогноз зависит от степени разрыва, выраженности митральной регургитации и исходной функции ЛЖ. Первоначальные лечебные мероприятия заключаются в стабилизации гемодинамики, включая инотропную и сосудорасширяющую терапию, катетеризацию артерий и, иногда, использование внутриаортального баллонного насоса. Если эти мероприятия не позволяют стабилизировать гемодинамику и сохраняется артериальная гипотензия, необходимо срочное оперативное вмешательство. Однако до и послеоперационная летальность высока (35-50%). Если гемодинамику удается стабилизировать терапевтическими методами, операция откладывается на 6-12 недель. Таким образом пытаются дождаться восстановления жизнеспособности тканей вокруг зоны инфаркта, что не только облегчает хирургическое вмешательство, но и снижает летальность.

явилось изучение частоты разрывов сердца при остром ИМ.

Материал и методы

3888 больных инфарктом миокарда поступивших в экстренном порядке в ГКЦ за 2010 год.

Результаты и обсуждение

Умерло от инфаркта миокарда 521 пациентов, что составило 13,4%. Причиной смерти явились разрыв и тампонада сердца в 1% случаев. По литературным данным, разрыв свободной стенки сердца встречается примерно в 10% случаев смер-

Можно самостоятельно записаться на прием к врачу (консультации и лазер без наркоза).

Запись на лечение

Подача заявки на оперативное, а также сложное лазерное лечение.

Гемангиома

Запись пациентов для подбора терапии препаратом Атенолол одним днем.

Вопрос- Ответ

Телемедицина

Отчет о лечении

Ответы на частые вопросы

Для заочной консультации отправьте письмо с описанием проблемы и фото ребенка (на котором видна гемангиома) на электронный адрес hemangioma@bk.ru

Отзывы

Наша команда


Руководитель Центра сосудистой патологии. Детский хирург.


Врач-педиатр Центра сосудистой патологии. Специалист по лазерному лечению.


Детский хирург Центра сосудистой патологии. Колопроктолог. Торакальный хирург.

Новости


Гемангиома. Вопросы и Ответы. Новое издание.


Информация для пациентов.

Уважаемые пациенты Центра сосудистой патологии! Наш Центр сосудистой патологии принял необходимые меры по предотвращению распространения коронавирусной.


Оформление справки-пропуска.

Мы в Instagram

КАК ПОЛУЧИТЬ бесплатную процедуру?
1.Быть готовым предоставить фото до/после процедуры, именно по этой причине мы предоставляем данную процедуру бесплатно, нам нужны фото результатов😉
2.Иметь акне или постакне👌🏻 Если вы подходите по этим критериям - напишите нам в Директ❤️ Вы оплачиваете только консультацию дерматолога (2500₽) перед процедурой, а саму процедуру предоставляем мы!

Внимательный зритель заметит какой-то пар, который появляется из ручки перед лазерной вспышкой. Чтобы это могло быть🤔 - неполадки или особенность конструкции, как у паровоза🚂? На самом деле это не #пар, а #аэрозоль. Как мы помним, лазерное излучение в зависимости от своей длины волны🌊, поглащается определёнными структурами кожи. #VbeamCandela воздействует на #гемоглобин за счёт чего происходит резкий нагрев участка кожи около сосуда. Чтобы этот температурный скачок не травмировал кожу🔥 нужно её охлаждать.

В разных лазера эта функция реализована по разному, в Vbeam - это аэрозоль, в #ExcelV - это контактное охлаждение, то есть охлаждает сам наконечник.

Холод позволяет не только уберечь кожу от травм, но также снижает и болевые ощущения. Могу сказать, что человек все равно будет ощущать воздействие лазера на кожу. Но если делать без охлаждения то эти ощущения будут более выражены.

В лечении лазером вопросы безопасности стоят всегда на первом месте! Важно понимать, что лазер может не только помочь, но может также и навредить, если не соблюдать определённые правила.





Гемангиома — доброкачественное новообразование, которое представляет собой клубок расширенных кровеносных сосудов. Она не связана с онкологическими заболеваниями и не может трансформироваться в рак, но иногда вызывает осложнения.

Кроме того, встречаются некоторые особые разновидности гемангиом, которые, как правило, диагностируются у взрослых.


В клинике Медицина 24/7 применяются все современные виды лечения гемангиом любой локализации. У нас работают врачи-хирурги экспертного уровня и применяется современное оборудование. Наши специалисты удаляют новообразования максимально аккуратно, с применением минимально инвазивных, наименее травматичных способов. После вмешательств пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к привычной жизни.

Вишневые пятна

Вишневые гемангиомы у взрослых примерно одинаково часто встречаются у лиц разных рас и национальностей, но на светлой коже более заметны. Женщины и мужчины болеют примерно одинаково часто.

Пятна Кэмпбелла де Моргана не опасны, они не трансформируются в злокачественные опухоли. Для их удаления есть два основных показания:

  • Если гемангиома постоянно травмируется и кровоточит.
  • По косметическим показаниям — если образование находится в заметном месте и портит внешность.

К классическому иссечению кожных гемангиом скальпелем в настоящее время прибегают редко, так как появились более удобные и безопасные методики. Сегодня очень часто выполняют удаление гемангиом лазером. Существует аппарат для радиоволновой хирургии Сургитрон. В нем вместо лазера роль скальпеля играют радиоволны высокой частоты. Можно удалять образования на коже с помощью электрокоагулятора — инструмента, который прижигает ткани электрическим током. Иногда прибегают к криохирургии — уничтожению гемангиом с помощью низких температур.

Все эти вмешательства можно выполнять без наркоза, под местной анестезией. Госпитализации в стационар не требуется. В тот же день пациент может вернуться домой и заниматься привычными делами. Рубец на коже может остаться в случае, если гемангиома была большой.

Гемангиома печени

По разным данным, гемангиомы в печени имеются у 0,5–20% людей, у женщин примерно в 4–6 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего такие новообразования не опасны и даже не вызывают симптомов, их обнаруживают случайно во время обследования по другому поводу.

Обычно симптомы возникают при гемангиомах печени, достигающих размеров 4–10 см. Беспокоят боли под правым ребром, тошнота, рвота, больной быстро наедается. Большинству пациентов рекомендуется наблюдение в динамике с периодическим контролем размеров гемангиомы. Показания к хирургическому лечению возникают редко, в следующих случаях:

  • сильно выраженные симптомы;
  • быстрый рост новообразования;
  • если есть сомнения в диагнозе, подозрение на злокачественную опухоль;
  • спонтанный разрыв гемангиомы печени и другие осложнения.

Существуют малоинвазивные методы лечения, такие как эмболизация печеночной артерии, радиочастотная и микроволновая аблация опухоли, лучевая терапия. В более серьезных случаях приходится выполнять вылущивание опухоли или резекцию (удаление пораженной части) печени, в очень редких случаях — трансплантацию печени (если невозможно удалить гемангиому, она имеет огромные размеры, вызывает серьезные осложнения).



Гемангиома позвоночника

Гемангиомы — самые распространенные доброкачественные опухоли позвонков. Они встречаются у каждого десятого взрослого человека. В большинстве случаев поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника, очень редко — шейный отдел. Как и при локализации в печени, чаще всего такие новообразования не представляют угрозы и не вызывают симптомов. Если их и обнаруживают, то случайно, во время обследования по другим поводам. Многие люди всю жизнь даже не догадываются, что у них есть такая патология.

Если гемангиома позвонка все же дает о себе знать, то типичное проявление заболевания — боль в спине или пояснице, в зависимости от уровня поражения. Если опухоль выступает за пределы позвонка или приводит к уменьшению его высоты, и этого сдавливается спинной мозг, нервные корешки, то возникают более серьезные симптомы: сильные боли в позвоночнике, которые могут распространяться в руку или ногу, слабость, онемение в определенных частях тела, нарушение контроля прямой кишки и мочевого пузыря.

Иногда возникают такие грозные осложнения, как компрессионные переломы позвонков, сдавление спинного мозга в результате кровоизлияния из гемангиомы.

В лечении нуждается гемангиома позвоночника, которая вызывает боль и другие симптомы. Применяют разные методы:

  • Эмболизация. В кровеносный сосуд, питающий гемангиому, вводят эмболизирующий препарат, состоящий из микроскопических частиц. Он перекрывает просвет мелких сосудов, нарушает приток к опухоли крови и вызывает ее гибель.
  • Чрескожная пункционная вертебропластика. Во время этой малоинвазивной процедуры в полость внутри позвонка вводят через иглу специальный цемент. При компрессионном переломе в полость можно ввести миниатюрный баллон и раздуть его с помощью жидкости, чтобы вернуть нормальную конфигурацию тела позвонка.
  • Хирургическое удаление опухоли и поврежденной ткани позвонка. Этот метод наиболее травматичный, и к нему в настоящее время прибегают редко.
  • При разрушении значительной части позвонка для стабилизации позвоночного столба применяют костные трансплантаты, винты, металлические стержни.

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16]. В отношении морфологической принадлежности этих новообразований

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16].

В отношении морфологической принадлежности этих новообразований можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспластической природе гемангиом [6, 13, 15].


Рисунок 1. Ребенок с ангиомой до лечения

Многими авторами установлена высокая митотическая активность в клетках опухоли, в то же время отмечена возможность спонтанной регрессии гемангиом, что полностью соответствует опухолевой природе заболевания [6, 10, 14, 17].

Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку значительный косметический ущерб. В первую очередь это относится к гемангиомам лица и головы. При локализации гемангиом на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем, могут возникать чисто физиологические в виде нарушений функций некоторых важных органов (зрение, слух, дыхание). Поэтому можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения.

Особенностью течения гемангиом является непредсказуемость их “поведения”; порой небольшая, точечная гемангиома щеки в течение 2-3 недель может превратиться в обширную и глубокую ангиому сложной анатомической локализации (например, гемангиома околоушной области, без тенденции к остановке роста). Расчет на спонтанную регрессию в этих случаях оказывается неоправданным, а потеря времени идет явно не на пользу больному.

Помимо этого, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Характерная особенность изъязвившихся и нагноившихся гемангиом — продолжительное течение заболевания и отсутствие тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей.

Отдельного разговора заслуживает спонтанная регрессия гемангиом. По нашим данным, спонтанной регрессии подвергаются около 7-8% простых гемангиом, находящихся на “закрытых” участках тела и только у доношенных детей в возрасте старше одного года. Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют.

Надеяться на спонтанную регрессию большой и глубокой ангиомы в области лица у маленького недоношенного ребенка в возрасте до шести месяцев было бы ошибкой!

Процесс течения гемангиом достаточно сложный и требует постоянного внимания, причем чем меньше ребенок, тем внимательнее надо следить за состоянием гемангиомы. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни ребенка, после этого рост замедляется, кроме гемангиом сложной анатомической локализации.

Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по нашему мнению, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению.

Вероятно, универсального метода лечения гемангиом у детей нет и быть не может. И хотя морфологические данные явно свидетельствуют в пользу опухолевой природы ангиом, использование простых и эффективных хирургических и парахирургических методов лечения приводит к положительному результату.


Рисунок 2. После СВЧ-криогенного лечения

Клиника детской хирургии РГМУ за 20 лет накопила опыт лечения 300 тыс. детей с гемангиомами различной локализации и вида.

Но занимаясь проблемой лечения гемангиом, мы столкнулись с группой больных с обширными и глубокими гемангиомами сложной анатомической локализации: лицо, околоушная область и шея.

Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием: бурным ростом опухоли, клинической злокачественностью течения, характеризующейся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. Лечение таких гемангиом представляет значительные трудности для хирурга, так как традиционные методы чаще всего оказываются неэффективными.

Поэтому мы решили выделить этих больных в отдельную группу (см. табл.).

Распределение детей с гемангиомами по виду и количеству последних
Вид ангиом Количество больных %
Простые 215500 71,8
Кавернозные 19 500 6,6
Комбинированные 53000 17,7
Смешанные 10500 3,5
Гемангиомы сложной анатомической локализации 1500 0,5
Всего 300000 100

При анализе полученных данных подход к лечению детей с гемангиомами становится вполне очевиден. Наименьшую проблему представляют простые гемангиомы, наибольшую — гемангиомы сложной анатомической локализации, хотя в количественном отношении первые явно преобладают над последними.

Из ныне существующих методов наиболее удачным для лечения простых гемангиом является локальная криодеструкция аппаратом, где в качестве хладоагента применяется жидкий азот (с температурой –1960 С) [3, 8].

Криогенное лечение гемангиом проводится амбулаторно. Специальной подготовки ребенка к лечению не требуется. Метод прост, экономичен, не требует анестезии, абсолютно бескровен. Во время процедуры и после нее нарушений общего состояния ребенка, повышения температуры и патологических реакций не наблюдается.

Оптимальное время криовоздействия — 20-30 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-15 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках.

При множественных гемангиомах, особенно если они были малых и средних размеров, мы проводили криодеструкцию одновременно двух или трех ангиом, но так, чтобы общая площадь криоповреждения не превышала 10 см2.

При локализации гемангиом в местах, наиболее подверженных травмированию, особенно в области промежности и ягодиц, площадь однократного криовоздействия не должна превышать 5 см2.

При крупных и обширных гемангиомах лечение должно проводиться в несколько этапов с интервалами между ними 10-14-21 день. За это время местная реакция в области криовоздействия стихает, и лечение может быть повторено.

Для предупреждения распространения опухолевого процесса и с целью ограничения роста гемангиомы рекомендуется начинать лечение с периферии.

Наиболее выраженный перифокальный отек наблюдается после криовоздействия на гемангиомы лица, век, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. Образование сухой корочки отмечается на третий-четвертый день, эпителизации идет под струпом в течение 2-4 недель.

Успеха при криогенном лечении удается достичь в 100% случаев. Очень важной стороной лечения является получение хороших косметических и эстетических результатов (99,7%) благодаря особенностям регенерации кожи после криогенных вмешательств (органотипическая регенерация). Осложнения при криогенном лечении гемангиом наблюдаются крайне редко, в 0,2% случаев.

Среди общепринятых методик лечения наибольшей популярностью пользуется хирургическое иссечение опухоли с пластикой кожи или без нее.


Рисунок 3. Ребенок с двухсторонней ангиомой до лечения

В 95% случаев клиника отказалась от традиционных хирургических методов лечения гемангиом, отдавая предпочтение эффективным консервативным способам. Причем за 20 лет частота оперативных вмешательств снизилась в 50 раз.

Хирургический способ наиболее целесообразен при локализации гемангиом на “закрытых” участках тела, тогда как при расположении опухолей в области лица и шеи иссечение представляет определенную косметическую проблему.

Оперативный метод лечения целесообразно также использовать при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Операция в качестве корригирующего метода может быть использована при наличии избытка кожи на месте большой туберозной гемангиомы в случае ее полного спонтанного исчезновения.

Для лечения небольших кавернозных гемангиом лица и кончика носа с успехом применяется склерозирующая терапия. Она основана на принципе асептического воспаления или тромбирования сосудов, возникающих в гемангиоме в результате введения склерозирующих веществ.



Рисунок 4. Тот же ребенок после лечения (локальная гипертермия)

У всех больных для инъекций использовали 70%-ный спирт, отек на месте инъекции исчезал самостоятельно к 5 – 6 дню.

Недостатком инъекционного метода лечения является болезненность и длительность лечения, 76% больных потребовались дополнительные неоднократные инъекции спирта.

Диатермоэлектрокоагуляция применяется значительно реже, лишь при небольших точечных ангиомах, в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, где нельзя воспользоваться другими методами лечения.

Эффективна, особенно в первом полугодии жизни ребенка, гормональная терапия гемангиом по альтернирующей схеме. Данный метод лечения был применен нами у 630 больных.

При подборе больных для кортикостероидной терапии мы руководствовались следующими критериями: сложность, т. е. критичность анатомической локализации; обширность поражения; быстрый рост гемангиом и поражение опухолью различных анатомических областей.

Мы считаем, что гормональной терапии подлежат самые обширные и самые сложные гемангиомы у детей.

Гормональное лечение проводилось преднизолоном по 4-6-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на два приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра 1/3 дозы. Препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляла 28 дней.

Уже после второго или третьего приема преднизолона у большинства больных отмечались признаки регрессии ангиом, побледнение и некоторое уплощение опухоли. А к окончанию курса преднизолонотерапии все гемангиомы уменьшались в объеме, прекращался их рост и на поверхности опухоли появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли ангиому на все меньшие и меньшие участки. После перерыва в 1-2 месяца, при необходимости, проводили повторные курсы гормонотерапии по той же методике.

Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены мы не наблюдали.

Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения ангиом, однако при высокой его эффективности (98%) желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Только у 2% детей ангиомы удалось полностью вылечить с помощью гормонотерапии, долечивание гемангиом другими методами позволяет решать лишь косметические проблемы.

Рентгенотерапия гемангиом относится к высокоэффективным методам. Она является весьма результативной, если лечение проводится у детей от 3 до 8 месяцев, так как в этом возрасте чувствительность ангиомной ткани к ионизирующему излучению очень высока, что обеспечивает излечение геманигиом с полным восстановлением нормальной кожи.

Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гемангиом таких областей, где другие методы невозможно использовать, например область орбиты, ретробульбарного пространства или простые гемангиомы большой площади.

Разовые очаговые дозы составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста ребенка. Показанием к прекращению лучевой терапии при ангиомах являлось замедление роста и побледнение гемангиомы, т. е. лечение проводилось до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной, после чего облучение прекращалось [7].

При лучевой терапии в дозах, не вызывающих местной реакции, изменения кожи и мягких тканей не развиваются. Надо учитывать, что этот метод лечения все же относительно сложен, и чтобы проявился эффект от лучевой терапии, требуется довольно длительное время.

При лечении кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью, чаще сложной анатомической локализации, следует проводить криоусиление за счет дестабилизации “связанной воды” путем предварительного СВЧ-воздействия на область замораживания. СВЧ-облучение проводится в физиотерапевтическом режиме в течение 3-5 минут, последующая криодеструкция выполняется в упомянутых выше режимах.

На наш взгляд, недоношенность не является противопоказанием к выполнению СВЧ-криодеструкции. В ряде случаев целесообразно проводить СВЧ-криогенное лечение по индивидуальным показаниям, например у новорожденных детей или в случае относительно большого объема опухоли.

Метод СВЧ-криодеструкции позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться при этом хорошего результата (98%).

В клинике разработан подход к диагностике обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации, заключающийся в обязательной ангиографии. В результате были выявлены определенные закономерности, объясняющие, на наш взгляд, причину неэффективности лечения подобных опухолей. Оказалось, что через гемангиому проходит питающий ее мощный артериальный ствол, чаще аномального характера, который создает условия для активного роста сосудистой опухоли.

После обязательной ангиографии и эмболизации опухоли проводится лечение. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухолей в проекции лицевого нерва, наиболее целесообразно было использовать СВЧ-криогенное вмешательство, так как этот способ гарантировал сохранность лицевого нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.

Вмешательство не сопровождалось кровотечением и не было тяжелым для больного. В течение 5-6 месяцев гемангиома исчезала, оставляя после себя участки атрофированной кожи и атрофические рубцы.

К недостаткам этой методики мы отнесли развитие массивных отеков лица, которые держались до 5-7 дней, а затем исчезали самостоятельно, а также хоть и относительную, но все же хирургическую интервенцию.

На рис. 1, 2 представлен ребенок с ангиомой околоушной области до и после лечения (методом СВЧ-криодеструкции).

В последние годы исследуется и не без успеха применяется методика локальной СВЧ-гипертермии обширных и глубоких ангиом околоушной области. Данная методика была реализована у 180 больных. Метод заключается в повышении температуры в опухоли, регистрируемом введением под опухоль датчика в виде иглы. Температура доводится до 43-440С и поддерживается на этом уровне 5-6 минут.

Среди основных преимуществ методики основным является отказ от хирургического вмешательства, отсутствие отеков и возможность быстрой выписки ребенка домой. Косметические вмешательства, если ребенок в таковых будет нуждаться, можно выполнять в более старшем возрасте.

На рис. 3, 4 представлен ребенок с двухсторонней ангиомой сложной локализации до и после лечения (методом локальной гипертермии).

Таким образом, современное лечение гемангиом у детей и использование всего арсенала средств, имеющегося на вооружении в детской хирургии, позволяет добиться полного излечения опухоли с хорошим косметическим результатом. А следовательно, получить не только здорового, но и красивого ребенка!

Литература
1. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. Л., 1968, с. 561-577.
2. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1993, с. 519-562.
3. Кандель Э. И. Криохирургия. М., 1974, с. 303.
4. Кондрашин Н. И. Клиника и лечение гемангиом у детей. М., 1963, с. 103.
5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М., 1974, с. 168.
6. Лебкова Н. П., Кодрян А. А. О гистегенезе и механизме регрессии врожденных гемангиом кожи у детей // Архив патол., 1997, вып. 3. с. 44-50.
7. Свистунова Т. М. Низковольтная рентгенотерапия при гемангиомах у детей. Л., 1974, с. 142.
8. Ситковский Н. Б., Гераськин В. И., Шафранов В. В., Новак М. М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. Киев, 1968, с. 120.
9. Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959, с. 179-200.
10. Федореев Г. А. Гемангиомы. Л., 1974, с. 192.
11. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Complications of embolization treatment for problem cavernous hemangiomas // Ann. Plast. Surg. 1984. V. 13. № 2. P. 135-144.
12. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas // Symposium on Vascular Malformations and Melonotic Lesions. Ed. By Williams H. G. St. Louis, C. V. Mosby. 1983. P. 74-83.
13. Enjolras O., Herbretean F. Et al., Hemangiomes et Malformations vasculares superficielles: classification // J. Des Maladies Vasculaires. Paris. 1992. V. 17. № 1. P. 2-19.
14. Fingerhut A. Angiomas of the Smallintestine, Diagnostic and therapeutic problems // Gastroenterol. Clin. Biol. 1978. V. 2. № 12. P. 103-104.
15. Pasyk K. Classification and clinical and histopathological features of hemangiomas and other vascular malformations // Vascular Birthmarks. 1987. P. 1-54.
16. Peck J. E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 1974. V. 2. P. 198-200.
17. Traub E. F. Involution of Haemangiomas // Arch. Pediat. 1933. V. 50. P. 272-278.

Читайте также: