Факультетская терапия рак легких

Лекция: Рак лёгких .

Рак лёгких – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия бронхов.

Эпидемиология. Занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и составляет в среднем 36-40 случаев на 100 тыс населения (64-66 случаев на 100 тыс мужчин). Неуклонный рост заболеваемости раком лёгких сегодня является установленным фактом, причём распространение этой формы рака приобрело характер эпидемии.

Этиология. Важнейшими причинами развития рака лёгких является курение табака, загрязнение атмосферного воздуха химическими канцерогенами, воздействие повышенного уровня радиации и т.д. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в оздоровлении окружающей среды и условий труда на вредных производствах, в отказе от курения табака, в систематическом обследовании и оздоровлении больных хроническими воспалительными процессами дыхательных путей (хронический бронхит, хроническая рецидивирующая пневмония, туберкулёз).

Патанатомия. По характеру роста опухоли различают следующие разновидности рака легких: экзофитный (эндобронхиальный – опухоль выступает в просвет бронха, перибронхиальный – опухоль растёт в сторону легочной паренхимы), эндофитный – опухоль инфильтрирует стенку бронха, сужая его просвет и разветвлённый.

Гистологически различают плоскоклеточный рак, аденокарциному и недифференцированные формы (крупноклеточный и мелкоклеточный). Морфологическое строение опухоли существенно влияет на клиническое течение рака лёгких, прогноз и на выбор метода лечения.

Метастазирует рак лёгкого гематогенным путём в печень, головной мозг, кости и др. органы. Лимфогенное распространение наблюдается в лимфатических узлах корня лёгкого, средостении и периферических л/в (шейно-надключичная область, подключичная и подмышечная области.

Клиника. Существуют следующие клинико-анатомические формы рака лёгких: центральный рак, который возникает из слизистой оболочки головного, промежуточного, долевого и сегментарного бронхов; периферический рак, который характеризуется поражением субсегментарных бронхов и бронхиол; атипичные формы – медиастинальная, милиарная, костная, мозговая, желудочно- кишечная, печёночная и др.

Клиника центрального рака лёгких обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Наиболее частым признаком его является кашель, который возникает вследствие раздражения слизистой оболочки бронха опухолью. Он имеет надсадный, приступообразный характер, в начальной стадии – сухой. По мере роста опухоли количество мокроты увеличивается. Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте. Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха с ателектазом соответствующего участка лёгкого. При этом возникают боли в груди и одышка, повышается температура тела, беспокоят общая слабость, потливость.

Периферический рак (сюда относятся круглая опухоль, пневмониевидный рак и рак верхушки лёгкого) долгое время остаётся незамеченным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры тела, кашель с гнойной мокроты, кровохарканье), интоксикацией (уменьшение массы тела, общая слабость, бледность кожи).

Верхушечный рак лёгких (Пенкоста) проявляется резкой болью в связи с прорастанием опухолью плевры, грудной стенки, плечевого сплетения нервов. Положительный синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Из атипичных форм рака лёгких наибольшее значение имеет медиастинальная. Её клиническая картина обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения. При этом развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром), который проявляется отёком и цианозом верхней половины туловища, вздутием вен шеи, одышкой.

Подытоживая сказанное, можно свести разнообразные клинические проявления рака лёгких в следующие синдромы:

· синдром раздражения бронха (сухой кашель);

· синдром патологических выделений (кашель с мокротой, кровохарканье);

· функциональный синдром (одышка, тахикардия, потливость и т.п.);

· интоксикационный синдром (общая слабость,утомляемость, похудание);

· паранеопластический синдром (эндокринно-метаболический, нейро-мышечный, костно-суставной, дерматологический).

Классификация рака лёгких по стадиям ТNМ

Т0 – опухоль не определяется.

Т is – преинвазивный рак ( cancer in situ ).

Т1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, которая переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более от карины, или наличие ателектаза.

Т3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, или тотальный ателектаз лёгкого.

Т4 – опухоль любого размера с инфильтрацией средостения или крупных магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит .

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения.

N2 – метастазы в бифуркационные лимфоузлы или лимфоузлы средостения на стороне поражения.

N3 – метастазы в лимфоузлы средостения или корня лёгкого на противоположной стороне или надключичные лимфоузлы.

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – имеются отдалённые метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0 Т i s N0 M0

Стадия I Т1 N0 M0

Стадия II Т1 N1 М0

Стадия III а Т1 N2 М0

Стадия III Б Т4 любое N М0

Стадия I V любое Т любое N М1

- Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях, томография.

- Цитологическое исследование мокроты.

- Бронхоскопия и биопсия опухоли.

- Трансторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата.

При взятии мокроты для цитологического исследования следует придерживаться следующих правил. Предварительно больной должен почистить зубы и прополоскать рот водой. Пациенту нужно объяснить, что для исследования нужна мокрота, которая выделяется при откашливании, а не слюна или слизь из носоглотки. Мокроту собирают в чистую и сухую чашку Петри, и на протяжении часа направляют в цитологическую лабораторию. В направлении указывают паспортные данные больного, предварительный клинический диагноз и фамилию лечащего врача.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии рака лёгких, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного. Хирургическое лечение показано больным раком лёгких в стадии Т1-2N0-1 (I-II стадии). Основными радикальными операциями являются пульмо- и лобэктомия (билобэктомия). При III стадии рака лёгких возможна условно радикальная операция и поэтому целесообразность её выполнения решается индивидуально. В большинстве случаев таким больным показано комбинированное лечение: пред- или послеоперационная лучевая терапия и расширенная или комбинированная пульмонэктомия.

В случае значительного распространения злокачественного процесса (IV стадия) и наличии противопоказаний к операции прибегают к консервативному лечению – лучевой и полихимиотерапии. В лечении мелкоклеточного рака лёгких предпочтение отдается химио- и лучевой терапии, поэтому его еще называют терапевтическим.

Особенности ухода. Особенно важной в предоперационной подготовке больных раком лёгких является дыхательная гимнастика, как важное средство профилактики послеоперационных пневмоний. Сюда входит обучение пациентов периодическому глубокому дыханию, умению откашливать мокроту.

Больные после операций на лёгких находятся в палатах интенсивной терапии, оснащенных всем необходимым для оказания экстренной помощи: кислородной установкой, аппаратом для искусственной вентиляции лёгких, дефибриллятором, набором инструментов для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного и внутриартериального переливания крови. После выхода из наркоза и восстановления сознания больной переводится в полусидячее положение, удобное для глубокого дыхания, отхождения мокроты, ритмичной работы сердца. В случаях кислородной недостаточности больного подключают к источнику увлажненного кислорода или кислородной подушке. Особого внимания требует контроль за дренажами плевральной полости. Медицинская сестра должна следить за герметичностью дренажей, поскольку его нарушение может привести к развитию пневмоторакса (попадание воздуха в плевральную полость и сжатие лёгких и сердца). В случае появления этого грозного осложнения состояние больного резко ухудшается, появляется одышка, акроцианоз, ускоряется пульс. Медицинская сестра должна об этом немедленно сообщить врачу. Немедленно информировать врача медицинская сестра должна и в случаях кровотечения из дренажей и приготовить всё необходимое для осуществления реанимационных мероприятий.

ЛЕКЦИЯ № 32. Рак легкого

Рак легкого встречается часто, составляет от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет.

Этиология. Этиология не известна.

Способствуют возникновению рака легкого следующие факторы: воздействие канцерогенных веществ (никель, кобальт, железо), вдыхание пыли в горнорудной промышленности, ароматических веществ продуктов неполного сгорания топлива в атомобильных двигателях, воздействие табачного дыма, его пассивное вдыхание, хронические воспалительные процессы в легких, отягощенная наследственность, иммунодефицитные состояния.

Патогенез. Происходит экзофитно-эндобронхиальное поражение железистого эпителия крупных бронхов (1-го, 2-го, реже 3-го порядка), переходит на легочную ткань (чаще справа, с локализацией в верхних долях, реже в нижних и средних долях), органы средостения, регионарные лимфатические узлы. Просвет бронха закрывается, происходит нарушение его проходимости (обтурация бронха). Уменьшается соответствующая доля легкого, происходит смещение органов средостения в сторону поражения. Развивается вторичный воспалительный процесс в зоне поражения, идет разрушение легочных кровеносных сосудов с развитием кровоизлияния и внелегочное метастазирование с поражением печени, мозга костей, костного мозга.

Клиника. Основные проявления рака легкого следующие: кашель, связан с развитием реактивного бронхита, затем ателектаза легких, перифокальной пневмонии, распадом легочной ткани, характер кашля приступообразный, коклюшеподобный, вначале сухой, впоследствии со слизисто-гнойной мокротой, с примесью крови (сгустки, легочное кровотечение). Отмечается боль в груди с поврежденной стороны, интенсивность болей нарастает при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами. Одышка нарастает постепенно, отмечается при развитии ателектаза легких, массивном выпоте в плевру, сдавлении органов средостения. Отмечается повышение температуры тела, связано с воспалительным процессом, раковой интоксикацией, развитием осложнений. Развиваются слабость, потливость, утомляемость, похудание, западение грудной стенки на стороне поражения.

Перкуторно определяется притупление звука над очагом поражения. Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при наличии плеврального выпота – шум трения плевры.

Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови, в котором отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Также проводится иммунологическое исследование крови (иммунодефицитное состояние, снижение активности всех звеньев иммунного ответа), функциональное исследование легких (снижение объемных и скоростных показателей), исследование мокроты (цитология), рентгенологическое исследование (вариабельность изменений).

При центральном раке верхнедолевого и среднедолевого бронхов развивается затемнение всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При раке главного бронха появляется его стеноз с развитием гипоэктаза, затем ателектаза всей доли легкого со смещением средостения в больную сторону. Инфильтрация доли легкого с развитием перифокальной пневмонии относится к далеко зашедшему процессу с распадом, развитием метастазов, вторичных бронхоэктазов.

При периферическом раке легкого имеется плотная округлая тень диаметром 1–5 см, чаще в верхних долях. Проводится компьютерная томография (для уточнения локализации и размеров опухоли), диагностическая бронхоскопия (морфологическая характеристика опухоли: эндобронхиальный, эндофитный или экзофитный рост, забор биоптата).

Осложнения. Осложнениями рака легкого являются: бронхо-обструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

Течение. Быстрое прогрессирование.

Прогноз. Неблагоприятный.

Лечение. Показано раннее хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическое лечение осложнений.

Профилактика. Профилактика направлена на уменьшение запыленности, загазованности воздуха, борьбу с факторами профессиональной вредности, борьбу с курением, эффективное лечение пневмоний.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: определение, этиологию, патогенез и классификацию рака лёгкого; уметь: распознавать клинические симптомы рака лёгкого; быть ознакомленным: с диагностикой и лечением рака лёгкого.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие о первичном и вторичном раке лёгких. Этиология, патогенез и классификация первичного рака лёгких. Клиника рака лёгких: ранние симптомы; местные симптомы; симптомы, обусловленные врастанием опухоли в соседние органы, метастазированием в отдельные органы, кости; симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм. Данные дополнительных методов исследования. Лечение и профилактика рака лёгких.

Содержание:

Первичный рак лёгкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез (95% случаев), из эпителия альвеол (5% случаев). Вторичный рак лёгкого – это метастазирование опухоли в лёгкие при наличии первичного очага в других органах. Во всех экономически развитых странах проблема рака лёгкого представляет одну из наиболее важных и сложных в онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Рак лёгкого раз- вивается преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет, в большинстве случаев – у жителей крупных промышленных центров, а также у лиц, длительно и много курящих. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 55-65 лет. Рак лёгкого занимает у мужчин первое место среди причин смерти от злокачественных новообразований. К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% больных в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы, а 55% имеются отдалённые метастазы. Заболевание представляет собой общемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез.

1. Табакокурение. Одним из наиболее канцерогенных веществ в составе табачного дыма считают бензопирен.

2. Промышленное и атмосферное загрязнение (заводы, двигатели внутреннего сгорания, металлургическая и химическая промышленность, производство удобрений, газовая промышленность и др.)

3. Профессиональные вредности: заболеваемость выше среди рабочих, занятых на производстве асбеста, соединений хрома, по очистке никеля, а также добыче и переработке урановых руд.

4. Хронические заболевания лёгких: хронический бронхит, пневмофиброз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь.

Классификация (Савицкий А.И)

1. Прикорневой или центральный рак:

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвлённый рак.

2. Периферический рак, исходящий из мелких бронхов и бронхиол:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки лёгкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

б) милиарный карциноматоз и др.

Клиническая классификация по Углову:

1. По локализации первичного очага различают: рак главного бронха, долевого бронха, сегментарного бронха, периферический, рак верхушки лёгкого, атипичные формы (медиастинальный, милиарный, разветвлённый).

2. По распространённости: стадия местного процесса, стадия инфильтративного роста, стадия метастазирования.

Частота метастазирования рака лёгких в другие органы в убывающем порядке: печень, лёгкие (плевра), мозг, почки, кости, надпочечники и другие органы.

По форме роста опухоли (Савицкий А.И.)

1. Экзофитный или эндобронхиальный.

2. Эндофитный или перибронхиальный.

3. Разветвлённый рак лёгкого.

По гистологической структуре (Краевский Н.А.)

1. Плоскоклеточный рак.

2. Железистый рак.

3. Анапластический или мелкоклеточный рак.

Выделяют следующие группы клинических симптомов при центральном раке лёгких:

Первичные или местные симптомы обусловлены появлением первичного опухолевого узла в просвете бронха (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих осложнений воспалительной природы, либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием в соседние органы. Вторичные симптомы обычно поздние.

Общие симптомы являются следствием воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, недомогание, вялость, апатия, ускорение СОЭ и др.)

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком лёгкого являются кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, стридорозное дыхание, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель). Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихорадки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха. Боли в грудной клетке встречаются у 70% больных. Чаще всего они обусловлены поражением плевры. Наиболее характерными в клинической картине центрального рака лёгких являются признаки обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием. Рецидивы обычно связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. Пневмония легко диагностируется физикальными методами, лечение даёт быстрый эффект и больного выписывают. Однако условия для возникновения пневмонии остаются и она рецидивирует. Рецидивирующая пневмония иногда даёт абсцедирование с клинической картиной абсцесса лёгкого.

Одновременно с местным ростом происходит метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенное метастазирование приводит к поэтапному появлению метастазов в лимфоузлах. Рост метастазов в лимфоузлах зачастую обгоняет рост первичного очага опухоли, особенно часто это бывает при мелкоклеточном раке.

Сдавление лимфоузлами верхней полой вены приводит к венозному застою в верхней половине туловища, повышению венозного давления, одутловатости и цианозу лица и верхних конечностей, появлению расширенной венозной сети на груди так, как это бывает при опухолях средостения. Такая атипичная форма рака лёгкого называется медиастинальной.

Гематогенное метастазирование может себя проявить отдалёнными метастазами в любом органе, чаще всего в печени, головном мозге с появлением неврологической очаговой симптоматики (мозговая форма), в лёгких, в костях (нарушение кроветворения – анемия, лейкемоидная реакция ), в почках, надпочечниках, поджелудочной железе (сахарный диабет). Все эти атипичные формы наиболее характерны для мелкоклеточного рака лёгкого, при котором первичный очаг опухоли часто не удаётся обнаружить.

Со стороны общего состояния – слабость, потеря трудоспособности, недомогание, лихорадка, вялость, апатия, ускорение СОЭ. Исхудание и анемизация при раке лёгкого свидетельствуют о терминальной стадии течения заболевания.

Периферический рак лёгкого возникает в субсегментарных бронхах, их ветвях и в паренхиме лёгкого. Долгое время заболевание протекает бессимптомно и распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние органы или прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого являются боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при её лимфогенном распространении или прорастании близлежащих структур: сдавление пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией трахеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва и присоединением одышки, поражением симпатического нерва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локализующейся в области верхушки лёгкого, наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть, синдром Горнера. Возможно прорастание опухоли в плевру с развитием плеврита, либо распадом её и развитием перифокальной пневмонии. Если периферический рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака лёгкого.

Милиарная форма рака наблюдается при прорастании опухоли в сосуды, что сопровождается гематогенным обсеменением одного или обоих лёгких и проявляется тяжёлой клинической картиной: одышкой, кашлем, цианозом, сердечной недостаточностью.

Своеобразную форму рака представляет раковый лимфангоит, который может встречаться также при метастазировании рака в лёгкие из других органов. Для клинической картины характерна одышка, иногда приобретающая астматический характер, и симптомы легочного сердца.

В клинической картине запущенного рака независимо от его формы и гистологического строения преобладают общесоматические симптомы: резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стенки и одышка в связи с плевральным выпотом.

Физикальные данные при раке лёгкого на ранних этапах заболевания неинформативны. В поздних стадиях заболевания может выявляться кахексия, при наличии экссудативного плеврита – вынужденное положение на больном боку и соответствующие физикальные данные. При обтурационном ателектазе – отставание поражённой половины в акте дыхания, при перкуссии – укорочение перкуторного звука, при аускультации –ослабленное везикулярное дыхание. У некоторых больных выявляется признак Ф.Г. Яновского: сочетание каменной тупости при перкуссии лёгких с бронхиальным дыханием при аускультации.

Диагностика рака лёгкого трудна на всех стадиях развития опухоли.

В раннем периоде симптомов очень мало, в поздних стадиях наслаиваются воспалительные явления, маскирующие основное заболевание. Повторяющиеся кратковременные подъёмы температуры с кашлем, выделением мокроты, болью в груди и кровохарканьем, особенно у курильщика – классическая картина рака лёгкого. Иногда отмечаются тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит (синдром Труссо).

Диагноз ставится на основании комплексного клинического, рентгенологического, эндоскопического и цитологического обследования. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, анемия.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение в диагностике рака лёгкого. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухоли, вовлечённость внутригрудных лимфатических узлов, большое значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В настоящее время для диагностики рака лёгкого применяют компъютерную томографию. Бронхоскопия имеет важное значение в диагностике центрального рака лёгкого, при этом производят биопсию, что позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Одним из важных диагностических методов является цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой оболочки, получаемых при бронхоскопии. В случае гидроторакса показан торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости.

Лечение. Выбор метода зависит от распространённости процесса, локализации, формы роста опухоли и гистологической структуры.

Основные виды лечения:

1. Хирургическое (пневмонэктомия, лобэктомия, их варианты).

2. Лучевая терапия – осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью.

3. Химиотерапия – должна быть комбинированной из 3-4 эффективных противоопухолевых препаратов.

4. Комбинированное лечение – является важнейшей задачей в повышении эффективности лечения.

Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Продолжительность жизни больных после установления диагноза обычно исчисляется 1-3 годами. Смерть наступает от раковой интоксикации, метастазов опухоли и различных осложнений.

Профилактика рака лёгких заключается в устранении факторов риска данного заболевания.

План самостоятельной работы:

При опросе основное внимание уделить выявлению ранних признаков рака лёгкого, предрасполагающих факторов в возникновении заболевания, симптомов поражения бронхов, распространения опухоли, сдавления органов средостения, прорастания плевры, метастазирования в отдалённые лимфоузлы, печень, мозг, кости, симптомов общего действия опухоли на организм (рецидивирующие тромбофлебиты, немотивированная одышка, общая слабость, повышение температуры, снижение трудоспособности, утомляемость).

Основная задача при обследовании онкобольного – выявить начальные симптомы злокачественной опухоли, зная, что рак развивается на фоне хронического заболевания данного органа. Раку лёгких всегда предшествует хронический бронхит. Собирая анамнез, необходимо обобщить ранние симптомы малигнизации, тщательно проанализировать причины поздней диагностики рака лёгких у курируемого больного. Проведя объективное обследование, высказать предположительный диагноз, а получив необходимые дополнительные данные из истории болезни, сформулировать клинический диагноз.

Пример: Бронхокарцинома верхнедолевого бронха справа, II стадия. Ателектаз верхней доли правого лёгкого. Хронический обструктивный бронхит курильщика. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН II-III ст. ХЛС, НК II А ст.

Контрольные задания:

1. Перечислить письменно ранние признаки рака лёгкого.

2. Перечислить письменно симптомы, обусловленные наличием опухоли в просвете бронха.

3. Тестовый контроль.

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц и рентгенограмм при раке лёгких, аудиокассеты и компъютерная анимация.

Литература:

Основная:

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

является серьёзной медицинской и социальной проблемой, в развитых странах он является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью и является наиболее распространённой причиной смерти от онкологической патологии. Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и 60 % онкологических больных погибает в результате данного заболевания.

В России рак лёгкого также занимает 1 место среди онкологических заболеваний. Мужчины болеют раком лёгкого значительно чаще, каждая 4-я злокачественная опухоль у мужчин является раком лёгкого, у женщин же — только каждая 12-я.

К основным причинам любого рака относят канцерогены (например, табачного дыма), ионизирующее излучение и вирусную инфекцию.

Курение табака на сегодняшний день — основная причина рака лёгкого. Сигаретный дым содержит более 60 известных канцерогенов, в том числе радиоизотопы радона, нитрозамин и бензопирен. Кроме того, полагают, что никотин подавляет иммунную систему, что способствует озлокачествлению тканей.

Со стажем курения табака увеличивается вероятность развития рака лёгкого у человека. Если человек прекращает курить, эта вероятность неуклонно уменьшается, так как повреждённые лёгкие восстанавливаются, и загрязняющие частицы постепенно удаляются.

Пассивное курение (вдыхание дыма табака от другого курильщика) — причина рака лёгкого у некурильщиков.

Диагностика.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики опухолей лёгкого и позволяет своевременно обнаружить его у 80 % больных. В качестве скринингового метода используется флюорография, которая обычно проводится во время профилактических медосмотров. При выявлении изменений на флюорограмме или при наличии клинических показаний применяют рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию. Кроме того, компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики метастазов в других органах.

Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи 6-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.

Трансторакальная пункционная биопсия применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Показаниями к её проведению являются:

  • округлое образование в любой зоне лёгкого
  • подозрение на метастаз в лёгком опухоли с другой локализацией
  • множественные внутрилёгочные шаровидные тени

При трансторакальной пункции проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом. Такой метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у значительного числа больных (62-87 % случаев в зависимости от локализации опухоли). Наиболее частым осложнением (до 50 %) данной процедуры является закрытый пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости.

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани (из-за её уплотнения, плеврального выпота и др.), а через ткань безвоздушного лёгкого получается увидеть непосредственно опухолевый узел.

Такая диагностика является безопасной, простой и сравнительно недорогой. Она позволяет определить опухолевое поражение органов средостения: верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой лёгочных артерий, лёгочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия, а также степень применимости хирургического лечения опухоли.

Изученные на текущий момент маркёры рака лёгкого не показывают достоверной специфичности. Прогностическое значение многих из них спорно и, главным образом, отражает различия в методологии исследований, группах пациентов и интерпретациях. Для мелкоклеточного рака лёгкого предпочтительным опухолевым маркёром является нейрон-специфическая энолаза (NSE), для немелкоклеточных вариантов неоплазий специфического маркёра не найдено.

Маркёры лёгочных карцином делятся на 2 группы — циркулирующие (серологические) и тканевые (тиссюнальные). Большинство циркулирующих маркёров не имеет никакого прогностического или предиктивного значения. Напротив, тканевые маркёры могут отражать генотип опухоли и объединённые с другими характеристиками (возраст, пол, раса, потеря веса, статус выполнения, сопутствующие болезни, социально-бытовые факторы) способны влиять на выбор режима лечения.

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

  • радикальное
  • условно-радикальное
  • паллиативное

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования.Наиболее часто проводятся операции в объеме лобэктомии( удаление одной доли легкого), билобэктомии только для правого легкого (резекция двух долей легкого), пульмонэктомии-удаление легкого целиком.Расширенные и комбинированные пульмонэктомии- полное удаление легкого с резекцией лимфатических узлов разных групп и удалением соседних органов, проросших опухолью, соответственно. На 1 и 2 стадиях выполняются лобэктомия. На 3 А стадии обычно выполняют пульмонэктомию. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе.

Противопоказаниями к радикальной операции являются:

  • нерезектабельность — распространение опухоли на соседние ткани и органы, при котором технически невозможно радикально удалить опухоль.
  • нецелесообразность ввиду наличия отдалённых метастазов.
  • недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем
  • декомпенсированные заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Читайте также: